Возможное образование яичка: боль в яичке

Возможное образование яичка: боль в яичке

СОКРАЩЕНИЯ НА СОНОГРАММЕ

E, EP Придаток яичка

H Гидроцеле

Масса яичка

МТ Средостения яичка

Сперматоцеле

T Яичко

V Варикоцеле

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Придаток яичка. Остатки эмбриологии, выступающие из придатка яичка.

Придаток яичка. Эмбриологический остаток мюллерова протока. Небольшая яйцевидная структура, видимая сразу под головкой придатка яичка. Как придаток яичка, так и придаток яичка лучше всего видны при наличии гидроцеле.

Крипторхизм (неопущенное яичко). Состояние, при котором яички не опустились и лежат либо в брюшной полости, либо в паху. Последнее является локализацией в 95% случаев. Крипторхидное яичко и, в меньшей степени, нормально опущенное противоположное яичко имеют повышенный риск злокачественного новообразования.

Придаток яичка. «С”-образный орган, расположенный кзади от яичка, в котором сперматозоиды накапливаются перед выходом из семявыносящего протока. Оно состоит из трех частей: головки (большого шара), тела (corpus) и хвоста (малого шара).

Эпидидимит. Воспаление придатка яичка. Часто ассоциируется с орхитом, воспалением яичка.

Гематоцеле. Кровь заполняет мешочек, который окружает яичко.

Гидроцеле. Расширение мешочка, окружающего яичко, жидкостью соломенного цвета.

Средостение яичка. Линейная волокнистая структура в центре яичка.

Лозовидное сплетение. Группа вен, дренирующих яичко. При варикоцеле они расширяются и становятся извитыми.

Сетчатка яичка. Канальцы у основания яичка могут стать настолько большими, что их можно увидеть в виде цилиндров или кист. Это нормальный вариант обнаружения.

Мошонка. Мешочек, в котором находятся яички и придатки яичек.

Семенные пузырьки. Парные органы в форме запятой, расположенные кзади от мочевого пузыря, которые добавляют жидкость, необходимую для размножения, к сперме, поступающей из семявыносящего протока.

Серозный. Термин, используемый для описания жидкой жидкости соломенного цвета, присутствующей внутри кисты независимо от локализации (например, кисты почек, щитовидной железы, яичников или гидроцеле).

Киста семенника (сперматоцеле). Киста по ходу семявыносящего протока, содержащая сперму.

Яичко (Testis). Мужская гонада, заключенная в мошонке; она вырабатывает гормоны, которые стимулируют мужские признаки, и сперматозоиды.

Белочная оболочка. Белая оболочка, окружающая яичко в мошонке; может быть источником кисты или аденомы.

Влагалищная оболочка. Мембрана, опоясывающая внутреннюю стенку мошонки. Оно состоит из двух частей: внутренней, или влагалищной оболочки, и внешней, или белочной оболочки. Гидроцеле образуется между двумя слоями влагалищной оболочки.

Варикоцеле. Расширение вен, вызванное обструкцией венозного оттока из яичка. Варикоцеле может быть связано с бесплодием или опухолями в области подвздошных костей почек.

Семявыносящий проток. Трубка, соединяющая придаток яичка с семявыносящим протоком.

Клиническая проблема

МАССА

Уяичка поверхностное, поэтому его легко исследовать с помощью высокочастотного ультразвука. Обнаружение небольшого образования внутри яичка важно, поскольку такое образование может быть злокачественным. Большинство внутрипестикулярных образований следует рассматривать как рак, пока не доказано обратное; однако в яичке встречаются доброкачественные образования. Хотя жидкость внутри мошоночного мешка обычно легко обнаруживается клинически, идентификация затруднена, если стенка мошонки утолщена. Дополнительное образование может отсутствовать при пальпации, но выявляется при ультразвуковом исследовании.

БОЛЬ В ЯИЧКЕ

Ультразвук помогает в дифференциальной диагностике острой боли в яичке. Можно надежно дифференцировать две наиболее распространенные причины: эпидидимоорхит и связанные с ним осложнения (абсцесс) и перекрут яичка. Допплерография и цветовой поток особенно полезны для проведения этого различия. За острым эпидидимитом часто следует инфекция яичка (орхит). Инфаркт яичка также может развиться после тяжелого эпидидимита.

ТРАВМА ЯИЧКА

Травма яичка — это неотложная ультразвуковая диагностика. Разрыв яичка, требующий хирургического вмешательства, следует отличать от паратестикулярной гематомы (гематоцеле). Неповрежденное разорванное яичко атрофируется и не будет функционировать.

БЕСПЛОДИЕ

Распространенной причиной мужского бесплодия является варикоцеле. В большинстве случаев варикоцеле прощупывается, но если у мужчины необъяснимое бесплодие, стоит сделать УЗИ, чтобы исключить варикоцеле, которое невозможно прощупать.

НЕОПУЩЕННОЕ ЯИЧКО

Большинство яичек опускаются из брюшной полости в мошонку к 28 неделям жизни плода. Если опускание прекращается в брюшной полости или паху, повышается вероятность развития опухоли. Хирурги перемещают неопущенное яичко в мошонку в первые несколько лет жизни. Ультразвук может помочь определить местонахождение яичка, которое не прощупывается в паху, хотя яички, расположенные глубоко в брюшной полости, не могут быть обнаружены с помощью ультразвука; в этих случаях может потребоваться магнитно-резонансная томография или компьютерная томография.

Анатомия

ЯИЧКО

Яичко представляет собой яйцевидную, гомогенную, слабо эхогенную структуру (рис. 25-1). Яички взрослого человека в норме симметричны и примерно 3-5 см в длину, 2-4 см в ширину и 3 см в переднезаднем измерении. Центральная линия внутри каждого яичка называется “средостением яичка”.

Ряд канальцев отходят от средостения яичек в яичко. Иногда видна неясная гипоэхогенная область. В других случаях в этой области могут образовываться видимые канальцы или даже кисты в виде доброкачественного нормального варианта, известного как “внутреннее яичко” или трубчатая эктазия.

ПРИДАТОК яичка

Трубчатая, слегка просвечивающая структура, лежащая кзади от яичка на проксимальном конце, называется “головкой придатка яичка”. Тело придатка яичка отличается по своему положению и обычно располагается кзади от яичка. Тестикулярная артерия и вены лозовидного сплетения проходят вдоль боковой и задней поверхности яичка в области придатка яичка и в норме не видны. Придаток яичка представляет собой эхопеничную структуру.

Рисунок 25-1.   Диаграмма, показывающая нормальные структуры, видимые внутри мошонки. Средостение яичка лишь изредка просматривается в виде эхогенной линии. A. Схема плоскостей визуализации. B. Вид по продольной оси. C. Вид по поперечной оси.

СТЕНКА МОШОНКИ

Стенка мошонки представляет собой эхопеническую структуру, которая окружает яичко и придаток яичка. Стенка утолщается из-за отека и инфекции. Два слоя влагалищной оболочки образуют двойной слой вокруг яичка. Между этими двумя слоями может скапливаться жидкость, образуя гидроцеле. Небольшое количество серозной жидкости в этом месте является обычным вариантом нормы, не имеющим значения, но скопление гноя в этом месте (“пиоцеле”) представляет серьезную проблему.

Методика

Высокочастотный широкополосный преобразователь с линейной матрицей частотой от 7 до 14 МГц обеспечивает превосходное разрешение поверхностных структур и обеспечивает превосходное осевое и боковое разрешение по сравнению с другими зондами. С помощью такого зонда можно получить оптимальное изображение яичек и мошонки. Иногда можно использовать зонд с изогнутой матрицей и большим полем зрения, если мошонка или образование яичка слишком велики, чтобы поместиться на линейном изображении из-за внутренней массы, отека или скопления жидкости. Современные ультразвуковые аппараты имеют опцию расширенного поля зрения (XFOV), которая позволяет отображать полное поле зрения с помощью линейного датчика. Некоторые аппараты также оснащены функцией виртуальной выпуклости, которая обеспечивает немного большее поле зрения при использовании линейного датчика. Поддерживайте яички и мошонку полотенцем под мошонкой или рукой исследователя. Если подложить полотенце под бедра, мошонка обездвиживается и приподнимается. Попросите пациента использовать другое полотенце, чтобы втянуть и прикрыть пенис. Затем плавно и медленно перемещайте датчик вдоль передней поверхности мошонки. Сделайте снимок яичек по продольной оси от латеральной к медиальной, измеряя как длину, так и переднезадний размер. Поперечная визуализация выполняется от верхней к нижней с измерением максимальной поперечной оси. Технология XFOV — это элегантный способ продемонстрировать анатомические взаимосвязи и помогает показать различия в размере и эхогенности между двумя яичками. Если эта технология недоступна, вид коронарной артерии сбоку часто может достичь той же цели. Цветные допплеровские изображения должны быть получены в каждом яичке, и результаты следует сравнивать из стороны в сторону (используя одинаковые настройки цвета), чтобы продемонстрировать любую асимметрию, указывающую на перекрут или воспаление. Необходимо провести спектральную допплерографию каждого яичка, чтобы подтвердить определенный артериальный приток крови к каждому яичку. Головку, тело и хвост придатка яичка следует визуализировать с помощью цветной допплерографии, чтобы оценить наличие аномальной гиперемии, указывающей на эпидидимит.

Если образование пальпируется, его всегда нужно идентифицировать на снимке. Для этого может потребоваться приложить палец к задней части образования при выполнении сканирования из переднего доступа или попросить пациента локализовать пальпируемое образование между пальцами для обеспечения точной визуализации (рис. 25-2). Может потребоваться заднее сканирование с передним образованием. Следует измерить массу и использовать цветную допплерографию для оценки сосудистости образования.

Рисунок 25-2.   Сонограмма получена, когда пациент изолировал подозрительное образование между пальцами. В этом случае вызывающим беспокойство образованием оказалась головка придатка яичка (globus major), нормальная структура. Ультразвуковое исследование было чрезвычайно обнадеживающим для этой пациентки.

Рисунок 25-3.   A. Изображение с расширенным полем зрения (XFOV) показывает внутрипестикулярное образование, вызванное семиномой в правом яичке, и нормальное левое яичко. B. XFOV двусторонней инфильтративной лимфомы яичка.

Патология

ОПУХОЛИ

В норме яичко имеет однородную эхогенность. Наиболее распространенная опухоль яичка, семинома, обычно гипоэхогенна по сравнению с оставшейся паренхимой яичка. Опухоль может быть размером от 2 до 3 мм (рис. 25-3А). Семинома может быть однофокальной или мультифокальной. Опухоли со смешанными зародышевыми клетками (включая эмбриональные, желточный мешок, хориокарциному и тератокарциному) являются вторым по распространенности типом опухоли и, как правило, гораздо более гетерогенны, чем семиномы, и могут содержать кистозные участки. В яичках могут возникать метастазы, как правило, при запущенном раке.

Лимфома и лейкемия могут сохраняться в яичке, даже если они были удалены в другом месте, потому что химиотерапия часто не достигает яичка. Рецидив в яичке может проявляться либо очаговыми образованиями, либо увеличенными, гипоэхогенными, гиперемированными яичками (рис. 25-3Б).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ЯИЧКЕ

Кисты могут быть видны внутри яичка или рядом с ним. Небольшие безэховые кисты на границе яичка являются распространенными доброкачественными кистами белочной оболочки. Небольшие, твердые, эхогенные подвижные структуры внутри влагалищной оболочки могут прощупываться, но не имеют значения. На этих камнях мошонки (“мошоночных валунах” или “мошоночных жемчужинах”) может быть затенение (рис. 25-4).

Рисунок 25-4.   Доброкачественный “жемчуг мошонки”. Обратите внимание на заднее акустическое затенение от этой кальцинированной структуры.

ЭПИДИДИМИТ

Острый

Придаток яичка при остром эпидидимите увеличен, гипоэхогенен и часто неоднороден. Очень полезно сравнить с противоположной, предположительно незатронутой, стороной (рис. 25-5). Цветной поток может указывать на увеличение кровотока в придатке яичка из-за воспаления. Придаток яичка, как правило, очагово болезненный.

Хроническая

Хронически воспаленный придаток яичка становится утолщенным, очагово эхогенным и может содержать кальциноз.

ОРХИТ

Орхит (инфекция яичка) может поражать все яичко или редко быть очаговым. Яичко может быть изоэхогенным или гипоэхогенным в зависимости от тяжести заболевания. Инфаркт и некоторые опухоли могут иметь схожий вид. Стенка мошонки утолщена при эпидидимите и орхите. Цветовое выделение может указывать на повышенную сосудистость в яичке, придатке яичка и стенке мошонки (рис. 25-6).

Рисунок 25-5.   Острый эпидидимит. Сонограмма в оттенках серого тела нормального придатка яичка справа (стрелки вверху) показывает нормальный размер и внутреннюю архитектуру. Обратите внимание, как современные ультразвуковые аппараты высокого разрешения способны определять тонкие трубчатые структуры нормального придатка яичка. Сравните этот вид с пораженной, болезненной левой стороной. Здесь придаток яичка слева (стрелки внизу) сильно увеличен с потерей нормальной внутренней эхот-структуры. Этот левый придаток яичка также был заметно гиперемирован при цветной допплерографии (не показан) по сравнению с правой стороной.

Рисунок 25-6.   A. Рентгенограмма пациента с двусторонним орхитом и типичным гипоэхогенным видом яичек. B. Мощное допплеровское изображение того же пациента, показывающее ожидаемую выраженную гиперемию с обеих сторон.

ГИДРОЦЕЛЕ

При гидроцеле яичко и придаток яичка окружены жидкостью, которая обычно имеет прозрачный цвет, если нет крови (гематоцеле) (рис. 25-7А). Иногда гидроцеле имеют белковый состав и равномерно эхогенны. При наличии перегородок и утолщении стенки области, заполненной жидкостью, скопление может быть инфицировано и заполнено гноем (пиоцеле). Гнойники очень болезненные (рис. 25-7Б).

Рисунок 25-7.   Скопление жидкости вокруг яичка. A. Рентгенограмма XFOV, демонстрирующая большое левое гидроцеле и нормальную правую полость матки. B. Пиоцеле, окружающее яичко у другого пациента. Обратите внимание на перегородки и утолщение стенки мошонки.

ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле — это многочисленные извилистые криволинейные венозные структуры в области придатка яичка, которые простираются выше яичка по направлению к лобковому симфизу (рис. 25-8 и цветная таблица 25.1). Они гораздо чаще возникают с левой стороны, чем с правой, потому что левая гонадная вена впадает в левую почечную вену, прежде чем впадать в нижнюю полую вену (НПВ), тогда как справа гонадная вена идет непосредственно к НПВ. Значительное или внезапно возникшее варикоцеле, особенно справа, повышает вероятность опухоли почки или обструктивного образования бугорка, блокирующего гонадную вену. Наш протокол заключается в переходе на абдоминальный датчик и проведении краткого обследования ипсилатеральной стенки почки при обнаружении варикоцеле, особенно с правой стороны.

Чтобы продемонстрировать расширение вен, образующих варикоцеле, необходимо повысить венозное давление с помощью маневра Вальсальвы. Обследование в положении стоя также помогает повысить венозное давление (хотя мы теперь редко проводим это из-за усовершенствования технологии ультразвуковой допплерографии, полагаясь вместо этого на Вальсальву). Вены увеличиваются в размерах при повышении венозного давления. Цветной поток и допплерография показывают поток, который меняет направление, когда пациент напрягается, указывая на “некомпетентность” и отсутствие клапанов в вене (рис. 25-8 и цветная таблица 25.1).

ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА

Острая боль, возникающая в яичке, скорее всего, вызвана перекручиванием яичек или острой инфекцией в виде эпидидимита и орхита. Различие между этими двумя проблемами имеет решающее значение, потому что перекрут устраняется экстренной операцией, тогда как эпидидимит лечат антибиотиками (цветные таблички 25-2 и 25-3).

Время для лечения перекрута относительно невелико (8-12 часов). При перекруте яичко сохраняет нормальный оттенок серого. Если яичко в норме в оттенках серого, но не кровоточит при цветном допплерографическом исследовании, вероятность успешной хирургической деторсии высока. Со временем перекрученное яичко увеличивается и приобретает пятнистую текстуру в оттенках серого; аномальный оттенок серого при перекруте дает гораздо менее оптимистичный прогноз успешного хирургического лечения. Обычно наблюдается полное перекручивание и перекручивание пуповины на 360 градусов или больше. В этом случае все сосудистые сети, ведущие к яичку, отсутствуют, и диагноз ставится легко. В некоторых случаях перекрут не полный, поэтому может сохраняться некоторая васкулярность, но сравнение с противоположным яичком и клинический сценарий позволяют поставить точный диагноз.

При отсутствии лечения перекрута (хронический перекрут) структура яичка изменяется, становясь более гипоэхогенной и пятнистой. Может произойти вторичное увеличение придатка яичка.

НЕОПУЩЕННЫЕ ЯИЧКИ

Во время эмбриологического развития мочеполовых путей яички опускаются из области почек в нормальное положение. Задержка развития может произойти в любой момент. Однако обычное “препятствие” возникает, когда яички находятся в области паховой связки, а лобковый симфиз — внебрюшинно. В этом месте неопущенные яички можно визуализировать с помощью ультразвука. Они могут выглядеть как нормальные, неправильно расположенные яички, но могут иметь несколько искаженную форму или их можно спутать с лимфатическими узлами.

Рисунок 25-8.   Варикоцеле. A. Варикоцеле, состоящее из многочисленных вен диаметром не менее 3 мм, видно сбоку от левого яичка на этом рентгеновском снимке. B. Трехмерное допплеровское изображение этого варикоцеле показывает классический вид “мешка с червями” из расширенных вен.

СПЕРМАТОЦЕЛЕ И КИСТА ПРИДАТКА яичка

Кистозная структура, обнаруженная по ходу семявыносящего протока выше яичка или в придатке яичка, сперматоцеле не имеет клинического значения (рис. 25-9). Сперматоцеле может быть множественным. Они прозрачные и имеют гладкие стенки. Кисты придатка яичка могут быть видны в придатке яичка и выглядят идентично сперматоцеле, но также не имеют клинического значения.

АТРОФИЧЕСКОЕ ЯИЧКО

Пораженное инфарктом яичко становится маленьким и эхогенным. Цветной кровоток показывает отсутствие сосудистой сети внутри атрофированного яичка. Атрофия может возникнуть после травмы, перекрута или инфекции.

АБСЦЕСС

В яичке или придатке яичка могут развиться абсцессы, просвечивающие со звуком, с эхогенными неровными границами.

ГРЫЖИ

Нормальная связь между брюшной полостью в брюшной полости и мошоночным мешком, известная как влагалищный отросток, существует у каждого плода мужского пола. Эта связь может сохраняться и после родов, позволяя содержимому брюшной полости, такому как кишечник, проперитонеальный или сальниковый жир, опускаться в мошонку. Грыжи распознаются по наличию перистальтики при визуализации в режиме реального времени, по затенению от воздуха в кишечнике в пределах видимого образования или по характерному виду жира (рис. 25-10). Все грыжи, как правило, смещаются с помощью маневра Вальсальвы.

Рисунок 25-9.   Сперматоцеле, расположенное выше яичка.

Рисунок 25-10.   Грыжа. УЗИ с поперечным расширением поля зрения через мошонку показывает нормальную правую сторону и большую жиросодержащую грыжу (стрелки) сбоку от левого яичка.

ТРАВМА ЯИЧКА

Поврежденная мошонка почти всегда содержит кровь. Кровь обычно эхогенна с несколькими различными рисунками. Обычно есть как эхогенные, так и свободные от эха участки. Нормальное яичко имеет гладкую яйцевидную кайму. При разрыве яичка контуры неровные, и внутри могут быть эхопеничные участки. Иногда линия перелома разделяет яичко (рис. 25-11). Если не обследовать непосредственно во время операции, любые потенциальные гематомы внутри яичка должны сопровождаться последовательным ультразвуковым исследованием, чтобы убедиться, что небольшая опухоль яичка не предрасполагала яичко к разрыву.

МИКРОЛИТИАЗ ЯИЧЕК

Микролитиаз яичек (МК) относится к наличию множественных небольших (1-3 мм) незатеняющих гиперэхогенных очагов внутри яичка (рис. 25-12). Процесс обычно двусторонне симметричный. Это образование не такое редкое, как считалось ранее, и приближается к распространенности примерно в 4% для классического определения (пять или более микролитов на одном изображении). Опухоль связана с новообразованием зародышевых клеток, но сила этой связи со злокачественностью является спорной. Любое образование, обнаруженное в связи с ТМ, следует считать злокачественным, пока не доказано обратное, тогда как пациенты с ТМ без образования опухоли должны проходить периодическое наблюдение.

Рисунок 25-11.   А. Перелом яичка после травмы (огнестрельное ранение). УЗИ XFOV показывает нормальное правое яичко. Очертания левого яичка неправильные, вызваны жидкостью (кровью), окружающей левое яичко (т.е. Гематоцеле). B. Продольное изображение этого левого яичка. Плоскость (тонкого) перелома (тонкая стрелка) и окружающее гематоцеле (толстая стрелка). Обратите внимание на неоднородную эхот-структуру яичка в области перелома. C. Интраоперационное изображение того же яичка, демонстрирующее грубую патологию, соответствующую сонограмме.

Рисунок 25-12.   Микролитиаз яичек (МК). УЗИ XFOV демонстрирует множественные (5 долларов за изображение), двусторонние, точечные, не затемняющие, эхогенные очаги внутри каждого яичка. Этот диагноз был поставлен случайно; пациентка обратилась для оценки пальпируемого образования в мошонке (стрелка), которое оказалось инфицированным волосяным фолликулом.

Подводные камни

1. Техника сканирования. Равномерное и симметричное сканирование яичка может быть затруднено. Убедитесь, что видимое уменьшение размера яичка не связано с плохой техникой сканирования или что видимая область неоднородной эхотекстуры не является просто результатом лучшего разрешения современных преобразователей.

2. Средостение яичка в сравнении с эхогенным образованием. Не принимайте средостение яичка за эхогенное образование.

3. Узел в сравнении с неопущенным яичком. Легко спутать доброкачественный воспалительный узел с неопущенным яичком. Доброкачественные узлы имеют эхогенный центр из-за отложения жира.

4. Изменение положения при варикоцеле. Варикоцеле можно не заметить, если пациент не встанет или не будет выполнен маневр Вальсальвы. Хотя варикоцеле обычно располагается выше левого яичка, оно может располагаться латерально к яичку и может возникать с правой стороны.

5. Гематома в сравнении с травмой яичка. Некоторые образцы крови могут напоминать яички. Определите два яичка, отметив эти особенности:

a. Гладкие яйцевидные очертания.

б. Наличие средостения яичка.

c. Равномерная эхогенная текстура. Осторожно используйте регулятор усиления, чтобы можно было различить яичко и гематому.

d. Тонкие сосуды в нормальном яичке, видимые с помощью силовой допплерографии.

6. Инфаркт или очаговый орхит или семинома. Все три состояния могут выглядеть схожими. Цветной отток покажет повышенную васкуляризацию вокруг участков орхита. Семинома может содержать кровоток в центре поражения. При инфарктах кровоток отсутствует.

7. Предыдущая операция по поводу варикоцеле. После предыдущей операции варикоцеле не исчезает. Однако изменения кровотока, наблюдаемого при допплерографии с помощью маневра Вальсальвы, больше нет.

8. Удаление яичка (трубчатая эктазия). Канальцы, которые собираются в средостении яичек, могут быть настолько расширены, что выглядят как группа кист. Этот нормальный вариант можно спутать с эхопенической опухолью, если используется система низкого качества. Высококачественные аппараты покажут, что все канальцы взаимосвязаны. Трубчатая эктазия часто бывает двусторонней.

9. Расщелина или перелом. Выступающий сосуд часто нормально проходит через яичко. Кровоток будет виден на снимке в режиме реального времени. Этот сосуд можно ошибочно принять за перелом после травмы яичка, и он может вызывать затенение части яичка, что может указывать на карциному (“двухцветное” яичко).

Где еще посмотреть

1. При обнаружении опухоли в яичке осмотрите брюшную полость вокруг области почечной канатики на предмет возможных узловых метастазов.

2. Если обнаружено варикоцеле справа, осмотрите внутри и вокруг почки опухоль, блокирующую дренирующую гонадную вену. Хотя левостороннее варикоцеле обычно бывает изолированным, быстрый осмотр подвздошной области левой почки иногда позволяет обнаружить патологию.