18 Интервенционных процедур под контролем ультразвука: биопсия и дренирование

10.1055/b-0035-122534

18 Интервенционных процедур под контролем ультразвука: биопсия и дренирование

Алекс Барнакл и Дерек Робак

Ультразвуковое исследование (УЗИ) идеально подходит для большинства интервенционных процедур у детей, поскольку обеспечивает получение изображений с высоким разрешением в режиме реального времени без воздействия ионизирующего излучения. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) редко требуются для педиатрических вмешательств; однако компьютерная томография (или конусно-лучевая КТ) может быть полезна при некоторых сложных процедурах или процедурах в легких, заднем или среднем средостении или костях.

Врач-рентгенолог, планирующий и выполняющий процедуру, должен обладать соответствующими базовыми знаниями; дети — это не просто маленькие взрослые, и ошибки могут возникнуть, если не учитывать все факторы, характерные для детских заболеваний, и визуализацию. Перед большинством процедур биопсии опухоли или дренирования следует регулярно проводить обсуждения в многопрофильной команде, особенно если процедура сложная. При таких обсуждениях может потребоваться учитывать относительные преимущества учреждения с учетом опыта хирургии, радиологии и патологии.

Несколько исследований продемонстрировали, что УЗИ под руководством врача безопаснее и успешнее, чем ”слепой» подход. Это относится как к целенаправленным, так и к нецелевым процедурам биопсии. Наведение изображения во время целенаправленных процедур биопсии позволяет лучше оценить очаг поражения и повышает эффективность диагностики. Даже при нецелевых процедурах биопсии использование УЗИ в режиме реального времени может иметь жизненно важное значение для планирования безопасного подхода и немедленного выявления местных осложнений. Использование УЗИ во время процедур дренирования обычно позволяет избежать необходимости рентгеноскопической оценки положения проводника или катетера, тем самым устраняя или значительно снижая дозу облучения. Высокочастотные ультразвуковые зонды показывают положение кончика иглы в мельчайших деталях, что может быть жизненно важно, например, при небольших сборах или недилатации мочевыделительной системы.

Возможные осложнения биопсии или дренирования под контролем УЗИ включают кровотечение, инфекцию и пневмоторакс; воздушная эмболия, утечка желчи и перфорация полых органов — редкие, но важные риски, которые следует учитывать. Чрескожные вмешательства могут вызвать неожиданное кровотечение в грудную клетку или брюшную полость, часто вдалеке от места доступа. Это может привести к запоздалому выявлению осложнений в послеоперационном периоде. Крайне важно, чтобы врачи и медсестры, ухаживающие за ребенком, точно понимали, какая процедура была проведена, и осознавали важность регулярных наблюдений, чтобы можно было немедленно справиться с любым ухудшением состояния ребенка.

Посев злокачественных клеток по ходу иглы для чрескожной биопсии, хотя и очень редкий, вызывает особую озабоченность, поскольку последствия могут быть значительными. Частота распространения опухоли неизвестна, поскольку ее бывает трудно отличить от локального рецидива, особенно когда новая опухоль развивается в паренхиме пораженного органа, а не в соседних тканях.

18.1 Биопсия

18.1.1 Методы и оборудование

Большинство процедур пункционной биопсии у детей представляют собой нецелевую биопсию печени, почек или селезенки, а также биопсию опухолей или других образований мягких тканей. Иногда требуется прицельная биопсия очаговых незлокачественных поражений печени, селезенки или почек, например, у пациентов с грибковыми заболеваниями. Основные принципы биопсии, описанные ниже, применимы во всех случаях.

Перед процедурой пациенту должно быть сделано адекватное изображение. В случаях, когда биопсию очага поражения может быть трудно провести, оператору следует рассмотреть вопрос о наличии альтернативных очагов заболевания, к которым проще получить доступ, таких как пораженные лимфатические узлы или жидкость, которые могут дать положительные результаты цитологии или микробиологии при аспирации. Опухоли у детей часто очень велики при осмотре, и большая часть поражения может состоять из нежизнеспособной некротической ткани или жидкости. В таких случаях жизнеспособность тканей должна быть полностью оценена с помощью КТ или МРТ с контрастированием, диффузионно-взвешенной МРТ или позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой F 18 (¹⁸F-ФДГ-ПЭТ). Оценка поражения на месте только с помощью УЗИ может не дать достоверной информации о жизнеспособности тканей и может привести к недиагностической биопсии. В целом положительный результат, скорее всего, будет получен из ткани по краям большого поражения.

Как правило, нецелевая биопсия печени или почек может проводиться у детей старшего возраста и подростков только под действием седативных препаратов, но большинство других биопсий следует проводить под общим наркозом. Это позволяет оператору работать в неторопливом темпе, с пристальным вниманием к деталям и без движения пациента или беспокойства. Оператор должен обсудить положение пациента и паралич с анестезиологом перед процедурой. По возможности следует избегать положения лежа, поскольку это увеличивает риск и сложность техники анестезии. Когда желательно иметь возможность приостановить дыхание на короткое время во время процедуры биопсии, может быть эффективным внутривенное болюсное введение пропофола, но когда требуются длительные или повторяющиеся ”задержки дыхания», возможно, лучше использовать нервно-мышечную блокаду с эндотрахеальной интубацией и вентиляцией легких с положительным давлением.

Информированное согласие должно быть получено оператором или уполномоченным лицом, которое знакомо с преимуществами и рисками процедуры, ее техническими аспектами и любыми соответствующими альтернативными вариантами. Приемлемые параметры предоперационной коагуляции различаются в зависимости от типа биопсии. Как правило, поверхностные повреждения мягких тканей у детей, которые в остальном здоровы, могут быть подвергнуты биопсии без предварительной оценки параметров свертывания крови или количества тромбоцитов. Перед проведением биопсии в брюшной и грудной полостях эти параметры следует проверить и при необходимости скорректировать. Следует уделять внимание поддержанию нормального уровня в послеоперационном периоде, если задержка кровотечения считается риском (например, биопсия печени после трансплантации костного мозга).

Процедуры следует выполнять на хорошо знакомом американском аппарате в помещении, где может быть обеспечено поддержание стерильных условий. Большинство детских биопсий можно выполнить с помощью высокочастотного линейного матричного датчика; в некоторых случаях — например, при биопсии нативной почки у подростков — требуется низкочастотный криволинейный матричный датчик.

Тонкоигольная аспирационная цитология у детей имеет очень мало преимуществ, и почти всегда предпочтение отдается пункционной биопсии. Доступны различные типы игл, но большинство операторов предпочитают полуавтоматические режущие иглы ( рис. 18.1 ). У них есть наконечник, который выдвигается вручную под руководством УЗИ перед введением иглы, захватывая сердцевину ткани в режущую насадку. Иглы с переменным ходом хода имеют режущую насечку регулируемой длины, и они очень полезны при небольших поражениях или тех, которые расположены очень близко к капсуле органа или прилегают к жизненно важным структурам. Выбранный диаметр иглы зависит от характера биопсии ( таблица 18.1 ).

a, b Рис. 18.1 Система коаксиальных биопсийных игл. a Система для биопсии включает троакар (A), внешнюю иглу (B) и внутреннюю биопсийную иглу (C). b При нажатии на биопсийную иглу выдвигается режущая втулка (стрелка) и удерживает образец в вырезе для резки.

Таблица 18.1 Подходящие размеры игл для различных типов биопсии
Орган или ткань	Характер биопсии	Датчик иглы
Печень	Нецелевой	18
	Опухоль печени	18
Почки	Нецелевой	16
	Опухоль почки	16
Селезенка	Нецелевое или очаговое поражение	18
Другие органы брюшной полости	Кишечник	18
	Подозрение на нейробластому	14–16
Легкие	Очаговое поражение	18
Мягкие ткани	Подозрение на сосудистую аномалию	16–18
	Нейробластома или доброкачественная опухоль	14–16
	Другая злокачественная опухоль	16
Кость	Компонент мягких тканей	14–16
Лимфатический узел	Подтверждение метастазирования из известной первичной опухоли	18
	Идентификация возбудителя инфекции	18
	Первичная диагностика лимфомы	14–16

При большинстве детских биопсий потребуется более одного тканевого стержня. По этой причине коаксиальные системы становятся все более популярными. В этих системах наружная игла (доступная) обычно на 1 калибр больше внутренней иглы (для биопсии). Есть три основных преимущества использования коаксиальной методики ( рис. 18.2 ). Во-первых, капсула органа или очага поражения вскрывается только один раз, что снижает риск осложнений. Во-вторых, можно получить неограниченное количество образцов из разных частей очага поражения, повернув наружную иглу под углом. В—третьих, биопсийный путь может быть заблокирован в конце процедуры — например, путем введения желатиновой губки (в виде пробок или суспензии) через внешнюю иглу — для снижения риска кровотечения и посева опухоли, хотя доказательств эффективности этого метода мало. Чтобы избежать недостаточного отбора проб, важно связаться с патологоанатомом, который будет исследовать образец биопсии, чтобы определить минимальное количество необходимых образцов керна. Для биопсии печени при постановке диагноза вирусного гепатита может потребоваться только один стержень, в то время как для биопсии при подозрении на нейробластому может потребоваться от 10 до 15 стержней. Использование коаксиального метода в последнем случае явно обязательно.

а–г Рис. 18.2 Коаксиальная биопсия опухоли. a Внешняя игла введена в опухоль и троакар удален. b, c Внутренняя (для биопсии) игла введена в различные части опухоли. d Следы предыдущих проходов иглы содержат воздух (стрелки). например, коаксиальная биопсия опухоли. e Желатиновая губка вводится через наружную иглу для улучшения гемостаза и снижения вероятности попадания иглы в опухоль. f Затем игла извлекается. g Видно, что желатин является эхогенным материалом, распределенным вдоль биопсийного пути (стрелки).

Советы от профессионала

• Очаговые поражения почек или селезенки может быть легче визуализировать, если анестезиолог задержит дыхание пациента на вдохе.
• Наполнение мочевого пузыря жидкостью позволяет улучшить обзор органов малого таза.
• Безопасный путь доступа к определенным повреждениям — например, в области надпочечников — может быть создан путем введения физиологического раствора для смещения соседних органов.
• Сложные биопсии или дренажи под контролем УЗИ могут быть облегчены с помощью:
  • кабинет ангиографии с возможностью конусно-лучевой компьютерной томографии;
  • технология электромагнитного слежения.
• Комбинированные процедуры под контролем УЗИ и конусно-лучевой компьютерной томографии могут быть облегчены использованием:
  • программное обеспечение для наведения иглы;
  • методы слияния изображений, когда предпроцедурная визуализация предоставляет информацию, недоступную при конусно-лучевой компьютерной томографии.

18.1.2 Биопсия опухоли

Наиболее распространенными показаниями к биопсии в нашей практике являются оценка опухолей мягких тканей (подозрение на нейробластому, опухоли печени и почек) и лимфатических узлов или образований средостения. Аналогичные принципы применимы для биопсии большинства из этих поражений. Пациента следует осторожно уложить на операционный стол, при необходимости используя подставки из пены или желе. Для достижения оптимального положения для безопасной биопсии следует использовать УЗИ. Кожа должна быть подготовлена и забинтована, чтобы обеспечить стерильность на протяжении всей процедуры. Всегда следует использовать стерильный чехол для УЗИ-зонда.

Посев опухоли у детей, по-видимому, очень редок, но одним важным исключением является опухоль Вильмса (нефробластома). Биопсию опухолей почек следует проводить полностью экстраперитонеальным доступом ( рис. 18.3 ), чтобы избежать загрязнения брюшной полости, поскольку внутрибрюшинное метастазирование неблагоприятно влияет на прогноз. Вероятность обнаружения карцином может быть выше, чем у обычных детских опухолей. При подозрении на опухоль взрослого типа (например, новообразование слюнной железы) у ребенка лечение должно обсуждаться на собрании многопрофильной бригады, поскольку стандартный педиатрический подход с биопсией с помощью основной иглы может оказаться неподходящим.

a–c Рис. 18.3 Правильный подход при чрескожной биопсии опухоли почки. на компьютерной томографии с контрастным усилением обнаружена опухоль левой почки. Иглу следует продвигать кзади от нисходящей ободочной кишки (стрелка), чтобы убедиться, что проводник находится вне брюшины. Пунктирные линии указывают возможные траектории. b На соответствующем поперечном ультразвуковом изображении видны остатки ткани почки, расположенные между опухолью и брюшной стенкой. * расширенная (“захваченная”) чашечка. c Внешняя игла (стрелка) была введена в опухоль через ткань почки. Предположительно, это снижает риск образования опухоли, поскольку эта почка будет удалена после предоперационной химиотерапии.

Советы от профессионала

• Настаивайте на адекватной предоперационной визуализации и внимательно изучайте снимки, чтобы определить, из какого очага поражения и в какой части этого очага следует взять образец для достижения наилучшего баланса между риском и успехом предлагаемой биопсии.
• Коаксиальный метод следует использовать практически во всех случаях подозрения на злокачественное новообразование.
• Возьмите больше образцов, чем, по вашему мнению, потребуется, и, по возможности, возьмите образцы из множества различных частей опухоли, поскольку опухоли у детей часто частично некротизированы, а жизнеспособные части могут быть гетерогенными (например, ганглионейробластома).
• Биопсия крупных образований переднего средостения под контролем УЗИ намного проще, чем с помощью компьютерной томографии, и УЗИ позволяет визуализировать внутренние грудные (молочные) артерии и вены в режиме реального времени, чего следует избегать.
• Биопсия костных поражений под контролем УЗИ часто возможна в случаях деструкции коры головного мозга и / или возвышения надкостницы, и это проще, чем использование рентгеноскопии.
• Биопсия опухолей печени через нормальную паренхиму печени, но пересекает только те сегменты, которые будут удалены, если потребуется хирургическое вмешательство, чтобы снизить вероятность распространения опухоли по брюшине без увеличения риска внутрипеченочного рецидива.
• Иногда может быть полезно УЗИ с контрастированием для повышения четкости определенных поражений (например, в печени) при биопсии.

18.1.3 Неопухолевая биопсия

Нецелевая биопсия обычно показана для оценки заболевания почечной или печеночной паренхимы, но иногда может потребоваться биопсия других органов (например, селезенки). “Слепая” биопсия этих органов в настоящее время устарела, и ее больше не следует преподавать. Любая значительная коагулопатия или тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 50-80 нЛ^-1) должны быть скорректированы, по возможности, после обсуждения с гематологом, если это необходимо. Хотя все эти процедуры потенциально могут выполняться в дневное время, многие детские больницы по-прежнему принимают пациентов на ночь из-за предполагаемого риска отсроченных осложнений.

Биопсию нативной почки под контролем УЗИ лучше всего проводить, когда пациент находится в боковом положении, с подкладкой под противоположный бок пациента, чтобы увеличить расстояние между ребрами и гребнем подвздошной кости ( рис. 18.4 ). Можно использовать положение лежа, если не требуется общая анестезия. Обычно достаточно двух стержней 16-го калибра, и по этой причине коаксиальная биопсия используется не часто. Специалист по патологии может проверить адекватность образца в операционной на случай, если потребуется дополнительный образец. Серьезные осложнения (т. е. Те, которые требуют лечения, отличного от обезболивания) возникают примерно после 2% процедур. Они включают околопочечную гематому, гематурию с задержкой тромба и артериовенозную фистулу. Потенциальные факторы риска включают васкулит, волчаночный нефрит, гипертонию и коагулопатию (даже если параметры свертывания были скорректированы путем переливания препаратов крови).

a, b Рис. 18.4 Биопсия нативной почки в боковом положении. a Пациент лежит на гелевой подушечке-валике (B), увеличивая расстояние между реберным краем и гребнем подвздошной кости (стрелки). На ультразвуковом изображении коронарной артерии b видно, что нижний полюс почки (кончики стрелок) теперь доступен ниже реберного края. Стрелками обозначены ребра.

Биопсия пересаженной почки проводится у пациента в положении лежа на спине ( рис. 18.5 ). Биопсия в раннем послеоперационном периоде (< 10 дней) может быть дополнительным фактором риска осложнений, которые возникают примерно после 3% процедур в целом.

а–г Рис. 18.5 Биопсия пересаженной почки. Местный анестетик (стрелки) вводится через подкожную иглу (наконечник стрелы) из кожи в пересаженную почку, которая в данном случае находится в правой подвздошной ямке. b Полуавтоматическая биопсийная игла (стрелка) вводится через область под анестезией в пересаженную почку. c Кончик иглы продвигается вперед, обнажая режущую щель (стрелка). d Игла запускается, продвигая режущую втулку и захватывая сердцевину коркового вещества почки.

Нецелевую биопсию нативной печени часто запрашивают для оценки неонатального холестаза, гепатита, некоторых метаболических заболеваний или подозрения на гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз или гистиоцитоз клеток Лангерганса. Относительные противопоказания включают асцит и расширение желчевыводящих путей. Использование подреберного доступа (к правой или левой доле) может снизить риск осложнений. Биопсия при трансплантации печени может выполняться аналогичной техникой, при условии, что учитывается природа трансплантата (целая печень, левая доля или другие). Иногда проводится трансъюгулярная биопсия печени — например, у детей с некорригируемой коагулопатией. В педиатрической практике принято использовать УЗИ для пункции яремной вены и (в сочетании с рентгеноскопией) для направления иглы для биопсии в безопасную часть паренхимы печени. Наиболее важным осложнением биопсии печени является кровотечение (внутрипаренхиматозное или внутрибрюшинное), которое, вероятно, возникает примерно в 2% случаев. Другие потенциальные осложнения включают утечку желчи или гемобилию, пневмоторакс и повреждение других органов, таких как двенадцатиперстная кишка и толстая кишка.

После биопсии необходимо часто контролировать жизненно важные показатели в течение 4-8 часов. Усиливающаяся боль в животе, грудной клетке или плече и необъяснимая тахикардия (даже без гипотензии) являются показаниями для немедленного УЗИ брюшной полости, чтобы исключить кровотечение, связанное с биопсией. Рутинное УЗИ после биопсии не требуется.

Советы от профессионала

• При биопсии нативной почки следует тщательно спланировать траекторию биопсийной иглы.
  • Цель — взять образец коры головного мозга. Избегайте центральной части почки.
  • Это может быть достигнуто в поперечной, корональной или косой плоскостях.
  • Проще всего (и безопаснее) брать образец из нижнего полюса или латеральной межполярной коры.
• При биопсии печени следует соблюдать осторожность, чтобы не пересекать трещину венозной связки.

18.2 Методы и оборудование для дренирования

Те же принципы предпроцедурной визуализации, планирования и согласия, которые обсуждались в отношении биопсии, применимы и к процедурам дренирования. У пациентов с сепсисом более вероятно нарушение параметров коагуляции. Для подтверждения целей дренирования следует организовать обсуждение с участием междисциплинарной команды. В некоторых случаях, особенно при небольшом объеме взятого материала, аспирация иглой без введения дренажа может быть как диагностической, так и терапевтической. Это менее болезненно и, вероятно, безопаснее, а также позволяет избежать необходимости в общей анестезии.

У пациентов с большим объемом асцитной или плевральной жидкости оператор должен решить перед операцией, какой объем можно безопасно дренировать немедленно, чтобы свести к минимуму риск непредсказуемого смещения жидкости (включая отек легких). В таких случаях дренаж может потребоваться периодически зажимать после операции, чтобы обеспечить поэтапное дренирование. Пациентам, которым проводят дренирование инфицированных коллекторов, следует вводить антибиотики внутривенно, чтобы свести к минимуму риск септицемии.

Почти все материалы могут быть взяты только под руководством УЗИ. Должен быть доступен широкий спектр ультразвуковых датчиков, от высокочастотных зондов типа “хоккейная клюшка” небольшого размера, используемых для небольших заборов, до зондов с частотой 3 МГц, используемых для глубоких заборов у детей старшего или более крупного возраста. Секторные зонды с частотой от 8 до 10 МГц обладают преимуществом относительно небольшого размера, но при этом хорошо проникают, и они незаменимы для доступа к почкам у детей младшего возраста и для межреберных доступов. В большинстве случаев используемые методы просты и не требуют большого количества оборудования, поэтому аспирация или дренирование коллекторов возможны в условиях интенсивной терапии.

Как правило, метод Селдингера используется для доступа к коллекторам для введения дренажа. Первоначальный разрез вышележащей кожи и расширение подкожных тканей с помощью щипцов сделают последующее введение дренажа менее травматичным. Традиционный подход заключается в использовании двухкомпонентной иглы (троакара), продвижении относительно жесткой направляющей проволоки через внешнюю иглу в коллектор, а затем продвижении серии расширителей с последующим дренажем по направляющей проволоке. Можно разрушить внутренние перегородки, манипулируя жесткой проволокой в коллекторе, но этот метод следует использовать с осторожностью, особенно у маленьких детей, поскольку он увеличивает риск кровотечения и септицемии.

Размер используемого дренажа обычно зависит от консистенции жидкости в коллекторе. Настоятельно рекомендуется использовать дренажи с фиксирующими косичками, поскольку вероятность случайного удаления ниже. Метод удаления дренажа отличается для разных типов дренажей и должен быть тщательно задокументирован в медицинской карте пациента, чтобы облегчить удаление трубки.

Заборы из органов глубокого таза лучше всего проводить трансректальным путем ( рис. 18.6 ). Трансректальный дренаж хорошо переносится, и кожных рубцов нет. Трансректальный способ также позволяет избежать непреднамеренного повреждения кишечника и сосудов малого таза, которые могут возникнуть при трансабдоминальном подходе. Хотя процедура может выполняться с помощью трансректального датчика, у детей трансабдоминальное УЗИ обычно проводится просто. Это может включать наполнение мочевого пузыря через мочевой катетер в начале процедуры. Когда пациент лежит на спине, игла для троакара вводится в прямую кишку вдоль пальца оператора до упора в место сбора. Продвижением иглы и проводника, а также введением дренажа можно управлять с помощью УЗИ в режиме реального времени. Альтернативный, трансглютеновый подход требует компьютерной томографии и здесь обсуждаться не будет. Очень редко для дренирования глубоко расположенных скоплений у детей старшего возраста может потребоваться компьютерная томография (или конусно-лучевая компьютерная томография).

a–d Рис. 18.6 Трансректальное дренирование абсцесса малого таза под трансабдоминальным ультразвуковым контролем без рентгеноскопии. a Абсцесс (A) находится на кончике пальца оператора (стрелки), который был введен в прямую кишку. Мочевой пузырь (B) полон, обеспечивая превосходное акустическое окно. b Игла для троакара 18-го калибра продвигается вдоль пальца оператора, при этом троакар вводится в тупую наружную иглу, чтобы свести к минимуму риск повреждения прямой кишки. Когда игла находится в положении для прокола абсцесса, острый троакар продвигается вперед, и две части вместе продвигаются через стенку прямой кишки. Затем троакар удаляется, чтобы можно было отсасывать гной через наружную иглу (стрелка). c Проводник, в данном случае жесткая проволока Амплатца длиной 75 см и диаметром 0,97 мм (0,038 дюйма), вводится через иглу в абсцесс. d Дренаж с фиксирующим косичкой продвигается по проводнику в абсцесс.

Забор материала из поджелудочной железы может осуществляться трансжелудочным путем. Стенку желудка бывает чрезвычайно трудно расширить, и часто требуется очень жесткая направляющая проволока, чтобы избежать смещения дренажа в полость желудка. Показаниями к дренированию псевдокист являются инфекция, боль, значительное увеличение в размерах и обструкция желчевыводящих путей. Клиницисты, занимающиеся лечением пациентов с панкреатитом, должны быть знакомы с пересмотренной классификацией Atlanta и стратегиями ведения.

Методы наложения нефростомы у детей очень похожи на методы у взрослых. Инфицированные почки с закупоркой требуют срочного дренирования. Причины непроходимости включают камни, сгустки крови, грибковые шарики и анатомические варианты, такие как аномалия лоханочно-мочеточникового перехода. Сама установка нефростомы у детей обычно немного проще, потому что почка расположена более поверхностно, и у нас хорошо визуализируются даже недилатированные системы. Одностороннюю нефростомию лучше всего выполнять, когда пациент находится в полулежачем положении, но двусторонняя нефростомия требует положения пациента лежа или репозиции пациента после дренирования одной стороны. Трансплантационная нефростомия обычно проще всего выполняется, когда пациент находится в положении лежа на спине. У детей обычно рекомендуется метод однократной пункции ( рис. 18.7 ).

a, b Рис. 18.7 Трансплантационная нефростомия. a Цветная допплерография закупоренной трансплантированной почки показывает относительно бессосудистый доступ к расширенной чашечке (c) через вышележащую кору головного мозга. b Выбирается соответствующая чашечка и прокалывается большой иглой (18 или 19 калибров) (стрелки). Это позволяет ввести относительно большую (0,038 или 0,035 дюйма) жесткую направляющую проволоку. После последовательного расширения дорожки вводится нефростомическая трубка соответствующего размера. Вся процедура может быть выполнена только под руководством УЗИ.

Советы от профессионала

• Нефростомия может быть выполнена без рентгеноскопического контроля, но если необходимо немедленное контрастное исследование (“нефростограмма”), процедуру следует проводить в помещении с рентгеноскопическим оборудованием.
• Сложные заборы жидкости плохо выводятся через чрескожные дренажи.
  • Можно вводить фибринолитические препараты, чтобы попытаться разрушить перегородки и вывести гной.
  • Уход за дренажом, включая фибринолиз и обзорную визуализацию, должен контролироваться совместно направляющей клинической бригадой и оператором.