Как будет показано в предыдущих и будущих главах, ультрасонография (УЗИ) является незаменимым методом обследования пациентов в стационаре и амбулаторных условиях. За последние несколько лет были разработаны компактные, надежные и портативные УЗИ-аппараты для использования в различных догоспитальных условиях. Последние технологические достижения привели к разработке легких портативных устройств с батарейным питанием. Кроме того, простота использования, упрощение технологии и облегчение подключения позволяют смежным поставщикам услуг проводить УЗИ в различных суровых условиях.
В отличие от компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), УЗИ представляет собой более мобильный диагностический инструмент. Однако, в отличие от вышеупомянутых методов, операция УЗИ требует от оператора или лица, руководящего оператором, глубоких знаний анатомии области, которую он сканирует, и способности интерпретировать патологию на УЗ-изображении. Тем не менее, если задается конкретный вопрос или если изображениями можно поделиться с помощью телемедицины, пока оператор находится под наблюдением во время обследования, УЗИ может иметь большую ценность в суровых условиях медицины катастроф.
Сейчас существует несколько карманных сканеров США весом существенно меньше 2 фунтов. Портативный ультразвуковой аппарат GE V SCAN весит менее 1 фунта, размером примерно со смартфон и может использоваться для визуализации туловища. Acuson P10 (Siemens Medical Solutions, Малверн, Пенсильвания) также имеет карманный размер и используется для аналогичных целей. SonoSite 180 (SonoSite, Ботелл, Вашингтон) немного больше, но его можно использовать как для визуализации сосудов, так и для визуализации туловища. На горизонте появляются дополнительные портативные технологии.
Проспективная оценка в условиях больницы показала, что портативное фокусированное оценочное сонографическое исследование при травмах (HHFAST) эквивалентно FAST-обследованию с использованием более традиционного оборудования. HHFAST имел чувствительность 78%, специфичность 100%, прогностическую ценность положительного результата (PPV) 100% и прогностическую ценность отрицательного результата (NPV) 97%. , HHFAST позволяет обнаруживать внутрибрюшинную жидкость с высокой степенью точности. Он пропустит некоторые травмы, но большинство пропущенных травм не требуют лечения. Кроме того, полевое УЗИ с использованием HHFAST также может выполняться немедицинскими поставщиками. При тщательном наблюдении парамедики могут адекватно получать и интерпретировать FAST-изображения и УЗИ брюшной аорты в соответствии с протоколом.
Получение изображения удаленного местоположения
Попов и др. намеревались продемонстрировать простоту и надежность существующих в США технологий в удаленных местах. Они оценили телементорское расширенное реанимационное расширенное FAST (e-FAST) УЗИ. Опытный переводчик руководил службой экстренного реагирования, находившейся посреди горы на коммерческом горнолыжном курорте. Испытуемым был здоровый доброволец. Изображения США были получены на аппарате SonoSite 180 первого поколения и преобразованы в цифровое видео с помощью легкодоступного видеоконвертера. Установленная на голове камера обеспечивала макроскопическое изображение исследования, позволяя удаленному исследователю видеть как пациента, так и руки исследователя, одновременно просматривая результаты УЗИ ( рис. 48-1 и 48-2 ). 6 – 8
РИСУНОК 48-1. Удаленная съемка на склоне горы. (Изображение предоставлено доктором Полом Макбетом.)
РИСУНОК 48-2 EFAST на склоне горы. (Изображение предоставлено доктором Полом Макбетом.)
Remote US также был оценен и протестирован на борту «Водолея», подводной среды обитания у Флорида-Кис, в рамках операции НАСА по экстремальным экологическим условиям (NEEMO). Миссия по наукам о жизни NEEMO 7 исследовала роль американского исследования органов и структур брюшной полости. Обученные и необученные в США члены экипажа акванавтов провели серию диагностических и интервенционных процедур под дистанционным руководством экспертов, находящихся на расстоянии более 3000 км. Исследователи продемонстрировали, что средняя эффективность была немного выше при использовании теленаставничества, чем при использовании руководства по процедурам.
Катастрофы и догоспитальная медицина
Роль США в медицине катастроф не ясна и обычно ограничивается сообщениями о случаях и сериями случаев. Отчет Группы медицинской помощи при стихийных бедствиях (DMAT), реагирующей на последствия циклона в Западной Австралии, продемонстрировал, что компетентные в США врачи смогли использовать портативные УЗИ для пострадавших, чтобы исключить внутрибрюшное кровотечение, перикардиальную жидкость, пневмоторакс и гемоторакс. Американский аппарат имел вес 3,7 кг (MicroMaxx, SonoSite, Bothell, WA). Он питался от автономной перезаряжаемой батареи. Криволинейный зонд диаметром 60 мм, частотой 5–2 МГц и линейный зонд диаметром 38 мм, частотой 10–5 МГц были выбраны как наиболее подходящие для вероятных требований. Информация, полученная с помощью УЗИ, сделала первоначальное ведение пациентов и последующие решения относительно сортировки пациентов для транспортировки более безопасными и основанными на более подробной клинической информации. ,
Саркисян и др. сообщили о землетрясении в Армении в 1988 году, когда УЗИ было проведено в качестве процедуры первичного скрининга у 400 из 750 пациентов с массовыми травмами, поступивших в крупную больницу в течение первых 72 часов после землетрясения. В приемном покое больницы использовались два секторных сканера реального времени, среднее время, потраченное на одного пациента, составило 4 минуты. Потребовалось более 130 последующих ультразвуковых исследований. Показательно, что травматологическая патология живота и забрюшинного пространства была выявлена у 12,8% пациентов, при этом у 1% ложноотрицательных результатов и ни одного ложноположительного результата.
Во время землетрясения в Мраморном море, которое произошло 17 августа 1999 года, у 639 человек возникли почечные осложнения, а 477 человек нуждались в лечении гемодиализом из-за острой почечной недостаточности, вызванной размозжением. Это побудило Кевена и соавторов провести исследование с использованием УЗИ почек, в ходе которого измерялись индексы резистентности, и было продемонстрировано, что при размозжении измерение индексов резистентности почек может быть полезно для прогноза выздоровления после острой почечной недостаточности.
Торакальная визуализация
Помимо потенциальной роли FAST, полевые медики используют УЗИ для выявления аномалий в других анатомических областях. Исследования показали, что УЗИ в правильных руках чрезвычайно точно определяет наличие пневмоторакса. , У нормального человека на УЗИ видно смещение плевры и кометные хвосты. Однако наличие пневмоторакса исключает наличие обоих. Использование УЗИ в М-режиме также позволяет выявить пневмоторакс. Это может иметь большое преимущество в полевых условиях или при оказании помощи при стихийных бедствиях, поскольку рентгенограммы грудной клетки недоступны.
США также продемонстрировали многообещающие результаты в выявлении медицинских проблем в суровых условиях. Он успешно используется для демонстрации адекватного положения эндотрахеальной трубки (что особенно полезно, если есть подозрение, что трубка расположена неправильно и рентгенография недоступна), для диагностики нарушений мозгового кровообращения, для дифференциации отека легких и хронической обструктивной болезни легких, и диагностика и лечение инфаркта миокарда с гипокинезом стенки.
Визуализация дыхательных путей
В настоящее время роль УЗИ в оценке проходимости дыхательных путей и процедурных вмешательствах, связанных с анестезией, обнадеживает, хотя она все еще недостаточно определена. УЗИ позволяет визуализировать анатомические структуры в надсвязочной, голосовой и подсвязочной областях. Дно рта можно визуализировать как с помощью чрескожной проекции шеи, так и с помощью трансоральной или сублингвальной проекции. Однако визуализация надгортанника может оказаться сложной задачей, поскольку он подвешен в воздухе. УЗИ может обнаружить признаки, указывающие на трудную интубацию, но данные ограничены. Другие возможные применения в обеспечении проходимости дыхательных путей включают подтверждение правильного размещения эндотрахеальной трубки, прогнозирование постэкстубационного стридора, оценку диаметра подсвязочного пространства для определения размера детской эндотрахеальной трубки и чрескожную дилатационную трахеостомию. ,
Транстрахеальное или транскрикотиреоидное размещение канюли — это практика, используемая в ряде аспектов обеспечения проходимости дыхательных путей при анестезии и интенсивной терапии. Если у пациента с неидентифицируемой анатомией передних шейных дыхательных путей возникает сложный сценарий интубации, в месте, где немедленно доступен ультразвуковой аппарат, рекомендуется рассмотреть возможность использования трахеотомии с канюлей под контролем УЗИ в качестве метода спасения первой линии. .
Сердечно-сосудистая визуализация
Экспериментальные исследования показали, что некоторые контрастные вещества США действительно повышают эффективность тромболитических средств в присутствии УЗИ in vitro и in vivo. Недавние исследования «сонолиза» были предприняты для изучения этого эффекта у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на основании проксимального поражения инфаркт-связанной артерии.25–27 , которые теоретически могут быть инициированы на местах.
Имеются серии случаев, которые позволяют предположить, что аневризма брюшной аорты и экстренное ультразвуковое исследование e-FAST могут проводиться в стационарной или движущейся наземной/воздушной машине скорой помощи в соответствии со стандартами, соответствующими тем, которые проводятся в отделении неотложной помощи больницы. ,
Другие регионы
Недавнее исследование продемонстрировало, что персонал, прошедший обучение в США, может с высокой степенью чувствительности и специфичности правильно определить наличие или отсутствие симулированных переломов длинных костей.
СЛУЧАЙ
Во время гаитянского кризиса США были доступным способом оказания помощи при стихийных бедствиях. Одним из выявленных случаев был случай 8-летнего мальчика, у которого в течение нескольких недель наблюдались лихорадка и озноб, общее недомогание и увеличение объема живота. Направленный персонал использовал портативный УЗИ Philips с линейной решеткой 12 МГц и криволинейным датчиком 5 МГц и подтвердил диагноз шистосомоза на поздней стадии.
СЛУЧАЙ
Организация Partners in Health, года , работающая в Руанде, сообщила о случае 50-летнего мужчины, у которого появилась одышка при физической нагрузке, лихорадка, потеря веса и слабость. Физикальное обследование выявило кахексию и признаки физиологического дистресса. Прикроватное УЗИ выявило значительный выпот в перикарде с коллапсом свободных стенок правого желудочка и предсердий во время диастолы, что указывает на опасную для жизни тампонаду сердца, которая была дренирована по прибытии в больницу.
Жемчуг и блики
• Существует несколько чрезвычайно портативных сканеров США, которые позволяют получать изображения в отдаленных местах. Визуализацию могут выполнять не врачи, а изображения загружаются у более опытных поставщиков. Это было успешно достигнуто в космосе и на большой высоте. Отсутствие гравитации в космосе усложняет традиционную визуализацию FAST.
• Портативный УЗИ успешно использовался в ситуациях стихийных бедствий с массовыми жертвами для определения приоритетности ухода за ранеными пациентами. Помимо травматологических исследований, портативное УЗИ можно использовать для визуализации дыхательных путей и оценки сердечной и легочной функции в условиях гипотонии и гипоксии.