Использование ультразвука в зонах боевых действий

ДЖЕЙСОН Д. ХЕЙНЕР и ЭРИК Дж. ЧИН

Обзор

Зоны боевых действий представляют собой непредсказуемую и суровую среду, которая представляет собой уникальные проблемы для медицинских работников. Опасности боевых действий, а также распространенные нетравматические патологии необходимо учитывать в самых разных условиях: от боевого медика, ухаживающего за раненым под огнем противника, до врача, ухаживающего за тяжелобольными пациентами в передовом временном полевом госпитале. .

Во время предыдущих конфликтов, совсем недавно, в конце 20-го века, медицинская диагностическая визуализация на поле боя в основном ограничивалась редко доступной простой рентгенографией. Появление надежных портативных ультразвуковых устройств в конце 1990-х годов изменило диагностические возможности на современном поле боя. ^1 , 2 Несмотря на то, что эти легкие портативные устройства по-прежнему уязвимы к суровым условиям зон боевых действий, теперь они улучшают качество медицинского обслуживания в различных условиях боевых действий и среди медицинских работников. Использование ультразвука в зонах боевых действий часто отражает его использование в традиционных больничных условиях; однако уникальные проблемы и ограничения на поле боя порождают уникальные применения.

Развертываемые ультразвуковые устройства и технологии

Ультразвуковая визуализация для использования в полевых военных целях стала возможной в 1999 году с выпуском аппарата SonoSite 180 (SonoSite, Bothell, WA), который был разработан на основе гранта правительства США для использования в военных целях, со спецификациями, что это «полевое устройство». , который держат в руках солдаты или медики и создают изображения высокого качества, которые можно загрузить через спутник врачам базовых больниц» ( рис. 49-1 ). ^1 , 2 Чтобы достичь этих целей и быть практичными для использования в полевых условиях, разработчики этого и последующих ультразвуковых аппаратов стремились сделать их легкими и простыми в транспортировке, прочными и универсальными в своем источнике питания.

РИС. 49-1. Портативная машина SonoSite 180, впервые разработанная для использования на поле боя.

Современные ультразвуковые аппараты на поле боя с прикрепленным датчиком обычно весят от 2,5 до 3,5 кг, имеют прочные и/или откидные экраны, а также ручку для переноски, встроенную в корпус устройства. Высокое качество изображения, а также множество режимов и приложений позволяют воспроизводить типичные сонографические возможности. Экраны должны обеспечивать видимость изображений при различной степени окружающего освещения. Транспортировка в прочном футляре помогает защитить элементы как устройства, так и его датчиков. При покупке ультразвукового аппарата для использования в зоне военных действий пользователи должны учитывать предполагаемые рабочие условия и требования к размеру/весу, а также должны модифицировать метод транспортировки аппарата в соответствии со своими условиями. Медику в полевых условиях необходимо обеспечить защиту устройства и быструю доступность в случае травмы, тогда как врач в боевом госпитале может иметь возможность установить более постоянное место для устройства. Ультрасонография часто применяется в уникальных ситуациях, таких как медицинская эвакуация наземным транспортом на бронетехнике или воздушным транспортом на вертолете, но требует, чтобы поставщики были готовы адаптировать свое оборудование к ситуационным требованиям.

Помимо основного аппарата УЗИ, необходимо также запланировать транспортировку принадлежностей. Опыт проведения УЗИ в зонах военных действий продемонстрировал полезность низкочастотных криволинейных датчиков, высокочастотных линейных датчиков и внутриполостных датчиков для применений, повторяющих условия гражданских больниц. Постоянный доступ к внешней электроэнергии, необходимой для работы устройства, редко гарантируется во многих суровых условиях войны, и доступ к надежному аккумулятору, совместимому с устройством, является обязательным. Ожидается, что со временем (особенно в экстремальных условиях) срок службы батареи уменьшится. Дополнительные батареи для длительных миссий являются разумной мерой предосторожности, когда неизвестен своевременный доступ к большему количеству батарей или совместимым источникам электроэнергии.

Специалисты по УЗИ в зонах военных действий могут быть оснащены современными технологиями и пройти базовую подготовку по получению и интерпретации изображений, но им может не хватать опыта для интерпретации некоторых аспектов полученных изображений. С помощью телесонографии средства электронной связи позволяют передавать ультразвуковые изображения из места оказания помощи специалистам для дальнейшей интерпретации изображений. Описано несколько методов боя.2–5 Захват файла изображения может быть выполнен с помощью ультразвукового аппарата или дополнительного устройства , например камеры или телефона с камерой. Передача файла изображения была описана по телефону, стационарной линии и с помощью беспроводной ретрансляции от портативного передатчика, установленного на жилете, к приемной антенне, а затем к спутнику. ⁶ Клиническое воздействие телесонографии зависит от скорости передачи изображения, четкости окончательного полученного изображения и своевременности соответствующей интерпретации изображения.

Условия ухода за больными во время войны

Медицинская помощь оказывается пострадавшим на поле боя в нескольких уникальных условиях: от момента ранения до ухода во время эвакуации из зоны боевых действий. Каждая из этих ситуаций может создавать исключительные проблемы для уникального сочетания медицинских работников с различными медицинскими навыками и знаниями в области ультразвука ( Таблица 49-1 ). Эти вариации открывают разнообразные возможности ультразвука для оказания помощи раненым или больным пациентам.

ТАБЛИЦА 49-1

Характеристики различных условий оказания медицинской помощи в зоне боевых действий

Параметр	Потенциальные специалисты по УЗИ, оказывающие помощь	Проблемы медицинского обслуживания
Точка травмы	МедикиСолдаты	Вражеский огоньШумНедостаток ресурсовНедостаток медицинских знанийМассовые жертвы
Догоспитальный транспорт	Медики	Вражеский огоньШумНеопределенность повреждений
Полевой пункт медицинской помощи	МедикиВрачиПоставщики среднего звена, например фельдшеры	Вражеский огоньНеопределенность раненийНедостаток ресурсовНедостаток медицинских специалистов
Полевой госпиталь	ВрачиПоставщики среднего звена, например фельдшерыМедсестрыМедики	События с массовыми жертвамиПеременные ресурсы и медицинские специалисты
Эвакуация из зоны боевых действий	ВрачиМедсестрыМедики	ШумДлительное время транспортировки

Во время войны догоспитальная медицинская помощь обычно характеризуется простыми и непредсказуемыми ресурсами в условиях суровых условий окружающей среды и опасности нападения противника. Уход за пациентами может осуществляться без укрытия, под огнем противника и при ограниченном надзоре. В таких ситуациях ультразвуковая визуализация может использоваться солдатами, обычно боевыми медиками, для оказания помощи пациентам. Ультразвуковая визуализация может действовать как инструмент сортировки для выявления тех, кто больше всего нуждается в эвакуации в боевой госпиталь, или тех пациентов, которым можно оказать адекватную помощь в небольших, быстро развертываемых и высокомобильных медпунктах. ⁷ В этой динамичной среде ультразвуковая визуализация может быть единственным доступным методом диагностической визуализации. Ультрасонографы в этих полевых условиях могут полагаться только на предварительные инструкции по УЗИ или также могут иметь в наличии ресурсы телесонографии, которые помогут в интерпретации изображений и уходе за пациентами.

Эвакуация с поля боя в боевой госпиталь на бронетехнике или вертолете зачастую опасна и не способствует оказанию помощи пациентам. Физическое пространство во время транспортировки ограничено, движение транспортного средства ухудшает оценку состояния пациента, окружающий шум делает невозможным клиническую оценку с помощью аускультации, а спешная эвакуация может привести к тому, что травматические повреждения в значительной степени останутся недифференцированными. В таких ограниченных условиях средний медицинский персонал может использовать портативный ультразвуковой аппарат в качестве динамического дополнения к оценке и стабилизации пациента.

Полевые госпитали во время войны могут обеспечить значительную степень постоянства в медицинской помощи, но доступность медикаментов может быть непредсказуемой, а укомплектованность медицинским персоналом может варьироваться. Врачи, медсестры и медики могут использовать ультразвук для целей, часто повторяющих его в небоевых условиях. Использование ультразвука может помочь в сортировке пациентов во время событий с большим количеством пострадавших и помочь в проведении реанимации пациента в критическом состоянии, процедурное ультразвуковое исследование может оптимизировать безопасность пациентов, а подробные исследования медицинской или хирургической патологии могут повлиять на уход за пациентами и, в конечном итоге, на их состояние. Ультрасонографами часто являются рентгенологи и врачи скорой помощи — специалисты, вероятно, знакомые с использованием ультразвука при различных травматических и медицинских показаниях. В боевом госпитале обычно имеются платформы для телесонографии, когда изображения требуют дальнейшего анализа. Ультразвук также может использоваться медицинскими работниками для динамической оценки пациентов, которые часто находятся в критическом состоянии, во время шумной и длительной транспортировки, когда их эвакуируют по медицинским показаниям из полевого госпиталя или из зоны боевых действий.

Текущее использование и применение

Хотя портативные ультразвуковые устройства были частично разработаны для использования военными США на поле боя, используемые там приложения в целом не новы. Однако использование и уникальная зависимость от ультразвукового исследования в зонах боевых действий часто отражает исключительные ограничения и потребности оказания медицинской помощи во время боевых действий. Эти ограничения и экстремальные обстоятельства, с которыми сталкиваются полевые специалисты по УЗИ, привели к появлению некоторых высокоэффективных и хорошо описанных применений ультразвуковой визуализации в зоне боевых действий ( Таблица 49-2 ).

ТАБЛИЦА 49-2

Часто сообщаемые и реже описываемые варианты использования ультразвука в зонах военных действий

Хорошо описанное применение ультразвука	Другие сообщения об использовании ультразвука
FAST (и e-FAST)Обнаружение переломов в брюшной полостиОбнаружение инородных тел или связанных с ними исследований мягких тканейУЗИ таза при болях в животе у женщин и кровотечениях в первом триместреЭхоПроцедурное УЗИ	Оценка диаметра оболочки зрительного нерва после травмы головы. УЗИ грудной клетки для выявления пневмонии. Помощь при блокаде периферических и регионарных нервов. ДВТренал. Помощь в подтверждении интубации и крикотироидотомии.

ТГВ, тромбоз глубоких вен; e-FAST, расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме; БЫСТРАЯ, целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме.

Боевые потери часто бывают критическими и происходят в результате инцидентов с большим числом жертв или массовыми жертвами, причем наиболее распространенной причиной смерти является кровотечение. ⁸ Исследование FAST ( фокусированная оценка с помощью сонографии при травме ) для оценки наличия крови в брюшной полости, грудной клетке и перикарде, а также исследование e-FAST ( расширенная фокусированная оценка с помощью сонографии при травме ) , включающий дополнительное торакальное окно для оценки пневмоторакса, часто используются в качестве инструментов сортировки во время прибытия раненых. ^{2 , 4 , 5 , 9} Возможности операционной часто ограничены, а современные методы визуализации, такие как компьютерная томография, могут отсутствовать в зоне боевых действий; портативное ультразвуковое устройство может сортировать пациентов в этих зонах с ограниченными ресурсами. Обследования FAST и e-FAST также дают возможность оценить и переоценить опасные для жизни травмы в периоды громкой и сложной эвакуации пациентов вертолетом или бронетранспортером. ¹⁰

Отсутствие передовых или альтернативных методов диагностической визуализации при наличии портативного ультразвукового устройства привело к появлению ряда отчетов о случаях, описывающих дополнительные применения ультразвука, такие как ультразвуковое обнаружение переломов, обнаружение инородных тел в мягких тканях и ультразвуковая глазная оценка зрительного нерва. диаметр оболочки для выявления повышенного внутричерепного давления. ^2 , 11 ^– 13 Рентгенографические аппараты, которые значительно легче транспортировать, чем компьютерные томографы, не являются легко переносимыми по сравнению с портативными ультразвуковыми аппаратами, которые можно транспортировать в сумке медицинского оборудования без каких-либо барьеров. В отсутствие рентгенографии боевые медики и врачи полагались на ультразвук для выявления с высокой точностью наличия основной патологии, требующей ограниченных транспортных ресурсов для транспортировки пациентов на более высокий уровень медицинской помощи или эвакуации с театра военных действий.

В зоне боевых действий ультразвук (часто используемый врачами-нерадиологами) часто используется по нетравматическим и процедурным показаниям. Визуализация брюшной полости при медицинских жалобах, таких как патология желчного пузыря, широко распространена, а также ультразвуковая визуализация женского таза и акушерства/гинекологии для таких применений, как патология яичников и беременность. ^{2 , 4 , 9 , 14} Простые процедурные приложения, такие как помощь в установке центральной линии, используются таким же образом, как и в невоенных условиях. Более продвинутые ультразвуковые процедурные приложения, такие как визуализация репозиции переломов и помощь при сложных блокадах регионарных и периферических нервов, также используются, когда опыт оператора достаточен. ^15 , 16 Использование сложных нервных блокад в условиях боевого госпиталя может быть особенно ценным методом достижения превосходной и длительной анестезии и контроля боли у пациентов со сложными травматическими повреждениями.

Будущее ультразвука в зонах боевых действий

Хотя потребности поля боя повлияли на ультразвуковую технологию с разработкой небольших устройств, эти устройства быстро стали популярными в гражданских больницах из-за их превосходных характеристик, портативности и доступности. Будущее использования ультразвука в зонах боевых действий во многом будет отражать нынешнее и будущее клиническое использование ультразвука в гражданских условиях. Достижения в целевом обучении неврачей, таких как фельдшеры, медсестры и полевые медики, а также новые технологии, такие как разработка программного обеспечения для автоматизации интерпретации ультразвуковых изображений, могут обеспечить более надежный клинический анализ начинающим операторам. Более того, другие достижения, ведущие к созданию более надежных и долговечных машин, меньших по размеру устройств и аксессуаров, а также увеличению срока службы батарей, повысят возможности использования ультразвука на поле боя. Будущие исследования и отчеты помогут продвигать вперед как ультразвуковые технологии, так и внедрение клинической ультрасонографии в зону боевых действий.

СЛУЧАЙ

В остальном здоровый 22-летний солдат-мужчина получил серьезные травмы туловища в результате взрыва самодельного взрывного устройства неподалеку. Его быстро поместили в медицинский эвакуационный вертолет под присмотром летного медика для перевозки в ближайший военно-хирургический госпиталь, находящийся в 50 км. Пациента зафиксировали внутри вертолета, ему был осуществлен внутривенный доступ и введена анальгезия при выходе вертолета из зоны боевых действий под огнем противника.

Первые жизненные показатели пациента в полете были нормальными, но после нескольких минут полета он начал жаловаться на выраженную боль в животе и груди. Летный медик попросил подробнее рассказать об этой боли, но слова пациента были неразборчивы в шумной обстановке вертолета. В течение нескольких минут у пациента прогрессировала тахикардия и гипотензия, с незначительной реакцией на внутривенное введение жидкости. Его насыщение кислородом начало падать, а также кровяное давление, поскольку частота сердечных сокращений продолжала расти.

Летный медик провел обследование e-FAST с помощью портативного ультразвукового аппарата. Ультрасонографические окна брюшной полости и перикарда были отрицательными на наличие внутрибрюшинной или перикардиальной жидкости. Поскольку жизненные показатели пациента продолжали ухудшаться, ультразвуковое исследование грудных полей выявило наличие обширного правостороннего пневмоторакса. Немедленно была произведена игольная декомпрессия правой плевральной полости с последующим наложением правосторонней трубчатой ​​торакостомы на аспирацию, что привело к нормализации всех жизненно важных показателей.

Жемчуг и блики

•  Потребности медицинской помощи на современном поле боя повлияли на развитие ультразвуковых технологий благодаря разработке первых портативных ультразвуковых аппаратов.

•  Чтобы использовать ультразвуковые устройства в зонах боевых действий, они должны быть портативными и легкими, небольшими, прочными и пригодными для безопасной транспортировки в различных условиях окружающей среды, местах и ​​условиях. Ультразвуковые комплекты должны иметь достаточную мощность аккумулятора, чтобы поддерживать работу между предполагаемыми электрическими источниками, и иметь различные преобразователи для облегчения желаемого применения в полевых условиях.

•  Ультразвуковая визуализация на поле боя может оказать клиническое воздействие, если ее выполняют специалисты по УЗИ различной квалификации — от солдат с небольшим медицинским образованием до медиков и врачей. Целенаправленное обучение может улучшить навыки начинающих специалистов по УЗИ, а телесонография может обеспечить точную интерпретацию изображений, когда специалисты недоступны для интерпретации изображений в месте оказания помощи.

•  Медицинская помощь в зонах боевых действий оказывается в уникальных местах и ​​ситуациях, например, на поле боя, во время медицинской эвакуации на бронетехнике или вертолете, в полевых медицинских пунктах, в боевом госпитале и во время эвакуации из зоны боевых действий. Условия окружающей среды, огонь и шум противника, особые ограничения, непредсказуемость ресурсов и доступ к специализированной медицинской помощи — вот некоторые проблемы, с которыми специалисты УЗИ сталкиваются в этих условиях.

•  Портативный ультразвуковой аппарат доказал свою уникальную способность адаптироваться в зонах боевых действий в качестве метода визуализации и дополнения к уходу за пациентами. Хотя большинство применений аналогичны небоевым условиям, УЗИ в бою часто широко используется как единственный диагностический инструмент для сортировки пациентов, лечения пациентов и эвакуации на более высокие уровни ухода за пациентами.