Ультразвук (УЗИ) стал незаменимой частью арсенала хирургов, полезной как при прикроватной оценке, так и при оперативном лечении. Поскольку применение УЗИ в диагностике и интенсивной терапии обсуждается в других разделах, в этой главе основное внимание будет уделено интраоперационным хирургическим процедурам и хирургическим процедурам под контролем УЗИ.
Интраоперационное УЗИ
Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИУЗ) широко описано с 1980-х годов, и хотя его основные применения лежат в гепатобилиарной и поджелудочной хирургии, оно также играет роль в нейрохирургии, сердечно-сосудистой и эндокринной хирургии. В онкологической хирургии IOUS позволяет идентифицировать поражения, которые невозможно обнаружить с помощью предоперационных методов визуализации, а также точную оценку распространения опухоли и ее связи с критическими кровеносными сосудами для определения резектабельности и руководства оперативным планированием. Предоставляя данные в режиме реального времени, он обеспечивает безопасные, быстрые и тщательные оперативные процедуры. IOUS помогает определить характеристики и расположение непальпируемых поражений или структур, таких как паренхиматозные образования (кисты, гемангиомы и опухоли), желчные камни, расширенные протоки и структуры, заполняющие пространство в забрюшинном пространстве, такие как псевдокисты и абсцессы. Процедуры под контролем IOUS могут включать биопсию и аспирацию, канюляцию структур и установку датчиков для радиочастотных, микроволновых и криотерапевтических абляционных технологий. По сравнению с контрастной рентгенографией IOUS безопаснее, поскольку не подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения, контрастных веществ или осложнений, связанных с канюляцией.
Печень
IOUS помогает оценить недифференцированные печеночные образования на предмет злокачественности и резектабельности. Его часто используют для выявления неожиданных метастазов в печени при колоректальных операциях и скрытых поражений при плановых гепатобилиарных резекциях. Он выявляет глубокую секторальную анатомию печени и, как таковой, обычно используется для проведения паренхиматозных резекций и биопсий, а также для нацеливания на внутрипеченочные поражения во время процедур абляции.
Первичная гепатоцеллюлярная карцинома обычно возникает на фоне плотного цирроза печени, что затрудняет визуализацию и пальпацию. Кроме того, многие гепатомы имеют размер менее 5 см и не полностью выявляются при осмотре и пальпации. IOUS помогает определить анатомическую локализацию, определить сателлитные поражения и визуализировать сегментарную/субсегментарную сосудистую инвазию воротной или печеночной вены ( рис. 44-1 ).
РИСУНОК 44-1. Интраоперационное ультразвуковое изображение (IOUS) гепатоцеллюлярной карциномы, прорастающей в правую печеночную вену. При циррозе печени в просвет вены выпячивается изоэхогенное образование.
Те же принципы применимы к метастазам в печени всех типов тканей. IOUS имеет более высокую (>90%) чувствительность и специфичность, чем предоперационная компьютерная томография (КТ), УЗИ или хирургический осмотр при скрининге этих поражений, главным образом потому, что IOUS обнаруживает опухоли размером менее 1 см. При выполнении рутинной процедуры скрининга при колоректальных резекциях скрытые метастазы выявляются почти в 10% случаев. Аналогичным образом, при определении резектабельности других внутрибрюшных злокачественных новообразований (поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка) выявление скрытых метастазов в печени резко меняет хирургический подход с лечебной на паллиативную направленность. Результаты многих исследований показывают, что IOUS меняет клиническое лечение почти у 50% пациентов, перенесших резекцию печени по поводу злокачественных новообразований. Даже если интраоперационное УЗИ не меняет тактику хирургического вмешательства, оно приводит к корректировке стадии и, следовательно, к изменению послеоперационного лечения у 11% пациентов. ,
Bloed и соавт . показали, что, несмотря на предоперационную трехфазную КТ, интраоперационное УЗИ по-прежнему давало дополнительную полезную информацию у 50% их пациентов, что привело к изменению хирургической процедуры у 15%. В исследовании, проведенном в больнице Королевского принца Альфреда, 20 из 30 резекций печени (67%) были изменены или проведены под контролем IOUS. IOUS выявил еще 26 метастазов (44%) у 10 из 19 пациентов (по 1-5 на пациента). У двух пациентов до операции были подозрения на метастазы, опровергнутые биопсией под контролем IOUS. У восьми из 11 пациентов (73%), перенесших резекцию первичного рака печени, запланированная процедура была изменена или проводилась под руководством IOUS.
Желчный пузырь
IOUS имеет эквивалентную эффективность, обеспечивая при этом экономию средств и времени по сравнению с холангиографией при заболеваниях желчевыводящих путей, и имеет большую полезность при выявлении патологии общего желчного протока (CBD) во время открытых операций, особенно потому, что эти процедуры обычно происходят на фоне воспаления, злокачественного новообразования или предшествующего хирургического вмешательства. В случаях неоперабельного заболевания биопсию можно проводить под контролем IOUS, а во время реконструктивных процедур можно облегчить чреспеченочную установку билиарного стента.
В недавнем исследовании IOUS выявил значительные нарушения желчевыводящих путей у 20 пациентов (40%), перенесших холецистэктомию, в том числе укороченный пузырный проток (<1 см) у 7 пациентов (14%), камни КБД у 4 пациентов (8%), аномальные кистозные протоки. анатомия протоков у 4 пациентов (8%) и аномальная анатомия сосудов у 8 пациентов (16%).
Почка
Взаимосвязь опухоли почки со структурами, расположенными глубже в синусе, легче оценить с помощью IOUS. У серии пациентов с наследственной карциномой почки IOUS выявил опухоли, которые не были обнаружены хирургом в 25% случаев, некоторые размером до 4 см, из которых 50% представляли собой патологически подтвержденный почечно-клеточный рак ( Рисунок 44 E-1 ).
РИСУНОК 44 E-1. Почечно-клеточная карцинома представляет собой округлое образование, выходящее за пределы задней части почки (стрелки). Обратите внимание на темную область рядом с образованием, которое представляет собой кисту почки.
Интраоперационное сканирование почек в режиме реального времени также отображает поперечный срез почечной ткани и обеспечивает точную трехмерную локализацию камней. Это имеет значение при проведении открытой операции по камням. После мобилизации почки ее сканируют в нескольких плоскостях до тех пор, пока камень не будет идентифицирован по характерному плотному эхо-картину и наличию акустической тени. Затем к камню подводят тонкоигольные зонды и производят нефротомию непосредственно над камнем. С помощью этого метода опытный врач УЗИ может идентифицировать камни диаметром 2 мм и более.
поджелудочная железа
IOUS-методы особенно полезны при исследовании поджелудочной железы из-за ее забрюшинного расположения. Он увеличивает стадию злокачественных новообразований поджелудочной железы, особенно нейроэндокринных опухолей. Возможно, одним из наиболее подходящих вариантов применения IOUS является локализация опухолей островковых клеток поджелудочной железы, как функциональных, так и нефункциональных. Эти опухоли обычно небольшие (<5 мм) и гипоэхогенные при УЗИ, но, что более важно, предоперационная и даже интраоперационная идентификация может оказаться сложной задачей. Интрапанкреатические инсулиномы могут быть обнаружены с помощью IOUS в 85–100% случаев, а гастриномы выявляются с частотой 95%, хотя эти показатели напрямую коррелируют с опытом IOUS. При паренхиматосберегающих процедурах энуклеации опухолей или кист IOUS помогает выявить связь поражения с главным протоком поджелудочной железы, чтобы защититься от развития значительного панкреатического свища.
IOUS может использоваться для процедур дренирования псевдокист поджелудочной железы и может помочь определить, связаны ли множественные псевдокисты или нет, и оценить адекватность дренирования ( рис. 44-2 ). Осложнения хронического панкреатита, такие как псевдокисты, расширенные и стриктурированные протоки поджелудочной железы и портальная/селезеночная венозная гипертензия, могут потребовать хирургического вмешательства, но их трудно понять анатомически, используя только визуальное и тактильное исследование. IOUS также отлично подходит для определения размера и характеристик закупоренного протока поджелудочной железы, что является важным фактором при выборе процедуры дренирования протока вместо резекции в некоторых случаях хронического панкреатита. Внутрипротоковые папиллярные проекции иногда можно увидеть с помощью IOUS в случаях внутрипротоковых папиллярных муцинозных новообразований, хотя обычно в этом нет необходимости, если предоперационная эндоскопическая и визуализирующая оценка были адекватными.
РИСУНОК 44-2. Псевдокиста поджелудочной железы. Кистозное образование размером 5,9 × 3,5 см с неравномерной толстой стенкой содержит гиперэхогенный гетерогенный мусор.
Аденокарцинома поджелудочной железы — агрессивное злокачественное новообразование, которое часто нерезектабельно из-за местной инвазии и/или регионарных метастазов. IOUS может помочь хирургу определить резектабельность и необходимость сложных реконструктивных маневров, таких как реконструкция воротной вены.
Двоеточие
С увеличением количества лапароскопических операций по поводу колоректальных новообразований возникают трудности с локализацией новообразований без использования тактильной обратной связи. Наиболее часто используемые методы локализации — это татуировка тушью и интраоперационная колоноскопия. Несмотря на широкое распространение, эти методы далеки от совершенства. Введенные красители имеют тенденцию мигрировать от поражения или не проявлять его. Интраоперационная колоноскопия сложна, а вдыхаемый газ вызывает растяжение кишечника, что может поставить под угрозу операционную область в лапароскопических случаях. IOUS был описан как метод выявления этих поражений; однако для получения превосходной визуализации необходимо, чтобы кишечник был заполнен физиологическим раствором , , и этот метод не получил широкого распространения.
Чрескожные хирургические вмешательства под контролем УЗИ
Ультразвук также используется для облегчения многих мелких хирургических процедур, выполняемых вне операционной; Некоторые из наиболее распространенных процедур обсуждаются ниже.
Установка надлобкового катетера
Установка надлобкового катетера (SPC) показана пациентам с задержкой мочи после травмы или постоянной дисфункцией мочевого пузыря из-за неврологических заболеваний.
Установка надлобкового катетера под ультразвуковым контролем (USSPC) является самым безопасным методом, особенно у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости или тазе, поскольку он снижает частоту повреждений кишечника, наблюдаемых при слепом SPC, избегая при этом общей анестезии. Целью USSPC является оценка наполнения мочевого пузыря, выявление промежуточной кишки и направление иглы в соответствующее место ( Рисунок 44 E-2 ). У пациентов с достаточным растяжением мочевого пузыря и исключением промежуточной кишки место пункции обычно находится на 2–4 см выше лобкового симфиза. Положение должно быть подтверждено с помощью УЗИ до и после надувания баллона, чтобы избежать случайного попадания кончика катетера в уретру или дивертикул.
РИСУНОК 44 E-2 На изображениях ( слева направо ) показан прокол иглы под контролем УЗИ (УЗИ), проводник подтвержден на УЗИ и промежуточная петля кишечника над мочевым пузырем . (Воспроизведено с разрешения Джейкоба П., Рай Б.П., Тодда А.В.: Установка надлобкового катетера с использованием техники под ультразвуковым контролем и обзор литературы. BJU Int 110:779-784, 2012.)
Хотя литература по USSPC немногочисленна, несколько проведенных исследований показывают снижение частоты осложнений, улучшение показателей успеха в первый раз и последующее снижение числа инфекций. В результате недавние рекомендации Британской ассоциации хирургов-урологов рекомендуют рекомендации США по установке SPC, когда это возможно.
Чрескожная холецистостомия
Чрескожная холецистостомия (ЧХ) используется в качестве временной меры у пациентов в критическом состоянии с острым холециститом, которые не являются кандидатами на немедленное хирургическое удаление желчного пузыря ( рис. 44-3 ). Как только состояние пациента станет достаточно стабильным для хирургического вмешательства, окончательным лечением по-прежнему остается холецистэктомия. Единственным исключением является бескалькулезный холецистит, при котором единственным необходимым лечением может быть чрескожное дренирование.
РИСУНОК 44-3 . На изображении показан чрескожный холецистостомический катетер, входящий в воспаленный желчный пузырь у мужчины с острым холециститом, осложняющим почечную недостаточность после некротизирующей инфекции мягких тканей.
ПК выполняется чреспеченочным доступом под контролем США через правую долю для доступа к желчному пузырю. Чреспеченочный доступ предпочтительнее чресбрюшинного из-за риска развития желчного перитонита при последнем. Образцы желчи следует собрать для окрашивания по Граму и посева. Перед удалением катетера убедитесь в проходимости пузырного протока, пережав трубку на 48 часов, и оцените наличие признаков обструкции пузырного протока (т. е. лихорадки, боли или повышенного количества лейкоцитов [лейкоцитов]).
Хирургическое удаление желчного пузыря является лучшим методом лечения как острого калькулезного, так и бескалькулезного холецистита из-за его лечебного характера и низкого уровня смертности от 0% до 0,8%. , Однако уровень смертности среди пожилых или критически больных пациентов с сопутствующими заболеваниями резко возрастает до 14–30% , ; поэтому ПК представляет собой безопасную альтернативу для тяжелобольных и пожилых людей. ,
Чрескожное дренирование абсцесса
Чрескожное дренирование абсцессов под ультразвуковым контролем (USPAD) очень эффективно при лечении абсцессов брюшной полости и таза, которые являются распространенной хирургической проблемой. Его можно использовать либо в качестве подготовительного этапа, либо в качестве альтернативы открытой операции. USPAD предлагает визуализацию в реальном времени, снижение радиации и возможность выполнения процедуры у постели больного. Многокамерные абсцессы следует дренировать с помощью КТ, что может потребовать установки нескольких катетеров.
Выбор проводника чрезвычайно важен для достижения хороших результатов: он должен быть достаточно жестким, чтобы направлять расширители и катетеры в абсцесс, но не настолько жестким, чтобы препятствовать легкому скручиванию внутри абсцесса. После получения доступа к скоплению крайне важно поддерживать доступ к проводнику на протяжении всей процедуры дренирования. Если доступ не поддерживается, повторный вход может быть затруднен из-за спонтанной декомпрессии абсцесса или трудностей с визуализацией пораженной области.
Успех USPAD хорошо документирован и стал стандартом лечения внутрибрюшных и тазовых абсцессов ( рис. 44 E-3 ).
РИСУНОК 44 E-3 А — Внутрибрюшной абсцесс после резекции толстой кишки по поводу дивертикулита. Б — Кончик катетера виден внутри абсцесса. С. Постдренаж.
Дренаж кисты молочной железы
Кисты молочной железы – распространенная проблема, с которой сталкиваются женщины всех возрастов. Хотя бессимптомные стабильные кисты не требуют лечения, кисты большего размера могут причинять боль, и аспирация может принести пользу ( Рисунок 44 E-4 ). Кроме того, следует оценить любую кисту с потенциальным солидным компонентом для исключения злокачественного новообразования. Тонкоигольная аспирация выполняется с использованием ультразвука, чтобы обеспечить правильное размещение в полости, заполненной жидкостью. Процедура используется как для диагностики, так и для лечения кисты. Если аспирированная жидкость прозрачна и образование рассасывается, злокачественное новообразование маловероятно. Если жидкость кровянистая или после аспирации имеется остаточная масса, показано направление на пункционную или эксцизионную биопсию.
РИСУНОК 44 E-4 Дольчатые и простые кисты молочной железы у одной и той же 45-летней женщины.
Послеоперационное дренирование серомы
Серома — это скопление прозрачной серозной жидкости, которая может образоваться после операции. Серомы отличаются от гематом отсутствием эритроцитов и от абсцессов отсутствием гноя. Серомы обычно развиваются после мастэктомий, пластических операций на лице, удаления лимфатических узлов, операций на брюшной полости и, в некоторых случаях, брахитерапии. Большинство сером исчезают без вмешательства, но стойкие серомы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем УЗИ. Техника аналогична аспирации кисты, о которой говорилось ранее.
СЛУЧАЙ ДЛЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ
Женщина 50 лет с тошнотой, рвотой и болями в животе была направлена на лапароскопическую холецистэктомию. Желчный пузырь был плотно сращен с печенью, что вызвало IOUS, в результате которого была выявлена полипоидная масса. Выполнена открытая радикальная холецистэктомия с резекцией блока прилежащей печени. Патология выявила полностью удаленный рак T2N0M0.
РИСУНОК 44-4. Интраоперационное ультразвуковое изображение (IOUS) полипоидного поражения желчного пузыря.
Жемчуг и блики
• IOUS облегчает идентификацию скрытых поражений печени и небольших нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, а также определяет резектабельность более крупных опухолей поджелудочной железы и печени.
• УЗИ обеспечивает самый безопасный метод установки надлобкового мочевого катетера.
• Холецистостомия под контролем США является безопасной и эффективной альтернативой хирургическому удалению желчного пузыря у больных в критическом состоянии.
• Рекомендации США представляют собой стандарт оказания медицинской помощи при аспирации серомы и кисты молочной железы.