Абдоминальный парацентез

Содержание
  1. Показания
  2. Противопоказания
  3. Относительное противопоказание
  4. Предпроцедурная оценка
  5. Оцените предшествующую поперечную визуализацию
  6. Оцените лабораторные показатели перед процедурой
  7. Получить информированное согласие
  8. Оборудование
  9. Ультразвуковое руководство
  10. Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок
  11. Местное инфильтративное обезболивание
  12. Устройства доступа Sharp
  13. Трубчатые устройства доступа
  14. Всасывающие устройства
  15. Техника
  16. Внутривенный доступ и лекарства
  17. Предварительное ультразвуковое исследование
  18. Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок
  19. Местное инфильтративное обезболивание
  20. Острый доступ под ультразвуковым контролем
  21. Постпарацентезная визуализация
  22. Конечные точки
  23. Постпроцедурная оценка и управление
  24. Период наблюдения после парацентеза
  25. Внутривенная жидкость и диета
  26. Активность
  27. Контроль над болью
  28. Мониторинг жизненно важных показателей
  29. Осложнения и их лечение
  30. Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью
  31. Лечение осложнений кровотечения
  32. Лечение пункции соседних органов

Абдоминальный парацентез

Ваэль Э.А. Саад

Показания

  • Симптоматический асцит
    • Вздутие живота
    • Дискомфорт в животе
    • Одышка
  • Вопрос об инфекции (лихорадке) – спонтанном бактериальном перитоните.
  • Бессимптомный асцит неясной этиологии (диагностика)
  • Абдоминальный парацентез является обязательным условием для инвазивной процедуры на печени, особенно транскапсулярной процедуры (намеренной или непреднамеренной трансгрессии капсулы), чтобы потенциально снизить риск печеночно-капсулярного кровотечения (спорный вопрос, не доказано, что он уменьшает кровотечение, но это обычная практика). Абдоминальный парацентез проводится перед следующими процедурами:
    • Чрескожные чреспеченочные процедуры
      • Чрескожная биопсия печени (случайная или специфичная для поражения)
      • Чрескожная чреспеченочная холангиография с установкой желчных дренажей или без нее
      • Чрескожная чреспеченочная венография с венопластикой или без нее.
    • Процедуры, которые могут привести к трансгрессии печеночной капсулы
      • Процедура трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS)
      • Трансъюгулярная биопсия печени

Противопоказания

Относительное противопоказание

  • Некорригированная коагулопатия (относительная)
  • Небольшое количество жидкости для терапевтической процедуры (в терапевтических целях)

Предпроцедурная оценка

Оцените предшествующую поперечную визуализацию

  • Оценивать
    • Размер и степень асцита
    • Если асцитическая жидкость локализована или ограничена в определенной области. Здесь необходимо выполнить предварительную процедуру ограниченного/сфокусированного ультразвука.
    • При небольшом или умеренном количестве асцита жидкость накапливается только в околопеченочной области.
    • Если имеется очаговое утолщение стенки или связанные с ним образования, это поможет идентифицировать или подтвердить предполагаемый диагноз. Следует избегать участков с перитонеальными образованиями/имплантатами, поскольку они могут увеличить риск кровотечения.
    • Усиление слизистой оболочки брюшины может быть связано с инфекцией, опухолью или подострым/хроническим гемоперитонеумом.
    • При наличии жидкости высокой плотности (>30 HU), которая может представлять собой инфицированную жидкость, желчь или кровь, высока вероятность появления перегородок и/или локуляций.
  • Ищите соседние органы, которые могут быть случайно задеты.
    • Трансгрессия органов не является распространенной проблемой.
    • Это может быть более распространено при небольшом количестве асцитической жидкости.
    • К органам, которые могут быть нарушены, относится кишечник (особенно тонкий кишечник, который может плавать в аскетической жидкости).
    • Запланируйте парацентез в безопасном месте и вдали от соседних структур и органов (Рис. 16.1 )
изображение

Рис. 16.1. Парацентез, выполненный из прилегающей к печени области, имеющей клейкую полоску между правой долей печени и брюшиной. (А) Изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением на уровне отверстия аорты. По-видимому, наблюдается натяжение печеночной паренхимы по направлению к брюшине по среднеподмышечной линии ( стрелка ). Иногда большая часть, если не вся, асцитической жидкости находится в околопеченочной области, что требует парацентеза доступа в правый верхний квадрант, а не в более распространенные участки нижнего квадранта. Важно избегать повреждения капсулы печени и/или ошибочно принимать большой и растянутый желчный пузырь за скопление жидкости (A — асцит; L — печень; НПВ — нижняя полая вена; H — правая печеночная вена; Ao — аорта; S — желудок). ; Сп, селезенка). (B) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Полоса смещается к брюшине (*). Оператор избегал группы. Кроме того, оператор не вводил иглу глубоко, чтобы не повредить капсулу печени (А — асцит; L — печень). (C) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Видна игла доступа 21 калибра ( стрелка ), пересекающая брюшину ( наконечники стрелок ). Оператор избегал группы. Кроме того, оператор не вводил иглу глубоко, чтобы не повредить капсулу печени (А — асцит; L — печень).

Оцените лабораторные показатели перед процедурой

  • Лабораторная оценка результатов в основном направлена ​​на исключение коагулопатии.
    • Рекомендуемые пороги коагулопатии для торакоцентеза:
      • Международное нормализованное соотношение (МНО): ≤2,0
      • Тромбоциты (ПЛТ): ≥50 000
      • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): ≤65 секунд.

Получить информированное согласие

  • Показания
    • См. показания выше.
    • Технический успех установки дренажа в желчный пузырь высок (99–100%).
  • Альтернативы
    • Отказаться от процедуры
  • Процессуальные риски
    • Серьезные осложнения возникают у <1% пациентов.
    • К частым постпроцедурным осложнениям относятся
      • Гематома передней брюшной стенки/нижней надчревной артерии
      • Гипотония и гипонатриемия
      • гемоперитонеум
      • Перитонит (теоретически)
      • Перфорация кишечника
    • Кровотечение
      • Это наиболее распространенное осложнение (легкое или серьезное).
      • Кровотечение возникает в 0,2–2,0% (<1,0% при использовании ультразвукового контроля в реальном времени).
      • Кровотечение может принимать несколько форм.
        • Кожное кровотечение/гематома (0–0,5%)
        • Гемоперитонеум (редко)
        • Влагалища прямой мышцы живота (нижняя эпигастральная гематома) (0–1,9%)
        • Псевдоаневризма нижней эпигастральной артерии (<0,5%)
      • Кровотечение может быть преходящим как при переливании крови, так и без него.
      • Переливание крови требуется в 0–0,9% случаев.
      • Источником кровотечения обычно является
        • Нижняя эпигастральная артерия
        • Сопутствующая портосистемная портальная гипертензия передней брюшной стенки
        • Кровотечение кожи

Оборудование

Ультразвуковое руководство

  • Многочиповый ультразвуковой датчик 3,5–5,0 МГц
  • Направляющий кронштейн датчика (обычно не требуется)
  • Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

  • Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
  • Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

  • Инфильтрационная игла 21 калибра
  • Шприц от 10 до 20 мл 1% лидокаина

Устройства доступа Sharp

  • Скальпель для разреза с 11 лезвиями
  • Игла 18 калибра, позволяющая использовать проволоку длиной 0,035 или 0,038 дюйма.
  • Игла 21 калибра, позволяющая использовать проволоку длиной 0,018 дюйма.
  • Для доступа к брюшине у пациентов с ожирением может потребоваться игла длиной 15–20 см (калибр 18–21). У большинства пациентов переднюю брюшную стенку можно пересечь иглой длиной 7–8 см.

Трубчатые устройства доступа

  • Телескопическая система постепенной дилатации (переходной дилататор из набора для микропунктуры) для увеличения размера проволоки с 0,018 дюйма до проволоки 0,035 дюйма.
  • Можно использовать фасциальный расширитель 8-French, который можно провести по проводнику длиной 0,035 дюйма (см. ниже).
  • Можно использовать самоудерживающийся дренажный катетер типа «косичка» с резьбой 8 French.
  • Универсальный острый и трубчатый доступ – это трубка, коаксиально насаженная на иглу для подкожных инъекций, идущую с подпружиненным тупым кончиком. Как только индикатор показывает, что на кончике иглы имеется жидкость, внешнюю пластиковую тефлоновую трубку пропускают через иглу в плевральную полость. Для целей этой главы будет описан метод Сельдингера.

Всасывающие устройства

  • Брюшную трубку в брюшном пространстве можно дренировать с помощью запечатанных аспирационных бутылей (вакуумных бутылей емкостью 1 л).

Техника

В процедуре есть различия из-за различий в методах и оборудовании. Доступно универсальное острое и трубчатое устройство доступа. Это трубка, коаксиально надетая на иглу для подкожных инъекций, идущую с подпружиненным тупым кончиком. Как только индикатор показывает, что на кончике иглы имеется жидкость, внешнюю пластиковую трубку пропускают через иглу в брюшную полость. Для целей этой главы будет описан метод Сельдингера.

Существует три конечных точки процедуры.

  • Только диагностический парацентез
  • Терапевтический парацентез без оставления постоянного катетера (вся жидкость удаляется, и внутри пациента не остается ни одного катетера)
  • Терапевтический парацентез с оставлением постоянного катетера для удаления последующего повторного скопления плевральной жидкости. К нему обычно не прибегают, за исключением случаев злокачественного асцита с быстрым повторным накоплением злокачественной асцитической жидкости. Катетер обычно туннельный.

Внутривенный доступ и лекарства

  • Требуется для умеренной седации (для этой процедуры умеренная седация не требуется, хотя некоторым пациентам она может потребоваться)
  • Требуется для введения альбумина и восполнения кристаллоидной жидкости (4–8 г на литр удаленной асцитической жидкости). В моем учреждении на каждые 3 л удаленной асцитической жидкости выдают флаконы с альбумином по 12,5 г (12,5 г/3 л = 4,2 г/л).
  • Требуется для инфузионной терапии и быстрого введения лекарств при наличии осложнений.

Предварительное ультразвуковое исследование

  • Определить, имеется ли жидкость в брюшной полости
  • Определите окно, через которое иглу можно ввести в брюшную полость подальше от органов и внутренних органов, особенно кишечника.
  • Оцените безопасность: чем меньше объем жидкости, тем выше риск.
  • Попытайтесь охарактеризовать асцитическую жидкость (Рис. 16.1 )
    • Жидкость локализована? Это коррелирует с тем, насколько трудным и полным будет дренаж.
      • Септации, сложность жидкости и эхогенность являются признаками возможной инфекции или гемоперитонеума.
  • Участок брюшной стенки выбирается в соответствии с безопасным карманом, видимым при УЗИ. Важно избегать прохождения нижней надчревной артерии. Ход нижней надчревной артерии проходит параллельно длинной оси живота (средней линии/linea alba) по среднеключичной линии, проходящей на 4–8 см от средней линии ( рис. 16.2 ).
изображение

Рис. 16.2 (А) Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, демонстрирующая анатомию нижней надчревной артерии. Корональная проекция максимальной интенсивности (MIP) таза на КТ с контрастным усилением. Когда наружная подвздошная артерия проходит под паховой связкой ( показана пунктирной линией ), она медиально отдает нижнюю эпигастральную артерию, которая поднимается по влагалищу прямой мышцы живота ( стрелки ) вдоль латеральной поверхности прямой мышцы живота (R). (Б) Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением на уровне S1. Общие подвздошные артерии раздвоились. Стрелками указаны правая и левая наружные (передние) , а также правая и левая внутренняя ( задние ) подвздошные артерии. На этом уровне таза видны нижние эпигастральные артерии (стрелки) , проходящие позади прямых мышц. Нижние эпигастральные артерии проходят на расстоянии 4–8 см от средней линии ( d = расстояние от средней линии = 4–8 см).

  • Обычные места для слепого парацентеза включают:
    • на 2 см ниже пупка по средней линии.
    • 5 см супрамедиально от передней верхней подвздошной ости (ASIS)
  • Распространенные места для парацентеза под ультразвуковым контролем
    • Первый – там, где наибольшее количество жидкости, то есть вдали от кишечника.
    • Правый и левый нижние квадранты
    • Околопеченочно, где мало жидкости. Помните, что одним из наиболее зависимых участков брюшины, когда пациент лежит на спине, является мешок Моррисона между правой долей печени и правой почкой.

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

  • Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа иглы для доступа к игле.
  • Поместите окончатую драпировку на выбранный и подготовленный участок кожи.

Местное инфильтративное обезболивание

  • Используя инфильтрационную иглу 21 калибра (длиной не менее 3,7 см), проводят инфильтрацию 1% лидокаином (рис. 16.3 ).
изображение

Рис. 16.3. Поэтапный парацентез под ультразвуковым контролем в реальном времени. (A) Диагностическое ультразвуковое изображение правой нижней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Жидкость (А, асцит) видна между брюшной стенкой и более глубокими петлями кишечника ( стрелки ). (B) Диагностическое ультразвуковое изображение правой нижней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Жидкость (А, асцит) видна между брюшной стенкой, более глубоким сальником и петлями кишечника (В). Стрелки указывают на брюшинную оболочку Кончик иглы с лидокаином находится на уровне брюшины ( стрелка ). (C) Диагностическое ультразвуковое изображение правой нижней части живота в оттенках серого (вверху) и его схематический эскиз ( внизу ). Жидкость (А, асцит) видна между брюшной стенкой, более глубоким сальником и петлями кишечника (В). Стрелки указывают на слизистую оболочку брюшины Инфильтрация лидокаина образует перитонеальное колесо на кончике иглы ( стрелка ). (D) Диагностическое ультразвуковое изображение правой нижней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Жидкость (А, асцит) видна между брюшной стенкой, более глубоким сальником и петлями кишечника (В). Наконечник иглы окончательного доступа 21 калибра ( стрелка ) виден в жидкости. (E) Диагностическое ультразвуковое изображение правой нижней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Жидкость (А, асцит) видна между брюшной стенкой, более глубоким сальником и петлями кишечника (В). Проволока ( наконечник стрелки ) пропущена через иглу доступа 21 калибра ( стрелка на кончике иглы ). (F) Диагностическое ультразвуковое изображение правой нижней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Жидкость (А, асцит) видна между брюшной стенкой, более глубоким сальником и петлями кишечника (В). Части катетера «косичка» видны в брюшной жидкости ( стрелки ).

  • Для проникновения в чувствительную оболочку брюшины могут потребоваться иглы длиной более 7 см (может потребоваться длина до 15–20 см).

Острый доступ под ультразвуковым контролем

  • Для первоначального доступа к брюшной полости используйте свободный ультразвуковой контроль и иглу для подкожных инъекций 21 калибра.
  • Свободное ультразвуковое руководство обеспечивает гибкость в выборе доступа.
    • Как только игла проходит через кожу в подкожную клетчатку, применяется отсасывание (оператор аспирирует с помощью шприца) по мере дальнейшего продвижения иглы.
    • Вход кончика иглы (видимый с помощью УЗИ в реальном времени,Рис. 16.1 и 16.3 ) в брюшинное пространство должно коррелировать с возвратом жидкости в шприц.
    • После получения образца перитонеальной жидкости шприц удаляют.
  • Проволоку диаметром 0,018 дюйма пропускают через иглу калибра 21 или 22 или проволоку диаметром 0,035 дюйма пропускают через иглу калибра 19 или 18 без визуализационного контроля (на ощупь).
  • Для проволоки диаметром 0,018 дюйма необходимо увеличить ее размер до проволоки диаметром 0,035 или 0,038 дюйма с использованием переходной оболочки набора для микропунктуры. Однако если используется игла длиной 15 см, используется система AccuStick (Boston Scientific, Натик, Массачусетс) (телескопический и жесткий расширитель, см. выше).
  • Как только в брюшном пространстве появится спица диаметром 0,035 дюйма, вводят фасциальный расширитель 8-French для расширения тракта.
  • Расширитель удаляется и быстро заменяется самоудерживающимся катетером с фиксатором нити (8-French). Косичка помещается и закрепляется («Копед») в брюшной полости (рис. 16.3 ).
  • Затем перитонеальный дренаж помещают либо в гравитационный дренаж (мешок для сбора Фолея), либо в вакуумную бутыль.
  • Наклон пациента к дренажу может помочь дренажу асцитической жидкости, особенно когда парацентез близок к завершению.
  • Манипулирование дренажем, в том числе небольшое его вытягивание по одному шагу, может помочь максимально увеличить количество удаленной жидкости.

Постпарацентезная визуализация

  • Как только дренаж прекратится, можно провести повторную ультразвуковую оценку брюшной полости для поиска остаточной жидкости. Обычно в этом нет необходимости при парацентезе большого объема. Удаленный объем клинически очевиден по значительному уменьшению обхвата живота.
  • Спросите хронических (опытных) пациентов, сколько литров, по их мнению, они везут с собой. Опытные пациенты (пациенты с хроническим циррозом печени) обычно имеют точную оценку количества избыточной перитонеальной жидкости, которую они переносят.
  • После достижения конечной точки (см. ниже) процедуры перитонеальный дренаж удаляют.

Конечные точки

  • Есть три возможные конечные точки.
    • Только диагностический парацентез
    • Лечебный парацентез без оставления постоянного катетера (вся жидкость удаляется и внутри пациента не остается катетера)
    • Терапевтический парацентез с оставлением постоянного катетера (установка катетера «косичка» малого диаметра) для удаления последующего повторного скопления асцитической жидкости.
  • В случаях парацентеза большого объема может быть установлен предел максимального количества удаляемой жидкости.
    • Ограничение установлено, поскольку некоторые пациенты могут страдать от гипотонии и/или головокружения из-за слишком большого количества жидкости (внутрисосудистая гиповолемия).
    • Верхний предел объема обычно составляет от 8 до 12 л за сеанс. Однако ограничения должны быть адаптированы к каждому пациенту.
    • Хронические пациенты обычно знают, есть ли у них максимальный предел, при котором они чувствуют дискомфорт или головокружение, несмотря на восполнение альбумина.
  • Лабораторные показатели, которые следует проверить при получении образца перитонеальной жидкости:
    • Общий билирубин
    • Амилаза/липаза
    • Окраска по Граму, посев и чувствительность
      • Спонтанный бактериальный перитонит (СБП):
        • >90% одиночных организмов (<10% полимикробных)
        • 50% кишечная палочка
        • Белок: <1 г/дл
    • Цитологическая оценка для выявления злокачественных клеток

Постпроцедурная оценка и управление

Период наблюдения после парацентеза

  • Парацентезы могут выполняться как стационарным, так и амбулаторным пациентам.
  • В случае стационарного лечения пациент возвращается в свое отделение (обычное отделение или отделение интенсивной терапии [ОИТ]).
  • Осматривайте пациента и следите за жизненно важными показателями.
  • Амбулаторный парацентез проводится в плановом порядке. Пациентов обычно держат в течение 1–2 часов.
  • В течение этого периода регистрируются как минимум два набора жизненных показателей, и пациент должен продемонстрировать способность передвигаться без головокружения.

Внутривенная жидкость и диета

  • Жидкость следует вводить внутривенно до тех пор, пока ее пероральный прием не станет достаточным. Пероральный прием может быть невозможен в этой конкретной группе населения, поскольку многие из них могут быть септическими и/или находиться в отделении интенсивной терапии. Как только у этих пациентов произойдет снижение температуры, можно рассмотреть возможность перорального приема.
  • Следует завершить внутривенное введение альбумина (4–8 г альбумина на литр удаленной асцитической жидкости). В моем учреждении на каждые 4 литра удаленной асцитической жидкости выдают флаконы с альбумином по 12,5 г (12,5 г/3 л = 4,2 г/л).

Активность

  • Постельный режим в период приема альбумина
  • Амбулаторные пациенты с парацентезом могут передвигаться после внутривенного введения альбумина.
  • Амбулаторные пациенты должны продемонстрировать, что они могут передвигаться, не испытывая головокружения.

Контроль над болью

  • Обычно безрецептурных анальгетиков достаточно для амбулаторных пациентов или амбулаторных стационарных пациентов, перенесших простую пункцию плевральной жидкости.

Мониторинг жизненно важных показателей

  • Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
  • До выписки пациента необходимо получить как минимум два набора статистических данных.

Осложнения и их лечение

Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью

  • После завершения парацентеза боль обычно не возникает.
  • Боль, связанная с увеличением обхвата живота, должна предполагать внутрибрюшинное кровотечение или кровотечение из влагалища прямой мышцы живота.

Лечение осложнений кровотечения

  • Кровотечение после парацентеза может принимать несколько форм.
    • Гематома влагалища прямой мышцы живота/псевдоаневризма
    • Внутрибрюшинное кровотечение
    • Кровотечение на участке кожи
  • Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
    • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
    • Тип и крест
    • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
    • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
    • Консультация хирургического/интервенционного радиолога
    • Интервенционная радиология может обеспечить нижнюю эпигастральную ангиографию с суперселективной эмболизацией.
  • Гематомы влагалища прямых мышц обычно проходят самостоятельно. Рекомендуется коррекция аномальных показателей коагулопатии.

Лечение пункции соседних органов

  • Это не является обычным явлением.
  • Лечение повреждений кишечника иглой должно осуществляться под наблюдением. Если используется игла 21 калибра, обычно ничего не происходит (анекдотический случай).
  • Непреднамеренное введение дренажа в полые внутренние органы, такие как желчный пузырь или толстая кишка, следует лечить консервативно. Это включает в себя обеспечение дренажа и ожидание созревания тракта.
Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р