Акушерская и гинекологическая визуализация

Акушерская и гинекологическая визуализация претерпела заметные изменения за последние 15 лет, в первую очередь из-за влияния новых методов визуализации. Единственным методом, который наиболее существенно изменил диагностический подход к акушерским и гинекологическим проблемам, является диагностическое ультразвуковое исследование. Замечательная способность этого метода отображать анатомию таза беременной и небеременной женщины без использования ионизирующего излучения побудила разработку методов и инструментов, которые почти полностью заменили многие рентгеновские исследования. Использование диагностической ультрасонографии для оценки акушерских и гинекологических проблем является доминирующей темой этой главы. Из всех других методов визуализации магнитно-резонансная томография (МРТ) нашла некоторое применение в гинекологической и акушерской диагностике. Высокая стоимость МРТ и широкая доступность ультразвука еще больше ограничивают использование МРТ в этой области.

Обсуждение физических принципов ультразвукового, 219 , рентгеновского 102 и МРТ 165 исследований выходит за рамки этой главы. И УЗИ, и МРТ являются неионизирующими методами визуализации, которые обеспечивают более низкий потенциальный риск для развивающегося плода. Относительная новизна МРТ не позволила тщательно изучить ее потенциальное биологическое воздействие на развивающийся плод. Ультрасонография использовалась для визуализации развивающегося плода в течение трех десятилетий, и никаких вредных последствий для человека выявлено не было, несмотря на обширные исследования потенциальных биологических опасностей ультразвука. Американский институт ультразвука в медицине (AIUM) разработал рекомендации по использованию ультразвука в акушерстве, которые в измененной форме были приняты большинством соответствующих организаций. 91 В настоящее время производители оборудования совместно с производителями оборудования стремятся включить индикаторы выходной мощности ультразвука, четко видимые и записываемые на все изображения. Термический индекс (TI) и механический индекс (MI) являются относительными показателями образования потенциально вредного тепла или ультразвуковой кавитации. Кроме того, AIUM продвигает принцип ALARA, который поощряет практикующих специалистов ультразвуковой диагностики использовать энергию ультразвука на минимально достижимом уровне , но при этом способном предоставлять диагностическую информацию .

За последние 10 лет произошло значительное улучшение конструкции оборудования и, следовательно, качества изображения. В конце концов, большая часть оборудования для визуализации — это просто компьютер, который может использовать ультразвук, рентгеновские лучи, радиоизотопы или сильные магнитные поля для создания изображения. По мере стремительного развития компьютеров стремительно росла и разработка оборудования для обработки изображений. Теперь устройства меньше, дешевле и гораздо более универсальны. Практически все выпускаемые сегодня ультразвуковые сканеры оснащены функцией цветного допплера. Это позволяет рассматривать анатомию как изображение в оттенках серого, при этом кровоток в сосудах отображается в виде наложения с цветовой кодировкой. Возможность объединить анатомическую и физиологическую информацию значительно улучшила диагностический потенциал ультразвука. Производители также производят ультразвуковые преобразователи, используя массивы кристаллов с очень высокими частотами (до 12 МГц), которые могут обеспечить гораздо более высокое разрешение, чем это было возможно ранее. Например, датчик с частотой 10 МГц способен распознавать структуры, расположенные на расстоянии менее 0,5 мм друг от друга. Кроме того, за последние 10 лет были внедрены и широко используются эндовагинальные датчики. Был разработан зонд диаметром 2 см и длиной 20 см, который можно вводить во влагалище и который позволяет значительно улучшить разрешение матки и придатков. Датчик можно использовать почти как исследующий палец для выявления болезненных участков в области таза. Эта информация, наряду с изображениями и анамнезом, позволяет провести гораздо более полное обследование и поставить более точный диагноз.

Новые сканеры обладают трехмерными возможностями, которые могут предоставить еще больше диагностической информации. Просмотр полости матки или эмбриона в недоступных сейчас плоскостях должен позволить улучшить визуализацию и диагностику. Наконец, следует помнить, что УЗИ в большей степени, чем любой другой метод визуализации, во многом зависит от оператора, а это означает, что если человек, проводящий исследование, не может выявить аномалию, она теряется и не может быть «восстановлена» посредством последующего анализа. полученные изображения. Подавляющее большинство обследований записываются в виде серии статичных печатных изображений, отражающих исследуемую анатомию. Отклонение от нормы будет зафиксировано только в том случае, если оно будет распознано и заснято на пленку.

АКУШЕРСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Первый триместр

Первый триместр беременности начинается с оплодотворения и имплантации и продолжается до 12-й менструальной недели. Это эмбриональная стадия беременности, на которой оплодотворенная яйцеклетка развивается в эмбрион, при котором происходит основной органогенез. Когда обсуждаются различные стадии развития, обычно в качестве ориентира используется конкретное количество недель беременности. В текстах по эмбриологии недели беременности обычно указываются с момента оплодотворения, которое при нормальном 28-дневном менструальном цикле обычно происходит на 14-й день или на 2-й менструальной неделе. В сонографической литературе гестационный возраст приравнивают к менструальному возрасту. Например, если у пациентки обнаружена внутриматочная беременность со сроком беременности 10 недель, это означает, что с первого дня последней нормальной менструации у пациентки прошло 10 недель; если предположить, что у нее 28-дневный менструальный цикл, то с момента оплодотворения прошло 8 недель. Таким образом, даты, называемые в этой главе сроком беременности, на самом деле являются менструальным возрастом.

Внедрение эндовагинальных датчиков позволило более раннюю и точную визуализацию внутриматочной беременности. Самым ранним сонографическим признаком внутриматочной беременности является выявление эхогенного образования в субэндометриальной области на сроке менструации от 3,5 до 4 недель. Это называется «внутридецидуальным признаком». Идентификация плодного яйца ( рис. 21-1 ) является более распространенной ранней сонографической находкой. Мешочек можно обнаружить на 4,5 менструальной неделе при эндовагинальном УЗИ и на пятой менструальной неделе при трансабдоминальном сканировании. 100 Нормальное плодное яйцо имеет четко выраженный, толстый, эхогенный край, который называется трофобластом. Фактически он состоит из внутренней цитотрофобластической и внешней синцитиотрофобластической ткани. Мешочек окружен толстым эхогенным эндометрием. Имплантация обычно происходит на глазном дне, но сообщалось и о других внутриутробных и внематочных локализациях. Размер мешочка обычно составляет около 1 см на сроке беременности 5,5 недель и постепенно увеличивается с увеличением срока беременности. Размер мешочка очень полезен для оценки срока беременности. 125 Мешок измеряется как средний диаметр мешка (MSD), который представляет собой сумму трех ортогональных размеров границы раздела жидкость-стенка, разделенную на три. Быстрая формула, которую можно применить для оценки срока беременности в днях от MSD, состоит в том, чтобы просто прибавить 30 к диаметру. Таким образом, 5-мм MSD будет виден на 5-й неделе беременности. В норме мешок растет со скоростью 1 мм в день.

При использовании современного оборудования и эндовагинального подхода маленький желточный мешок становится следующим ориентиром, который можно увидеть внутри плодного или хорионического мешка ( рис. 21-2 ). Желточный мешок на самом деле является вторичным желточным мешком; обычно это наблюдается примерно на 42-м дне или 6-й менструальной неделе. Это четко выраженное эхогенное кольцо. Если к моменту, когда СМС превысит 8 мм, желточный мешок не просматривается, то следует опасаться несостоявшейся беременности на ранних сроках и повторить обследование через 1 неделю. 135 Эмбрион можно увидеть вскоре после появления желточного мешка, примерно на сроке 45 менструальных дней или 6,5 недель. Он прилегает к желточному мешку ( рис. 21-3 ). При использовании большинства современных трансвагинальных ультразвуковых аппаратов сердечная деятельность плода видна на шестой менструальной неделе и должна документироваться во всех последующих исследованиях. 136 На 8-й неделе менструации утолщение децидуальной оболочки указывает на раннее формирование плаценты. Его хорошо видно к 9 менструальной неделе ( рис. 21-4 ). К 12 менструальной неделе ( рис. 21-5 ) свод черепа плода должен быть хорошо сформирован и легко идентифицироваться. На сроке от 7 до 8 недель также легко определить грубые движения полюса плода. По мере развития конечностей активность конечностей плода можно увидеть на более поздних стадиях первого триместра. Помимо оценки плодного яйца и эмбриона, все ультразвуковые исследования в первом триместре должны давать оценку состоянию матки и придаточных структур. Любое образование матки или придатков должно быть зарегистрировано.

Осложнения ранней беременности

Одним из наиболее частых показаний к проведению УЗИ в первом триместре являются вагинальные кровотечения. Ультрасонография является наиболее полезным диагностическим тестом при постановке дифференциального диагноза: обычно нормальная внутриматочная беременность, аномальная или неудачная внутриматочная беременность, внематочная беременность или гестационная трофобластическая болезнь. Кровотечение в первые 20 недель клинически называется угрозой выкидыша . Это может быть связано с легкими спазмами, но при осмотре зев шейки матки закрыт. Это распространенное осложнение, возникающее в 25% клинически выраженных беременностей. 36 Около 50% из них впоследствии прерываются, а у остальных продолжаются роды.

Несостоявшаяся беременность на ранних сроках или разрушение яйцеклетки могут быть диагностированы сонографически по нескольким признакам. Достоверным признаком является эмбрион с длиной темени-когтя (КРЛ) более 5 мм и отсутствием сердечной деятельности. Гестационный мешок с MSD более 16 мм и отсутствием видимого эмбриона или MSD более 8 мм и отсутствием видимого желточного мешка являются зловещими находками 159 ( рис. 21-6 ). Беременность следует повторить через 1 неделю, чтобы увидеть, появился ли желточный мешок или эмбрион. Признаки позднего срока беременности включают неравномерность плодного яйца, низкое расположение плодного яйца в полости матки или мешок с неравномерным или тонким трофобластом. Признак, который вызвал некоторые споры, но в наших руках оказался надежным, — это желточный мешок с внутренним диаметром более 6 мм при менструальном возрасте менее 10 недель беременности 137 ( рис. 21-7 ). Наконец, субхорионическое кровоизлияние, особенно если оно окружает более двух третей мешка, является зловещей находкой 28 , 87 ( рис. 21-8 ). Если присутствует какой-либо из этих признаков, следует иметь высокую степень подозрения, что беременность не продолжится. Эту информацию необходимо соотносить с клинической информацией и любыми доступными лабораторными данными, особенно с уровнем бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ).

Клинически беременность может находиться под угрозой, если у пациентки наблюдаются определенные зловещие признаки. К ним относятся кровотечения, особенно коричневатые кровянистые выделения; небольшой размер матки для сроков по последней менструации; и даже изменение симптомов ранней беременности, например, грудь становится менее болезненной или меньше утренней тошноты. Если клиническая картина и данные сонографии полностью совпадают и указывают на несостоявшуюся беременность на ранних сроках, пациентке следует провести прерывание беременности с помощью терапевтического расширения и выскабливания (D&C). Если есть какие-либо сомнения, важно дать плоду презумпцию сомнений и повторить сканирование через 1 неделю. Если неопределенность все еще сохраняется, разумно повторить второй раз. Следует избегать прерывания потенциально нормальной беременности из-за чрезмерной уверенности в результатах сонографии при отсутствии корреляции с клинической картиной.

Внематочная беременность

Внематочная беременность — потенциально опасное для жизни осложнение ранней беременности, которое, в отличие от ранее упомянутых клинических проявлений, помимо вагинального кровотечения почти всегда вызывает боли в животе разной степени тяжести. Трансвагинальное сканирование превосходит трансабдоминальное сканирование для оценки внематочной беременности, 203 хотя оба исследования необходимы для полной оценки. Трансабдоминальное сканирование можно проводить даже без обычного наполнения мочевого пузыря, поскольку ищут в брюшной полости большую массу или большое количество свободной жидкости, которая находилась бы вне поля зрения эндовагинального датчика. Большие миомы матки, кисты яичников и тромбы могут быть пропущены, если не проводить трансабдоминальное исследование. Патогномоничным сонографическим признаком внематочной беременности является наличие внематочного плодного яйца, содержащего живой эмбрион. Этот результат наблюдается примерно в 30% случаев при трансвагинальном сканировании и в 10% при трансабдоминальном сканировании. 54 , 170 Исключением из этого правила является гетеротопическая беременность, при которой бывает внутриматочная и внематочная беременность. Хотя частота этого явления относительно низкая, около 1 на 6000 беременностей, у пациенток, перенесших экстракорпоральное оплодотворение, частота может достигать 1,5 на 100 беременностей. 144 Дополнительные сонографические данные включают пустую матку, децидуальную кисту, образование придатков, твердую жидкость в заднем тупике и наличие псевдогестационного мешка в полости эндометрия 128 ( рис. 21-9 ).

Может быть трудно отличить нормальную раннюю внутриутробную беременность, определяемую по наличию гестационного мешка, от псевдогестационного мешка, который образуется из отслоившегося децидуального цилиндрика в связи с внематочной беременностью. 154 При нормальной внутриутробной беременности наблюдается появление двойного плодного яйца, образованного эхогенной материнской тканью или децидуальной оболочкой и эхогенной тканью плода или трофобластом. Обычно между ними имеется тонкая гипоэхогенная зона, придающая вид двойного кольца или двойного децидуального мешка 26 ( рис. 21-10 ). При псевдогестационном мешке внематочной беременности всю полость эндометрия выстилает только один слой децидуальной реакции. Наличие нормального внутриутробного плодного яйца с жизнеспособным плодным полюсом существенно исключает возможность внематочной беременности. 17

Децидуальная киста представляет собой небольшую кисту размером от 2 до 5 мм, расположенную вблизи соединения эндомиометрия ( рис. 21-11 ). Он не имеет эхогенной границы, как в плодном мешке. У 14% пациенток с доказанной внематочной беременностью ранним признаком была децидуальная киста. 3 Его также можно наблюдать в сочетании с нормальной внутриутробной беременностью или до ее появления.

Образование придатков, связанное с внематочной беременностью, имеет различный внешний вид и индивидуально не может существенно повысить способность поставить конкретный патологический диагноз. Эхогенное трубное кольцо плодного яйца на ранних сроках беременности является полезным признаком в соответствующих клинических условиях при положительном тесте на беременность и пустой матке ( рис. 21-12 ). Наличие желточного мешка или эмбриона внутри мешка делает диагноз достоверным. Трубное кольцо наблюдается примерно в 50% случаев внематочной беременности и может быть очень полезным признаком. 78 Гематомы придатков, возникшие вследствие кровотечения из-за внематочной беременности, обычно имеют сложный сонографический вид или имеют солидный вид. Геморрагические кисты желтого тела могут наблюдаться как при внематочной, так и при внутриутробной беременности и могут имитировать внематочную беременность. У некоторых пациенток ранее существовавшие образования, особенно вызванные предшествующим воспалительным заболеванием органов малого таза, которое предрасполагает пациенток к внематочной беременности, также могут симулировать внематочную беременность. Кровотечение при внематочной беременности можно определить сонографически по эхогенной жидкости в заднем тупике ( рис. 21-13 ). Свернувшаяся кровь может иметь сильное внутреннее эхо и выглядеть твердой на ультразвуковых изображениях. Сканирование правого верхнего квадранта является обычным в нашей лаборатории. Эхогенная жидкость в гепаторенальном пространстве означает большой объем свободной внутрибрюшинной крови. Эхогенная свободная жидкость не всегда означает прервавшуюся внематочную беременность, а прервавшаяся внематочная беременность не всегда имеет свободную жидкость. 83 Хотя эти дополнительные данные, взятые по отдельности, не являются специфичными, наличие увеличенной матки без плодного яйца, образования придатков и жидкости в тупике у пациентки с положительным тестом на беременность весьма указывает на внематочную беременность.

Чрезвычайно полезным, хотя и не всегда доступным, дополнением к диагностике внематочной беременности является количественное определение сывороточного β-ХГЧ. 184 Этот тест, проводимый в виде радиоиммунного анализа, становится положительным примерно через 10 дней после зачатия. При нормальной внутриматочной беременности уровень β-ХГЧ удваивается каждые 2 дня в середине первого триместра. При внематочной беременности уровень β-ХГЧ ниже, чем при нормальной внутриутробной беременности, и со временем выходит на плато или не повышается. К тому времени, когда уровень β-ХГЧ достигает 1000 мМЕ/л (второй международный стандарт) при нормальной беременности, при трансвагинальном сканировании в матке должно быть видно плодное яйцо. 161 Если внутриутробное плодное яйцо не обнаружено и уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны, все равно может иметь место внематочная беременность; однако это также может быть ранняя внутриутробная беременность до ультразвуковой идентификации плодного яйца. В этой ситуации рекомендуются серийные количественные уровни β-ХГЧ и последующие сонограммы.

Оценка гестационного возраста

Гестационный возраст определяют путем мониторинга менструального возраста, то есть количества недель с первого дня последней нормальной менструации. Это соглашение полезно, поскольку время овуляции существенно варьируется, и часто трудно точно определить, когда произошло оплодотворение. С практической точки зрения пациентка часто может вспомнить первый день последней нормальной менструации. Однако от 30% до 40% женщин не могут задокументировать конкретную дату. 64

Для определения гестационного возраста можно использовать несколько сонографических и радиологических параметров. В целом, чем на более ранних сроках беременности предпринимается попытка установить срок беременности, тем точнее его определение. Это происходит из-за увеличения нормальной изменчивости размеров плода по мере продвижения беременности.

В первом триместре размер плодного яйца можно использовать для оценки срока беременности. 181 Гораздо более точный метод – измерить наибольшую длину полюса плода и определить CRL ( рис. 21-14 ). Это измерение дает точность определения гестационного возраста до ±5 дней, или около ±8% для двух стандартных отклонений 101 , 182 , 189 ( Таблица 21-1 ). Это измерение полезно на сроке от 5 до 12 недель беременности.

После 12-й менструальной недели можно измерить некоторые другие физические параметры плода, чтобы оценить гестационный возраст. Наиболее распространенной практикой является оценка бипариетального диаметра плода (БПД), окружности головы (HC), окружности живота (AC) и длины бедра (FL), а затем расчет среднего менструального возраста по всем четырем значениям. Это дает точность от ±3 до 4 недель от 26 недель до срока. 15 ППР плода – это показатель, который подвергся наиболее обширным исследованиям. Это измерение производится на изображении, которое отображает трансаксиальный срез свода черепа плода на уровне таламуса и полой перегородки прозрачной перегородки ( рис. 21-15 ). Измерение производится от внешнего столика свода черепа, ближайшего к датчику, до внутреннего столика дальней стороны свода черепа. Необходимо проявлять особую осторожность, чтобы получить подходящее изображение и убедиться, что срединные эхосигналы находятся на одинаковом расстоянии между внутренними пластинами черепа. Когда сообщается гестационный возраст, основанный на БЛД, следует указывать средний гестационный возраст ( Таблица 21-2 ), а также диапазон нормы, основанный на двух стандартных отклонениях от нормы или 95% доверительном интервале. Диапазон нормальных изменений увеличивается с гестационным возрастом. 59 С 13 по 19 неделю диапазон составляет ±1 неделя; с 20 по 26 неделю – ±10 дней; с 26 по 30 неделю – ±2–2,5 недели; а после 30 недель — ±3–4 недели. 24

Другие измерения черепа плода могут использоваться в качестве дополнения к БЛД при оценке гестационного возраста. Чаще всего используется HC ( рис. 21-16 ), который измеряется на том же изображении, что и для ПРЛ. 99 Внутренний и внешний диаметры орбиты могут грубо коррелировать с гестационным возрастом 145 лет , а также с трансмозжечковым диаметром. 148

Трансцеребуллярный диаметр также может коррелировать с гестационным возрастом ( таблица 21-3 ). Это измерение полезно во втором и третьем триместрах с доверительным пределом 95% ± 1 неделя между 14 и 22 неделями. 164 Это измерение легче всего получить с помощью сканера реального времени ( рис. 21-17 ). Подвздошную кость найти легче всего. После обнаружения этой кости датчик следует вращать вперед до тех пор, пока не будет идентифицировано длинное яркое эхо. Это позволяет измерить полную длину окостеневшего диафиза бедренной кости. Необходимо получить несколько изображений для измерений до тех пор, пока не будет достигнута уверенная оценка наибольшей длины бедра. С помощью сканеров в реальном времени с высоким разрешением можно идентифицировать дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости на более поздних сроках беременности. 42 Дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцовой кости являются наиболее широко используемыми рентгенологическими стандартами для оценки гестационного возраста. Дистальный эпифиз бедренной кости обычно виден к 36–37-й неделе, а проксимальный эпифиз большеберцовой кости – к 38-й неделе. Однако в норме существуют широкие вариации: от 32 до 38 недель для дистального эпифиза бедренной кости и от 33 до 41 недели для проксимального эпифиза большеберцовой кости. 188 Диаграммы, которые коррелируют сонографическую длину плечевой, локтевой и большеберцовой костей со сроком беременности 112 , полезны, когда трудно получить точную длину бедренной кости. Они также полезны при оценке дисплазий скелета плода.

Измерение переменного тока плода проводится на уровне желудка и внутрипеченочной части пупочной вены ( рис. 21-18 ). Его можно рассчитать либо как длину внешнего периметра живота (обычно это делается автоматически в большинстве сканеров с эллипсом), либо по формуле с использованием двух ортогональных диаметров:

AC = 1,57 × (переднезадний диаметр + поперечный диаметр)

Определение срока беременности не всегда является простой задачей. Радиолог должен быть технически компетентным для получения соответствующего изображения и проведения соответствующих измерений. Иногда положение плода мешает получить оптимальное изображение, и это необходимо учитывать при оценке значения одного параметра. Следует использовать следующие рекомендации: (1) нормальная вариация любого измеряемого биологического параметра обычно увеличивается с гестационным возрастом; (2) CRL в первом триместре обеспечивает наиболее точную оценку срока беременности; и (3) средний менструальный возраст, рассчитанный на основе измерений БЛД, HC, AC или FL, имеет точность до ± 1 недели от 16 до 26 недель и до ± 2–3 недель от 26 недель до срока. Однако практикующий врач должен быть уверен, что измерения, использованные для оценки срока беременности, были получены на правильно ориентированных изображениях и что измерения были точно определены. Измерения различных физических параметров, соответствующих сроку от 1 до 2 недель, в зависимости от срока беременности, повышают уровень достоверности.

Оценка плода

Технические усовершенствования и распространение ультразвукового оборудования за последнее десятилетие значительно улучшили оценку развития плода и позволили выявить многие морфологические аномалии плода. Ультрасонография может обеспечить подробный анализ анатомии плода, начиная с ранних сроков беременности, а с помощью УЗИ в режиме реального времени можно внимательно следить за деятельностью плода, такой как дыхание, глотание, грубые и мелкие моторные движения, а также сердечная деятельность.

Рассмотрим следующие аспекты нормального развития плода. Как упоминалось ранее, при трансвагинальном ультразвуковом исследовании полюс плода можно идентифицировать раньше всего примерно на 5-й менструальной неделе. Мерцающие движения сердечной деятельности плода должны наблюдаться при трансвагинальном ультразвуковом исследовании в реальном времени у всех эмбрионов с CRL 5 мм и более. 115 Между 5 и 10 неделями в хорионической жидкости, отдельной от полюса плода, можно обнаружить небольшую кистозную структуру ( рис. 21-19 ). Это желточный мешок – место раннего кроветворения, он способствует развитию желудочно-кишечного тракта. Это нормальная структура, и ее не следует путать с аномалией.

К концу первого триместра становится видна большая часть внутричерепной анатомии, особенно при трансвагинальном исследовании. Большая часть свода черепа заполнена большими, заполненными жидкостью желудочками, окруженными небольшим количеством гладкого примитивного мозга. По мере развития мозга на протяжении всей беременности происходит прогрессивное увеличение объема мозговой ткани и относительное уменьшение размера желудочков. Эхогенные сосудистые сплетения являются заметными структурами на ранних стадиях развития мозга плода и постепенно уменьшаются в относительных размерах с увеличением гестационного возраста. Лучшим показателем размера желудочков является поперечный диаметр желудочкового предсердия, который на протяжении всей беременности должен составлять 10 мм или меньше 73 ( рис. 21-20 ). Предсердие — это область у основания затылочного рога, где он соединяется с височным рогом и телом желудочка. С помощью этого измерения можно распознать 93% дефектов нервной трубки, поскольку вентрикуломегалия является важным признаком и присутствует почти всегда. Чтобы обнаружить еще 4% дефектов нервной трубки, необходимо визуализировать заднюю ямку, мозжечок и большую цистерну ( рис. 21-21 ). Если цистерна составляет от 2 до 11 мм, ее считают в пределах нормы. Мальформация Киари II, связанная с расщелиной позвоночника, характеризуется суженной цистерной (менее 2 мм) и уплощенным или бананообразным мозжечком.

Лицо плода важно наблюдать во время полной оценки плода в возрасте от 18 до 20 недель. Фронтальная проекция носа и рта необходима для исключения односторонней или двусторонней расщелины губы. Это легко получить и имеет большую диагностическую ценность. Среднесагиттальный вид лица, рта и подбородка помогает исключить такие аномалии, как микрогнатия или макроглоссия ( рис. 21-22 ).

К началу второго триместра сердце плода можно распознать как отчетливую сокращающуюся структуру, наполненную жидкостью. К середине второго триместра можно выявить и изучить камеры сердца ( рис. 21-23 ) и клапаны с помощью двумерной эхокардиографии плода в М-режиме. Легкие плода выглядят как твердые структуры в грудной клетке с более высокой эхогенностью, чем у печени или селезенки, вплоть до позднего срока беременности.

Когда плод начинает заглатывать околоплодные воды, желудок плода становится видимым в виде кистозного образования в левом подреберье ( рис. 21-24 ). Его можно увидеть уже на 14 неделе, и его следует регулярно наблюдать через 16–18 недель. Остальная часть кишечника плода относительно эхогенна и выглядит плотной. В ближайшем будущем толстая кишка, наполненная меконием, становится более звукопрозрачной и содержит тонкие внутренние эхосигналы низкого уровня. Важным ориентиром для определения в брюшной полости плода является ход пупочной вены в месте ее впадения в воротный синус ( рис. 21-25 ). Поперечное изображение живота плода важно для оценки соматического роста плода, что обсуждается позже. Пупочную вену не следует путать с желчным пузырем плода, который можно увидеть позже, во втором триместре.

Почки плода можно обнаружить уже на 15 неделе беременности. 132 Более важно документировать функцию почек путем выявления заполненного жидкостью мочевого пузыря плода в малом тазу. Мочевой пузырь можно увидеть уже на 14 неделе беременности, и его всегда следует идентифицировать после 18 недель беременности ( рис. 21-26 ). Плодный пузырь может опорожниться в течение периода от 30 минут до 2 часов; если он не визуализируется при первоначальном осмотре, плод следует повторно сканировать каждые 30–45 минут, пока не будет идентифицирован мочевой пузырь.

Позвоночник плода обычно визуализируют во фронтальной плоскости для оценки ширины между ножками по всей длине позвоночника ( рис. 21-27 ). За исключением нормального расширения в шейной области, не должно возникать никаких локализованных расширений; если имеется расширение, необходимо исключить расщепление позвоночника. Позвоночник также оценивают с задней стороны плода в сагиттальной проекции на наличие образований, таких как менингомиелоцеле или отсутствие остистых отростков. Наконец, каждый сегмент следует сканировать в поперечной плоскости, чтобы оценить, направлены ли задние элементы друг к другу, причем расхождение является признаком расщелины позвоночника.

Руки и ноги плода необходимо визуализировать во время обычного сканирования в менструальном возрасте от 18 до 20 недель. Их можно увидеть и раньше, но к этому времени они легко наблюдаются и их следует пересчитать, чтобы убедиться в правильности количества конечностей и пальцев. Рука, которая открывается, является нормальной, а рука, которая остается сжатой, может указывать на хромосомную аномалию. Можно также искать дополнительные цифры или цифры, которые перекрываются или сливаются. Полное обследование плода с адекватным обследованием всех конечностей требует умения, терпения и качественного оборудования ( рис. 21-28 ).

Аорту плода обычно можно увидеть примерно с 16 недели. С помощью сканеров высокого разрешения можно увидеть основные ветви, включая подвздошную, брахиоцефальную и сонную артерии ( рис. 21-29 ).

Обсуждение вопросов ультразвуковой диагностики аномалий развития плода выходит за рамки данной главы. В Таблице 21-4 перечислены некоторые диагностированные аномалии и приведены ссылки на статьи, описывающие их. Объем околоплодных вод является важным показателем наличия возможной аномалии плода. Открытые аномалии нервной трубки, обструктивные дефекты желудочно-кишечного тракта проксимальнее дистального отдела тонкой кишки, некоторые скелетные дисплазии плода и некоторые пороки сердца представляют собой аномалии плода, связанные с многоводием (увеличенным количеством околоплодных вод). Обструктивные аномалии мочеполовой системы и агенезия почек сочетаются с маловодием (выраженным уменьшением околоплодных вод). Наличие многоводия или маловодия не является определенным признаком аномалии развития плода, поскольку многоводие может быть идиопатическим или связано с диабетом матери, резус-несовместимостью или многоплодием. 2 Маловодие различной степени может быть результатом преждевременного разрыва плодных оболочек или может быть связано с задержкой роста плода, который является структурно интактным.

Ультразвуковое исследование чрезвычайно полезно для оценки роста плода. 108 Плоды с задержкой роста характеризуются гораздо более высокой неонатальной заболеваемостью и смертностью. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) может быть результатом материнских причин, таких как тяжелый диабет, заболевание почек, гипертония или злоупотребление наркотиками, или первичных аномалий плода, таких как врожденные аномалии , хромосомные аномалии или врожденная инфекция. Первичные аномалии плаценты также могут привести к ЗВУР. Как правило, материнские причины и первичные аномалии плаценты приводят к плацентарной недостаточности, что приводит к асимметричной ЗВУР. Первичные аномалии развития плода обычно приводят к симметричной ЗВУР. Симметричную ЗВУР можно отличить от асимметричной ЗВУР по соотношению HC-AC. Измерение HC получено на том же изображении, которое использовалось для BPD. AC измеряется на поперечном изображении верхней части живота через печень на уровне пупочной вены. Это соотношение обычно превышает 1 примерно до 34–36 недель, когда окружность живота становится больше окружности головы из-за отложения повышенного количества подкожного жира. При асимметричной ЗВУР, наиболее распространенной форме, наблюдается сохранение роста центральной нервной системы (ЦНС) за счет соматического роста (АС). При симметричной ЗВУР наблюдается пропорциональное снижение роста как головки, так и тела плода. Нормальные пределы соотношения ГЦ-АЦ составлены для различных сроков беременности. 33

Помимо соотношения HC-AC, можно оценить вес плода. Было разработано множество сложных формул с использованием BPD, FL, AC и других факторов. Полезная таблица, составленная Хэдлоком и его коллегами 97 , оценивает вес плода с точностью от ± 15% до 18% на основе БЛД, AC и FL. Таблица весов используется для оценки 10-го, 50-го и 90-го процентилей. 67 Описанные ранее измерения физических параметров для оценки гестационного возраста также могут использоваться для количественной оценки скорости роста плода. Серийные обследования с интервалом в 2–3 недели позволяют при необходимости построить кривую роста отдельного плода. МРТ может быть полезна для выявления ЗВУР. У плодов с задержкой роста наблюдается заметное снижение содержания жира в организме, что можно выявить при МРТ-исследованиях. 131

Ультрасонография в реальном времени позволяет оценить состояние плода путем документирования активности плода. Этот сонографический биофизический профиль включает оценку изменений частоты сердечных сокращений плода, а также дыхательной активности плода, грубой и мелкой моторики, тонуса плода и объема околоплодных вод. 142 , 210 Несколько схем оценки предоставляют полезную информацию акушеру, который должен решить, стала ли внутриутробная среда плода враждебной, а не защитной.

Допплерография — это метод, при котором кровоток в сосудах отображается в виде цветного изображения, которое накладывается на анатомическое изображение в оттенках серого с высоким разрешением. Доплеровский сигнал может генерироваться мультикристаллическими преобразователями и отображаться в реальном времени одновременно с полутоновым изображением. Эти сигналы могут отображаться в виде цветных допплеровских изображений, показывающих скорость и направление; энергетические допплеровские изображения, показывающие очень низкую скорость, но без направления; и спектральные доплеровские изображения, которые показывают картину волны скорости. Ультразвуковая допплерография все чаще используется для оценки благополучия плода путем неинвазивной оценки фетоплацентарного и утероплацентарного кровотока. 50 В то время как прямые измерения скорости могут быть выполнены в сосудах плода, таких как сонные артерии и аорта, наиболее часто используемым методом является анализ доплеровской формы волны. Для количественной оценки формы допплеровского сигнала можно использовать различные индексы, включая резистивный индекс, индекс пульсации (PI) и отношение систолического к диастолическому (SD). 35 В настоящее время наиболее часто получаемыми измерениями являются отношение скорости на пике систолы к скорости в конце диастолы (отношение SD) и PI в средней части пупочной артерии. Были разработаны диапазоны нормальных значений для различных стадий беременности, но соотношение SD и PI обычно снижаются с гестационным возрастом. 4 Аномально повышенные показатели SD пупочной артерии были связаны с ЗВУР, преэклампсией, резус-несовместимостью, отслойкой плаценты и тяжелыми заболеваниями матери. 35 Отсутствие или обратный кровоток в диастолу связано с повышенным риском заболеваемости и смертности плода.

Смерть плода

Рентгенологические признаки были описаны в связи с внутриутробной гибелью плода. Наиболее легко распознаваемыми признаками являются перекрытие костей черепа (признак Сполдинга), выраженное искривление позвоночника плода и газы в системе кровообращения плода. Ультразвуковое исследование заменило рентгенографическое исследование при подозрении на гибель плода. 171 Документирование отсутствия сердечной деятельности плода и отсутствия движений конечностей в настоящее время является наиболее чувствительным способом выявления гибели плода. Необходимо быть уверенным в технически удовлетворительном исследовании и возможности беспрепятственно осмотреть грудную клетку плода. Современное ультразвуковое оборудование в реальном времени имеет частоту кадров, достаточную для наблюдения за сердечной деятельностью плода, если она имеется. Движение сердца можно записать с помощью М-режима, который отображает движение сердца в течение нескольких секунд, или с помощью цветного допплера для обнаружения движения или кровотока (см. рис. 21-23 ). У плода бывают периоды относительной бездеятельности, во время которых отсутствуют движения конечностей и туловища. Однако повторное обследование в течение 15–60 минут без документированных движений конечностей или сердечной активности плода является индикатором, если не диагностическим, смерти плода. Полезно попробовать стимуляцию плода с помощью ручного голосования по передней брюшной стенке, которое посылает «ударную волну» через околоплодные воды и может помочь стимулировать плод, особенно очень маленький. Через несколько дней после гибели плода кожа плода становится отечной и становятся очевидными изменения в анатомии плода ( рис. 21-30 ). Сильный отек плода также может наблюдаться у живых, хотя и находящихся в группе риска, отечных плодов. Видно уплощение и наложение костей черепа плода с распадом внутричерепной анатомии. Внутреннюю анатомию туловища определить сложно. Через несколько недель анатомия плода заметно искажается, и плод может выглядеть как нечеткая эхогенная структура без легко распознаваемой анатомии, за исключением деформированного черепа плода.

Плацента

Утолщение децидуальной реакции можно определить к 7-8 менструальной неделе как место раннего формирования плаценты. К 10 неделям это расположение четко определяется, а к концу первого триместра плацента идентифицируется как дискретная структура. В начале второго триместра амнион и хорион сливаются, образуя гладкую плодную поверхность плаценты, называемую хорионической пластинкой , которая определяется как яркая или эхогенная линия на границе плацентарной ткани и околоплодных вод. Граница плаценты и миометрия выражена гораздо менее четко, особенно при передней имплантации. Эта область базилярной пластинки плаценты переходит в несколько более гипоэхогенный миометрий. Дренирующие базилярные вены обычно можно увидеть в виде кружевных структур вблизи границы плаценты и миометрия ( рис. 21-31 ). Чтобы выделить эти вены, можно использовать цветное допплеровское сканирование.

Внешний вид плаценты меняется по мере развития беременности. Он начинается как гладко очерченная структура с однородной мелкой эхо-картиной, более эхогенной, чем прилежащий миометрий. По мере созревания плаценты на поверхности плаценты появляются волнистости, а картина внутреннего эха становится более неоднородной. Могут быть идентифицированы гипоэхогенные области, представляющие субхориональные отложения фибрина, материнские «озера» или перивиллозные отложения фибрина, межворсинчатый тромбоз или кисты перегородки. Они не имеют клинического значения и наблюдаются более чем в 25% плацент. Септальные кисты, перивиллозные отложения фибрина и межворсинчатый тромбоз имеют сходную сонографическую картину. Яркие эхо с акустической тенью или без нее можно увидеть при отложениях кальция. Отложения кальция обнаруживаются преимущественно в базальной пластинке и перегородках и не имеют доказанной клинической или патологической значимости. 199 Степень кальцификации увеличивается после 29-недельного менструального возраста, появляясь более чем в 50% доношенных плацент ( рис. 21-32 ).

Плацентарные инфаркты наблюдаются при патологии, но не распознаются сонографически, если только они не связаны с кровотечением. 197 Небольшие инфаркты часто возникают в доношенном возрасте. Лишь в случае инфаркта более 30% объема плаценты произойдет заметная потеря функции.

Наиболее частой причиной вагинальных кровотечений во втором и третьем триместрах является предлежание плаценты ( рис. 21-33 ). Ультразвуковое исследование заменило все другие методы визуализации при оценке возможного предлежания плаценты. Связь плаценты с областью внутреннего зева шейки матки можно определить по расширенному мочевому пузырю матери или с помощью трансперинеального, транслабиального или эндовагинального доступа . Последние два выполняются при пустом мочевом пузыре матери. Их предпочитают, когда есть опасения, что положение дистального края плаценты невозможно оценить относительно внутреннего зева. Важно обследовать больных до и после мочеиспускания, поскольку растянутый мочевой пузырь сдавливает нижний сегмент матки, сближая переднюю и заднюю стенки, и может создать ложное предлежание из-за неправильного «положения» внутреннего зева шейки матки. Длина шейки матки обычно составляет всего 3,5 см, тогда как спавшийся нижний сегмент создает впечатление очень длинной шейки матки ( рис. 21-34 ). Сканирование, выполненное во втором триместре, часто показывает явное предлежание плаценты, но частота предлежания плаценты в срок гораздо ниже (0,5%). 38 , 53 Этот феномен кажущегося изменения положения плаценты с увеличением срока беременности часто называют плацентарной миграцией. Скорее всего, это представляет собой различную скорость роста нижнего сегмента матки на более поздних сроках беременности 119 ( рис. 21-35 ). Пациенток с подозрением на предлежание плаценты, выявленным на ранних сроках беременности, следует наблюдать до предполагаемого времени родов, чтобы задокументировать расположение плаценты. Кроме того, им следует пройти транслабиальное или эндовагинальное сканирование для более точного определения положения дистального края плаценты. В одном исследовании, когда плацента перекрывала внутренний зев более чем на 10 мм, риск предлежания при родах составлял 100%. 131 Истинная частота предлежания между 15 и 20 неделями составляет всего 1,1% по данным эндовагинального сканирования. Лишь 14% из 1,1% предлежаний сохранялись до родов.

У пациентки с отслойкой плаценты обычно наблюдается болезненное вагинальное кровотечение. Отслойка плаценты встречается реже, чем предлежание плаценты, и может быть идентифицирована на сонограммах как ретроплацентарное просветление, представляющее собой сгусток крови между плацентой и миометрием, или как эхогенная структура в околоплодных водах, представляющая собой внемембранозный сгусток. 196 Острые кровоизлияния гиперэхогенны или изоэхогенны по сравнению с плацентой, а кровоизлияния в возрасте от 1 до 2 недель являются звукопрозрачными 158 ( рис. 21-36 ). Описанные сонографические изменения редко наблюдаются в случаях отслойки. По крайней мере, у некоторых пациентов типичное эхогенное пространство исчезает, поскольку кровь оттекает через обильную венозную сеть. Диагноз можно поставить, отметив выраженную болезненность матки в месте имплантации плаценты с эхогенным пространством или без него.

Плацента может выглядеть сильно увеличенной с кистозными пространствами при наличии частичного или полного пузырного заноса. Полная родинка не имеет связанного с ней плода и представляет собой большую аморфную эхогенную массу, часто с небольшими кистами. Это относительно бессосудисто. Если у плода имеется родинка при одноплодной беременности, то это частичная родинка и плод имеет триплоидный кариотип (69 хромосом) и является аномальным.

Большой для свиданий

Ультразвуковое исследование может быть чрезвычайно полезным при обследовании пациенток, у которых при физикальном обследовании обнаружено, что матка больше, чем ожидалось для предполагаемого гестационного возраста. Вероятно, наиболее частой находкой в этой клинической ситуации является единственный плод, который является нормальным, но имеет более поздний гестационный возраст по сравнению с воспоминаниями пациентки о своем менструальном анамнезе. Расхождение обычно возникает с 4-недельными интервалами и отражает неточный менструальный анамнез.

Многоплодная беременность — еще одна частая находка, когда матка большая для свиданий. Ультрасонография может легко идентифицировать несколько плодов. Важно сопоставить индивидуальные размерные параметры (БЛД, ГК, ФЛ и АК) для каждого плода, поскольку близнецы подвергаются повышенному риску ЗВУР. Дискордантный рост также может быть связан с трансфузионным синдромом от близнеца к близнецу с внутриплацентарным артериовенозным анастомозом в одной общей семядоли. 45 Этот синдром наблюдается примерно у 15–20% беременностей монозиготными двойняшками и может привести к появлению близнеца-донора с задержкой в росте и близнеца-реципиента с отеком. 27 Перинатальная смертность при всех беременностях двойней в 5–10 раз выше, чем при одноплодной беременности. 195 Графики роста плода, используемые для одноплодной беременности, точны при беременности двойней только примерно до 30–34 недель; после этого рост плодов-близнецов замедляется. 93 Близнецы, как правило, меньше по размеру и имеют меньший вес при рождении, чем одноплодные плоды, и они рожают раньше, примерно на 37 неделе. В первом триместре можно определить хорионичность и амнионичность почти со 100% уверенностью, 127 но во втором и третьем триместрах это сложнее. Наличие двух плацент указывает на дихориальное диамниотическое (DCDA) двойнение, но 50% близнецов DCDA имеют единственную сросшуюся плаценту. У близнецов с единственной плацентой важно определить наличие или отсутствие промежуточной мембраны, поскольку более высокий уровень смертности плода связан с монохориальной моноамниотической двойней. Толстая мембрана указывает на беременность двойней DCDA и является надежным признаком до 22 недель беременности. 206 Также важно идентифицировать промежуточную мембрану, если необходимо выполнить амниоцентез, чтобы можно было взять образец амниотической жидкости из каждого амниотического мешка.

Наличие новообразования в области таза также может создать впечатление, что матка для свиданий большая. 29 Эта масса может иметь яичниковое или маточное происхождение. Наиболее частым образованием яичника во время беременности является персистирующая киста желтого тела. Обычно это однокамерная кистозная структура, которая постепенно уменьшается в размерах, но может сохраняться после 16 менструальных недель. Иногда он может быть большим, до 10 см. Наиболее частым новообразованием матки является миома, которая может увеличиваться во время беременности и может вызвать болезненный инфаркт. Документирование размера и положения миомы важно, особенно если она расположена в нижнем сегменте матки и может мешать нормальным вагинальным родам.

Многоводие — еще одна возможная причина увеличения матки по сравнению с ожидаемым для менструальных дат. Многоводие может быть идиопатическим, но может быть связано с заболеваниями матери, такими как сахарный диабет. Особое внимание необходимо уделять анатомии плода, чтобы исключить наличие морфологического дефекта, такого как анэнцефалия, или непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такой как атрезия двенадцатиперстной кишки.

Пельвиметрия

Пельвиметрия — это рентгенологическое исследование женского костного таза для измерения размера различных костных структур. Переднезадняя (ПП) и боковая рентгенограммы с известным расстоянием между рентгеновским источником и пленкой и полоской рентгеноконтрастного материала, нанесенной с интервалом 1 см, расположенной на пациенте, позволяют измерить ПП и поперечные диаметры входного отверстия, среднего таза, и выход таза. 114 Существуют серьезные разногласия по поводу того, полезна ли эта информация для оценки потенциальных трудностей при вагинальных родах. Принято считать, что эти измерения не имеют большого значения для прогнозирования развития родов при вертексном положении плода. 116 Размер костного таза представляет собой лишь один из многих факторов, которые могут повлиять на течение родов, и не дает никакой полезной информации о размере и пластичности головки плода, а также о вкладе структур мягких тканей таза матери в диспропорцию головного таза как причину об аресте труда.

Рентгеновская пельвиметрия является основным источником ионизирующего излучения для плода. В отчете Научного комитета ООН о воздействии атомной радиации средняя доза для тела плода составляет около 620 мрад. 207 Данные, полученные как в США, так и в Англии, показывают рост заболеваемости лейкемией и другими злокачественными заболеваниями у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию диагностического рентгеновского излучения. По этой причине рентгеновская пельвиметрия должна быть ограничена теми пациентами, у которых она предоставит информацию, недоступную при клиническом обследовании или сонографии. 152 В настоящее время доступны методы более низких доз, которые позволяют снизить общую дозу для плода до 25% или менее от дозы, получаемой при традиционной пельвиометрии. Рентгеновская пельвиметрия с использованием метода воздушного зазора, цифровая рентгеновская техника 72 и компьютерная томография (КТ) описаны для пельвиометрии с заметным снижением дозы облучения плода. 8 Сообщалось об использовании неионизирующей МРТ 198 для оценки размера таза, но из-за дороговизны и ограниченного влияния на результат ее использование ограничено. 209

Послеродовая сонография

После родов происходит относительно быстрое уменьшение размеров матки. В течение 1 дня после родов дно матки можно пальпировать чуть выше пупка, в отличие от его субмечевидного расположения в сроке. В большинстве случаев физикальное обследование позволяет контролировать размер матки. Однако в случаях послеродового кровотечения, инфекции и боли сонография является наиболее полезным визуализирующим исследованием при ведении пациентов.

Сонография является точным методом документирования нормального уменьшения размера матки после родов. Через 1 день она находится вблизи уровня пупка, а к 2 неделям ее можно пальпировать в надлобковой области. К 6 неделям после родов его размер должен стать нормальным. У пациенток с послеродовым кровотечением, которое не реагирует на обычные клинические методы, сонография помогает исключить наличие задержанной плацентарной ткани. 226 В послеродовом периоде полость эндометрия обычно спадается. Сохранившаяся плацента выглядит как шаровидная эхогенная структура, отделяющая стенку полости эндометрия. Задержанный сгусток обычно имеет более линейную конфигурацию, соответствующую конфигурации полости эндометрия, но может выглядеть столь же эхогенным, как и задержанная плацента. Разжиженная кровь или лохии в полости эндометрия кажутся более прозрачными ( рис. 21-37 ).

Послеродовая или послеродовая инфекция определяется как повышение температуры выше 38°C в двух отдельных случаях с интервалом не менее 24 часов, не считая первого дня после родов. Инфекции встречаются у 2–8% беременных женщин, чаще у женщин с более низким социально-экономическим статусом. Чаще всего оно развивается на второй или третий день после родов. Наиболее частый путь заражения полости эндометрия – через влагалище. Смесь анаэробных стрептококков, грамотрицательных колиформ, бактероидов и аэробных стрептококков вызывает послеродовые инфекции. Большинство пациентов реагируют на соответствующее лечение антибиотиками. У тех, кто не реагирует, очагом инфекции могут быть оставшийся тромб или продукты зачатия. В этих случаях сонография полезна для документирования наличия материала или жидкости в полости эндометрия. Необычной находкой являются газовые артефакты в полости эндометрия, вторичные по отношению к инфекциям, вызываемым газообразующими организмами, такими как Clostridium welchii, Bacteroides или Escherichia coli . Следует иметь в виду, что воздух может быть введен в полость эндометрия посредством такой процедуры, как выскабливание, при попытке удалить оставшиеся продукты зачатия.

Послеродовую боль в области таза также можно оценить с помощью ультразвукового исследования. У некоторых пациентов имеется пальпируемое образование. При некоторых тяжелых родах у пациенток развиваются обширные гематомы связок, которые сонографически выглядят как симметричные сонолюцентные или сложные образования в придатках. У пациенток, перенесших кесарево сечение, зону гистеротомии и послеоперационной гематомы можно определить сонографически ( рис. 21-38 ). На месте гистеротомии нередко возникает небольшая гематома. Он окружен миометрием сзади и стенкой мочевого пузыря спереди. Лучше всего это визуализировать при эндовагинальном сканировании. Сонографически невозможно однозначно отличить послеоперационную гематому от абсцесса, если в образовании не видны эхогенные очаги из воздуха ( рис. 21-39 ).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Нормальная анатомия

Матка представляет собой удлиненный, грушевидной формы, полый, мышечный орган. Обычно он расположен по средней линии и в антевертированном положении. Миометрий демонстрирует однородную эхо-картину средней амплитуды с линейным ярким эхо-сигналом, представляющим полость эндометрия ( рис. 21-40 ). Наиболее частым вариантом нормального положения является перевернутая матка назад с расположением дна кзади от шейки матки. Вокруг канала эндометрия часто выявляется более гипоэхогенная область. Его внешний вид меняется на протяжении менструального цикла, и наиболее заметна эта область непосредственно перед менструацией. 117 На КТ матка обычно видна как однородная ткань мягких тканей с различной степенью контрастирования после введения внутривенного контрастного вещества ( рис. 21-41 ). Когда в полости эндометрия находится достаточное количество жидкости или крови, это выглядит как область низкой плотности в центре матки. Видимая форма матки на КТ варьируется, поскольку получаются только поперечные срезы, а контур матки варьируется в зависимости от степени растяжения мочевого пузыря и степени антефлексии. На МРТ внешний вид матки меняется в зависимости от используемой последовательности импульсов. Разные слои ткани отображают разную интенсивность сигнала ( рис. 21-42 ).

Область шейки матки можно определить сонографически по ее прилеганию к влагалищу. Влагалище обычно представляет собой срединную структуру с ярким линейным эхом, представляющим спавшийся вагинальный канал. На КТ влагалище легче определить, если имеется вагинальный тампон; в этом случае вагинальный канал определяется как круглая, наполненная воздухом структура.

Яичники располагаются латерально от матки. Их можно обнаружить у женщин всех возрастов, увеличиваясь в объеме в период полового созревания и уменьшаясь после менопаузы. 95 Яичники лучше всего видны эндовагинально и обычно имеют объем до 24 см3 (0,523 × длина × вес × рост) у женщин репродуктивного возраста 51 , 181 ( рис. 21-43 ). Самый длинный размер может достигать 5 см. В яичниках можно обнаружить небольшие кистозные структуры, представляющие собой развивающиеся фолликулы, при этом более крупный (2 см) доминантный фолликул наблюдается непосредственно перед овуляцией. Остальные придаточные структуры, фаллопиевы трубы, широкие связки и мезосальпинкс часто не визуализируются сонографически, за исключением случаев умеренного асцита. Серпигинозные маточные трубы длиной от 7 до 14 см лучше всего визуализируются при гистеросальпингографии ( рис. 21-44 ), хотя новые ультразвуковые контрастные вещества можно идентифицировать по мере их прохождения через трубы и можно использовать для оценки проходимости.

Мускулатура таза лучше всего визуализируется при помощи КТ или МРТ ( рис. 21-45 ). Подвздошно-поясничные мышцы визуализируются во время обычного ультразвукового исследования таза, и их не следует путать с яичниками. Содержащая воздух прямая кишка определяется по артефактам реверберации на УЗИ и более четко определяется на КТ. Неомраченный кишечник на КТ и заполненный жидкостью кишечник на УЗИ могут имитировать патологию органов малого таза. Повторное КТ-сканирование с адекватным затемнением кишечника и наблюдение за перистальтической активностью с помощью УЗИ в реальном времени помогают отличить нормальный кишечник от образований.

Гистеросальпингография заключается в затемнении полости матки и маточных труб путем введения в матку непрозрачного контрастного вещества. Через зев шейки матки вводят канюлю или катетер и обычно вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный материал. От трех до 10 мл обычно достаточно для затемнения полости эндометрия и маточных труб (см. рис. 21-44 ). Это исследование полезно для оценки конфигурации и формы канала эндометрия, а также проходимости маточных труб.

Гистеросальпингография противопоказана при наличии активной инфекции половых путей, недавнем или активном кровотечении или подозрении на внутриутробную беременность. Обследование обычно проводится под рентгеноскопическим наблюдением с получением соответствующих снимков для документирования анатомии и попадания контрастного вещества в брюшную полость.

Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза всегда следует проводить при раздутом мочевом пузыре пациентки. Это служит акустическим окном для визуализации более глубоких структур таза и вытесняет наполненную воздухом кишку из нижней части таза. Недостаточное расширение мочевого пузыря приводит к неадекватной визуализации структур таза и неудовлетворительным результатам обследования. Необходимо получить продольные и поперечные изображения, чтобы полностью отобразить нормальную и аномальную анатомию. Обследование обычно проводится с помощью сканера реального времени, при этом обследование записывается либо на видеопленку в реальном времени, либо на пленку в виде статических изображений.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет улучшить визуализацию матки, яичников и придаточных структур. Специально разработанный датчик помещается во влагалище. Он имеет более высокую частоту и более короткую фокальную зону, чем трансабдоминальный датчик, что позволяет получать изображения матки и яичников с более высоким разрешением. Другие преимущества трансвагинального подхода заключаются в том, что не требуется полный мочевой пузырь и можно избежать образования жира на передней брюшной стенке, который всегда ухудшает ультразвуковое изображение. Практически, для пациентов, направленных в экстренном порядке и только что прошедших гинекологическое исследование с опорожненным мочевым пузырем, идеальным методом является трансвагинальное исследование.

Врожденные аномалии

Врожденные пороки развития женских половых путей встречаются в 1–2% случаев. Некоторые из них выявляются при физическом осмотре, а другие выявляются при УЗИ, часто при несвязанном заболевании. 208 Мюллеровы протоки сливаются, образуя матку и верхние две трети влагалища, а несросшиеся краниальные части становятся фаллопиевыми трубами. Неспособность срастаться или неполное слияние приводит к наиболее распространенным типам врожденных аномалий. Аномалии половых путей часто связаны с аномалиями мочевыводящих путей, и случайная идентификация аномалий матки или влагалища должна вызвать тщательную оценку мочевыводящих путей. Мочевые и половые пути имеют общее время развития, а не общее эмбриональное происхождение. Яичники развиваются из гонадного гребня и поэтому отделены от мюллеровых протоков.

Один или оба мюллеровых протока могут не сформироваться, что приводит к полной или частичной агенезии матки. Частичная агенезия приводит к образованию однорогой (однорогой) матки с одной фаллопиевой трубой и нормальным на вид влагалищем. При полной агенезии часть влагалища существует, но матка и трубы отсутствуют ( рис. 21-46 ).

Неперфорированная девственная плева или частичная атрезия влагалища могут привести к растяжению влагалища. Это называется гидрокольпос (гематокольпос, если он наполнен кровью) и может сопровождаться болью и пальпируемым образованием в области таза или нижней части живота. Это легче всего диагностировать сонографически, поскольку это преимущественно кистозное образование, расположенное сразу за мочевым пузырем. Небольшую матку можно обнаружить вблизи наиболее краниальной части образования. Наиболее каудальную часть образования определить трудно из-за ее расположения в промежности. Если мембрана промежности перфорирована, можно ввести контрастное вещество, чтобы выявить расширенные полости влагалища и матки. Сонография или экскреторная урография полезны для оценки возможности сопутствующего гидронефроза.

Гематометра возникает в результате обтурирующего поражения шейки матки или является вторичной по отношению к агенезии влагалища. Клиническая картина аналогична гематокольпосу. Его легче всего идентифицировать сонографически как толстостенное образование в области таза, содержащее внутренние эхо, вызванные геморрагическим материалом. Это состояние может быть связано с гематокольпосом, в этом случае общий размер раздутой матки обычно меньше. Диагноз может сбивать с толку, но в сочетании с отсутствием менструальных периодов в анамнезе у подростка и нарастающей болью в области таза результаты сонографии должны быть очевидными.

Аномалии слияния матки приводят к целому спектру находок. Полное отсутствие слияния мюллеровых протоков приводит к дидельфии матки, то есть полному удвоению матки, шейки матки и влагалища. Гораздо чаще встречаются частичные удвоения с различной степенью перегородки полости эндометрия. Эти аномалии выявляются сонографически, когда матка имеет широкий поперечный диаметр и видны два канала эндометрия ( рис. 21-47 ). Гистеросальпингография дает более четкое представление о конфигурации полостей эндометрия ( рис. 21-48 ). Корреляция между сонографическими и гистеросальпингографическими данными особенно важна у тех пациентов, у которых имеется сопутствующее обструктивное поражение (гематометра) и аномалия дупликации. Также важно различать двурогую матку и маточную перегородку при нормально сросшейся матке. Разница в том, что в первом случае имеется два отдельных рога, а во втором — единое дно матки с полостью, разделенной перегородкой. Перегородка матки может стать причиной абортов в первом триместре и часто удаляется с помощью прямой гистероскопической визуализации и режущей петли. Если это попытаться сделать в двурогой матке, может произойти перфорация.

Массы матки

Лейомиома или миома – наиболее распространенное доброкачественное новообразование матки. Лейомиомы обычно протекают бессимптомно, могут быть множественными; когда они симптоматические, присутствуют боль и аномальное маточное кровотечение.

Если это поражение достаточно большое, его можно идентифицировать на простых снимках как образование мягких тканей. Однако он может содержать кальцификаты в характерной конфигурации «попкорна» ( рис. 21-49 ). Меньшие степени кальцификации легче выявить при КТ и эндовагинальном УЗИ. Типичным сонографическим проявлением является четко выраженное гипоэхогенное, изоэхогенное или гиперэхогенное образование ( рис. 21-50 ) с тонкой гипоэхогенной границей или псевдокапсулой. Типичным МРТ-изображением недегенерированной миомы является четко очерченное образование с низкой интенсивностью сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях 110 ( рис. 21-51 ). Степень деформации контура матки зависит от размеров и локализации лейомиомы. Субсерозные лейомиомы могут иметь ножку и экзофитно выступать за поверхность матки. Интрамуральные миомы встречаются чаще и могут приводить к более диффузному увеличению матки со смещением канала эндометрия или без него. Кальцификация определяется как очень яркое эхо с дистальным акустическим затенением. На миому влияет присутствие эстрогена, и она имеет тенденцию к росту во время беременности. Они могут стать большими и болезненными. После родов и в период постменопаузы они сморщиваются и могут кальцинироваться.

Аденоматозные полипы эндометрия не являются редкостью, и у пациенток обычно наблюдаются межменструальные кровотечения или кровянистые выделения. Их лучше всего обследовать в первой половине менструального цикла, когда эндометрий тонкий. Они могут выглядеть как эхогенное образование, иногда с кистой. Цветное допплеровское картирование демонстрирует питающий сосуд, входящий в массу. Если жидкости в канале эндометрия нет, то лучше всего провести солевое гистерозонограмму для определения контура образования на ножке, места его прикрепления и размера основания. Все эти особенности важны для предоставления гистероскописту необходимой информации для удаления полипа ( рис. 21-52 ).

Аденомиоз — еще одно заболевание, которому уделяется все больше внимания с появлением МРТ. Отложения желез эндометрия в миометрии вызывают боль, болезненность матки, меноррагию и часто метроррагию или межменструальные кровотечения. Состояние может быть очаговым или диффузным и встречается примерно в 40% случаев гистерэктомии. На МРТ отложения представляют собой участки низкой интенсивности с асимметричным утолщением миометрия в целом и, в частности, переходной зоны низкой интенсивности сразу за ярким сигналом эндометрия. Сонографически можно увидеть участки смешанной эхогенности без четко очерченных границ. Это один из основных отличительных признаков от миомы, которая хорошо очерчена благодаря своей псевдокапсуле. Оба типа массы могут вызывать затенение. Кисты в миометрии почти исключительно являются признаком аденомиоза. Их можно обнаружить при миомах, но это встречается крайне редко. Кисту или кисты субэндометриальной локализации во второй половине менструального цикла у пациентки с соответствующей симптоматикой следует расценивать как аденомиоз ( рис. 21-53 ). Кисты представляют собой расширенные, заполненные жидкостью железы эндометрия, которые становятся заметными во время секреторной фазы цикла.

Карцинома эндометрия — самое распространенное злокачественное новообразование тела матки. У пациентки обычно наблюдаются аномальные постменопаузальные кровотечения. Диагноз обычно ставится путем прямого исследования ткани эндометрия, полученной при биопсии эндометрия, выполненной в кабинете с помощью небольшого катетера, или путем выскабливания в больнице. Обычно при обзорном рентгенологическом исследовании таза изменений не выявляется. Диагноз можно поставить на основании сонографии, когда визуализируется увеличенная матка с искаженными эхо-сигналами эндометрия. Другие находки включают неоднородный или гипоэхогенный рисунок миометрия, гипоэхогенное кольцо, окружающее расширенную полость эндометрия, или расширенную, заполненную жидкостью полость эндометрия, вторичную по отношению к наличию гематометры. Если верхний предел толщины эндометрия составляет 4 мм, эндовагинальная сонография может быть очень полезной, но она менее специфична в выявлении патологии эндометрия. 124 , 134 Еще лучшую визуализацию эндометрия можно получить, если закапать физиологический раствор в канал и одновременно выполнить эндовагинальное сканирование. Передний и задний слои эндометрия разделены и очерчены более четко. 21

Ультрасонография, 214 КТ, 177 и МРТ 31 , 109 , 172 ( рис. 21-54 ) помогают определить стадию рака эндометрия. В Таблице 21-5 приведена широко используемая система классификации стадий рака матки. КТ и МРТ полезны для выявления заболеваний, распространяющихся на боковую стенку таза и прилегающие органы. Метастатическая аденопатия может быть идентифицирована только как увеличение узлов. Изображения, полученные в качестве помощи в определении стадии известных новообразований матки, также полезны для планирования лучевой терапии.

Карцинома шейки матки является вторым по распространенности новообразованием матки. Обычно его диагностируют путем непосредственного осмотра шейки матки и отбора проб цервикального эпителия для гистологического анализа. Визуализирующие исследования не играют существенной роли в диагностике рака шейки матки de novo. Иногда УЗИ может выявить аномалии шейки матки, и наблюдатель должен знать, что это может указывать на неоплазию шейки матки ( рис. 21-55 ). После постановки диагноза визуализация таза помогает определить стадию рака шейки матки. КТ ( рис. 21-56 ) и МРТ являются лучшими методами визуализации, помогающими определить клиническую стадию. 185 , 202 , 217 Если у взрослого человека при сонографии выявляется гематометрий или пиометрий, это должно вызывать подозрение на рак шейки матки как причину цервикальной обструкции. Визуализирующие исследования для определения стадии, вероятно, не показаны при раке in situ. МРТ более чувствительна, чем КТ, в определении точной степени распространения цервикального новообразования за пределы шейки матки 118 ( рис. 21-57 ). Распространение на соседние органы и на боковые стенки таза можно выявить при обоих методах, а наличие увеличенных лимфатических узлов указывает на лимфатическое распространение. Как и в случае с раком эндометрия, стадийное обследование можно использовать для планирования лучевой терапии и полезно для наблюдения за пациентками на предмет прогрессирования или рецидива заболевания.

Лейомиосаркома — редкое злокачественное новообразование матки, составляющее лишь 3% опухолей матки. 212 Сонографически эти опухоли демонстрируют гетерогенную эхо-картину и могут содержать участки кальцификации, которые демонстрируют акустическое затенение. В большинстве случаев внешний вид не настолько отличается от внешнего вида лейомиомы, чтобы отличить их. С помощью КТ также можно выявить образование в матке, центральную кальцификацию и участки низкой плотности, представляющие собой кровотечение и некроз.

Массы яичников

Ультрасонография является лучшим скрининговым обследованием для женщины с подозрением на опухоль яичника. Наиболее частым признаком является пальпируемая патология во время обычного медицинского осмотра. Необъяснимые боли в области таза и эндокринные нарушения являются менее распространенными симптомами. Сонография очень чувствительна для обнаружения образований яичников; однако часто невозможно поставить конкретный патологический диагноз только на основании сонографических данных. Для сужения ультразвукового дифференциального диагноза чрезвычайно важно коррелировать с клиническими симптомами и признаками. МРТ все чаще используется для оценки образований таза. Это помогает дифференцировать большие образования матки и яичников, 215 а специфические характеристики сигнала связаны с кровесодержащими образованиями, такими как эндометриомы, геморрагические кисты, некоторые абсцессы и новообразования. 151 В большинстве случаев более практично повторить сонограмму через 1 месяц, чтобы увидеть, произошли ли какие-либо изменения. Геморрагическая киста или эндометриома изменят размер и характер. Функциональные кисты часто разрешаются и исчезают. Эндометриома может увеличиться в размерах, но кровь внутри меняет внешний вид, иногда с выпадением твердых частиц. Важно помнить, что образования всегда следует интерпретировать в свете доступной клинической информации. Эндометриоз вызывает довольно классическую историю болезненных менструаций, когда боль начинается сразу после окончания менструации.

Полезным методом разделения различных патологических образований на основе результатов УЗИ является изучение внутреннего характера образования. 80 , 178 , 205 Кистозные образования представляют собой заполненные жидкостью структуры, которые не имеют внутреннего эха, имеют гладкие стенки и демонстрируют улучшенную дистальную передачу звука ( рис. 21-58 ). Сложные массы проявляют как кистозные, так и солидные характеристики ( рис. 21-59 ). Их следует классифицировать как преимущественно кистозные с некоторыми твердыми элементами, такими как перегородки или внутренние остатки, или как преимущественно твердые сложные образования с менее преобладающими компонентами, заполненными жидкостью. Твердые массы, демонстрирующие разную степень внутреннего эха в однородной или неоднородной структуре, составляют последнюю группу ( рис. 21-60 ). Трансвагинальное УЗИ можно использовать для получения более детальной анатомической информации о внутреннем характере образований таза в неоднозначных случаях. В Таблице 21-6 перечислены некоторые распространенные образования яичников на основе их сонографических характеристик. Одна и та же патологическая единица может присутствовать в более чем одной группе из-за разнообразия грубых патологических проявлений. Как уже упоминалось, клинические признаки и симптомы часто помогают в дифференциальной диагностике.

Как правило, кистозные образования доброкачественные. За ними можно следовать консервативно, если они достаточно малы. По мере того, как количество солидной ткани увеличивается в сложных образованиях, а также при гетерогенных твердых образованиях или толстых неровных перегородках, увеличивается вероятность злокачественного новообразования. 153 , 213 Наличие кистозной массы с папиллярными выступами обычно является зловещим признаком и часто соответствует папиллярной цистаденокарциноме ( рис. 21-61 ). Наличие асцита не является абсолютным признаком злокачественности образования яичника, хотя оно чаще наблюдается при злокачественных, чем при доброкачественных образованиях яичника.

Дермоиды яичников часто выявляются при УЗИ. Они возникают в детородном возрасте и в 25% случаев являются двусторонними. Они имеют разнообразный внешний вид: от небольших эхогенных внутриовариальных образований до более крупных, полностью плотных или плотных и кистозных образований. Они обычно содержат жир и кость или зубы, которые сонографически эхогенны с дистальным затенением. Образование можно увидеть трансабдоминально и трансвагинально, но если имеется преобладание эхогенного жира, его может быть очень трудно распознать при трансвагинальном исследовании ( рис. 21-62 ). Хотя злокачественное перерождение дермоидов встречается редко, его следует предполагать, если новообразования приобретают менее структурированный вид.

Обычные рентгеновские снимки брюшной полости иногда помогают диагностировать новообразования яичников. Дермоиды часто содержат кальцификаты, которые можно визуализировать рентгенологически. При расположении в стене они могут быть криволинейными. Также можно увидеть более крупные кальцификаты и участки оссификации, иногда напоминающие зубы ( рис. 21-63 ). Мелкие, похожие на песок псаммоматозные кальцинаты можно увидеть в папиллярных цистаденомах, папиллярных цистаденокарциномах и текомах яичников. Гонадобластома может содержать небольшие, ограниченные, пестрые кальцификаты. Муцинозные цистаденокарциномы также могут быть кальцинированы. Однако небольшие кальцинированные метастатические опухолевые отложения лучше видны при КТ.

Пациенткам с подозрением на злокачественное новообразование яичников показано дальнейшее обследование с помощью УЗИ или КТ. Злокачественное новообразование яичников имеет тенденцию распространяться по всей брюшной полости путем прямого роста или распространения в брюшину. В Таблице 21-7 приведена широко используемая система классификации злокачественных новообразований яичников. Большие массы метастатической опухоли, поражающие сальник, кишечник или другие поверхности брюшины, можно диагностировать с помощью КТ, 218 ультрасонографии 221 и МРТ. Однако эти методы нечувствительны для обнаружения небольших перитонеальных имплантатов опухоли, которые требуют прямой визуализации путем лапаротомии. Обнаружение асцита при УЗИ является наиболее чувствительным и надежным индикатором рецидива заболевания у пациентки с известной карциномой яичника. Желудочно-кишечные исследования с барием могут быть полезны для выявления поражения или инвазии серозной оболочки при непосредственном росте опухоли или метастатических перитонеальных имплантатах.

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь поражает одну из каждых 1500–2000 беременностей. Он представляет собой спектр заболеваний, в том числе полный или классический пузырный занос, частичный пузырный занос, пузырный занос с сосуществующим живым плодом, инвазивный занос и метастатическое гестационное трофобластическое заболевание (хориокарцинома). Повышенный уровень β-ХГЧ в сыворотке сопровождает все эти состояния и является надежным маркером массы тела. Клиническим признаком является вагинальное кровотечение в первом триместре или начале второго триместра. Матка может быть подходящей, большой или маленькой для фиников в зависимости от класса трофобластической болезни. У пациентов также могут проявляться симптомы гиперемезиса беременных или преэкламптической токсемии.

Полный или классический пузырный занос можно патологически отличить от частичного или неполного пузырного заноса. 201 Гистологически в полной родинке нет ни плодной ткани, ни амниотических оболочек, как в неполной или частичной родинке ( рис. 21-64 ). Классическая родинка чаще всего имеет генотип 46,ХХ, а частичные родинки имеют полиплоидный генотип. В обоих случаях грубая патология может быть одинаковой, с пузырьками разного размера: от 2 мм в начале первого триместра до 2 см во втором триместре.

Сонография является методом выбора для подтверждения наличия пузырного заноса. 156 Родинка обычно представляет собой эхогенную твердую массу, которая полностью заполняет полость эндометрия ( рис. 21-65 ). В первом триместре, когда везикулы очень маленькие, их невозможно разрешить отдельно, за исключением эндовагинального сканирования, но ко второму триместру внешний вид становится более сложным: везикулы достигают 2 см. Более крупные гипоэхогенные области представляют собой области кровоизлияний. Текалютеиновые кисты яичников встречаются примерно в 20% случаев и обычно двусторонние и многоперегородчатые. На момент постановки первоначального диагноза невозможно надежно различить различные типы гестационной трофобластической болезни по сонографическим признакам. Иногда можно увидеть плодное яйцо неправильной формы с толстыми стенками и частичной родинкой. Во время первичного ультразвукового исследования необходимо проверить печень на предмет возможных метастатических поражений и сделать рентгенограмму грудной клетки перед удалением родинки.

После эвакуации родинки наиболее чувствительным маркером остаточного заболевания является уровень β-ХГЧ в сыворотке. Сонографию можно использовать для мониторинга уменьшения размеров матки и уменьшения размеров текалютеиновых кист. Стойкое или инвазивное заболевание можно идентифицировать сонографически как область неоднородности в миометрии, которая, как правило, очень васкуляризирована с низкоскоростным цветовым допплеровским исследованием. Цветное допплеровское исследование следует проводить всем пациентам, у которых была удалена родинка и у которых уровень β-ХГЧ не падает должным образом ( рис. 21-66 ). КТ также может быть полезна для выявления сосудистых поражений миометрия. Пациентам, у которых уровень β-ХГЧ не возвращается к норме в течение 8–12 недель после эвакуации, показана дальнейшая визуализационная оценка с помощью рентгенограммы грудной клетки, краниальной КТ, КТ печени и сонографии органов малого таза. Они представляют собой наиболее распространенные места метастатического заболевания, и результаты помогают классифицировать пациента как относящегося к группе высокого или низкого риска. 223

Родинка с сосуществующим живым плодом встречается очень редко. Оно может возникнуть в результате беременности первичной двойней, при которой один плод развился из одной оплодотворенной яйцеклетки, а у другого развился молярный дефект. Этот тип родинок чаще всего относится к классическому типу. У других беременность могла начаться как одноплодная, когда части плаценты подверглись дегенерации моляров; чаще всего это частичная родинка.

Бесплодие

Бесплодие обычно определяется как неспособность зачатия в течение 1 года без использования контрацепции. С увеличением использования современных методов реимплантации маточных труб, фармакологически индуцированного развития фолликулов и овуляции, а также экстракорпорального оплодотворения роль диагностической визуализации в диагностике и ведении пациентов с бесплодием становится все более важной. 147

Гистеросальпингография по-прежнему остается методом выбора для исключения анатомических причин бесплодия. Тубулярную обструкцию, вторичную по отношению к предшествующему воспалительному заболеванию органов малого таза, хирургическому вмешательству или другим причинам, можно идентифицировать как неспособность подтвердить попадание в брюшину адекватного количества контрастного вещества. Также могут быть диагностированы аномалии матки и внутриматочные синехии как причины бесплодия. Хотя изначально гистеросальпингография выполняется как диагностическая процедура, она также может быть и терапевтической. Сообщалось о повышении уровня фертильности после диагностической гистеросальпингографии у ранее бесплодных пар, при этом возможными механизмами терапевтического действия являются механическое устранение небольшой внутритрубной непроходимости, освобождение перитубальных спаек, стимуляция ресничек слизистой оболочки и воздействие на цервикальную слизь. Этот терапевтический эффект достигается как при применении контрастного вещества на масляной, так и в водорастворимой основе. 52 , 139 Прямая трансцервикальная катетеризация маточных труб для селективной сальпингографии и катетерной дилатации проксимальных непроходимостей была выполнена с хорошими результатами, но эта практика все еще ограничена очень немногими центрами. 129 , 204 Было показано, что эндовагинальная сонография в сочетании с введением физиологического раствора или соногистерографией позволяет обнаружить почти все внутриматочные аномалии, которые может выявить гистероскопия, а также выявить проходимость маточных труб. 79 Было обнаружено более 97% полипов и субмукозных миом размером более 2 мм. Маточные синехии были подтверждены в 80% случаев.

Диагностическое ультразвуковое исследование используется почти исключительно при лечении пациентов, у которых развитие фолликулов было фармакологически индуцировано. 76 , 146 Количество и размер фолликулов контролируются ежедневно ( рис. 21-67 ). Фолликулы обычно считаются зрелыми, когда они достигают размера 18–20 мм. Овуляцию идентифицируют по уменьшению размеров фолликула и развитию вторичного на фоне кровоизлияния внутреннего эха. Эндовагинальное УЗИ также является общепринятым стандартом для идентификации фолликулов, пригодных для трансвагинальной аспирации под контролем УЗИ для экстракорпорального оплодотворения.

Воспалительные заболевания органов малого таза

Термин «воспалительное заболевание органов малого таза» относится к спектру клинических проявлений, поражающих женщин детородного возраста. Эти образования обычно возникают в результате восходящей инфекции, поражающей сначала эндометрий, а затем маточные трубы и придатки. Растет заболеваемость болезнями, передающимися половым путем. Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia являются наиболее распространенными возбудителями; однако встречаются и полимикробные инфекции, вызванные как аэробами, так и анаэробами. Нелеченные инфекции могут распространиться из эндометрия через фаллопиевы трубы в брюшинную полость таза. Если маточная труба непроходима, может развиться пиосальпинкс. В малом тазу локализованные участки воспаления могут перерасти в тубоовариальные или тупиковые абсцессы таза. Более обширные инфекции органов малого таза могут распространяться по периколическим желобам и поражать верхнюю часть брюшины. Перитонит, локализованный в правом подреберье, вызывающий перигепатит, приводящий к лихорадке и болям в животе, известен как синдром Фитца-Хью-Кертиса. Помимо традиционного пути заражения, возможно прямое распространение из тазового абсцесса (аппендикулярного или дивертикулярного) или гематогенное распространение туберкулеза, что может проявляться как односторонняя инфекция.

Пациенты обычно жалуются на боль, лихорадку, болезненность в области таза и выделения из влагалища. Может пальпироваться образование в области таза.

Сонография может оказаться важным подспорьем для врача в диагностике и лечении воспалительных заболеваний органов малого таза. 18 На ранних стадиях заболевания никаких отклонений выявить невозможно. 168 По мере прогрессирования заболевания эндометрий утолщается с накоплением жидкости или без него, что указывает на эндометрит. По мере распространения инфекции в брюшную полость таза в заднем тупике может обнаруживаться комплексная жидкость ( рис. 21-68 ). Когда инфицированная жидкость локализуется и образует абсцесс, она обычно выглядит как сложная масса с толстыми, неровными стенками. Это последствие перенесенного воспалительного заболевания органов малого таза также можно выявить сонографически. Гидросальпинкс выглядит как трубчатое или эллиптическое кистозное образование, расположенное в придаточной области ( рис. 21-69 ). Спайки, вторичные по отношению к предшествующему воспалительному заболеванию органов малого таза, нелегко выявить сонографически, если они не окружены асцитической жидкостью. Эти воспалительные спайки могут привести к прикреплению петель кишечника к матке или придаточным структурам и симулировать аномальную массу таза. Как уже упоминалось, гистеросальпинография является методом выбора для диагностики проходимости маточных труб у пациенток, перенесших ранее воспалительные заболевания органов малого таза. Ультрасонография также полезна при ведении пациентов, проходящих лечение антибиотиками по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза. Размер тубоовариальных абсцессов можно контролировать и использовать в качестве руководства, если желательна чрескожная или трансвагинальная аспирация и дренирование содержимого абсцесса.

Локализация внутриматочных спиралей

Внутриматочные противозачаточные средства (ВМС) становятся все менее распространенным средством контрацепции. Большинство из них имеют прикрепленную веревку или нить, которая проходит через зев шейки матки во влагалище и используется для проверки внутриматочного расположения устройства. Если нить не пальпируется, предполагается, что ВМС «потеряна». Потенциальные причины включают незаметное изгнание, неправильное расположение в матке, перфорацию, отслоение нити; чаще всего нить проникает в матку и лежит рядом с ВМС. Сонография – лучший метод подтверждения внутриутробного расположения ВМС. ВМС появляются как яркое эхо в полости эндометрия и имеют различный внешний вид в зависимости от типа. Петлевые ВМС Липпса выглядят как серия ярких штрихов на сагиттальной проекции ( рис. 21-70 ), тогда как другие, такие как Copper-7 ( рис. 21-71 ), имеют более линейный вид. Тщательное сканирование с помощью высокочастотного датчика позволяет выявить акустическую тень позади ВМС, что помогает отличить ее от обычно эхогенной полости эндометрия. Эхогенность ВМС должна быть намного выше, чем у пустого канала эндометрия, за исключением случаев, когда в канале имеется воздух или кальциноз эндометрия.

ВМС может полностью или частично находиться в миометрии и быть источником постоянной необъяснимой боли в области таза. Ультразвук отлично подходит для оценки любого расширения миометрия ( рис. 21-72 ).

Если при ультразвуковом исследовании ВМС не обнаруживается в матке, обычно рекомендуется сделать обычный рентгеновский снимок таза, если пациентка не беременна. (Существует небольшая, но ограниченная частота беременности с нормально расположенной ВМС.) Ультрасонография не очень полезна для обнаружения ВМС вне матки из-за невозможности отличить яркие эхо-сигналы ВМС от мягких тканей таза и кишечника. Если ВМС не видна на рентгеновском снимке, значит, она случайно была изгнана из матки. Если он виден на рентгеновском снимке, то вероятна перфорация и его необходимо удалить лапароскопически.