- Показания
- Противопоказания
- Относительное противопоказание
- Предпроцедурная оценка
- Оцените предшествующую поперечную визуализацию
- Оцените лабораторные показатели перед процедурой
- Получить информированное согласие
- Оборудование
- Ультразвуковое руководство
- Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок
- Местное инфильтративное обезболивание
- Устройства доступа Sharp
- Трубчатые устройства доступа
- Всасывающие устройства
- Техника
- Внутривенный доступ и лекарства
- Предварительное ультразвуковое исследование
- Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок
- Местное инфильтративное обезболивание
- Острый доступ под ультразвуковым контролем
- Постпарацентезная визуализация
- Конечные точки
- Постпроцедурная оценка и управление
- Период наблюдения после парацентеза
- Внутривенная жидкость и диета
- Активность
- Контроль над болью
- Мониторинг жизненно важных показателей
- Осложнения и их лечение
- Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью
- Лечение осложнений кровотечения
- Лечение пункции соседних органов
Абдоминальный парацентез
Ваэль Э.А. Саад
Показания
-
Симптоматический асцит
- Вздутие живота
- Дискомфорт в животе
- Одышка
- Вопрос об инфекции (лихорадке) – спонтанном бактериальном перитоните.
- Бессимптомный асцит неясной этиологии (диагностика)
-
Абдоминальный парацентез является обязательным условием для инвазивной процедуры на печени, особенно транскапсулярной процедуры (намеренной или непреднамеренной трансгрессии капсулы), чтобы потенциально снизить риск печеночно-капсулярного кровотечения (спорный вопрос, не доказано, что он уменьшает кровотечение, но это обычная практика). Абдоминальный парацентез проводится перед следующими процедурами:
-
Чрескожные чреспеченочные процедуры
- Чрескожная биопсия печени (случайная или специфичная для поражения)
- Чрескожная чреспеченочная холангиография с установкой желчных дренажей или без нее
- Чрескожная чреспеченочная венография с венопластикой или без нее.
-
Процедуры, которые могут привести к трансгрессии печеночной капсулы
- Процедура трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS)
- Трансъюгулярная биопсия печени
-
Чрескожные чреспеченочные процедуры
Противопоказания
Относительное противопоказание
- Некорригированная коагулопатия (относительная)
- Небольшое количество жидкости для терапевтической процедуры (в терапевтических целях)
Предпроцедурная оценка
Оцените предшествующую поперечную визуализацию
-
Оценивать
- Размер и степень асцита
- Если асцитическая жидкость локализована или ограничена в определенной области. Здесь необходимо выполнить предварительную процедуру ограниченного/сфокусированного ультразвука.
- При небольшом или умеренном количестве асцита жидкость накапливается только в околопеченочной области.
- Если имеется очаговое утолщение стенки или связанные с ним образования, это поможет идентифицировать или подтвердить предполагаемый диагноз. Следует избегать участков с перитонеальными образованиями/имплантатами, поскольку они могут увеличить риск кровотечения.
- Усиление слизистой оболочки брюшины может быть связано с инфекцией, опухолью или подострым/хроническим гемоперитонеумом.
- При наличии жидкости высокой плотности (>30 HU), которая может представлять собой инфицированную жидкость, желчь или кровь, высока вероятность появления перегородок и/или локуляций.
-
Ищите соседние органы, которые могут быть случайно задеты.
- Трансгрессия органов не является распространенной проблемой.
- Это может быть более распространено при небольшом количестве асцитической жидкости.
- К органам, которые могут быть нарушены, относится кишечник (особенно тонкий кишечник, который может плавать в аскетической жидкости).
- Запланируйте парацентез в безопасном месте и вдали от соседних структур и органов (Рис. 16.1 )
Рис. 16.1. Парацентез, выполненный из прилегающей к печени области, имеющей клейкую полоску между правой долей печени и брюшиной. (А) Изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением на уровне отверстия аорты. По-видимому, наблюдается натяжение печеночной паренхимы по направлению к брюшине по среднеподмышечной линии ( стрелка ). Иногда большая часть, если не вся, асцитической жидкости находится в околопеченочной области, что требует парацентеза доступа в правый верхний квадрант, а не в более распространенные участки нижнего квадранта. Важно избегать повреждения капсулы печени и/или ошибочно принимать большой и растянутый желчный пузырь за скопление жидкости (A — асцит; L — печень; НПВ — нижняя полая вена; H — правая печеночная вена; Ao — аорта; S — желудок). ; Сп, селезенка). (B) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Полоса смещается к брюшине (*). Оператор избегал группы. Кроме того, оператор не вводил иглу глубоко, чтобы не повредить капсулу печени (А — асцит; L — печень). (C) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Видна игла доступа 21 калибра ( стрелка ), пересекающая брюшину ( наконечники стрелок ). Оператор избегал группы. Кроме того, оператор не вводил иглу глубоко, чтобы не повредить капсулу печени (А — асцит; L — печень).
Оцените лабораторные показатели перед процедурой
-
Лабораторная оценка результатов в основном направлена на исключение коагулопатии.
-
Рекомендуемые пороги коагулопатии для торакоцентеза:
- Международное нормализованное соотношение (МНО): ≤2,0
- Тромбоциты (ПЛТ): ≥50 000
- Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): ≤65 секунд.
-
Рекомендуемые пороги коагулопатии для торакоцентеза:
Получить информированное согласие
-
Показания
- См. показания выше.
- Технический успех установки дренажа в желчный пузырь высок (99–100%).
-
Альтернативы
- Отказаться от процедуры
-
Процессуальные риски
- Серьезные осложнения возникают у <1% пациентов.
-
К частым постпроцедурным осложнениям относятся
- Гематома передней брюшной стенки/нижней надчревной артерии
- Гипотония и гипонатриемия
- гемоперитонеум
- Перитонит (теоретически)
- Перфорация кишечника
-
Кровотечение
- Это наиболее распространенное осложнение (легкое или серьезное).
- Кровотечение возникает в 0,2–2,0% (<1,0% при использовании ультразвукового контроля в реальном времени).
-
Кровотечение может принимать несколько форм.
- Кожное кровотечение/гематома (0–0,5%)
- Гемоперитонеум (редко)
- Влагалища прямой мышцы живота (нижняя эпигастральная гематома) (0–1,9%)
- Псевдоаневризма нижней эпигастральной артерии (<0,5%)
- Кровотечение может быть преходящим как при переливании крови, так и без него.
- Переливание крови требуется в 0–0,9% случаев.
-
Источником кровотечения обычно является
- Нижняя эпигастральная артерия
- Сопутствующая портосистемная портальная гипертензия передней брюшной стенки
- Кровотечение кожи
Оборудование
Ультразвуковое руководство
- Многочиповый ультразвуковой датчик 3,5–5,0 МГц
- Направляющий кронштейн датчика (обычно не требуется)
- Стерильная крышка датчика
Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок
- Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
- Окончатая драпировка
Местное инфильтративное обезболивание
- Инфильтрационная игла 21 калибра
- Шприц от 10 до 20 мл 1% лидокаина
Устройства доступа Sharp
- Скальпель для разреза с 11 лезвиями
- Игла 18 калибра, позволяющая использовать проволоку длиной 0,035 или 0,038 дюйма.
- Игла 21 калибра, позволяющая использовать проволоку длиной 0,018 дюйма.
- Для доступа к брюшине у пациентов с ожирением может потребоваться игла длиной 15–20 см (калибр 18–21). У большинства пациентов переднюю брюшную стенку можно пересечь иглой длиной 7–8 см.
Трубчатые устройства доступа
- Телескопическая система постепенной дилатации (переходной дилататор из набора для микропунктуры) для увеличения размера проволоки с 0,018 дюйма до проволоки 0,035 дюйма.
- Можно использовать фасциальный расширитель 8-French, который можно провести по проводнику длиной 0,035 дюйма (см. ниже).
- Можно использовать самоудерживающийся дренажный катетер типа «косичка» с резьбой 8 French.
- Универсальный острый и трубчатый доступ – это трубка, коаксиально насаженная на иглу для подкожных инъекций, идущую с подпружиненным тупым кончиком. Как только индикатор показывает, что на кончике иглы имеется жидкость, внешнюю пластиковую тефлоновую трубку пропускают через иглу в плевральную полость. Для целей этой главы будет описан метод Сельдингера.
Всасывающие устройства
- Брюшную трубку в брюшном пространстве можно дренировать с помощью запечатанных аспирационных бутылей (вакуумных бутылей емкостью 1 л).
Техника
В процедуре есть различия из-за различий в методах и оборудовании. Доступно универсальное острое и трубчатое устройство доступа. Это трубка, коаксиально надетая на иглу для подкожных инъекций, идущую с подпружиненным тупым кончиком. Как только индикатор показывает, что на кончике иглы имеется жидкость, внешнюю пластиковую трубку пропускают через иглу в брюшную полость. Для целей этой главы будет описан метод Сельдингера.
Существует три конечных точки процедуры.
- Только диагностический парацентез
- Терапевтический парацентез без оставления постоянного катетера (вся жидкость удаляется, и внутри пациента не остается ни одного катетера)
- Терапевтический парацентез с оставлением постоянного катетера для удаления последующего повторного скопления плевральной жидкости. К нему обычно не прибегают, за исключением случаев злокачественного асцита с быстрым повторным накоплением злокачественной асцитической жидкости. Катетер обычно туннельный.
Внутривенный доступ и лекарства
- Требуется для умеренной седации (для этой процедуры умеренная седация не требуется, хотя некоторым пациентам она может потребоваться)
- Требуется для введения альбумина и восполнения кристаллоидной жидкости (4–8 г на литр удаленной асцитической жидкости). В моем учреждении на каждые 3 л удаленной асцитической жидкости выдают флаконы с альбумином по 12,5 г (12,5 г/3 л = 4,2 г/л).
- Требуется для инфузионной терапии и быстрого введения лекарств при наличии осложнений.
Предварительное ультразвуковое исследование
- Определить, имеется ли жидкость в брюшной полости
- Определите окно, через которое иглу можно ввести в брюшную полость подальше от органов и внутренних органов, особенно кишечника.
- Оцените безопасность: чем меньше объем жидкости, тем выше риск.
-
Попытайтесь охарактеризовать асцитическую жидкость (Рис. 16.1 )
-
Жидкость локализована? Это коррелирует с тем, насколько трудным и полным будет дренаж.
- Септации, сложность жидкости и эхогенность являются признаками возможной инфекции или гемоперитонеума.
-
Жидкость локализована? Это коррелирует с тем, насколько трудным и полным будет дренаж.
- Участок брюшной стенки выбирается в соответствии с безопасным карманом, видимым при УЗИ. Важно избегать прохождения нижней надчревной артерии. Ход нижней надчревной артерии проходит параллельно длинной оси живота (средней линии/linea alba) по среднеключичной линии, проходящей на 4–8 см от средней линии ( рис. 16.2 ).
Рис. 16.2 (А) Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, демонстрирующая анатомию нижней надчревной артерии. Корональная проекция максимальной интенсивности (MIP) таза на КТ с контрастным усилением. Когда наружная подвздошная артерия проходит под паховой связкой ( показана пунктирной линией ), она медиально отдает нижнюю эпигастральную артерию, которая поднимается по влагалищу прямой мышцы живота ( стрелки ) вдоль латеральной поверхности прямой мышцы живота (R). (Б) Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением на уровне S1. Общие подвздошные артерии раздвоились. Стрелками указаны правая и левая наружные (передние) , а также правая и левая внутренняя ( задние ) подвздошные артерии. На этом уровне таза видны нижние эпигастральные артерии (стрелки) , проходящие позади прямых мышц. Нижние эпигастральные артерии проходят на расстоянии 4–8 см от средней линии ( d = расстояние от средней линии = 4–8 см).
-
Обычные места для слепого парацентеза включают:
- на 2 см ниже пупка по средней линии.
- 5 см супрамедиально от передней верхней подвздошной ости (ASIS)
-
Распространенные места для парацентеза под ультразвуковым контролем
- Первый – там, где наибольшее количество жидкости, то есть вдали от кишечника.
- Правый и левый нижние квадранты
- Околопеченочно, где мало жидкости. Помните, что одним из наиболее зависимых участков брюшины, когда пациент лежит на спине, является мешок Моррисона между правой долей печени и правой почкой.
Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок
- Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа иглы для доступа к игле.
- Поместите окончатую драпировку на выбранный и подготовленный участок кожи.
Местное инфильтративное обезболивание
- Используя инфильтрационную иглу 21 калибра (длиной не менее 3,7 см), проводят инфильтрацию 1% лидокаином (рис. 16.3 ).
Рис. 16.3. Поэтапный парацентез под ультразвуковым контролем в реальном времени. (A) Диагностическое ультразвуковое изображение правой нижней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Жидкость (А, асцит) видна между брюшной стенкой и более глубокими петлями кишечника ( стрелки ). (B) Диагностическое ультразвуковое изображение правой нижней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Жидкость (А, асцит) видна между брюшной стенкой, более глубоким сальником и петлями кишечника (В). Стрелки указывают на брюшинную оболочку . Кончик иглы с лидокаином находится на уровне брюшины ( стрелка ). (C) Диагностическое ультразвуковое изображение правой нижней части живота в оттенках серого (вверху) и его схематический эскиз ( внизу ). Жидкость (А, асцит) видна между брюшной стенкой, более глубоким сальником и петлями кишечника (В). Стрелки указывают на слизистую оболочку брюшины . Инфильтрация лидокаина образует перитонеальное колесо на кончике иглы ( стрелка ). (D) Диагностическое ультразвуковое изображение правой нижней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Жидкость (А, асцит) видна между брюшной стенкой, более глубоким сальником и петлями кишечника (В). Наконечник иглы окончательного доступа 21 калибра ( стрелка ) виден в жидкости. (E) Диагностическое ультразвуковое изображение правой нижней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Жидкость (А, асцит) видна между брюшной стенкой, более глубоким сальником и петлями кишечника (В). Проволока ( наконечник стрелки ) пропущена через иглу доступа 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ). (F) Диагностическое ультразвуковое изображение правой нижней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Жидкость (А, асцит) видна между брюшной стенкой, более глубоким сальником и петлями кишечника (В). Части катетера «косичка» видны в брюшной жидкости ( стрелки ).
- Для проникновения в чувствительную оболочку брюшины могут потребоваться иглы длиной более 7 см (может потребоваться длина до 15–20 см).
Острый доступ под ультразвуковым контролем
- Для первоначального доступа к брюшной полости используйте свободный ультразвуковой контроль и иглу для подкожных инъекций 21 калибра.
-
Свободное ультразвуковое руководство обеспечивает гибкость в выборе доступа.
- Как только игла проходит через кожу в подкожную клетчатку, применяется отсасывание (оператор аспирирует с помощью шприца) по мере дальнейшего продвижения иглы.
- Вход кончика иглы (видимый с помощью УЗИ в реальном времени,Рис. 16.1 и 16.3 ) в брюшинное пространство должно коррелировать с возвратом жидкости в шприц.
- После получения образца перитонеальной жидкости шприц удаляют.
- Проволоку диаметром 0,018 дюйма пропускают через иглу калибра 21 или 22 или проволоку диаметром 0,035 дюйма пропускают через иглу калибра 19 или 18 без визуализационного контроля (на ощупь).
- Для проволоки диаметром 0,018 дюйма необходимо увеличить ее размер до проволоки диаметром 0,035 или 0,038 дюйма с использованием переходной оболочки набора для микропунктуры. Однако если используется игла длиной 15 см, используется система AccuStick (Boston Scientific, Натик, Массачусетс) (телескопический и жесткий расширитель, см. выше).
- Как только в брюшном пространстве появится спица диаметром 0,035 дюйма, вводят фасциальный расширитель 8-French для расширения тракта.
- Расширитель удаляется и быстро заменяется самоудерживающимся катетером с фиксатором нити (8-French). Косичка помещается и закрепляется («Копед») в брюшной полости (рис. 16.3 ).
- Затем перитонеальный дренаж помещают либо в гравитационный дренаж (мешок для сбора Фолея), либо в вакуумную бутыль.
- Наклон пациента к дренажу может помочь дренажу асцитической жидкости, особенно когда парацентез близок к завершению.
- Манипулирование дренажем, в том числе небольшое его вытягивание по одному шагу, может помочь максимально увеличить количество удаленной жидкости.
Постпарацентезная визуализация
- Как только дренаж прекратится, можно провести повторную ультразвуковую оценку брюшной полости для поиска остаточной жидкости. Обычно в этом нет необходимости при парацентезе большого объема. Удаленный объем клинически очевиден по значительному уменьшению обхвата живота.
- Спросите хронических (опытных) пациентов, сколько литров, по их мнению, они везут с собой. Опытные пациенты (пациенты с хроническим циррозом печени) обычно имеют точную оценку количества избыточной перитонеальной жидкости, которую они переносят.
- После достижения конечной точки (см. ниже) процедуры перитонеальный дренаж удаляют.
Конечные точки
-
Есть три возможные конечные точки.
- Только диагностический парацентез
- Лечебный парацентез без оставления постоянного катетера (вся жидкость удаляется и внутри пациента не остается катетера)
- Терапевтический парацентез с оставлением постоянного катетера (установка катетера «косичка» малого диаметра) для удаления последующего повторного скопления асцитической жидкости.
-
В случаях парацентеза большого объема может быть установлен предел максимального количества удаляемой жидкости.
- Ограничение установлено, поскольку некоторые пациенты могут страдать от гипотонии и/или головокружения из-за слишком большого количества жидкости (внутрисосудистая гиповолемия).
- Верхний предел объема обычно составляет от 8 до 12 л за сеанс. Однако ограничения должны быть адаптированы к каждому пациенту.
- Хронические пациенты обычно знают, есть ли у них максимальный предел, при котором они чувствуют дискомфорт или головокружение, несмотря на восполнение альбумина.
-
Лабораторные показатели, которые следует проверить при получении образца перитонеальной жидкости:
- Общий билирубин
- Амилаза/липаза
-
Окраска по Граму, посев и чувствительность
-
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП):
- >90% одиночных организмов (<10% полимикробных)
- 50% кишечная палочка
- Белок: <1 г/дл
-
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП):
- Цитологическая оценка для выявления злокачественных клеток
Постпроцедурная оценка и управление
Период наблюдения после парацентеза
- Парацентезы могут выполняться как стационарным, так и амбулаторным пациентам.
- В случае стационарного лечения пациент возвращается в свое отделение (обычное отделение или отделение интенсивной терапии [ОИТ]).
- Осматривайте пациента и следите за жизненно важными показателями.
- Амбулаторный парацентез проводится в плановом порядке. Пациентов обычно держат в течение 1–2 часов.
- В течение этого периода регистрируются как минимум два набора жизненных показателей, и пациент должен продемонстрировать способность передвигаться без головокружения.
Внутривенная жидкость и диета
- Жидкость следует вводить внутривенно до тех пор, пока ее пероральный прием не станет достаточным. Пероральный прием может быть невозможен в этой конкретной группе населения, поскольку многие из них могут быть септическими и/или находиться в отделении интенсивной терапии. Как только у этих пациентов произойдет снижение температуры, можно рассмотреть возможность перорального приема.
- Следует завершить внутривенное введение альбумина (4–8 г альбумина на литр удаленной асцитической жидкости). В моем учреждении на каждые 4 литра удаленной асцитической жидкости выдают флаконы с альбумином по 12,5 г (12,5 г/3 л = 4,2 г/л).
Активность
- Постельный режим в период приема альбумина
- Амбулаторные пациенты с парацентезом могут передвигаться после внутривенного введения альбумина.
- Амбулаторные пациенты должны продемонстрировать, что они могут передвигаться, не испытывая головокружения.
Контроль над болью
- Обычно безрецептурных анальгетиков достаточно для амбулаторных пациентов или амбулаторных стационарных пациентов, перенесших простую пункцию плевральной жидкости.
Мониторинг жизненно важных показателей
- Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
- До выписки пациента необходимо получить как минимум два набора статистических данных.
Осложнения и их лечение
Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью
- После завершения парацентеза боль обычно не возникает.
- Боль, связанная с увеличением обхвата живота, должна предполагать внутрибрюшинное кровотечение или кровотечение из влагалища прямой мышцы живота.
Лечение осложнений кровотечения
-
Кровотечение после парацентеза может принимать несколько форм.
- Гематома влагалища прямой мышцы живота/псевдоаневризма
- Внутрибрюшинное кровотечение
- Кровотечение на участке кожи
-
Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
- Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
- Тип и крест
- Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
- Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
- Консультация хирургического/интервенционного радиолога
- Интервенционная радиология может обеспечить нижнюю эпигастральную ангиографию с суперселективной эмболизацией.
- Гематомы влагалища прямых мышц обычно проходят самостоятельно. Рекомендуется коррекция аномальных показателей коагулопатии.
Лечение пункции соседних органов
- Это не является обычным явлением.
- Лечение повреждений кишечника иглой должно осуществляться под наблюдением. Если используется игла 21 калибра, обычно ничего не происходит (анекдотический случай).
- Непреднамеренное введение дренажа в полые внутренние органы, такие как желчный пузырь или толстая кишка, следует лечить консервативно. Это включает в себя обеспечение дренажа и ожидание созревания тракта.