Интраоперационное УЗИ представляет собой динамичное и высокоинтерактивное визуализирующее исследование и является одной из наиболее быстро развивающихся областей ультразвуковой диагностики. К сожалению, многие рентгенологи неохотно тратят значительную часть времени вне отделения в течение рабочего дня для выполнения и интерпретации интраоперационных ультразвуковых исследований, опасаясь, что они потеряют 1-2 часа рабочего времени, ожидая в операционной, пока хирург готов к выполнению сканирования. Однако информация, полученная при интраоперационном УЗИ, зачастую имеет решающее значение для точной диагностической оценки и планирования хирургических подходов к резекции патологических процессов. Исследования показали, что влияние интраоперационной ультразвуковой визуализации на принятие хирургического решения оправдывает затраченное время и усилия с точки зрения как эффективности, так и экономической выгоды. Наше мнение, а также мнение многих других специалистов в этой области заключается в том, что преимущества, получаемые от интраоперационной ультразвуковой визуализации, оправдывают время, затраченное рентгенологами на выполнение процедуры.
Методика эффективного проведения интраоперационного УЗИ
Мы разработали несколько способов повышения эффективности работы рентгенологов при выполнении интраоперационного ультразвукового сканирования. Эти стратегии обычно позволяют рентгенологу выполнить интраоперационное УЗИ и вернуться в радиологическое отделение примерно через 30 минут. Наиболее эффективными стратегиями являются следующие:
1 . Интраоперационные ультразвуковые исследования по возможности записываются заранее в отделение УЗИ, что позволяет лучше планировать и манипулировать графиком работы внутри отделения УЗИ, а также прогнозировать примерные сроки выполнения исследования.
2 . Предварительное размещение интраоперационного ультразвукового сканера в операционной перед обследованием может сэкономить несколько минут ожидания лифта.
3 . Радиолог, который будет проводить обследование, может выбрать работу в хирургическом халате, тем самым устраняя необходимость переодеваться в хирургический костюм при поступлении вызова из операционной.
4 . Взаимное сотрудничество и уважение между хирургами и рентгенологами привели к соглашению, что хирурги вызовут интраоперационное УЗИ за 10–15 минут до того, как они будут фактически готовы к сканированию, а рентгенологи и технологи гарантируют свою готовность выполнить сканирование в течение 10 минут. до 15 минут телефонного разговора. Такая схема обычно позволяет избежать ненужного ожидания со стороны хирургической бригады или радиологической бригады и, таким образом, максимизирует эффективность.
В нашем учреждении радиолог в халате и перчатках прикасается к пациенту и выполняет фактическое сканирование. Типичное интраоперационное исследование может быть завершено в течение 5–10 минут при условии, что сонолог имеет опыт. Сканирование, выполняемое хирургом под наблюдением радиолога у постели больного или с помощью дистанционной телерентгенографии, менее оптимально по сравнению с фактическим выполнением сканирования рентгенологом. Сканирование предоставляет важную информацию, а техника сканирования большинства хирургов не может сравниться с техникой квалифицированного и опытного сонолога. Несмотря на то, что интраоперационное ультразвуковое сканирование устранило многие барьеры, создаваемые шумом, на пути к превосходному качеству изображения, правильная техника сканирования, понимание артефактов изображения и распознавание тонких результатов, таких как изоэхогенные опухолевые узелки, лучше всего достигаются человеком с обширным опытом в ультразвуковом исследовании. В загруженных условиях больницы, где часто используется интраоперационное УЗИ, дистанционная телерадиографическая связь с интраоперационными ультразвуковыми изображениями может быть приемлемой альтернативой при условии, что хирург, выполняющий интраоперационное сканирование, имеет достаточный опыт интраоперационного сканирования.
По возможности интраоперационные ультразвуковые датчики оптимально стерилизовать перед операцией. Мы добились отличных успехов при использовании газовой стерилизации оксидом этилена для многих наших интраоперационных датчиков. Однако многие производители неохотно разрешают газовую стерилизацию, опасаясь, что датчики будут повреждены из-за высоких температур аэрации, необходимых для газовой стерилизации оксидом этилена, хотя у нас не возникло никаких проблем. Некоторые операционные позволяют проводить длительное погружение в Cidex (глутаральдегид; Johnson & Johnson, Арлингтон, Техас) в качестве адекватного метода стерилизации зонда, но другие учреждения не считают его достаточно стерильным для открытого интраоперационного использования, и были отмечены некоторые неблагоприятные контрастные изменения у пациентов. реакции на глутаральдегид, если он не был достаточно промыт перед воздействием на пациента. В нашем учреждении не допускается прямой контакт пациента с оборудованием, пропитанным глутаровым альдегидом, поэтому используются стерильные чехлы для зондов. Наложение чехлов на зонды может увеличить время процедуры на 1 или 2 минуты, поскольку существует некоторый риск нарушения стерильности техники в случае разрыва чехла зонда, что может происходить время от времени. Поэтому при использовании оборудования со стерильными чехлами на зонды перед процедурой мы замачиваем зонды в глютаральдегиде на 30 минут на случай нарушения стерильности. Зонды тщательно промывают и в качестве дополнительной меры предосторожности внутри крышки зонда наносят стерильный гель. Предпочтительно использовать специально разработанные чехлы датчиков, которые плотно прилегают к головке датчика, поскольку неплотно прилегающие крышки могут вызвать артефакты изображения из-за захваченного газа или складок в чехле. Для покрытия всего шнура датчика можно использовать стандартные эндоскопические чехлы.
В нашем предпочтительном методе стерилизации в настоящее время используется система Sterrad (Advanced Sterilization Products, Ирвин, Калифорния), которая представляет собой газоплазменную технологию с использованием низкотемпературной стерилизации, что позволяет избежать некоторых проблем, связанных с высокотемпературными системами этиленоксида. Стерилизация достаточна для обеспечения прямого контакта пациента с датчиками, что позволяет избежать необходимости использования чехлов для датчиков. Отсутствуют вредные выбросы и, следовательно, время стерилизации сокращается, поскольку не требуется длительная аэрация и вентиляция.
Применение интраоперационного ультразвука
Интраоперационное ультразвуковое исследование имеет множество применений, и его применение обширно и продолжает расти. В нейрохирургии интраоперационный ультразвук эффективно применяется при операциях на головном и спинном мозге, а при интраабдоминальной хирургии преимущественно применяется в печени, желчевыводящих путях и поджелудочной железе. Интраоперационная оценка сосудистых хирургических заболеваний и интраоперационная ультразвуковая визуализация после эндартерэктомии или реконструктивных процедур в настоящее время находятся на подъеме. Другие новые области применения включают интраоперационную локализацию опухолей молочной железы; применения в мочеполовой системе, такие как оценка мелкоклеточного рака почки; а также в гинекологической хирургии; и, наконец, предоставить рекомендации по интервенционным процедурам, таким как криохирургия простаты и абляция опухолей печени. Одной из наиболее интересных и быстро развивающихся новых областей является лапароскопическая ультразвуковая визуализация (ЛУС), которая применяется для оценки заболеваний печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей в брюшной полости, а также для выявления опухолей легких. при торакоскопических резекциях. Еще одним новым и интересным применением является использование катетерных высокочастотных ультразвуковых датчиков для внутрипросветного интраоперационного использования в желчных протоках и мочеточниках, для гинекологических процедур и для внутрипросветной оценки сосудов. Учитывая ограниченность места, это обсуждение сосредоточено на отдельных нейрохирургических и интраабдоминальных применениях.
Нейрохирургические применения
Мозг
Интраоперационное ультразвуковое сканирование головного мозга можно получить через трепанационное отверстие с использованием специально разработанных небольших зондов с трепанационными отверстиями или внутрипросветных зондов, например, которые используются для сканирования простаты или трансвагинального сканирования. Чаще всего интраоперационные ультразвуковые снимки получают через открытый лоскут краниотомии. Превосходные изображения можно получить как трансдурально, так и непосредственно на поверхности мозга после разреза твердой мозговой оболочки. Оптимальная частота для визуализации мозга находится в диапазоне от 5 до 7,5 МГц, а лучшая конфигурация датчиков обнаруживается в датчиках секторного типа с торцевым пламенем: механических или электронных датчиках с выпуклой решеткой или датчиках с фазированной решеткой. Твердую мозговую оболочку или поверхность мозга смачивают небольшим количеством стерильного физиологического раствора, который обеспечивает акустическую связь с датчиком. Крайне важна тщательная техника сканирования, уделяя особое внимание тому, чтобы не оказывать существенного давления на мозг. Очень легкий контакт с увлажненной твердой мозговой оболочкой или поверхностью мозга достаточен для адекватной акустической связи.
Основное применение интраоперационного ультразвука заключается в точном обнаружении и локализации образований в мозговом веществе, которые не могут быть визуализированы непосредственно нейрохирургом и, конечно, мозг не может быть пропальпирован. Даже образования глубиной в несколько миллиметров от поверхности коры трудно или невозможно обнаружить визуально. Подавляющее большинство первичных и метастатических опухолей головного мозга заметно гиперэхогенны по сравнению с окружающими нормальными структурами головного мозга. Извилины борозды на поверхности мозга несколько эхогенны, но большая часть вещества мозга имеет относительно низкую и однородную эхогенность. Следовательно, большинство опухолей резко выделяются как гиперэхогенные образования на относительно гипоэхогенном фоне ( рис. 11-1 ). Реактивный отек, связанный с опухолями головного мозга, может еще больше снизить эхогенность вещества мозга и повысить выраженность очаговых образований. Менингиомы являются наиболее эхогенными первичными опухолями головного мозга и обычно имеют относительно гладкий контур и резкие края. Кальцификации внутри менингиом происходят часто и приводят к дальнейшему повышению эхогенности. Глиобластомы также заметно гиперэхогенны и часто имеют четкие границы, но могут иметь менее четко выраженные края, когда они агрессивны и инвазивны. Кистозная дегенерация может возникать как в глиобластомах, так и в кистозных астроцитомах ( рис. 11-2 ), а перегородки, полости кист и области солидной опухоли и пристеночных узелков хорошо визуализируются при интраоперационном ультразвуковом исследовании. , Сложная природа этих кистозных новообразований более полно отображается с помощью интраоперационного ультразвукового исследования, чем с помощью других методов визуализации, включая компьютерную томографию (КТ) и даже магнитно-резонансную томографию (МРТ). Полное определение различных пространств и кистозных отделов может иметь важное значение для проведения хирургической декомпрессии кистозных опухолей путем аспирации. Большинство метастазов в головной мозг также гиперэхогенны и хорошо очерчены ( рис. 11–3 ) и по внешнему виду напоминают менингиомы и глиомы. Разжижающий некроз, который может возникать спонтанно или в результате терапии, может снижать эхогенность опухолей в центре ( рис. 11–3 ). Астроцитомы низкой степени злокачественности могут представлять собой гораздо более сложную проблему визуализации, поскольку они, как правило, менее эхогенны, а также имеют очень плохо выраженные инфильтративные края, очень нечетко проникающие в соседнее вещество головного мозга. , Кроме того, хронический отек, связанный с астроцитомами низкой степени злокачественности, может фактически увеличивать эхогенность мозга, прилегающего к опухоли, тем самым делая границы опухоли еще более плохо выраженными.
Рисунок 11–1. Гиперэхогенная глиома. УЗИ показывает глиому (стрелки) в затылочной доле.
Рисунок 11–2. Преимущественно кистозная астроцитома. Ультразвуковое исследование четко показывает узловатость и перегородку пристеночной стенки.
Рисунок 11–3. Плохо дифференцированные метастазы в головной мозг первичного рака легких. Ультразвуковое исследование показывает эхогенный обод, но центральная часть гипоэхогенна из-за разжижающего некроза. Обратите внимание на детали извилин и борозд, которые стираются из-за отека мозга, окружающего опухолевый узел.
Помимо определения локализации опухоли и оценки границ, интраоперационное ультразвуковое исследование помогает нейрохирургу выбрать метод резекции опухоли, который, как мы надеемся, сведет к минимуму повреждение окружающей функциональной ткани головного мозга. После резекции интраоперационное ультразвуковое исследование можно использовать для оценки полноты хирургической резекции путем повторного сканирования после заполнения хирургической полости стерильным физиологическим раствором и поиска любых остаточных опухолевых узелков.
Интраоперационная ультразвуковая визуализация также очень полезна при проведении биопсии, опять же с целью минимизировать травму прилегающих тканей головного мозга. Специально разработанные датчики можно использовать через модифицированное фрезерное отверстие, что позволяет точно вводить иглу с минимальной травмой пациента. Биопсия может быть выполнена с помощью электронных шаблонов для биопсии в реальном времени или от руки под прямой визуализацией в реальном времени. Внутрипросветные датчики Endfire с высоким разрешением оказались весьма полезными для выполнения точной биопсии в реальном времени через небольшие участки краниотомии с использованием электронного руководства по биопсии ( рис. 11-4 ). Использование цветной визуализации потока может помочь выбрать путь для биопсийной иглы, который сведет к минимуму повреждение основных кровеносных сосудов между поверхностью коры и участком опухоли.
Управление в режиме реального времени также можно успешно использовать для методов абляции опухолей, установки катетеров желудочкового шунта и дренирования внутричерепных скоплений жидкости и абсцессов ( рис. 11–5 ). После игольной биопсии под ультразвуковым контролем мы обычно повторно сканируем пациента в течение нескольких минут после биопсии, чтобы оценить наличие кровотечения в очаге поражения. Острое кровотечение может проявляться в виде небольшого высокоэхогенного очага внутри образования или в окружающей паренхиме головного мозга. Иногда можно увидеть уровни жидкости/жидкости, особенно при кровотечении в образование с кистозной дегенерацией ( рис. 11–6 ). Сканирования в течение нескольких минут обычно достаточно, чтобы убедиться в стабилизации кровотечения.
Рисунок 11–4 (A) Левая височная глиобластома (стрелки). (B) Цветная визуализация потока помогает выбрать безопасный и менее сосудистый путь для биопсии. Линейный курсор (стрелка) отмечает запланированное положение иглы для биопсии.
Серая шкала, допплерография и цветная визуализация потока использовались в нейрохирургических подходах к аневризмам и артериовенозным мальформациям (АВМ). Оценка кровотока важна во время клипирования или резекции аневризмы. Многие АВМ плохо визуализируются на интраоперационном ультразвуковом изображении в оттенках серого, но использование цветной визуализации очень помогло определить их местоположение и границы.
Рисунок 11–5. Абсцесс лобной доли. На УЗИ выявляют эхогенный ободок и центрально расположенный умеренно эхогенный гнойный материал. Под контролем УЗИ была выполнена аспирация и эвакуация абсцесса.
Во многих нейрохирургических процедурах в настоящее время используются системы наведения на основе кадров или без них, использующие предоперационную информацию изображений, полученную из МРТ или КТ, в качестве руководства для хирургического исследования и резекции. Однако движение тканей головного мозга во время операции может быть существенным источником ошибок во время хирургических вмешательств под визуальным контролем. Чтобы компенсировать это движение тканей, было использовано интраоперационное ультразвуковое исследование для обнаружения деформации головного мозга во время нейрохирургии. Системы интерактивного наложения изображений позволяют проецировать область интереса на интраоперационное ультразвуковое исследование и накладывать соответствующее МР-изображение, помогая хирургу сопоставить ультразвуковую анатомию с более знакомыми МР-изображениями. Таким образом, небольшие расхождения между ультразвуковыми и предоперационными МР-изображениями можно использовать для оценки движения тканей во время нейрохирургии. Действительно, даже сегодня существуют сторонники интраоперационного УЗИ как гораздо более простого, менее дорогого и столь же эффективного метода управления интраоперационными процедурами по сравнению с элегантными, но очень сложными и чрезвычайно дорогими интраоперационными системами МРТ.
Рисунок 11–6. Астроцитома. Ультразвуковое сканирование показывает уровень жидкости в крови (стрелка) в кистозной полости астроцитомы после пункционной биопсии.
Рисунок 11–7. Грудной канатик. Сагиттальное УЗИ показывает центральный позвоночный канал (стрелка) как парную линейную эхогенную структуру. Твердая мозговая оболочка (наконечники стрел) хорошо видна сзади и спереди.
Рисунок 11–8. Поперечное ультразвуковое исследование шейного канатика демонстрирует зубчатые связки (стрелки) и несколько нервных корешков, разрезанных в поперечном сечении (наконечники стрелок) внутри заднего дурального мешка.
Позвоночник
Использование интраоперационной ультразвуковой визуализации при оценке аномалий спинного мозга аналогично использованию визуализации головного мозга. Зонды Endfire необходимы, и оптимальная частота будет находиться в диапазоне от 7 до 10 МГц, хотя можно успешно использовать зонды с частотой 5 МГц. Предпочтительны электронные изогнутые или линейные датчики, поскольку они позволяют одновременно использовать визуализацию цветового потока, но также можно использовать механические датчики с торцевым пламенем. Место хирургической ламинэктомии заполняется стерильным дегазированным физиологическим раствором для обеспечения акустической связующей среды. Затем зонд помещают в бассейн дегазированного солевого раствора. Изображения обычно получают через твердую мозговую оболочку без прямого контакта со спинным мозгом.
Используются как аксиальная, так и сагиттальная плоскости. Сам спинной мозг имеет относительно низкую или умеренную эхогенность и довольно однороден по текстуре. Центральный спинномозговой канал или углубление спинного мозга на месте центрального канала можно визуализировать как эхогенный одиночный или парный набор линий, относительно центральных внутри спинного мозга, который в остальном не имеет особенностей ( рис. 11-7 ). Центральный позвоночный канал является важным нормальным ориентиром, который часто нарушается патологическими состояниями внутри спинного мозга. Паутинную оболочку трудно визуализировать, но твердая мозговая оболочка хорошо видна как дорсально, так и вентрально, а между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой обычно присутствует небольшое количество жидкости. Зубчатые связки хорошо визуализируются в аксиальных проекциях ( рис. 11–8 ). Они возникают от дорсального и латерального краев мешка и распространяются латерально на соседний позвоночный канал. Нервные корешки в шейном и грудном отделах позвоночника визуализируются неравномерно, но хорошо видны у мозгового конуса и дистально в области конского хвоста. Нервные корешки кажутся гипоэхогенными или анэхогенными, но легко визуализируются в спинномозговой жидкости по хорошо отражающим дорсальному и вентральному краям, проявляющимся в виде двух параллельных эхогенных линий. Пульсацию можно визуализировать в режиме реального времени на передней спинномозговой артерии, расположенной глубоко у спинного мозга. Цветная потоковая визуализация и энергетическая допплерография позволят более полно показать васкуляризацию.
Оценка местоположения и размера образований является одним из основных применений интраоперационного ультразвукового исследования позвоночника. Локализация поражения может быть оценена как интрамедуллярная или экстрамедуллярная, а также могут быть оценены интрадуральный и экстрадуральный компоненты. Эта возможность может быть особенно полезна при изображении опухолей, таких как нейрофибромы, которые могут иметь как интрадуральный, так и экстрадуральный компоненты. Спинной мозг не может быть широко втянут, и интраоперационное ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о полном размере таких опухолей. Многие интрамедуллярные опухоли спинного мозга, включая эпендимомы, дермоиды и многие метастазы, являются гиперэхогенными. Однако астроцитомы часто изоэхогенны с крайне нечеткими краями и, следовательно, очень плохо визуализируются. Эти поражения можно распознать по исчезновению характерных эхо-сигналов из центрального позвоночного канала, а также по веретенообразному набуханию спинного мозга. Другие неопухолевые воспалительные и посттравматические состояния также могут вызывать отек спинного мозга, и их трудно отличить от астроцитомы. Астроцитомы могут проявлять кистозную дегенерацию, которую также можно наблюдать в эпендимомах и гемангиобластомах ( рис. 11–9 ). Эти опухоли могут образовывать довольно крупные кистозные полости и симулировать сирингомиелию. Однако наличие твердых масс, пристеночных узелков или неравномерно утолщенных перегородок поможет отличить кистозные опухоли от доброкачественной сиринксы. ,
Рисунок 11–9 . Гемангиобластома шейного канатика. Ультразвуковое исследование показывает множественные кистозные компоненты и прерывание центрального позвоночного канала (стрелка), что указывает на наличие интрамедуллярного образования.
К экстрамедуллярным опухолям относятся менингиомы (рис. 11–10 ), нейрофибромы, липомы и дермоиды, а также злокачественные опухоли, которые чаще всего имеют метастатический характер. Другие состояния также могут вызывать экстрамедуллярный массовый эффект, включая выпячивание дисков, костные поражения (шпоры и фрагменты переломов), гематомы, абсцессы и арахноидальные кисты. Большинство опухолевых образований выглядят как умеренно эхогенные образования со смещением или сдавлением прилежащего спинного мозга и смещением других структур, включая нервные корешки. Костные шпоры и фрагменты обладают высокой эхогенностью и могут сопровождаться акустической тенью. Фрагменты грыжи диска умеренно эхогенны, но значительно менее эхогенны, чем костные шпоры. Гематомы остро проявляются гиперэхогенными, но могут иметь различный внешний вид, в зависимости от их возраста и степени разжижения, тогда как большинство абсцессов и кист имеют преимущественно жидкостные компоненты и повышенную передачу звука через жидкость.
Интраоперационное ультразвуковое исследование очень полезно при оценке объема хирургических резекций , , а также при проведении биопсии, особенно биопсии опухолей с обширными кистозными или некротическими компонентами. Интраоперационное ультразвуковое исследование и цветная визуализация могут быть полезны для выявления более жизнеспособных солидных компонентов опухоли, что позволяет избежать некротических компонентов и уменьшить количество биопсий, необходимых для установления диагноза. Дренированию эпидуральных абсцессов и гематом также может способствовать ультразвуковой контроль, а также дренирование кистозных полостей опухоли и полостей сирингомиелии, как путем управления в реальном времени введением иглы в полости различных компонентов, так и оценкой полноты эвакуации жидкость кисты. Наконец, размещение внутрикистозных шунтирующих катетеров в сиринксе также может быть облегчено интраоперационным ультразвуковым контролем, а интраоперационное ультразвуковое исследование может продемонстрировать адекватность декомпрессии нервной ткани при лечении переломов позвоночника с помощью фиксации стержнем Харрингтона.
Брюшные применения
Желчный пузырь и желчные протоки
Интраоперационную визуализацию желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков лучше всего выполнять с помощью датчика Endfire с центральной частотой 7 или 7,5 МГц. Допускаются форматы как линейных массивов, так и секторов. Визуализация на частоте 5 МГц, вероятно, также приемлема, но может потребоваться механизм отстранения, такой как заполнение брюшной полости стерильным физиологическим раствором или использование перчаток, наполненных водой, чтобы избежать артефактов ближнего поля, которые могут отвлекать от визуализации этих структур. Сканирование выполняется непосредственно в контакте с общим желчным протоком или желчным пузырем, причем сканирование может выполняться в любой желаемой анатомической плоскости. Если для полного исследования требуется визуализация внутрипеченочных желчных протоков, то для центральных протоков может подойти датчик Endfire, но для полной оценки периферических протоков может потребоваться датчик печеночного типа с боковым лучом. Интраоперационное УЗИ желчного пузыря требуется нечасто, поскольку предоперационных ультразвуковых исследований обычно более чем достаточно. Рутинный скрининг на наличие камней в желчном пузыре проводится у пациентов с патологическим ожирением, которым проводится желудочное шунтирование или наложение скобок, поскольку у этих пациентов часто развивается острый холецистит после значительной потери веса. Поэтому при наличии камней желчный пузырь обычно удаляют во время операции на желудке. Этим пациентам может быть трудно, если не невозможно, получить адекватную визуализацию из-за их телосложения, и, следовательно, если предоперационное исследование неудовлетворительно, можно быстро выполнить интраоперационную ультразвуковую визуализацию желчного пузыря, которая может выявить камни, которые не были визуализированы. до операции ( рис. 11–11 ).
Рисунок 11–10 . Гемангиобластома шейки матки. (А) Поперечное сканирование, демонстрирующее интрамедуллярную часть этой опухоли (стрелка), включая небольшой кистозный компонент (наконечник стрелки). В центре шнура отмечается вторичный сиринкс (S). (B) Сканирование на несколько другом уровне выявляет большой экстрамедуллярный интрадуральный компонент этого образования.
Рисунок 11–11. Камни в желчном пузыре. Интраоперационное ультразвуковое исследование желчного пузыря показывает многочисленные крошечные камни субмиллиметрового размера, которые не наблюдались при предоперационных исследованиях. Стрелки указывают на акустическую тень от скопления этих крошечных камней.
Интраоперационное ультразвуковое исследование может быть полезно для оценки новообразований желчного пузыря, случайно обнаруженных во время операции, или для оценки распространенности известной карциномы желчного пузыря.Рис. 11–12 ), особенно в отношении потенциальной инвазии в соседнее ложе печени, что потребует более агрессивной хирургической резекции. Интраоперационное УЗИ почти так же точно, как и замороженный срез, позволяет определить глубину инвазии. Если опухоль резектабельна, но также поражает печень, большинство хирургов рекомендуют клиновидную резекцию паренхимы печени, чтобы получить свободный от опухоли край во время интраоперационного УЗИ. Следует провести тщательный поиск более отдаленных метастазов в печени или лимфатических узлах, чтобы избежать ненужной радикальной операции у пациентов с поздними метастатическими поражениями.
Интраоперационное УЗИ желчных протоков рассматривается несколькими хирургическими группами как конкурентный или, возможно, превосходящий метод рентгенологической интраоперационной холангиографии. , Также существует значительный интерес к использованию лапароскопической ультразвуковой визуализации для оценки желчных протоков у пациентов с потенциальным холедохолитиазом, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Общий желчный проток, общий печеночный проток и внутрипеченочные желчные протоки хорошо визуализируются как при открытом, так и при лапароскопическом интраоперационном УЗИ ( рис. 11–13 ). , Таким образом, интраоперационное УЗИ или ЛУЗ могут быть весьма эффективными при выявлении камней в желчных протоках, а поскольку лапароскопическая холангиография довольно сложна и сложна в выполнении, ЛУЗ может стать превосходной альтернативой, хотя прямых сравнительных исследований не проводилось. Рутинное использование ЛУС при каждой лапароскопической холецистэктомии не оправдано из-за низкой вероятности возникновения неподозренной патологии. Однако в нашем учреждении при клиническом подозрении на холедохолитиаз перед операцией проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография как для диагностики, так и, в случае положительного результата, для терапевтического вмешательства посредством эндоскопической сфинктеротомии и экстракции камней. Если применяется этот подход, необходимость в любой форме интраоперационной оценки желчных протоков существенно снижается.
Рисунок 11–12. Карцинома желчного пузыря. (А) Большая твердая масса в ямке желчного пузыря (стрелки), охватывающая желчный камень, с задней акустической тенью. (B) Небольшой изоэхогенный метастаз (стрелка), вызывающий обструкцию и расширение левого печеночного желчного протока.
Рис. 11–13. Поперечный вид общего воздуховода. Цветное допплеровское изображение позволяет отличить желчные протоки от прилегающей воротной вены (красная) и печеночной артерии (синяя). На этом изображении показано вхождение пузырного протока в общий проток.
Доброкачественные стриктуры и злокачественные обструкции желчевыводящих путей можно хорошо оценить с помощью интраоперационного ультразвукового исследования или LUS-визуализации, чтобы определить точное место и степень обструкции и помочь спланировать тип процедуры билиарного шунтирования, которую необходимо выполнить. Склерозирующую форму холангиокарциномы может быть трудно полностью оценить даже с помощью интраоперационной ультразвуковой визуализации, поскольку опухоль представляет собой поражение инфильтративного и интенсивно склерозирующего типа с плохо выраженными краями. Другие формы холангиокарциномы, особенно папиллярные, можно четко определить с помощью интраоперационной ультразвуковой визуализации ( рис. 11–14 ). У пациентов с центральной холангиокарциномой типа Клацкина нас иногда просили выполнить сканирование печени для выявления крупных расширенных внутрипеченочных протоков, которые могут оказаться подходящими для периферической гепатикоеюностомии, когда центральная декомпрессия механически невозможна. Это было успешно достигнуто, в частности, в левой доле вдоль круглой связки, где иногда можно обнаружить крупные протоки, дренирующие сегменты 2 и 3. Однако в настоящее время пациентов с этой крупной опухолью центрального типа дренируют наружно чрескожными или эндоскопическими методами.
Печень
Интраоперационное УЗИ печени чаще всего проводят пациентам, которым предстоит хирургическая резекция рака печени, как первичного, так и метастатического. Это исследование лучше всего проводить с использованием датчика бокового излучения с центральной частотой 5 МГц, который позволяет полностью проникнуть в печень спереди назад, даже в правой доле, где можно адекватно визуализировать 12 см ткани. Хотя более высокие центральные частоты 7 или 7,5 МГц превосходны для визуализации желчевыводящих путей поджелудочной железы, на этой более высокой частоте можно эффективно визуализировать только ~6 см печени, и поэтому полное обследование печени будет значительно удлинено по времени и затруднено, поскольку сканирование нижней поверхности печени менее удовлетворительно из-за неправильных контуров и возможных спаек. Конфигурация линейной или выпуклой решетки с боковым лучом также важна для установки датчика между печенью и диафрагмой или печенью и боковой грудной клеткой, где места очень мало. Удерживая датчик бокового огня в пальцах, можно адекватно охватить и просканировать все участки печени даже без полной мобилизации печени. Сканирование оптимально в поперечной плоскости, начиная с купола левого края печени и продвигаясь от краниального к каудальному направлению. Следующее поле должно слегка перекрывать исходное поле, перемещаясь слева направо по печени. Благодаря такому перекрывающемуся полю зрения всю печень можно адекватно оценить за 5–10 минут. Основными преимуществами интраоперационного УЗИ печени являются:
Рисунок 11–14. Холангиокарцинома Клацкина. (А) Ультразвуковое исследование показывает расширение левого печеночного протока с инвазией опухоли (стрелка). (Б) Ультразвуковое исследование показывает расширение периферических протоков в левом медиальном сегменте, но правый печеночный проток (стрелка) имеет нормальный калибр и не имеет опухоли. Это открытие позволило выполнить левостороннюю гепатэктомию и правостороннюю гепатикоеюностомию.
Рисунок 11–15. Скрытые метастазы в печени, видимые только при интраоперационном ультразвуковом исследовании. (А) Изоэхогенный метастаз толстой кишки размером 1,2 см виден только из-за гипоэхогенного края (стрелки). (B) Два из семи дополнительных скрытых метастазов молочной железы, выявленных при интраоперационном УЗИ, каждый диаметром 4 мм.
1 . Наиболее полное выявление первичных и метастатических опухолей печени
2 . Определение долевой и сегментарной анатомии печени в режиме реального времени, а также нормального и аномального кровоснабжения и дренажа сосудов.
3 . Оценка целесообразности резекции, планирование наиболее подходящего типа резекции и выявление глубоких краев опухоли у пациентов, перенесших несегментарную клиновидную резекцию
4 . Руководство в режиме реального времени для процедур биопсии опухоли и аспирации скоплений жидкости
5 . Руководство в реальном времени по абляционным методам, таким как криохирургия, радиочастотная абляция или алкогольная абляция.
Пространственное разрешение интраоперационной ультразвуковой визуализации печени непревзойденно: оно позволяет визуализировать кисты размером от 1 до 3 мм и солидные поражения размером от 3 до 5 мм.Рис. 11–15 ). До появления мультидетекторной КТ и более быстрой МРТ, позволяющей получать изображения с многофазным контрастом, интраоперационное ультразвуковое исследование обычно выявляло на 25–30% больше поражений. Подавляющее большинство поражений, обнаруженных с помощью интраоперационного ультразвукового исследования, но не с помощью предоперационных визуализирующих исследований или пальпации, имеют диаметр 1 см или менее, что частично отражает пределы пространственного разрешения предоперационных исследований. КТ-портография артерий определенно может повысить чувствительность обнаружения поражений печени до диапазона от 85 до 90%, но это приводит к несколько меньшей специфичности, особенно при попытках обнаружить поражения размером менее 1 см. Ложноположительные результаты КТ артериальной портографии встречаются с некоторой частотой из-за нарушений перфузии ( рис. 11–16 ) и небольших кист печени ( рис. 11–17 ). , Недавние достижения в области МРТ, мультидетекторной КТ и позитронно-эмиссионного томографического (ПЭТ) сканирования снизили частоту обнаружения дополнительных интраоперационных ультразвуковых поражений до 5–10%. –
Рисунок 11–16. Диффузная жировая инфильтрация печени. На УЗИ — диффузная жировая инфильтрация с щадящей (стрелки) областью ворот печени. Такое щадение привело к ложноположительным результатам компьютерной томографической артериальной портографии.
Рисунок 11–17. Киста печени. Ультразвуковое сканирование показывает увеличенную кисту диаметром 5 мм (стрелки), что стало причиной ложноположительного результата компьютерной томографии.
В нашем и других учреждениях пациенты, которые могут быть кандидатами на резекцию опухолей печени, сначала подвергаются лапароскопии, чтобы попытаться идентифицировать пациентов с диффузно-метастатическим заболеванием за пределами печени, что может сделать пациента неоперабельным. Лапароскопическое УЗИ печени можно комбинировать с этим подходом для выявления максимального количества обнаруживаемых поражений печени, поскольку дополнительные опухоли, обнаруженные с помощью LUS, но не на предоперационной визуализации, также могут сделать пациента неоперабельным из-за множественности поражений или вовлечения нескольких долей печени. печень. ЛУЗ имеет ту же способность обнаруживать небольшие поражения печени, что и открытое интраоперационное УЗИ, и в этой ситуации он даже более важен, поскольку хирург не может пальпировать печень, и только незначительная часть небольших опухолей печени может быть непосредственно визуализирована с помощью лапароскопа. , LUS технически более сложен и требует гораздо больше времени, чем открытое интраоперационное ультразвуковое исследование печени, и может иметь немного меньшую чувствительность для обнаружения поражений, как предполагалось в предварительных исследованиях.
Однако с дальнейшим развитием техники и совершенствованием оборудования для лапароскопической ультразвуковой визуализации небольшие различия в чувствительности могут уменьшиться. Современное интраоперационное ультразвуковое оборудование позволяет использовать цветную или энергетическую допплерографию для оценки васкуляризации опухолей печени ( рис. 11–18 ). Кроме того, тщательная оценка кровоснабжения печени может существенно повлиять на хирургический подход ( рис. 11–19 ). Наличие добавочной нижней правой печеночной вены, которая впадает в нижнюю полую вену дистальнее места впадения печени, может позволить выполнить более обширную левую трисегментэктомию. Аналогичным образом, добавочная или замененная левая печеночная артерия, отходящая от левой желудочной артерии ( рис. 11–20 ), или правая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии, может влиять на тип выполняемой резекции. Обнаружение крупных сосудов, окружающих образования или кистозные поражения, может повлиять на прямой хирургический подход к иссечению, дренированию или снятию крыши с кисты ( рис. 11–21 ).
Рисунок 11–18. Колоректальные метастазы. Изображение энергетического допплера демонстрирует гиповаскулярную опухоль со смещением сосудов по периферии опухолевого узла.
Рисунок 11–19. Два крупных изоэхогенных колоректальных метастаза (стрелки) с деформацией средней печеночной вены (СПВ) и непосредственным прилеганием к правой печеночной вене (ПВВ). Вовлечение или непосредственная близость печеночных вен делало резекцию технически невозможной.
Лимфаденопатию можно легко оценить как в воротах печени, так и в группах перипанкреатических и чревных узлов. Демонстрация увеличенных узлов в этих областях может иметь важное значение (Рис. 11–22 ) при определении резектабельности поражения печени, поскольку метастатическая лимфаденопатия обычно делает пациента неоперабельным для лечения. Подтверждение метастазов в лимфатических узлах можно получить непосредственно с помощью биопсии лимфатических узлов под ультразвуковым контролем. Интраоперационное ультразвуковое исследование неэффективно для выявления серозных имплантатов или обсеменения брыжейки опухолью, но этот тип метастатического заболевания часто хорошо выявляется с помощью пальпации или прямого визуального осмотра или осмотра с помощью лапароскопа.
Рисунок 11–20. Замененная левая печеночная артерия. Ультразвуковое сканирование показывает точку, в которой левая печеночная артерия (стрелки) входит в печень, вдоль венозной связки.
У больных первичным гепатоцеллюлярным раком венозная инвазия является частым явлением и хорошо выявляется как в системе воротной, так и в печеночной венозной системе. Инвазия в печеночные вены может представлять угрозу для жизни во время операции, если тромб распространяется в нижнюю полую вену или правое предсердие. Поэтому необходима тщательная оценка всей степени венозной инвазии. Иногда при обследовании пациента с опухолью печени неясного происхождения можно визуализировать участок первичной опухоли. В частности, следует тщательно оценить поджелудочную железу как возможный источник неизвестной первичной аденокарциномы.
Рисунок 11–21. Киста печени. Цветная потоковая визуализация демонстрирует смещение сосудистой сети печени вглубь большой кисты печени, вдали от области запланированного хирургического удаления крыши.
Рисунок 11–22. Метастатическая лимфаденопатия. Множественные увеличенные лимфатические узлы (N) были выявлены при интраоперационном УЗИ и подтверждены биопсией как метастатический колоректальный рак. Таким образом, плановая метастазэктомия в печени была отменена. ГА, печеночная артерия; ПВ, воротная вена.
Рисунок 11–23. Гепатоцеллюлярная карцинома. (А) Ультразвуковое исследование показывает, что кончик иглы (стрелка) проникает в небольшой опухолевый узелок. (Б) На УЗИ узел (стрелки) эхогенен, с акустической тенью, после инъекции этанола для абляции опухоли.
Большинство интервенционных интраоперационных процедур под контролем УЗИ, включая биопсию, аспирацию и дренирование, могут быть успешно выполнены под контролем УЗИ в режиме реального времени. Методы абляции опухолей, такие как криохирургия, радиочастотная терапия и инъекции этанола (Рис. 11–23 ) успешно выполняются и контролируются под интраоперационным ультразвуковым контролем в режиме реального времени. Однако в настоящее время руководство процедурами под контролем лапароскопического ультразвука значительно затруднено. Коммерчески доступных систем, оснащенных электронными системами управления биопсией, подобных тем, которые широко и успешно используются в лабораториях ультразвуковой диагностики, не существует. Следовательно, интервенционные процедуры под контролем ЛУЗ гораздо сложнее, независимо от того, включают ли они биопсию, дренирование или абляцию опухоли. Свободную биопсию можно выполнять под контролем LUS ( рис. 11–24 ) с использованием специально разработанных длинных игл, которые прокалывают брюшную стенку и входят в печень рядом с датчиком LUS, при этом угол и глубина проникновения контролируются в режиме реального времени. . Однако степень сложности выполнения этих процедур существенно выше, чем при открытом интраоперационном ультразвуковом исследовании, особенно при небольших, глубоко расположенных поражениях. Есть надежда, что в конечном итоге производители разработают электронные системы управления биопсией или интерактивную стереотаксическую фьюжн-визуализацию с предоперационной КТ или МРТ для использования с датчиками LUS.
поджелудочная железа
Для интраоперационной ультразвуковой визуализации поджелудочной железы требуется датчик Endfire линейного или секторного формата с центральной частотой от 5 до 7,5 МГц. Конфигурация бокового огня, которая хорошо подходит для визуализации печени, не подходит для визуализации поджелудочной железы, поскольку эта конфигурация не обеспечивает удовлетворительного контакта с поджелудочной железой, особенно в больших и глубоких брюшных полостях. Секторный формат является предпочтительным, поскольку он показывает более широкую область анатомии в каждом разделе изображения. Когда интраоперационное ультразвуковое исследование используется для оценки неопластических поражений поджелудочной железы, печень также следует сканировать на наличие метастатического заболевания, которое обычно наблюдается при протоковой аденокарциноме, а также при опухолях островковых клеток поджелудочной железы.
Рисунок 11–24. Гепатоцеллюлярная карцинома. Во время ручной лапароскопической биопсии под ультразвуковым контролем ультразвуковое сканирование показывает кончик иглы в виде эхогенной линии внутри опухолевого узла.
Практически все опухоли островковых клеток поджелудочной железы продуцируют гормоны, которые можно обнаружить с помощью патологических исследований с использованием специальных красителей или электронной микроскопии, но только часть этих опухолей имеет клиническую симптоматику. Пациенты с симптоматическими опухолями островковых клеток часто имеют опухоли чрезвычайно маленького размера, которые трудно визуализировать с помощью предоперационных методов. Было разработано множество конкурентных и взаимодополняющих стратегий, включая использование мультидетекторной КТ, МРТ с гадолинием, ядерного сканирования с октреотидом, суперселективных ангиографических методов и забора проб из воротной вены, а также эндоскопической ультразвуковой визуализации. Хотя у каждого метода есть свои сторонники, ни один из них не является полностью удовлетворительным: чувствительность варьируется от 70 до 85%. Интраоперационная ультразвуковая визуализация является единственным наиболее эффективным методом обнаружения функционирующих опухолей островковых клеток. , и иногда позволяют обнаружить даже непальпируемые поражения размером от 3 до 5 мм. Большинство опухолей островковых клеток гомогенны и, следовательно, гипоэхогенны; таким образом, они хорошо выявляются на фоне гиперэхогенной паренхимы поджелудочной железы. Большинство опухолей островковых клеток, как доброкачественных, так и злокачественных, имеют гладкие и четко очерченные границы, поскольку эти опухоли редко бывают локально агрессивными, даже если они злокачественные.
Поджелудочную железу можно сканировать от головки и крючковидного отростка до хвоста за считанные минуты как до, так и после выполнения мобилизационных методов. Может быть полезно заполнить брюшную полость дегазированным физиологическим раствором в качестве акустического окна, хотя превосходные изображения часто можно получить с помощью прямой контактной визуализации или даже путем сканирования через сжатую кишку и брыжейку. Иногда латеральный сегмент печени может служить акустическим окном для тела и хвоста поджелудочной железы. Как и в случае с печенью и желчевыводящими путями, для оценки всей поджелудочной железы необходимо систематическое визуализационное исследование с перекрывающимися полями.
Инсулиномы обычно одиночные ( рис. 11–25 ) и доброкачественные, но все опухоли островковых клеток имеют потенциал злокачественности. Гастриномы также часто располагаются вне поджелудочной железы, располагаясь в так называемом треугольнике гастриномы между общим протоком, головкой поджелудочной железы и второй и третьей частями двенадцатиперстной кишки. У пациентов с синдромом множественной эндокринной неоплазии (МЭН-1) инсулиномы также могут быть множественными. Фактически, эти опухоли часто возникают в стенке двенадцатиперстной кишки или в экстрапанкреатических тканях и прилегающих лимфатических узлах ( рис. 11–26 ). Злокачественные опухоли островковых клеток часто поражают локальные лимфатические узлы поджелудочной железы, портальной железы и чревного русла. Метастазы в печень также часты, могут быть обширными и очень маленькими, демонстрируя либо пониженную, либо повышенную эхогенность. Глюкагономы и соматостатиномы часто несколько крупнее других функциональных опухолей островковых клеток, часто располагаются более дистально в поджелудочной железе, обычно одиночные, а также чаще всего являются злокачественными. Так называемые нефункциональные опухоли островковых клеток (те, которые не вызывают клинической симптоматики) часто представляют собой очень большие образования поджелудочной железы, которые обычно проявляют локально доброкачественное поведение, даже если они злокачественные и метастатические. Таким образом, эти опухоли обычно имеют хорошие границы, с пассивным смещением окружающих сосудов и редкой сосудистой или нервной инвазией ( рис. 11–27 ).
Рисунок 11–25. Инсулинома. Эта непальпируемая инсулинома размером 3 × 7 мм (стрелка) в головке поджелудочной железы хорошо видна при интраоперационном УЗИ.
Лапароскопическое УЗИ поджелудочной железы также описано как чувствительный и успешный метод локализации инсулиномы. Этот метод может быть особенно важен для небольших поражений, локализованных в теле или хвосте поджелудочной железы, поскольку можно выполнить лапароскопическую частичную резекцию поджелудочной железы, что позволяет избежать более длительной госпитализации и времени восстановления после открытой хирургической резекции. Подход LUS к поджелудочной железе лучше всего выполнять с использованием порта в правом верхнем или левом верхнем квадранте, что позволяет ориентировать датчик вдоль длинной оси поджелудочной железы в относительно поперечной плоскости. Это позволяет лучше ориентироваться, чем пытаться получить изображение в сагиттальной косой плоскости поперек короткой оси поджелудочной железы. Однако иногда головка/шея и крючковидные отростки поджелудочной железы лучше визуализируются при более сагиттальном подходе из периумбиликального порта, что также может быть более полезным для одновременной визуализации печени на предмет потенциального метастатического заболевания.
Рисунок 11–26. Гастринома. Ультразвуковое исследование показывает гастриному размером 0,7 см, возникающую в стенке двенадцатиперстной кишки (черная стрелка) с прилегающим метастазом размером 1,2 см (белая стрелка) в лимфатический узел.
Рисунок 11–27. Нефункционирующая опухоль островковых клеток поджелудочной железы. Цветная допплерография демонстрирует пассивное смещение сосудистой сети поджелудочной железы вокруг большого гипоэхогенного образования размером 5 см без признаков сосудистой инвазии. Эти опухоли, как правило, локально неагрессивны, даже если они злокачественные.
Интраоперационная ультразвуковая визуализация редко требуется для выявления протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, поскольку это поражение обычно легко пальпируется, хотя идентификация опухоли путем пальпации может быть затруднена при наличии обширного окружающего панкреатита, и в этом случае интраоперационная ультразвуковая визуализация может помочь. . Интраоперационная и особенно лапароскопическая ультразвуковая визуализация может быть полезна для оценки признаков нерезектабельности небольших аденокарцином поджелудочной железы. Предоперационные визуализирующие исследования, особенно высококачественная мультидетекторная КТ-артериография, могут быть очень точными в прогнозировании нерезектабельности, но эти методы все еще развиваются и еще не получили широкого распространения. Во многих случаях лапароскопия выполняется перед открытой лапаротомией и резекцией для визуальной оценки наличия метастазов на поверхности брыжейки и брюшины, а также на поверхности печени. ЛУЗ можно использовать в сочетании с этим подходом для оценки местной резектабельности опухолей поджелудочной железы ( рис. 11–28 ) путем оценки целостности сосудистой сети поджелудочной железы, особенно верхней брыжеечной вены (ВБВ), селезеночной вены, а также верхней брыжеечной вены. артерия (СМА) и чревная артерия. Прямая сосудистая инвазия в место слияния ВМВ/воротной вены, чревной артерии или СМА может привести к неоперабельности пациента. Как и в случае других типов опухолей, также можно провести оценку метастатического поражения местных лимфатических узлов и печени. Комбинация визуальной лапароскопии и LUS-методов может помочь свести к минимуму количество пациентов, подвергающихся открытой лапаротомии, которая в конечном итоге окажется неоперабельной. ,
Рисунок 11–28. Аденокарцинома протоков поджелудочной железы. Ультразвуковое сканирование показывает образование (черные стрелки), прорастающее латеральную стенку верхней брыжеечной вены (наконечники стрелок). Эта инвазия делает опухоль неоперабельной.
Интраоперационное УЗИ также можно использовать при оценке кистозных новообразований поджелудочной железы. Серозные микрокистозные аденомы поджелудочной железы, которые почти всегда доброкачественные, можно хорошо оценить с помощью интраоперационной ультразвуковой визуализации ( рис. 11–29 ). Полости кист, как и перегородки, должны быть тонкостенными, и большинство кист имеют размер менее 1–2 см, а многие — всего несколько миллиметров в диаметре. И наоборот, наличие толстых, неровных перегородок, пристеночных узелков или солидных компонентов наиболее соответствует муцинозной цистаденоме или цистаденокарциноме ( рис. 11–30 ), обе из которых требуют хирургической резекции, поскольку злокачественность не может быть исключена по критериям визуализации, и даже доброкачественная цистаденома считается предраковой. Внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования (ВПНМ) поджелудочной железы часто представляют трудности при хирургическом определении точного размера новообразования и, следовательно, степени необходимой резекции поджелудочной железы. Интраоперационное ультразвуковое исследование обеспечивает превосходный метод оценки пациентов с ВПНМ, особенно при определении небольших гиперэхогенных образований в главном протоке поджелудочной железы или его ответвлениях, а также более точно определяет степень мультифокальных поражений, оказываясь более чувствительным, чем эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическое УЗИ и, таким образом, оказывается ценным для планирования хирургической стратегии.
Рисунок 11–29. Микрокистозная аденома поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование показывает множественные тонкостенные кисты размером менее 2 см без утолщения перегородки или узловатости.
Интраоперационная ультразвуковая визуализация может быть полезна у пациентов с панкреатитом, которым предстоит операция по шунтированию желчных путей или процедурам дренирования поджелудочной железы (Рис. 11–31 ). Могут быть хорошо продемонстрированы масштабы псевдокист и аномалий протоков поджелудочной железы, а также потенциальные связи между протоком поджелудочной железы и полостями псевдокист. , Если проток поджелудочной железы обструклен, дренирование псевдокист может оказаться неадекватным, и для адекватной терапии может потребоваться дренирование самого протока поджелудочной железы. В увеличенной, фиброзированной и твердой поджелудочной железе проток поджелудочной железы может быть трудно локализовать при пальпации, тогда как идентификация расширенного протока поджелудочной железы проста и очень точна с помощью интраоперационного ультразвукового исследования, что позволяет определить оптимальное место для разреза и дренирования с помощью пуестова. процедура. Использование цветовой визуализации потока и энергетической допплерографии может быть важным при оценке фокальных скоплений перипанкреатической жидкости для выявления возможных псевдоаневризм. Интраоперационный ультразвуковой контроль также можно использовать для биопсии образований поджелудочной железы, дренирования скоплений жидкости и диагностических пункций протока поджелудочной железы.
Рисунок 11–30. Муцинозная цистаденокарцинома поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование показывает большое кистозное образование размером 3 см с утолщенными перегородками неправильной формы и прилегающим небольшим твердым узлом.
Рисунок 11–31 Кальцифицирующий панкреатит. (А) Сагиттальное ультразвуковое исследование демонстрирует стриктуру общего желчного протока (стрелка) у входа в увеличенную головку поджелудочной железы. (B) Поперечное ультразвуковое исследование показывает обструкцию протока поджелудочной железы (стрелка). Отсутствие гипоэхогенного образования и диффузное увеличение с кальцификацией свидетельствовали о панкреатите, а не о новообразованиях. Этот диагноз был подтвержден множественными биопсиями. Было выполнено билиарное шунтирование, и резекции поджелудочной железы удалось избежать. ПВ, воротная вена.
Заключение
Интраоперационное УЗИ является важной и быстро развивающейся областью. Спрос со стороны хирургов на доступ к этому высокоэффективному методу постоянно растет. Быстро развивающиеся возможности лапароскопической хирургии еще больше увеличивают спрос на ультразвуковую визуализацию с помощью лапароскопических подходов.
Мы надеемся, что методы и приложения, представленные в этой главе, повысят интерес радиологов к выполнению и интерпретации интраоперационных ультразвуковых исследований и исследований LUS, а также помогут им более эффективно использовать свое время при выполнении этих исследований. Интраоперационные ультразвуковые исследования оказывают глубокое влияние на уход за пациентами и сильно влияют на принятие хирургических решений. Необходимость высококачественных интраоперационных ультразвуковых исследований не подлежит сомнению, и, по мнению автора, снимки наилучшего качества будут получены, если рентгенолог будет тщательно выполнять и интерпретировать исследование, используя навыки сканирования и наблюдательные способности, которые можно приобрести только после операции. благодаря многолетнему опыту проведения ультразвуковых исследований.