Оценка гестационного возраста плода

Оценка гестационного возраста плода

Чайтали Шах и Ашок Бханушали

Определение гестационного возраста беременности необходимо после обследования для оценки анатомии и роста плода, интерпретации различных скрининговых тестов и прогнозирования ожидаемой даты родов.

Существуют различные способы расчета гестационного возраста плода, включая менструальный анамнез, клиническое обследование и УЗИ.1–3 Из этих трех УЗИ лучше подходит для определения беременности. 3 Менструальный возраст рассчитывается с первого дня последней менструации. Концептуальный возраст рассчитывается по овуляции. Срок беременности рассчитывается исходя из теоретического срока овуляции плюс 2 недели. Помимо оценки гестационного возраста плода, биометрия плода используется для выявления проблем, связанных с нарушениями роста, таких как задержка внутриутробного развития, макросомия и микроцефалия. Другими преимуществами биометрии плода являются ранняя диагностика пороков развития (например, измерение длинных костей при скелетных дисплазиях) 4 и выявление пациентов с риском анеуплоидии (затылочного просветления плода). 5

Для определения роста и веса также используются расчеты на основе измерений плода. В конечном итоге оценка биометрии плода важна для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Параметры, используемые в биометрии плода для определения гестационного возраста

Оценка гестационного возраста и роста плода основана на различных параметрах, которые описаны в этой главе. Во всех приведенных таблицах срок беременности выражен в неделях и днях от (теоретического) начала последней менструации (дата зачатия минус 14 дней). 2

Существует множество хорошо зарекомендовавших себя диаграмм, которые используются уже долгое время; однако заметные различия между популяциями иногда заставляют исследователей строить новые номограммы для разных рас. 6

Средний диаметр плодного яйца

Этот параметр полезен на ранних стадиях беременности, когда полюс плода или эмбрион еще не определяется на УЗИ. Это может быть уже через 5 недель при трансвагинальном исследовании и через 6 недель при трансабдоминальном исследовании. При внематочной беременности псевдогестационный мешок может имитировать настоящий плодный мешок. Поэтому при отсутствии определенного полюса плода или желточного мешка следует проявлять осторожность при маркировке истинного мешка как такового. Нормальное плодное яйцо можно с уверенностью диагностировать, если его гиперэхогенный край толстый (> 2 мм), круглая или овальная форма без необычных углов. Средний диаметр плодного яйца измеряется внутри его гиперэхогенного края. Если мешок круглый, достаточно одного измерения. Чаще всего, когда он имеет овальную форму, проводятся три ортогональных (перпендикулярных) измерения мешка и усредняются. Гестационный возраст оценивается на основе среднего диаметра плодного пузыря ( Таблица 12–1 ). Согласно одному исследованию Muller et al., трехмерное объемное сканирование более точно, чем двухмерное сканирование, позволяет получить объем плодного яйца, но не имеет прогностического значения для исхода беременности. 7

Таблица 12–1. Средний диаметр плодного яйца и соответствующая оценка гестационного возраста
Средний диаметр мешка (мм)	Беременность в неделях (среднее)
2	5.0
3	5.1
4	5.2
5	5.4
6	5.5
7	5.6
8	5.7
9	5.9
10	6.0
11	6.1
12	6.2
13	6.4
14	6.5
15	6.6
16	6.7
17	6.9
18	7.0
19	7.1
20	7.3
21	7.4
22	7.5
23	7.6
24	7.8
25	7.9
26	8.0
27	8.1
28	8.3
29	8.4
30	8.5

Средний срок беременности рассчитывали по уравнению регрессии. Заявленный диапазон: ± 0,1 неделя при 2 стандартном отклонении.

От Альфреда Б. Курца. Оценка гестационного возраста. В: Блут Э.И., Аргер П.Х., Бенсон С.Б., Раллс П.В. и Сигел М.Дж., ред. Ультразвук: практический подход к клиническим проблемам . Нью-Йорк: Медицинские издательства Thieme; 2000. Воспроизводится с разрешения.

Рисунок 12–1. Скан, демонстрирующий измерение длины макушки и крестца.

Длина макушки и крупа

Длина от темени до крестца (CRL) — это наибольшая доказуемая длина эмбриона, исключая конечности и желточный мешок.8 CRL является наиболее точным показателем гестационного возраста на протяжении всего первого триместра, поскольку на ранних этапах беременности CRL имеет быструю линейную кривую ускорения роста, и на этом этапе рост эмбриона минимально подвержен влиянию различных патологий. .

CRL измеряется от внешнего края головного полюса до внешнего края крупа плода. Следует быть осторожным, чтобы не включить в размер 9 желточный мешок ( рис. 12–1 ).

CRL можно использовать для оценки срока беременности от 6 до 14 недель ( таблица 12–2 ). Наилучшая точность составляет от 6 до 10 недель, в течение этого времени погрешность составляет ± 3–4 дня (95% доверительный интервал). Однако по мере развития беременности возникают методологические проблемы, поскольку плод может сгибаться и растягиваться, что затрудняет воспроизводимые линейные измерения. Ошибка увеличивается до ± 5 дней между 10 и 14 неделями беременности.

Рисунок 12–2. Скан, демонстрирующий измерение бипариетального диаметра, который измеряется от внешней пластинки черепа до внутренней пластинки на уровне таламуса.

Рисунок 12–3 Скан, демонстрирующий измерение окружности головы.

Параметр CRL в первом триместре столь же точен или даже более точен, чем любое измерение плода во втором триместре для оценки гестационного возраста.10 Не существует устоявшихся таблиц размеров частей плода для гестационного возраста менее 12 недель.

Бипариетальный диаметр

Бипариетальный диаметр (БПД) является одним из первых параметров, который использовался для оценки гестационного возраста и широко исследовался в литературе. БЛД является наиболее широко распространенным параметром для оценки гестационного возраста плода ^11,2 ( Таблица 12–3 ). Его измеряют в поперечной плоскости на уровне таламусов от наружной пластинки проксимального отдела черепа до внутренней пластинки дистального черепа, что соответствует измерению «передний край к переднему краю» ( рис. 12–2 ).

Измерения рострально таламуса (т.е. ниже уровня ножки головного мозга) могут привести к недооценке ПРЛ и, следовательно, гестационного возраста плода. Для точной серийной оценки бипариетальный диаметр следует измерять с использованием тех же ориентиров (т. е. уровня таламуса). Если ПРЛ измеряется на разных уровнях, это может привести к ошибочным показаниям.

Бипариетальный диаметр наиболее точен в период от 12 до 28 недель беременности. После 28 недель беременности на размер головы влияют форма головы, внутриутробная скученность и индивидуальные вариации; следовательно, ПРЛ следует использовать с осторожностью. 2

Трудности точного измерения бипариетального периметра

Иногда голова плода может быть долихоцефальной (уплощенной и удлиненной) или брахицефальной (расширенной и укороченной), что приводит к неточной оценке гестационного возраста на основе измерений БЛД. 13 Наличие аномальной формы черепа можно определить с помощью цефалического указателя. Индекс представляет собой соотношение между БЛД и затылочно-лобным диаметром (ОФД); его нормальный диапазон составляет от 75 до 85%. Значение 0,75 или менее указывает на долихоцефалию, тогда как значение 0,85 или выше указывает на брахицефалию. При наличии аномального цефалического индекса для оценки гестационного возраста следует использовать альтернативный параметр (например, окружность головы) или скорректированное измерение ПРЛ. 14

Дубилет и Гринс предложили альтернативный способ расчета истинного ПРЛ при деформации головы. 15 У них есть двоякий подход: либо вычислить площадь головы и затем вывести из нее ПРЛ, либо использовать окружность для «исправления» ПРЛ.

Согласно исследованиям, проведенным Wolfson et al 16 и O’Keeffe et al 17 , как ПРЛ, так и цефалический индекс (который может предсказать аномальное ПРЛ) играют ограниченную роль в оценке гестационного возраста при преждевременной беременности, осложненной преждевременный разрыв околоплодных вод. При преждевременной беременности, которая возникает впервые и требует точного датирования, лучшими параметрами для оценки гестационного возраста являются окружность головы, скорректированное ДПРЛ, а также длина бедренной и плечевой костей. О’Киф и др. предложили использовать окружность живота в качестве дополнительного параметра для оценки возраста плода. Однако, учитывая, что недоношенные плоды могут иметь задержку роста, использование окружности живота не рекомендуется, поскольку это может привести к недооценке возраста плода.

Окружность головы

Окружность головы измеряется в той же плоскости, что и БЛД, и используется для оценки гестационного возраста (Таблица 12–4 ). Исследование Отта пришло к выводу, что окружность головы плода имеет статистически значимую меньшую среднюю ошибку по сравнению с ПРЛ. 18 Нарушения роста влияют на окружность головы в меньшей степени, чем ПРЛ. Также окружность головы полезна в случаях долихоцефалии или брахицефалии. Окружность головы можно измерить с помощью электронного штангенциркуля или рассчитать по формуле Жанти: (BPD + OFD) × 1,62. 2 Наибольшую (переднезаднюю) длину следует получить при измерении окружности головы, что означает, что в сканирование включается прозрачная полость или крыша задней ямки ( рис. 12–3 ).

Бедренная кость и другие длинные кости

Длина бедра является отличным параметром для определения возраста плода ( Таблица 12–5 ). Длина измеряется от самой проксимальной части окостеневшего стержня до дистального конца. Неоссифицированная головка бедренной кости и дистальный эпифиз не включены. Длину бедра можно измерить от 14 до 42 недель.19–21 Недавнее исследование Dare et al. пришло к выводу, что длина бедренной кости является более надежным индикатором, чем БЛД, при оценке гестационного возраста в конце третьего триместра 22 ( рис . 12–4 ).

Длина плечевой кости также может быть использована для оценки срока беременности (Рис. 12–5 ). Другими длинными костями, которые используются для оценки гестационного возраста (в порядке убывания частоты), являются большеберцовая кость, лучевая и локтевая кости. По словам Жанти, в клинической практике гестационный возраст по костной ткани усредняется и сравнивается с гестационным возрастом по ПРЛ. Если разница превышает 11 дней, предпочтительно использовать гестационный возраст по костным данным. 2

Окружность живота

Окружность живота во многом определяется размером печени, который, в свою очередь, отражает количество гликогена, запасаемого в печени. Любое состояние, вызывающее задержку роста по питанию, приведет к тому, что окружность живота будет маленькой для гестационного возраста. И наоборот, такие состояния, как диабет матери, которые могут вызвать повышенное отложение гликогена в печени, могут привести к увеличению окружности живота для гестационного возраста. В обеих этих ситуациях окружность живота не будет точно отражать срок беременности. Поэтому он не очень часто используется.2 Однако его можно использовать в сочетании с другими параметрами плода, и он полезен при расчете интервала роста плода и предполагаемого веса плода. Окружность живота измеряется в поперечной плоскости на уровне желудка и места соединения пупочной вены и воротного синуса (внешняя линия, включая позвоночник). Его можно измерить от 14 до 42 недель.

Рисунок 12–4. Сканирование, демонстрирующее длину бедренной кости, измеряемую от проксимального конца до дистального конца стержня.

Рисунок 12–5. Скан, демонстрирующий длину плечевой кости, полученную таким же способом, как и бедренную кость.

Длина ключицы

Этот параметр иногда используется для оценки гестационного возраста у плодов с хондродисплазией. Поскольку ключица имеет внутримембранозное окостенение (а не эндохондральное), у этих плодов она поражается меньше, чем бедренная и плечевая кости. Помните, что при ахондроплазии череп тоже деформируется. Длина ключицы измеряется по ее длинной оси. Длина ключицы, выраженная в миллиметрах, близка к сроку беременности, выраженному в неделях.23 Его можно измерить от 14 до 42 недель. Измерение длины ключицы также полезно при некоторых врожденных аномалиях скелета, поражающих ключицу, таких как ключично-краниальная дисплазия.

Поперечный диаметр мозжечка

Параметр поперечного диаметра мозжечка (TCD), предложенный Рисом и его коллегами, не сильно зависит от задержки роста и хорошо коррелирует с гестационным возрастом. 24 Максимальная ширина мозжечка измеряется в поперечной плоскости и может измеряться от 16 до 42 недель. Поперечный диаметр мозжечка, выраженный в миллиметрах, хорошо коррелирует с гестационным возрастом в неделях и, следовательно, может служить быстрой проверкой гестационного возраста как у нормально растущего, так и у плода с задержкой роста 25 ^, 2 ( рис. 12-6 ).

Затылочная прозрачность

Хотя воротниковое пространство не является параметром гестационного возраста, оно важно и упоминается здесь, поскольку оно используется для раннего выявления анеуплоидии. Увеличение воротникового пространства в конце первого триместра связано с анеуплоидией и некоторыми структурными аномалиями, такими как пороки сердца и врожденная диафрагмальная грыжа. Его измеряют в срединной сагиттальной плоскости шеи плода, от эхогенного контура внутренней кожи до внутренней границы мягких тканей ( рис. 12–7 ).

Рисунок 12–6. Скан, демонстрирующий измерение трансцеребеллярного диаметра. Это получается в самой длинной плоскости.

Рисунок 12–7. Скан, демонстрирующий затылочную прозрачность.

Рисунок 12–8. Скан, демонстрирующий бинокулярное расстояние. Обе орбиты должны быть симметричными, и необходимо использовать орбиту наибольшего диаметра.

Размер > 2,5 мм считается ненормальным и требует дальнейшей оценки с помощью анализа кариотипа.27 Измеряется от 11w1d до 13w6d. Сгибание шеи плода может привести к ошибочным измерениям.

Бинокулярное расстояние

Этот параметр иногда полезен при оценке гестационного возраста. 28 ^, 2 Правильную плоскость измерения получают, начиная с плоскости бипариетального диаметра и продвигаясь каудально до тех пор, пока не будут визуализированы орбиты. Измерение следует проводить в плоскости, где орбиты кажутся симметричными, а межглазное расстояние наименьшим. Следует использовать наибольший диаметр орбиты. Он полезен от 7 до 42 недель ( рис. 12–8 , рис. 12–9 ).

Другие параметры, которые можно измерить

Несколько других редко используемых параметров были исследованы и упомянуты в литературе. Длина почки может быть использована для расчета гестационного возраста между 24 и 38 неделями беременности. 30 Некоторые авторы предложили наличие центров окостенения как средство расчета срока беременности. Доступно несколько таблиц, которые оценивают гестационный возраст или рост плода с использованием длины мочки уха, длины носа, длины лопатки, прозрачной перегородки, длины стопы, диаметра глазницы, длины подбородка и ширины верхней губы, легких, диаметра сердца, печени, и угол подвздошной кости. 31 ^– 39 Толщина плаценты также использовалась в качестве сонографического параметра для оценки гестационного возраста плода. Согласно одному исследованию, толщина плаценты соответствует сроку беременности от 22 до 35 недель. 40 Однако эти параметры представляют чисто академический интерес и имеют ограниченную практическую полезность.

Рисунок 12–9. Скан, демонстрирующий межглазное расстояние. Это расстояние должно быть наименьшим при измерении бинокулярного расстояния.

Чтобы параметр был полезным, погрешность измерения должна быть небольшой по сравнению с самим измерением. Погрешность измерения зависит от оборудования и способностей человека. Например, трудно быть последовательно более точным, чем миллиметр. Таким образом, погрешность измерения в значительной степени фиксируется. Если измеряемый объект небольшой (например, носовая кость), вклад ошибки измерения велик по сравнению с более крупным объектом, таким как бедренная кость. Более того, большие ошибки в измерениях могут легко маскировать аномалии. Таким образом, идеальные параметры, используемые для измерения, должны быть большими, с четкими границами и небольшими биологическими вариациями. Именно по этой причине бедренная и плечевая кости являются одними из наиболее надежных параметров.

Оценка срока беременности в случаях, когда параметры указывают на разный возраст

Иногда разные параметры плода дают разные оценки гестационного возраста. Общее правило состоит в том, что чем раньше будет произведена оценка возраста, тем она точнее. Поэтому срок беременности следует устанавливать на момент первого УЗИ. Гестационный возраст на момент всех последующих ультразвуковых исследований должен основываться на данных первого УЗИ и рассчитываться как гестационный возраст на момент первого УЗИ плюс количество недель, прошедших после этого УЗИ. Например, если более раннее сканирование было выполнено на сроке 15 недель, а последующее сканирование выполнено через 7 недель, гестационный возраст для этого исследования составляет 22 недели. Если размеры плода не соответствуют гестационному возрасту 22 недели, то следует оценить плод на наличие нарушений роста.

Проблемы, возникающие в биометрии плода в результате внедрения PACS и программ их отчетности

Сообщалось о некоторых неожиданных проблемах с внедрением программ отчетности и PACS. Раньше измерения проводились с помощью ультразвукового аппарата, а в некоторых случаях аппарат также использовал уравнения, выбранные пользователем, для получения производных значений, таких как срок беременности или предполагаемый вес плода. Затем значения переносились в отчет либо под диктовку, либо путем записи программы отчетности.

Когда к уравнению добавляются программы отчетности и PAC, очень важно, чтобы уравнения, выбранные в ультразвуковом аппарате, PAC и программе отчетности, совпадали. Обычно проще использовать общеизвестное уравнение, такое как CRL Робинсона, и согласовать все три системы. Однако для более сложных формул, таких как расчетный вес плода, существует множество источников возможных отклонений. Не только все формулы должны быть одинаковыми (что предполагает, что ультразвуковой аппарат, PAC и система отчетности имеют одинаковые уравнения или возможность «добавить» уравнения), но и кривые роста расчетных Вес плода также должен быть одинаковым. В противном случае один и тот же расчетный вес плода будет находиться на разных уровнях на разных кривых роста. То, что на ультразвуковом сканере будет выглядеть как плод, «соответствующий гестационному возрасту», может считаться «низким ростом» в системе отчетности, если не выбраны одинаковые кривые роста. Кроме того, очевидно, что даты пациентов должны совпадать. Часто ультразвуковой сканер определяет дату беременности либо на основании предыдущего сканирования, либо на основании текущего обследования. Если в системе отчетов указан другой срок беременности (по какой-либо причине), может быть разница в сроке беременности между аппаратом УЗИ и программным обеспечением для создания отчетов. Таким образом, это может быть еще одним источником расхождений, даже если используются одни и те же уравнения.

Таким образом, хотя синхронизация ультразвукового аппарата, системы отчетности и PAC кажется простой задачей, на практике это может оказаться разочаровывающим опытом, учитывая ограничения, присутствующие во всех компонентах уравнения. Прежде чем использовать рассчитанные значения в клинических условиях, важно тщательно изучить значения и результаты.

Лучший показатель для оценки гестационного возраста

Выбор подходящего измерения для оценки гестационного возраста является относительным, поскольку характер роста меняется во время беременности, а точность каждого параметра меняется с гестационным сроком. Следующие параметры рекомендуются в порядке убывания предпочтения (когда два или более параметров близки к одному и тому же сроку беременности, это повышает точность каждого):

• 7–12 недель: CRL

• От 10 до 14 недель: CRL, BPD, FL, HL.

• От 15 до 26 недель: HC, BPD, FL, HL.

• 27 до срока: FL, HL, BPD (скорректированное значение BPD с использованием цефалического индекса)

Этот порядок был установлен на основе надежности, доверительных пределов и простоты измерения различных параметров. Этот порядок должен быть адаптирован к конкретным обстоятельствам.