Ультрасонография: базовая клиническая компетенция
РИЧАРД ХОПМАНН
Обзор
За последние два десятилетия ультразвуковое исследование претерпело трансформацию, которая фундаментально изменила способы преподавания и практики медицины. Технологические достижения позволили использовать ультразвук у постели больного или в месте оказания медицинской помощи в виде ноутбуков и карманных устройств, которые создают высококачественные цифровые изображения, которые можно сохранить в различных форматах или отправить для просмотра в любую точку мира.
Благодаря портативности ультразвука сегодня клиницисты имеют информацию в режиме реального времени для постановки диагноза и принятия лечебных решений практически в любом месте, где они встречаются с пациентами, от традиционных медицинских учреждений, таких как отделения интенсивной терапии, до мест стихийных бедствий и полей боя. Новые системы удобны в использовании и намного дешевле, чем более крупные традиционные машины, что делает их доступными для гораздо большего числа поставщиков медицинских услуг.
Ультразвук является безопасным методом визуализации, и его следует рассматривать как «первый» во многих клинических сценариях, когда визуализация показана, особенно в тех, которые касаются детей, чтобы избежать риска рака от ионизирующего излучения (т. е. ультразвуковое исследование по сравнению с компьютерной томографией для диагностики аппендицита).1–3 Стоимость ультразвуковой визуализации также значительно ниже, чем стоимость большинства других методов визуализации, и она может обеспечить эквивалентные или лучшие изображения и, таким образом, снизить общие затраты на здравоохранение . По сравнению с другими методами визуализации ультразвук имеет дополнительное преимущество, заключающееся в проведении динамических исследований, таких как оценка плечевого сустава на наличие заболеваний вращательной манжеты плеча или руководство в режиме реального времени такими процедурами, как установка центральной линии и торакоцентез.
Если ультразвук обладает всеми этими преимуществами, почему его не используют чаще? Основным фактором, ограничивающим широкое использование ультразвука, является отсутствие должным образом подготовленных специалистов, поскольку, несмотря на технологические достижения и простоту использования новых ультразвуковых аппаратов, все еще остается значительный компонент, зависящий от оператора, который требует обучения и практики. Для точной интерпретации изображений и принятия решений относительно ультразвука также необходима значительная база знаний.
В этой главе приводятся аргументы в пользу того, что ультразвуковое исследование следует рассматривать как базовую клиническую компетенцию во всем спектре медицинского образования, включая медицину интенсивной терапии. Обучение ультразвуку должно начинаться в медицинской школе и продолжаться на протяжении всей профессиональной карьеры большинства врачей. Будет развита концепция квалификационного образования в области ультразвуковой диагностики, а также рекомендации по разработке квалификационных учебных программ по УЗИ.
Ультрасонография в образовании студентов-медиков
Ультразвук был внедрен в обучение студентов-медиков в 1990-х годах и оказался ценным инструментом обучения на таких курсах, как анатомия, физиология и медицинский осмотр.4 – 6 Ультразвуковое образование постепенно распространилось на клинические курсы медицинской школы, особенно в области неотложной медицины. 7 Клиническое применение ультразвука, которому обучают, представляет собой целенаправленное обследование или обследование на месте, предназначенное для ответа на конкретный клинический вопрос, например: «Есть ли в желчном пузыре камень, который помогает объяснить боль в правом верхнем квадранте живота у этого пациента?» или «Есть ли в целом нормальная работа сердца у этого пациента с одышкой?» Этот подход к ультразвуковому исследованию на месте оказания медицинской помощи получил широкое развитие в отделениях неотложной помощи, и Американский колледж врачей скорой помощи стал лидером в определении необходимой подготовки и компетенций в области ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. 8
В последние годы ультразвук успешно интегрирован во всю учебную программу студентов-медиков. Хоппманн и др. сообщили о 4-летнем опыте работы по интегрированной программе УЗИ. 9 В рамках учебной программы за всеми студентами по окончании курса анатомии на первом курсе медицинской школы наблюдают индивидуально и оценивают их способность выполнять ультразвуковое исследование стандартных пациентов, а также фиксировать и идентифицировать анатомические структуры в серии конкретных ультразвуковых изображений. . К таким структурам относятся почка, печень и карман Морисона в правом верхнем квадранте живота; почка и селезенка в левом верхнем квадранте живота; мочевой пузырь в малом тазу; сонная артерия и внутренняя яремная вена на шее; и парастернальный вид сердца по длинной оси. Средний процент правильных ответов через 3 года этих обследований составил 97,1%. Кроме того, по данным опросов студентов, обучающихся по той же программе УЗИ, более 90% студентов считают, что эта учебная программа улучшила их медицинское образование, позволила повысить клиническую корреляцию с обучением фундаментальным естественным наукам, а также улучшила их понимание и навыки физического обследования.
Эти данные о том, что студенты хорошо изучают основы УЗИ и сообщают, что добавление ультразвука улучшило их образование, согласуются с подавляющим большинством отчетов в литературе по ультразвуковому образованию студентов-медиков.
УЗИ по нескольким специальностям
Ультразвук, широко используемый в радиологии, кардиологии, акушерстве и гинекологии в течение нескольких десятилетий, в настоящее время быстро распространяется на многие специальности: от педиатрии до медицины критических состояний и ортопедической хирургии. 10 Кроме того, список клинических применений ультразвука значительно расширился за последние годы и, вероятно, будет продолжать расти по мере того, как все больше практикующих врачей изучают новые применения ультразвука для улучшения ухода за пациентами и обеспечения безопасности в своей конкретной специальности.
Учитывая расширение применения ультразвука во многих специальностях, можно привести убедительный аргумент в пользу того, что каждый студент-медик должен изучить основы ультразвука, аналогично обучению аускультации, поскольку каждый студент, вероятно, столкнется с необходимостью использования ультразвука на практике независимо от выбора карьеры. Можно также возразить, что даже если выпускники медицинских вузов сами не проводят УЗИ, их знание показаний, применения и ограничений ультразвука приведет к более подходящим запросам на ультразвуковые исследования и лучшему пониманию результатов таких исследований.
Внедрение ультразвука в обучение студентов-медиков является эффективным и действенным способом обучения большого числа людей, которые станут не только следующим поколением практикующих врачей, но и преподавателями ультразвуковой диагностики будущего. Медицинское образование, как правило, меняется медленно, и добавление чего-то нового в и без того насыщенную учебную программу для студентов-медиков требует веских оснований.
Компетентностное медицинское образование
Если ультразвуковое исследование должно стать базовой клинической компетенцией, важно разработать образовательные программы, которые позволят подготовить компетентных пользователей этой технологии. В самом базовом определении компетентность — это способность человека правильно выполнять работу. 11 В последние годы в медицинском образовании во всем мире усиливается необходимость перехода от системы обучения, основанной на времени и процессах, к системе обучения, основанной на компетенциях. 12
Франк и др. выделили шесть этапов планирования медицинского образования, основанного на компетенциях. 13 Шаг 1 предполагает выявление способностей, необходимых выпускникам для обеспечения высоких стандартов ухода за пациентами на основе фактических данных и консенсуса экспертов. Суть образования, основанного на компетенциях, состоит в том, чтобы начать со способностей, необходимых практикующему специалисту, а затем вернуться к разработке соответствующей образовательной программы. Шаг 2 требует четко определенных компонентов компетентности, которые вместе определяют компетентного практикующего специалиста. На этапе 3 определяются основные этапы пути развития к компетентности. Эти этапы расположены в логической последовательности, чтобы сформировать основу навыков и знаний, на основе которых можно достичь желаемого уровня компетентности. На этапе 4 определяются образовательная деятельность, опыт и методы обучения, направленные на достижение этих этапов. Шаг 5 требует использования инструментов оценки для измерения прогресса учащихся, и, наконец, шаг 6 требует наличия метода оценки образовательной программы в целом.
Компетентность в области ультразвука хорошо подходит для этого образовательного подхода, поскольку она имеет объективные и измеримые компоненты, и многое уже определено в отношении знаний и навыков, которые необходимы в клинической сфере. Неотложная медицина определила многие из этих необходимых навыков в отношении ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Различные специальности и специализации в медицине определяют основные знания и навыки в области ультразвука, необходимые в своих областях. Поскольку различные специальности лучше определяют способности, необходимые в соответствующих областях, преподаватели студентов-медиков могут использовать эти компетенции для разработки учебных программ, которые станут основой для подготовки студентов к дальнейшему обучению ультразвуковой терапии в ординатуре независимо от выбранной специальности. Поступление студентов в ординатуру с прочной базой знаний и навыков в области ультразвука позволит им легче и быстрее развивать более сложные ультразвуковые способности для своей конкретной специальности.
Ультразвуковое отделение интенсивной терапии
В медицине интенсивной терапии были выявлены десятки применений ультразвука. 14 Также было показано, что ультразвуковое исследование выявляет значительные неожиданные клинические отклонения у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. 15 , 16
Обзор интенсивной терапии, проведенный в 2011 году, выявил ряд применений и тенденций использования ультразвука в медицине интенсивной терапии, среди которых быстро развивающееся использование ультразвука для выявления пневмоторакса, внутричерепной гипертензии путем измерения диаметра оболочки зрительного нерва и желудочно-кишечного синдрома. жидкость, которая потенциально может снизить риск аспирации во время эндотрахеальной интубации. 17
Нет никаких сомнений в том, что УЗИ должно быть компетенцией врачей интенсивной терапии; Фактически, группа международных экспертов в области ультрасонографии для интенсивной терапии была на 100% согласна с тем, что «общее ультразвуковое исследование для критических состояний и базовая эхокардиография для интенсивной терапии должны быть обязательными в учебной программе врачей отделений интенсивной терапии». 18 Группа экспертов определила клинические компетенции в этой области, и они служат практическим руководством для врачей, желающих пройти обучение, и тех, кто обучает врачей УЗИ в интенсивной терапии. 19
Электронное портфолио
Формирующее определение компетентности студента во время обучения в медицинской школе, а затем в конце курса или медицинской школы может быть выполнено и задокументировано с помощью электронного портфолио ультразвукового исследования студента. Электронное портфолио для бакалавриата медицинского образования имеет множество преимуществ. 20 Студенты могут документировать свою деятельность и предоставлять доказательства, подтверждающие развитие их компетенций. Портфолио также обеспечивает рефлексивную практику и является отличной платформой для диалога и наставничества с преподавателями.
Чтобы охватить спектр знаний, навыков и поведения, связанных с компетентностью в области ультразвуковой диагностики, можно рассмотреть четырехкомпонентное портфолио учащегося. Четыре компонента будут включать интерактивные веб-модули обучения и оценки ультразвуковых исследований, архив изображений, сохраненных на веб-портале и оцениваемых на качество и интерпретацию, результаты ультразвукового моделирования и видеозапись объективно структурированных клинических ультразвуковых исследований. Этот последний компонент будет иметь дополнительное преимущество, поскольку позволит оценить интерактивное и профессиональное поведение между обучающимся и пациентом. Такой четырехкомпонентный портфель позволит определить основные этапы и прогресс на пути к компетентности.
Заключение
Ультразвук может изменить медицинское образование и медицинскую практику на благо как пациентов, так и учащихся. Ультразвук является безопасным и ценным инструментом обучения и клинической практики. Его растущая роль в клинических приложениях, различных медицинских специальностях и клинических условиях говорит о его ценности для широкого круга практикующих врачей. Ультрасонографии следует уделять серьезное внимание как основной клинической компетенции для всех врачей и многих других поставщиков медицинских услуг. Обучение УЗИ должно начинаться в медицинской школе по учебной программе, основанной на компетенциях, и продолжаться на протяжении всей профессиональной карьеры практикующего врача. Существует сильная поддержка ультразвука как важнейшей компетенции в области интенсивной терапии. Электронное портфолио УЗИ может оказаться эффективным способом управления учебными программами по УЗИ и последипломной подготовкой, а также документировать компетентность практикующих врачей в области УЗИ с течением времени.
Жемчуг и блики
• Ультразвук является безопасным методом визуализации для пользователей и пациентов.
• Ультразвук является ценным инструментом обучения фундаментальной науке и клинической медицине.
• Студенты-медики могут очень хорошо освоить основы ультразвукового исследования.
• Ультрасонография может улучшить уход за пациентами и повысить их безопасность, а также снизить затраты на здравоохранение.
• Ультрасонография применяется во многих областях медицины и может применяться практически в любых клинических условиях.
• Ультразвук обеспечивает динамическую визуализацию.
• Размер и стоимость ультразвуковых систем сделали их более доступными для практикующих врачей.