Размер матки меньше срока клиническая дилемма
Альфред Абухамад
Точное датирование беременности является наиболее важным шагом в пренатальном ведении. Точное знание гестационного возраста имеет важное значение для ведения беременности высокого риска и, в частности, задержки роста плода. Хотя размер матки, измеряемый по высоте дна матки, дает субъективную оценку размера плода, УЗИ играет важную и более точную роль в подтверждении гестационного возраста и, как было показано, имеет точность от 3 до 4 дней при проведении в период от 14 до 4 дней. 22 недели беременности.1
В литературе существует несколько определений диагностики задержки внутриутробного развития (ЗВУР). Определение, которое наиболее часто используется в клинической практике, представляет собой расчетную массу плода менее 10-го процентиля для гестационного возраста. При этом диагностическом пороге ~70% плодов будут малы для гестационного возраста (конституционально малы) и не будут иметь увеличения перинатальной заболеваемости или смертности. 2 Использование пятого процентиля в качестве порогового значения для диагностики ЗВУР может быть более клинически применимым, учитывая, что перинатальная заболеваемость и смертность, как было показано, превышают этот порог. 3 Из всех биометрических параметров, определяемых ультразвуком, окружность живота является наиболее чувствительным индикатором задержки роста плода. Окружность живота менее 2,5 процентиля для гестационного возраста обеспечивает чувствительность более 95% для диагностики ЗВУР. 4 , 2 Поэтому профиль роста окружности живота следует тщательно контролировать у плодов с риском аномалий роста. Кроме того, при оценке веса плода с помощью УЗИ следует использовать соответствующие кривые роста. Кривые, построенные на больших высотах, будут занижать оценку IUGR примерно на 50% для популяций, живущих на уровне моря. 6
По сравнению с плодами, выращенными соответствующим образом, соответствующими гестационному возрасту, плоды с ЗВУР имеют повышенный риск перинатальной заболеваемости и смертности. 7 Долгосрочные последующие исследования показали увеличение частоты физических недостатков и задержки нервного развития у плодов с задержкой роста. 8 , 2 Наличие хронической метаболической ацидемии внутриутробно, а не фактическая масса тела при рождении, по-видимому, является лучшим предиктором долгосрочной задержки нервного развития. 10 При беременности с задержкой роста плода выбор времени родов является наиболее важным этапом клинического ведения. Балансирование риска недоношенности с риском долгосрочной задержки нервного развития является серьезной проблемой, стоящей перед врачами, занимающимися ведением таких беременностей.
Традиционно ведение беременности с задержкой роста плода основывалось на кардиотокографии для наблюдения за плодом. Во время кардиотокографии врач ищет вариабельность сердечного ритма как признак благополучия плода. Вариабельность сердечного ритма является конечным результатом ритмичной комплексной деятельности вегетативных нейронов, порождаемой организованными кардиореспираторными рефлексами. 11 У плодов с задержкой роста на отслеживании сердечного ритма наблюдаются более высокие исходные показатели, снижение долгосрочной и краткосрочной вариабельности и задержка созревания реактивности. 12 , 2 Эти исследования при оценке основывались на компьютерном анализе сердечного ритма плода. Визуальный анализ записей сердечного ритма плода без посторонней помощи показывает ограниченную надежность и воспроизводимость. 14 , 2 Кроме того, наличие явно аномальных показателей сердечного ритма плода представляет собой поздние признаки ухудшения состояния плода. 16 , 2 Использование визуального анализа кардиотокографии без посторонней помощи как единственного метода наблюдения за плодом у плодов с задержкой в росте в последнее время подверглось критике, поскольку оно отражает поздние признаки ухудшения состояния плода и, таким образом, его единственное использование не может оптимизировать долгосрочный исход этих беременностей. .
Было показано, что допплерография улучшает исход при беременности высокого риска. 18 Использование ультразвуковой допплерографии при ведении беременностей с задержкой роста плода привлекло значительное внимание в недавней литературе. Несколько перекрестных и продольных исследований выявили адаптацию сердечно-сосудистой системы плода к гипоксемии и прогрессивные стадии такой адаптации. 19 – 24 Результаты этих исследований и использование ультразвуковой допплерографии при лечении плода с задержкой роста обсуждаются в следующем разделе.
Ультразвуковая оценка
Артериальная допплерография плода пуповинного кровообращения
Пупочное артериальное кровообращение в норме представляет собой низкоомное кровообращение ( рис. 14–1 ) с увеличением объема конечно-диастолического кровотока по мере увеличения срока беременности. 25 Пупочные артериальные допплеровские волны отражают состояние плацентарного кровообращения, а увеличение конечно-диастолического кровотока, наблюдаемое при продвижении беременности, является прямым результатом увеличения количества третичных ворсинок ствола, которое происходит по мере созревания плаценты. 26 Заболевания, которые облитерируют мелкие мышечные артерии в ворсинках третичного ствола плаценты, приводят к прогрессивному снижению конечно-диастолического кровотока в пупочных артериальных допплеровских кривых до тех пор, пока они не исчезнут, а затем не будет отмечен обратный поток во время диастолы 27 ( рис. 14-2 ). Обратный диастолический кровоток в пуповинном артериальном кровообращении представляет собой позднюю стадию плацентарной недостаточности и связан с более чем 70% облитерацией плацентарных артерий. 28 , 2 Наличие отсутствия или обратного конечного диастолического кровотока в пупочной артерии обычно связано с тяжелой задержкой внутриутробного развития и маловодием. 30
Рисунок 14–1. Нормальные допплеровские сигналы, полученные из пупочной артерии в третьем триместре. В третьем триместре беременности пупочное кровообращение представляет собой низкоомное кровообращение. Обратите внимание на увеличение объема потока в конце диастолы (белые стрелки).
Рисунок 14–2 (A). Отсутствие конечно-диастолической скорости и (B) обратная конечно-диастолическая скорость отмечаются в пуповинном кровообращении, когда импеданс ниже по потоку увеличивается. Эти допплеровские сигналы связаны со значительным риском для плода.
Допплеровские волны артерий пуповины можно получить из любого сегмента пуповины. Кривые, полученные от плацентарного конца пуповины, показывают больший конечный диастолический поток, чем кривые, полученные от брюшного введения пуповины.31 Различия в допплеровских показателях артериальных сигналов, полученных из разных анатомических мест одной и той же пуповины, как правило, незначительны и не имеют значения в клинической практике. 25
Артериальная допплерография плода среднего мозгового кровообращения
Мозговое кровообращение обычно представляет собой кровообращение с высоким сопротивлением и непрерывным прямым потоком на протяжении всего сердечного цикла. 32 Средняя мозговая артерия является наиболее доступным церебральным сосудом для ультразвуковой визуализации у плода и несет более 80% мозгового кровотока. 33 При наличии гипоксемии плода происходит центральное перераспределение кровотока, что приводит к увеличению притока крови к мозгу, сердцу и надпочечникам и снижению притока к периферическому и плацентарному кровообращению. Такое перераспределение кровотока известно как рефлекс сохранения мозга и играет важную роль в адаптации плода к кислородному голоданию. 32 , 2
Правая и левая средние мозговые артерии представляют собой основные ветви виллизиева круга мозга плода. Виллизиев круг, кровоснабжаемый внутренними сонами и позвоночными артериями, можно визуализировать с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования в поперечной плоскости головы плода, полученного у основания черепа. В этой поперечной плоскости проксимальные и дистальные средние мозговые артерии видны в продольном направлении, их ход почти параллелен ультразвуковому лучу ( рис. 14–3 ). Наилучшую воспроизводимость показали допплеровские волны средней мозговой артерии, полученные из проксимальной части сосуда сразу после его выхода из виллизиева круга. 35
Рисунок 14–3. Аксиальный вид головки плода во втором триместре с цветным допплеровским картированием, показывающий кровообращение на уровне виллизиева круга. Обратите внимание на ход средних мозговых артерий, почти параллельный лучу ультразвука (белые стрелки).
Артериальная допплерография плода и ограничение роста плода
Центральное перераспределение притока крови к мозгу, известное как мозгосберегающий рефлекс, представляет собой раннюю стадию адаптации плода к гипоксемии.21 – 24 и следует за отставанием в росте плода. 36 На этой ранней стадии рефлекс сохранения мозга клинически проявляется увеличением конечно-диастолического кровотока в средней мозговой артерии (нижняя пульсация средней мозговой артерии или индекс сопротивления) и снижением конечно-диастолического кровотока в пупочной артерии (более высокое сопротивление пупочной артерии). индекс или систолическое:диастолическое соотношение). Церебро-плацентарное соотношение, полученное путем деления индекса церебрального сопротивления на индекс пупочного сопротивления, определяет мозгсохраняющий рефлекс и, как было показано, позволяет прогнозировать исход у плодов с ЗВУР на сроке менее 34 недель беременности. 19 , 37 – 39
При наличии ЗВУР допплеровские изменения в пупочной артерии предшествуют снижению церебро-плацентарного соотношения и индекса пульсации или резистентности средней мозговой артерии. 21 , 2 Кроме того, допплеровские волны средней мозговой артерии имеют клиническое значение для дифференциации плода с задержкой роста/гипоксемией от конституционально маленького/нормоксемического плода. В клинических условиях маленького для гестационного возраста плода наличие нормальных допплеровских волн средней мозговой артерии, полученных на сроке менее 32 недель беременности, имеет 97% отрицательную прогностическую ценность для основных неблагоприятных перинатальных исходов. 41
Несколько исследований показали, что эта ранняя стадия артериального перераспределения не связана с наличием метаболической ацидемии плода. 21 – 24 Таким образом, предполагается, что у младенцев, родившихся на этой ранней стадии адаптации плода, не ожидается неблагоприятных долгосрочных осложнений нервного развития.
Допплерография плода и ограничение роста плода
Хроническая гипоксемия плода приводит к снижению преднагрузки, снижению растяжимости сердца и повышению конечно-диастолического давления в правом желудочке. 20 , 41 – 44 Об этих изменениях свидетельствует повышенное центральное венозное давление у плода с хронической гипоксией, что проявляется усилением обратного тока в допплеровских кривых нижней полой вены и венозного протока во время поздней диастолы ( рис. 14–4 ). . Изменения центрального венозного кровообращения плода связаны с далеко зашедшей стадией гипоксемии плода. На этом позднем этапе адаптации плода к гипоксемии нередко отмечают сердечную декомпенсацию с дисфункцией миокарда. 43 Кроме того, метаболическая ацидемия плода часто сочетается с аномалиями доплеровской формы волны нижней полой вены и венозного протока. 16 , 20 , 21
Рисунок 14–4. Допплеровские велосиметрические кривые нижней полой вены (НПВ) и венозного протока (ВП) у плода с тяжелой задержкой роста. Обратите внимание на увеличение объема обратного кровотока во время удара предсердий в НПВ и ДВ (стрелки).
Результаты фетальной допплерографии у плодов с задержкой внутриутробного развития
В клинической практике ультразвуковая допплерография предоставляет важную информацию о степени поражения плода и, таким образом, может помочь определить сроки родов у плодов с ЗВУР. Артериальные допплеровские нарушения на уровне пупочных и средних мозговых артерий (мозгсохраняющий рефлекс) подтверждают наличие гипоксемии у плода с задержкой роста и представляют собой ранние тревожные признаки. Однако, как только происходит централизация артерий, в период наблюдения не отмечается четкой тенденции, и, таким образом, артериальное перераспределение может оказаться бесполезным для определения сроков родоразрешения.45 – 47 С другой стороны, наличие обратного диастолического кровотока в пупочных артериях является признаком позднего поражения плода, и следует уделять серьезное внимание родоразрешению, за исключением случаев крайней недоношенности. В этом случае предпочтение следует отдать кесареву сечению, поскольку роды могут привести к дальнейшему ухудшению состояния плода.
Современная литература позволяет предположить, что венозные допплеровские нарушения в нижней полой вене и венозном протоке, а также аномальный мониторинг сердечного ритма плода, даже в его компьютеризированной версии, следуют за артериальными допплеровскими нарушениями и, таким образом, связаны с более поздней стадией компрометации плода. 21 – 24 , 48
Более того, у большинства плодов с серьезной задержкой роста последовательное ухудшение показателей артериальной и венозной допплерографии предшествует ухудшению показателей биофизического профиля. 22 По крайней мере, у одной трети плодов наблюдаются ранние признаки нарушения регуляции кровообращения за 1 неделю до ухудшения биофизического профиля, и что в большинстве случаев ухудшение доплеровского профиля предшествовало ухудшению биофизического профиля на 1 день. 22
Возникновение таких аномальных изменений сосудистой адаптации плода на поздних стадиях ЗВУР, по-видимому, является лучшим предиктором перинатальной смертности, независимо от гестационного возраста и веса.24 В лонгитюдном исследовании плодов с допплерографией и ЗВУР все внутриутробные смерти и все неонатальные смерти, за исключением одного случая, имели поздние допплеровские изменения во время родов, тогда как только у немногих из выживших плодов такие изменения были обнаружены. 24
Это последовательное ухудшение состояния плода с гипоксией и задержкой роста редко наблюдается при сроке беременности более 34 недель. 36 , 2 Действительно, нормальная допплерография пупочной артерии часто встречается у плодов с задержкой роста на поздних сроках беременности, а церебро-плацентарное соотношение плохо коррелирует с исходом ЗВУР у плодов на сроке беременности более 34 недель. 19 Поэтому следует проявлять осторожность при использовании допплерографии при клиническом ведении плода с задержкой внутриутробного развития после 34 недель беременности.
Патофизиология задержки роста плода полностью не описана, поскольку недавние исследования выявили наличие значительных изменений в адаптации плода к гипоксемии. Характер постепенного ухудшения артериальных допплеровских аномалий, за которыми следуют венозные допплеровские аномалии, за которыми следуют записи сердца плода и аномалии биофизического профиля, не наблюдается примерно у 20% недоношенных плодов. 21 Более того, только у 70% плодов с ЗВУР к моменту родов наблюдается значительное ухудшение состояния всех сосудистых русл, а у ~10% к моменту родов не наблюдается значительных изменений кровообращения. 22 В недавнем проспективном наблюдательном исследовании более 50% плодов с ЗВУР родились из-за аномальных показателей сердечного ритма плода, которые не имели венозных допплеровских нарушений. 24 Ввиду этих результатов, универсальное внедрение венозной допплерографии в клиническое лечение плода с задержкой роста должно дождаться результатов рандомизированных исследований по этому вопросу.
В настоящее время очевидно, что задержка роста плода представляет собой сложное заболевание, затрагивающее множество органов и систем плода. 50 Хотя биометрия плода и артериальная допплерография предоставляют информацию о ранней компенсаторной фазе этого заболевания, венозная допплерография, анализ сердечного ритма плода и биофизический профиль предоставляют информацию о более поздних стадиях, обычно связанных с сердечно-сосудистым коллапсом плода. Есть надежда, что будущие исследования прольют больше света на патофизиологию этого заболевания и на различные взаимодействия диагностических инструментов при наблюдении за плодом.