Интеграция ультразвука в учебные курсы по интенсивной терапии
САССИЯ ДОНАЛЬДСОН-МОРГАН, МАЙКЛ ЙИ и ЛЬЮИС А. ЭЙЗЕН
Обзор
Значительные успехи были достигнуты в использовании ультразвуковой технологии с момента ее появления в начале 1950-х годов. 1 Эти достижения произвели революцию в практике интенсивной терапии. В настоящее время врачи отделения интенсивной терапии (ОИТ) имеют в своем распоряжении инструмент у постели больного, который дополняет физический осмотр и является безопасным, портативным, неинвазивным и легкодоступным.
Безопасность
Ультразвуковая технология использует звуковые волны, и за счет отражения, преломления и ослабления этих ультразвуковых лучей происходит получение изображения, что ограничивает воздействие радиации на пациента, в отличие от рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии. 2 , 3 Отсутствие радиационного воздействия также позволяет повторно обследовать несколько участков с минимальным риском для пациента ( Глава 1 ).
С использованием УЗИ возможна немедленная оценка гемодинамически нестабильных пациентов, снижается необходимость в транспортировке при возможных осложнениях.
Доступность
УЗИ доступно врачам-реаниматологам 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Он также находится под контролем основного поставщика медицинской помощи, поэтому при необходимости он легко доступен, чтобы избежать задержки в диагностике и терапевтическом вмешательстве. Кроме того, прикроватное УЗИ позволяет немедленно провести повторную оценку состояния пациентов после терапевтических вмешательств, чтобы подтвердить целесообразность оказанной помощи.
Эффективность времени
Прикроватное ультразвуковое исследование обеспечивает немедленную интеграцию между клиническим сценарием, требующим исследования, и оператором. Это позволяет проводить более целенаправленную оценку гемодинамически нестабильных пациентов с немедленной интерпретацией данных и проведением персонализированной терапии. 4
Согласно обзору литературы, время, необходимое для получения информации во время прикроватного ультразвукового исследования, очень короткое, учитывая объем информации, получаемой во время каждого обследования ( Таблица 59-1 ). Соответствующие целенаправленные экзамены могут проводиться в рамках повседневной практики во время учебных туров.
ТАБЛИЦА 59-1
Время, необходимое для получения информации во время прикроватного УЗИ
Расследование | Среднее время |
УЗИ легких | 2-3 мин 5 , 6 |
Канюляция внутренней яремной вены (в среднем от начала до обнаружения сосуда) | 9,5-13,8 сек 7 – 10 |
Канюляция подключичной вены (в среднем от начала до обнаружения сосуда) | 26,8 сек 11 |
Допплерография | 11,7-15 мин 12 – 14 |
Трансторакальная эхокардиография | 6-10,5 мин 15 – 17 |
Размеры нижней полой вены | 5-5,8 мин 18 , 19 |
Ультразвуковое исследование в отделениях интенсивной терапии клинически полезно
Целенаправленная эхокардиография позволяет качественно оценить размер и функцию левого и правого желудочков, выявить выпот в перикарде и оценить физиологию тампонады, измерить диаметр внутренней полой вены (НПВ) и оценить дыхательные вариации для определения реакции на преднагрузку. 17 , 20 , 21 Ультразвуковое исследование в отделениях интенсивной терапии (CCU) облегчает обнаружение плевральной жидкости и пневмоторакса у постели больного и может использоваться для проведения торакоцентеза в диагностически-терапевтических целях, а также при других инвазивных процедурах (например, установка торакостомических трубок, парацентез, дренирование абсцесса). ). CCU направляет артериальную и центральную венозную канюляцию и облегчает установку периферически вводимых центральных катетеров и катетеров для гемодиализа. 22 CCU обнаруживает венозный тромбоз 14 и свободную внутрибрюшинную и перикардиальную жидкость (целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме) и облегчает оценку пациентов на предмет острой почечной дисфункции 23–25 и состояния объема .
Учебный инструмент
CCU можно использовать в сочетании с физическим обследованием для повышения точности и клинической полезности, а также для улучшения преподавания различных физиологических принципов. 26 Он может обеспечить немедленную обратную связь для подтверждения или опровержения физических данных. Например, в течение нескольких минут с помощью CCU можно выяснить или исключить из дифференциального диагноза причину опасных для жизни состояний, вызывающих гипотонию. Если при физическом осмотре пациент слышит типичный шум митральной регургитации, это можно подтвердить в течение нескольких минут с помощью прикроватной эхокардиографии. Немедленная обратная связь улучшает обучение.
Типичный день в отделении интенсивной терапии в больнице Монтефиоре.
Ценность отделения интенсивной терапии лучше всего можно оценить во время обычного ухода за пациентами. Было бы идеально провести целенаправленное ультразвуковое исследование в это время, когда информация собирается и используется для формулирования планов лечения. Далее описывается характерный день в нашем 14-местном отделении интенсивной терапии.
Койка 2. 23-летняя женщина с патологическим ожирением, лекарственной печеночной недостаточностью и последующей апластической анемией была госпитализирована в отделение интенсивной терапии с нейтропенической лихорадкой и септическим шоком, вторичным по отношению к грамотрицательной бактериемии. Пациент получает соответствующие антибиотики широкого действия. У нее лихорадка, гипотония, и ей требуются возрастающие дозы вазопрессорной поддержки. Фокусированная эхокардиография проводится для оценки функции левого желудочка (исключение кардиогенного шока), наличия выпота в перикарде (исключение тампонады сердца) и признаков дилатации и напряжения правого желудочка (острая тромбоэмболия легочной артерии). Визуализируют НПВ для определения диаметра и наличия дыхательных отклонений на ИВЛ (внутрисосудистая гиповолемия). Обследования показывают, что сердце гипердинамично и присутствуют значительные дыхательные изменения, указывающие на дистрибутивный шок. Пациенту вводят болюсную дозу жидкости. В связи с новой лихорадкой все ранее существовавшие инвазивные катетеры будут удалены и заменены. Поскольку у этого пациента имеется тромбоцитопения, использование ультразвукового исследования в реальном времени для определения установки центрального венозного катетера и артериального катетера поможет добиться более высокого успеха при первом прохождении и уменьшить осложнения.
Койка 3. Мужчина 47 лет с циррозом печени гепатита С поступил в связи с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вторичным по отношению к варикозно расширенным венам пищевода. Сейчас пациент проходит обследование на предмет возможной трансплантации печени. Хирург-трансплантолог считает, что он перегружен объемом, а гепатолог считает, что объем у него истощен. Центральное венозное давление, измеренное через правый внутренний яремный катетер, составляет 6 мм рт. ст. Фокусированная эхокардиография и анализ НПВ показывают нормальную функцию сердца при диаметре НПВ 2,5 см. У пациента нет внутрисосудистого истощения, и дальнейшее введение жидкости не принесет пользы.
Койка 5. Мужчина, 63 лет, поступил с хронической обструктивной болезнью легких по поводу гипоксической дыхательной недостаточности на фоне многодолевой пневмонии. Пациенту по-прежнему требуется поддержка аппарата искусственной вентиляции легких. Делают портативную рентгенограмму грудной клетки, но ее интерпретация ограничена из-за чрезмерного количества мягких тканей и плохой техники. На рентгенограмме грудной клетки трудно различить наличие плеврального выпота, прогрессирующих инфильтратов или ателектаза. УЗИ легких показывает наличие умеренного правостороннего плеврального выпота, вероятно, парапневмонического. Бригада отделения интенсивной терапии под прямым ультразвуковым контролем установила дренажный катетер «косичка» у постели больного и слила 1 л жидкости.
Койка 7. Мужчина, 29 лет, поступил в клинику со смешанным заболеванием соединительной ткани (ССЗСТ) по поводу тяжелого миозита и респираторного дистресс-синдрома. Больной принимает кортикостероиды, во время пребывания в отделении интенсивной терапии у него развилась генерализованная слабость. Анализ газов артериальной крови теперь показывает легкий респираторный ацидоз. Ультразвук используется для оценки диафрагмы пациента. Во время вдоха не отмечается изменений толщины диафрагмы, что указывает на слабость диафрагмы или паралич, частично обусловленные СЦПД пациента. Совместно с ревматологической службой начат курс высоких доз кортикостероидов.
Койка 8. Мужчина, 70 лет, госпитализирован с хроническим панкреатитом и кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. У пациента установлен мочевой катетер Фолея, и за последние 2 часа вытекло всего 35 мл мочи. Медсестра отмечает, что были трудности с введением катетера. Ультразвук используется для визуализации мочевого пузыря и подтверждения правильного размещения катетера. Оценка НПВ показала значительные респираторные вариации. У пациента, вероятно, гиповолемия, и на основании результатов УЗИ ему вводят болюсную жидкость. Наконец, его выделение мочи улучшается.
Койка 12. Женщина, 57 лет, с острым промиелоцитарным лейкозом, госпитализирована по поводу гипоксемической дыхательной недостаточности, развившейся через несколько часов после переливания эритроцитов и плазмы. Рентгенограмма грудной клетки показала двусторонние инфильтраты, соответствующие кардиогенному отеку легких или острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Перед поступлением в отделение интенсивной терапии пациенту были назначены диуретики. CCU показывает, что функция левого желудочка пациента нормальна, а НПВ имеет значительные дыхательные вариации. Эти данные позволяют предположить, что ОРДС развился вторично по отношению к острому повреждению легких, связанному с переливанием крови, и что у нее нет кардиогенного отека легких. Заказ на диуретики был отменен.
Койка 13. Женщина, 83 лет, с моноклональной гаммапатией неустановленной значимости поступила в отделение интенсивной терапии в связи с резким изменением психического статуса и гипоксией. Первоначально она была госпитализирована с холециститом, но ее госпитализация осложнилась переломами левой большеберцовой и малоберцовой костей после падения. В настоящее время эмпирически получает инфузию гепарина. Немедленно на обходах проводят прикроватное обследование с компрессионной ультрасонографией и обнаруживают тромб левой общей бедренной вены. Это открытие подтверждает подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. Пациент будет продолжать полную антикоагулянтную терапию.
Койка 14. В отделение поступила женщина 77 лет, 77 лет, с ожирением и хронической обструктивной болезнью легких по поводу гиперкапнической дыхательной недостаточности. Ее течение осложнено развитием новой мерцательной аритмии, по поводу которой ей сейчас вводят гепарин. За ночь у нее появился отек в левом плече и верхней части груди, а также было зафиксировано недавнее снижение уровня гемоглобина. Прикроватное ультразвуковое исследование отекшего участка показывает новое скопление жидкости в подкожной клетчатке над левым плечом и грудью. Результаты позволяют предположить, что это, вероятно, расширяющаяся гематома. Инфузию гепарина прекращают и назначают операцию.
Информация, полученная от CCU, дополняет анамнез и физическое обследование и может привести к значительным изменениям в планах лечения. Использование отделений интенсивной терапии в диагностических и терапевтических целях должно стать неотъемлемой частью обхода каждого отделения интенсивной терапии.
Жемчуг и блики
• Целенаправленное отделение интенсивной терапии может быстро ответить на клинически значимые вопросы.
• Целенаправленное CCU имеет большую ценность в качестве учебного пособия для подтверждения или опровержения результатов физикального обследования, а также для изучения основ физиологии и анатомии.
• Целенаправленное отделение интенсивной терапии может помочь в обучении у постели больного дифференциальной диагностике частых причин госпитализации в отделение интенсивной терапии, таких как гипоксемия, шок или почечная недостаточность.