Аденокарцинома поджелудочной железы
Дуглас Г. Адлер
Peak Gastroenterology Associates, Колорадо-Спрингс, Колорадо, США,
Введение
Аденокарцинома составляет 90% всех опухолей поджелудочной железы. Самый высокий процент излечения наблюдается у пациентов с поражениями, локализованными в поджелудочной железе и не затрагивающими значительные местные сосудистые структуры. К сожалению, только у 15-20% пациентов на момент постановки диагноза заболевание является потенциально резектабельным [1]. Хирургическое вмешательство было и остается наиболее эффективным методом лечения рака поджелудочной железы, хотя 5‐летняя выживаемость остается низкой и составляет 18-33% даже у пациентов, которым удается перейти к хирургическому вмешательству, чаще всего после неоадъювантной терапии с химиотерапией, лучевой терапией или их комбинацией [2,3]. Точная стадия пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы имеет решающее значение и позволяет надлежащим образом отобрать пациентов для прохождения всех возможных методов лечения, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию или паллиативную помощь. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) ‐ это хорошо зарекомендовавший себя минимально инвазивный метод, который доказал свою неоценимость как для точного локализованного определения стадии аденокарциномы поджелудочной железы, так и как средство получения ткани из опухолей и лимфатических узлов, что позволяет поставить окончательный диагноз.
Идентификация опухоли и диагностика с помощью тонкоигольной аспирации или тонкоигольной биопсии
Общая точность определения стадии ЭУС у пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы составляет примерно 90-100%. В целом, ЭУС превосходит компьютерную томографию (КТ) в выявлении рака поджелудочной железы. При небольших образованиях поджелудочной железы (определяемых как очаги размером ≤16 мм) чувствительность ЭУС для выявления опухоли приближается к 100% по сравнению с 66% при использовании мультидетекторной компьютерной томографии. По определению EUS, точность резектабельности составляет 88-100%. Если компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет метастатическое заболевание, то стадирование завершено (у пациента IV стадия заболевания), и ЭУС может не потребоваться, по крайней мере, в диагностических целях. У пациентов с метастатическим заболеванием все еще может быть выполнено ЭУЗ с тонкоигольной аспирацией (FNA), если требуется точная тканевая диагностика. У пациентов с метастатическим заболеванием ЭУС также может быть использован для проведения невролиза при целиакии. Сообщалось, что чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность FNA поджелудочной железы под контролем EUS для диагностики злокачественных новообразований у пациентов с раком поджелудочной железы составляют 64%, 100%, 100% и 16% соответственно [4] (Рисунки 22.1 и 22.2).
Недавняя работа по оценке внесосудистых мигрирующих метастазов с помощью EUS подчеркнула тот факт, что опухолевые клетки могут мигрировать по сосудам, и их можно идентифицировать и взять образцы с помощью EUS. Работа в этой области продолжается [5].
Эластография, использование звуковых волн для оценки жесткости ткани, использовалась для направления биоптатов EUS‐FNA или ядра EUS к целевым участкам жизнеспособной опухоли и для минимизации отбора образцов некротической ткани [6]. Эластография широко используется в Европе, в меньшей степени в США.
Следует отметить, что в настоящее время широко проводится тонкоигольная биопсия под контролем EUS (EUS‐FNB). Это позволяет получать образцы керна для гистологической оценки (а не только цитологической). Ткань также может быть использована онкологами для персонализированной медицины [7,8].
Оценка сосудистой инвазии
Как упоминалось, выявление поражения сосудов у пациентов с аденокарциномами поджелудочной железы имеет решающее значение для определения стадии. К сожалению, определение инвазии ”вовлечение сосудов» не получило единообразного определения в литературе или в клинической практике, и разные врачи, учреждения и научные исследования определяют этот термин по-разному. При оценке перипанкреатических сосудов с помощью EUS можно увидеть, что опухоль контактирует с сосудами с потерей или без потери четкой тканевой плоскости (также известной как эхоплан), примыкает к сосудам, проникает в кровеносные сосуды с визуализацией опухоли в просвете сосудов, тромбирует сосуды и / или перекрывает кровеносные сосуды. Все это считается поражением сосудов, но отдельные хирурги и онкологи могут расходиться во мнениях относительно того, какие из этих результатов могут исключить пациентов для операции.
Если имеется сосудистое поражение/ инвазия между опухолью и чревной артерией и/ или верхней брыжеечной артерией, у пациента неоперабельное заболевание (рисунок 22.3). Сосудистая инвазия селезеночной артерии или селезеночной вены обычно не является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Что касается воротной вены и/или верхней брыжеечной вены, сосудистая инвазия в воротную вену, верхнюю брыжеечную вену или место слияния этих сосудов не является противопоказанием к операции, но для успешной панкреатодуоденэктомии могут потребоваться передовые хирургические методы, такие как сосудистая пластика и/или реконструкция (Рисунки 22.4 и 22.5; Видео 22.1).
Сообщалось, что у пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы точность определения стадии сосудов при ЭУС составила 100% по сравнению с 81% при КТ в одном исследовании. Другое аналогичное исследование показало, что чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность EUS для определения поражения верхней брыжеечной вены и воротной вены у пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы составила 81%, 86%, 87% и 80% соответственно. Это же исследование также продемонстрировало, что при поражении опухолью верхней брыжеечной артерии чувствительность и специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность составляют 17%, 67%, 17% и 67% соответственно. Эти меньшие цифры отражают то, что верхнюю брыжеечную артерию бывает трудно полностью отследить с помощью ЭУС, когда она значительно отходит от аорты. Ограниченная возможность хорошо видеть верхнюю брыжеечную артерию на ЭУС, возможно, является самым большим ограничением метода. Метаанализ показал, что общая чувствительность EUS для диагностики сосудистой инвазии в целом составляет 73% при специфичности 90% [9].
Рисунок 22.1 (а) Репрезентативное УЗИ-изображение большой аденокарциномы поджелудочной железы (стрелка). Опухоль представляет собой четко очерченное гипоэхогенное массивное поражение в теле поджелудочной железы. (б) Репрезентативное ЭУС-изображение небольшой аденокарциномы поджелудочной железы (стрелки). У пациента обнаружено повреждение в головке поджелудочной железы длиной 1,5 см, окружающее общий желчный проток, в котором, как видно, установлен пластиковый стент. Стенки пластикового стента выглядят как яркие гиперэхогенные линии.
Рисунок 22.2 FNA аденокарциномы поджелудочной железы под контролем EUS с помощью иглы 22-го калибра.
Рисунок 22.3 ЭУС-изображение аденокарциномы поджелудочной железы в теле поджелудочной железы, охватывающей чревную артерию (СА).
Рисунок 22.4 Видно, что образование головки поджелудочной железы размером 2 см примыкает и сдавливает общий желчный проток (белая стрелка вверху изображения) и примыкает к воротной вене (внизу изображения) с неповрежденной тканевой плоскостью между образованием и сосудом (красная стрелка).
Рисунок 22.5 Крупный рак поджелудочной железы в головке поджелудочной железы, который, как видно, охватывает верхнюю брыжеечную вену (зеленые стрелки).
Источник: Aloka.
Оценка перипанкреатической лимфаденопатии
Наличие или отсутствие злокачественной перипанкреатической лимфаденопатии не играет определяющей роли в определении того, является ли рак поджелудочной железы резектабельным или неоперабельным, но наличие злокачественной аденопатии может оказать мощное влияние на общее лечение. Если рак представляется потенциально резектабельным, выявление злокачественных лимфатических узлов может быть основанием для неоадъювантной терапии.
При визуализации с помощью EUS злокачественная лимфаденопатия определяется наличием лимфатических узлов размером более 1 см, гипоэхогенных, с четкими краями и круглой формы. По отдельности ни одна из этих характеристик не определяет наличие злокачественных клеток, но когда все четыре из этих признаков присутствуют в одном и том же лимфатическом узле, точность прогнозирования злокачественного поражения составляет 80% [10]. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность для выявления лимфатических узлов чревной оси, воротной вены, печеночной артерии и верхней брыжеечной артерии с помощью EUS составляют 44%, 93%, 80% и 72% соответственно (Рисунки 22.6 и 22.7).
Рисунок 22.6 Перипанкреатический лимфатический узел диаметром 15 мм. Узел гипоэхогенный, округлый, хорошо отграниченный, размером более 1 см, что свидетельствует о злокачественности.
Рисунок 22.7 FNA большого 4-сантиметрового перипанкреатического узла под контролем EUS у пациента с аденокарциномой поджелудочной железы. Цитологическое исследование выявило злокачественные клетки.
Оценка перипанкреатической лимфаденопатии методом ЭУС превосходит КТ [11,12]. Хотя отбираются образцы не всех злокачественных узлов, если внешний вид лимфатического узла не позволяет определить наличие злокачественного поражения, для окончательной оценки узла может быть выполнена FNA или FNB данного узла под контролем EUS. Общая чувствительность, специфичность и точность выявления злокачественных лимфатических узлов с помощью ЭУС составляют приблизительно 85%, 100% и 89% соответственно [13].
Ограничения и осложнения ЭУС у пациентов с раком поджелудочной железы
Несмотря на свою ценность для пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы, ЭУС имеет некоторые существенные ограничения. Аденокарциномы поджелудочной железы может быть трудно обнаружить с помощью ЭУС (и, следует отметить, КТ или МРТ) у пациентов с хроническим панкреатитом (из-за искажения исходного уровня ткани) или если опухоль изоэхогенна с окружающей паренхимой поджелудочной железы [14,15]. Как уже упоминалось, ЭУС относительно нечувствителен для выявления поражения верхней брыжеечной артерии. Полная визуализация всей поджелудочной железы иногда может быть затруднена, особенно у пациентов, перенесших ранее бариатрическую операцию или частичную резекцию желудка. Полностью визуализировать генитальный отросток поджелудочной железы может быть сложно, особенно у пациентов с крупными размерами тела.
Потенциальные осложнения ЭУС с ФНК или без нее могут включать острый панкреатит (0-2%), перфорацию (0,03%), инфекцию / лихорадочный эпизод (1%) и значительное кровотечение (1,3–4%) [16,17].
Число практикующих врачей EUS, хотя и неуклонно растет, по-прежнему остается сосредоточенным в крупных медицинских центрах. Одно из исследований учебных томов EUS показало, что большинство трехгодичных стажеров по желудочно-кишечному тракту и многие аспиранты четвертого курса по продвинутой эндоскопии в настоящее время получают недостаточную подготовку по EUS. Еще больше ограничивая распространение EUS среди населения в целом, обучение EUS не предлагается в 14% программ стипендий для желудочно-кишечного тракта США [18]. Как правило, наилучшие результаты достигаются у самых опытных операторов.
Заключение
Аденокарцинома поджелудочной железы остается часто встречающейся клинической картиной. Точная стадия и тканевая диагностика имеют решающее значение для разработки оптимальных планов лечения. EUS обеспечивает высокую точность определения стадии аденокарциномы поджелудочной железы, обеспечивает превосходный забор ткани и, по сути, не имеет себе равных при обнаружении небольших опухолей. EUS также высокоэффективен при обследовании пациентов на наличие злокачественной лимфаденопатии и при оценке поражения сосудов.