беременных женщин с высоким содержанием альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери
Андреа Л. Фик и Рут Б. Гольдштейн
Скрининг материнской сыворотки и альфа-фетопротеина
В 1970-х годах было показано, что скрининг альфа-фетопротеина (АФП) эффективен для выявления дефектов нервной трубки (ДНТ).1 В 1991 году Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) одобрил проведение тестирования материнской сыворотки (МС)-АФП всем беременным женщинам. С тех пор скрининг в Соединенных Штатах получил более широкое распространение, а опыт этой и других стран продемонстрировал значительные преимущества скрининга на АФП не только для выявления ДНТ, но и для некоторых других аномалий плода (например, близнецов, вентральных брюшных аномалий). дефекты стенок и хромосомные аномалии). В одном исследовании высокий или низкий MSAFP был связан с 34% всех серьезных врожденных дефектов. 2 Кроме того, даже при отсутствии многоплодной беременности и отдельных дефектов плода, более ранние исследования показали, что женщины с высоким MS-AFP имели гораздо более высокий уровень неблагоприятных исходов беременности. 3 , 2 Более поздние публикации показывают, что эта связь справедлива для гибели плода и преждевременных родов, но повышенный уровень АФП не может быть фактором риска задержки роста плода и преэклампсии. 5 – 8
По оценкам, от 20 до 38% женщин с необъяснимым высоким уровнем MS-AFP будут страдать от неблагоприятных исходов беременности 9 , 2 ; эта информация является еще одним важным преимуществом скрининга MS-AFP. Эти внутриутробные смерти происходят в основном во втором триместре, и риск, по-видимому, напрямую связан со степенью повышения MS-AFP. 4
Калифорния реализовала программу скрининга на уровне штата в 1986 году. Теперь закон штата Калифорния требует, чтобы женщинам, начавшим дородовой уход до 20 недель, предлагался скрининг на рассеянный афп. В настоящее время ежегодно более 300 000 беременных женщин в Калифорнии проходят тестирование. Среди первых 1,1 миллиона женщин, прошедших скрининг в рамках Калифорнийской программы скрининга на ОВП, было выявлено 1390 аномалий плода (морфологических и хромосомных) (распространенность 1,3/1000). Среди них 710 ДНТ (417 — анэнцефалия, 247 — расщепление позвоночника и 46 — энцефалоцеле), 286 — дефекты вентральной брюшной стенки, 163 плода с синдромом Дауна и 231 случай других хромосомных аномалий. Впечатляет то, что из всех аномалий, обнаруженных в этой программе, почти три четверти затрагивали две системы органов: нервную ось (51%) и вентральную брюшную стенку (21%). Такое распределение «вероятных» аномалий плода особенно актуально для сонологов, обследующих женщин с повышенным МС-АФП. Эти две группы дефектов плода (и многие другие) теперь могут быть точно обнаружены на целевых пренатальных сонограммах, выполняемых опытными врачами.
Источники материнской сыворотки – альфа-фетопротеина
АФП представляет собой гликопротеин, продуцируемый первоначально желточным мешком и кишечником плода, а затем преимущественно печенью плода. В конце первого триместра он присутствует в сыворотке плода в миллиграммовых количествах, в околоплодных водах — в микрограммовых количествах, а в сыворотке матери — в количествах, измеряемых в нанограммах. У плода уровень АФП в сыворотке увеличивается примерно до 14–15 недель, а затем постепенно падает. При нормальной беременности АФП из сыворотки плода попадает в околоплодные воды через мочеиспускание плода, желудочно-кишечные выделения плода и транссудацию через плодные оболочки (амнион и плаценту) и незрелый эпителий. Обнаруживаемое количество АФП при рассеянном склерозе постепенно увеличивается во время беременности, достигая пика на сроке от 30 до 32 недель и впоследствии снижаясь. Уровни рассеянного склероза обычно сообщаются в кратных медиане (МоМ) для стандартизации интерпретации среди лабораторий.
Существует несколько потенциальных путей проникновения фетального АФП в РС в аномальных количествах. Среди пороков развития плода наиболее распространенным механизмом являются кожные дефекты плода. Эти дефекты приводят к попаданию белков фетальной сыворотки в амниотическую жидкость и вторично в МС. Другие аномалии, в том числе внутренние аномалии плаценты и кровотечения у матери и плода, также позволяют фетальному АФП смешиваться с рассеянным склерозом. В некоторых случаях точный механизм фетоматеринской передачи неизвестен (проксимальная кишечная непроходимость, агенезия почек) и может быть вторичным по отношению к уменьшению деградации кишечника плода или повышению концентрации АФП в сыворотке плода.
Было бы идеально, если бы единый уровень MS-AFP мог полностью отделить нормальный плод от аномального. К сожалению, это невозможно из-за значительного перекрытия уровней MS-AFP при нормальной и аномальной беременности. Таким образом, для того, чтобы эта программа скрининга была эффективной, необходим выбор разумного порогового значения, которое максимизирует обнаружение аномалий и минимизирует количество ложноположительных результатов. Большинство программ скрининга в США установили уровень сыворотки ≥ 2,5 МоМ. Используя этот порог, будут обнаружены ~90% плодов с анэнцефалией, от 75 до 80% плодов с открытым дефектом позвоночника, 98% плодов с гастрошизисом и ~70% плодов с омфалоцеле.11 Кроме того, использование 2,5 ММ в качестве порогового значения привело к достаточно низкому показателю положительных результатов скрининга (~ 4–5%).
Как пациенты сортируются в программах скрининга материнской сыворотки
Оптимально тестировать РС на сроке от 16 до 18 недель. Точная датировка имеет решающее значение для скрининга на АФП, поскольку уровни АФП в сыворотке повышаются примерно на 15% в неделю в течение периода от 16 до 18 недель. Значения MS-AFP также корректируются с учетом возраста матери, веса матери, расы и наличия диабета (диабет оказывает угнетающее влияние на MS-AFP, поэтому более низкие уровни могут быть обнаружены в связи с NTD). 12 В Калифорнии ~2% прошедших скрининг женщин имеют повышенные уровни MS-AFP (≥ 2,5 MoM), а ~3% имеют уровни MS-AFP ≤ 0,5 MoM. Последняя группа обсуждается в другом месте. Примерно от 6 до 15% женщин с высоким уровнем MS-AFP имеют какой-либо серьезный врожденный дефект, и этот риск увеличивается с увеличением величины MS-AFP. 2 , 13 , 14
Если MS-AFP повышен, то проводится нецелевая стандартная дородовая акушерская сонограмма (уровень 1) с целью выявления легко распознаваемых причин «ложноположительных результатов» (гестационный возраст на ≥ 2 недели больше, чем предполагалось клинически, многоплодная беременность, гибель плода и явные дефекты плода). Целью стандартной дородовой акушерской сонограммы является предоставление общей оценки здоровья плода/беременности; оно выполняется в соответствии с опубликованными рекомендациями, одобренными Американским институтом ультразвука в медицине (AIUM), ACOG и Американским колледжем радиологии (ACR). 15 Стандартная дородовая акушерская сонограмма является важным этапом сортировки пациенток с высоким уровнем MS-AFP; Примечательно, что примерно от 20 до 50% повышенных уровней MS-AFP можно объяснить результатами этой предварительной сонограммы (включая обнаружение ряда дефектов нервной трубки и брюшной стенки). 16 , 2 Если повышенный MS-AFP не объясняется результатами стандартной дородовой акушерской сонограммы, традиционно следующим шагом было консультирование пациенток и предложение амниоцентеза для измерения уровня амниотической жидкости (AF)-AFP. Среди женщин, решивших пройти амниоцентез после «невыявленной» сонограммы, > 90% будут иметь нормальный уровень АФ-АФП (< 2,0 МоМ), и дальнейшая диагностическая оценка не проводится. 18 Если уровень АФ-АФП повышен (≥ 2,0 МоМ), то в образце амниотической жидкости тестируется ацетилхолинэстераза (изофермент, важный для нейротрансмиссии). Ацетилхолинэстераза присутствует в сочетании с обнаженной нервной тканью (а иногда и с дефектами брюшной стенки). Высокий уровень АФ-АФП плюс положительная ацетилхолинэстераза весьма специфичны для порока развития плода. В большинстве программ скрининга также регулярно проводится тестирование кариотипа на образце околоплодных вод.
Если уровень АФ-АФП повышен (≥ 2,0 МоМ), предлагается прицельная сонограмма плода (уровень 2). Среди женщин с повышенным уровнем АФ-АФП примерно треть плодов имеют аномалии. 18 Как и в случае с MS-AFP, вероятность поражения нервной трубки или другого дефекта увеличивается пропорционально степени повышения AF-AFP, но очевидно, что не все эти плоды будут аномальными. Целевая сонограмма проводится для определения (1) наличия каких-либо аномалий плода (AFAFP может быть ложноположительным); (2) если плод аномален, какова природа аномалии (например, ДНТ или омфалоцеле); и (3) если присутствует, тяжесть аномалии и наличие/отсутствие связанных с ней пороков развития (например, спинального уровня миеломенингоцеле).
Тестирование ФП-АФП является высокочувствительным методом выявления или исключения ДНТ. Отрицательная прогностическая ценность нормального уровня АФ-АФП составляет от ~97 до 99%, а повышенный уровень АФ-АФП в сочетании с ацетилхолинэстеразой позволяет с точностью более 99% обнаружить ДНТ. 19 , 2 Специфичность составляет 94,9%. 20 Прицельное УЗИ высокого разрешения, выполняемое в сочетании с аномальным ФП-АФП, также является высокоточным в выявлении аномального плода (т.е. точность > 99%). 18 , 2
Тем не менее, существует небольшой, но важный процент процедурных потерь плода, 1/200 (0,5%), связанный с амниоцентезом. В результате все больше женщин с повышенным МС-АФП предпочитают сразу переходить от анализа сывороточного АФП к целевой сонограмме плода, пропуская амниоцентез. Последний подход стал более популярным в последние несколько лет по двум основным причинам. Во-первых, за последние 10–15 лет улучшилось сонографическое выявление «вероятных» аномалий, связанных с высоким МС-АФП. Ожидаемая частота ультразвукового обнаружения дефектов нервной трубки и брюшной стенки в настоящее время составляет > 90%. 21 – 27 Подсчитано, что полная, подробная, нормальная сонограмма теперь может снизить риск дефекта нервной трубки или вентральной брюшной стенки, связанный с MSAFP, на 95%. 28 , 2 Во-вторых, переход непосредственно к целевой сонограмме позволяет избежать небольшого, но важного процедурного риска потери плода в результате амниоцентеза. Действительно, Великобритания приняла эту парадигму, и подробные целевые сонограммы теперь регулярно выполняются в качестве второго диагностического этапа у женщин с высоким уровнем MS-AFP.
Некоторые предостерегают от принятия рутинной политики обхода амниоцентеза, потому что (1) этот подход потребует гораздо большего количества целевых сонограмм (т.е. в 10 раз больше), а большее количество опытных врачей может быть недоступно или пациенты для проведения целевой сонограммы может потребоваться проехать большое расстояние; (2) даже опытные эксперты, особенно с учетом того, что распространенность дефектов среди просканированной популяции снижается, не могут обнаружить столько дефектов, сколько тестирование AF-AFP; и (3) пропуск амниоцентеза приведет к тому, что потенциально обнаруживаемые хромосомные аномалии будут пропущены.23 , 2 Последний вопрос остается спорным, и многоцентровый консенсус не был достигнут.
Некоторые отдают предпочтение парадигме, согласно которой прицельная сонография следует за высоким MS-AFP, утверждая, что существует лишь очень небольшой риск аномального кариотипа у плода без морфологических дефектов. Напомним, что большинство неожиданных аутосомных трисомий, обнаруженных при скрининге АФП, будут встречаться в группе с низким MS-AFP, и что аутосомные трисомии представляют собой меньшинство аномальных кариотипов, обнаруживаемых у женщин с высоким MS-AFP. К ним относятся мозаичная трисомия 8 и трисомия 9. 31 , 2 Например, трисомии 13, 18 и 21 составляют только 28% аномальных кариотипов у женщин с высоким MS-AFP по сравнению с 75% аномальных кариотипов у женщин ≥ возраста. . Кроме того, плоды с аутосомными трисомиями 13, 18, 21, обнаруженными в результате высокого уровня MS-AFP, часто имеют структурные аномалии, выявляемые сонографически. 25 , 2 Если прицельное сонографическое обследование плода у женщины с повышенным MS-AFP является нормальным, было подсчитано, что риск хромосомных аномалий плода составляет всего от 0,6 до 1,1%, а аберрации половых хромосом (отличные от 45X) составляют многие (от 30 до 50%) хромосомные аномалии у этих плодов. 24 – 28
Не существует правильного или неправильного выбора: все женщины, стоящие перед выбором: таргетная сонография или амниоцентез, должны быть полностью проинформированы об этих противоречиях во время консультирования. Решения о проведении амниоцентеза по сравнению с целевой сонограммой будут варьироваться в зависимости от пациента (возраст матери, другие серологические маркеры, например, ХГЧ и эстриол, а также личный выбор) и учреждения (в зависимости от наличия опытных сонологов). Хотя многие пациентки предпочитают проведение целенаправленной сонограммы вместо амниоцентеза, тестирование околоплодных вод все же следует настоятельно рассмотреть у следующих пациентов: (1) положение плода или телосложение матери препятствуют адекватному сонографическому анатомическому исследованию плода; (2) сомнительные результаты сонографии (например, аномальная задняя ямка, но дефект позвоночника не виден); (3) опытный специалист по сонографии недоступен; и (4) несмертельная аномалия, обнаруженная на стандартной дородовой акушерской сонограмме, для которой подходит тестирование кариотипа. 33 – 35
Ультразвуковая оценка
Повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке матери: на что следует обратить внимание?
Точная сонографическая диагностика стала чрезвычайно важной в свете скрининга АФП во время беременности. Если предварительная стандартная сонограмма в предродовом периоде не дает результатов или амниоцентез показывает повышенный уровень ФП-АФП, проводят целенаправленное обследование плода. Поскольку наиболее часто встречающимися дефектами являются дефекты нервной трубки и вентральной брюшной стенки, нервная ось и вентральная брюшная стенка будут наиболее важными областями для исследования во время целевой сонограммы.
Целенаправленное обследование нервной оси у каждого плода должно включать оценку общего размера и контура черепа, размера желудочков (трансаксиальный диаметр желудочкового предсердия > 10 мм является отклонением от нормы) и задней ямки, включая морфологию мозжечка и большой цистерны. 36–39 В Калифорнийском университете в Сан — Франциско мы также включаем изображения полой прозрачной перегородки для проверки пороков развития переднего мозга . Позвоночник следует тщательно обследовать у каждого плода, включая сегментные изображения в трансаксиальной и сагиттальной плоскостях от краниоцервикального перехода через крестец. Сагиттальные и трансаксиальные изображения позвоночника должны демонстрировать неповрежденную линию кожи на спине. Необходимо документировать нормальную кривизну позвоночника и исследовать окостеневшие задние элементы на предмет аномального искривления. Осматривают вентральную брюшную стенку плода, уделяя особое внимание месту прикрепления пуповины. Исследователь должен сохранять повышенную чувствительность к наличию петель кишечника внутри пуповины или к плавающим в околоплодных водах вдали от места прикрепления пуповины/брюшной стенки.
Несколько других важных аномалий плода связаны с повышенным уровнем АФП, и эти потенциальные дефекты также следует искать на целевой сонограмме ( таблица 17–1 ). Менее распространенные дефекты включают тератому плода (глоточную, крестцовую), дефекты, вызванные синдромом амниотического перетяжка (асимметричное цефалоцеле, гастроплевральный шиз), кистозную гигрому, поражения, которые изменяют плацентарно-материнский барьер (например, плацентарную хориоангиому, озера и отслойку/кровоизлияние), проксимальные дефекты. кишечная непроходимость плода (например, атрезия пищевода и двенадцатиперстной кишки), некоторые нарушения функции почек и маловодие. 39 Таким образом, необходимо провести тщательное обследование лица, задней части шеи, ротоглотки, грудной клетки, живота (включая нормально наполненный желудок). 40 Конечности и пальцы должны быть оценены на предмет аномалий, предполагающих наличие синдрома амниотического перетяжка или ассоциации аномалий позвоночника, аноректальной области, сердца, трахеопищеводного свища, почек и конечностей (VACTERL). Объем околоплодных вод следует оценивать качественно или полуколичественно в дополнение к тщательному исследованию плаценты. Наиболее часто встречающиеся отдельные дефекты обсуждаются в следующем разделе.
Таблица 17–1. Дифференциальная диагностика высокого уровня альфа-фетопротеина в материнской сыворотке |
Общий А. Дефекты нервной трубки Анэнцефалия Миеломенингоцеле (Киари II) цефалоцеле Б. Дефекты брюшной стенки Омфалоцеле Гастрошизис Гастроплевральный шиз, связанный с синдромом брюшного бандажа или стенкой конечности-тела C. Многоплодная беременность Необычный А. Кистозная гигрома Б. Почечные нарушения Финский нефроз (сонографически дефектов не обнаружено) C. Хориоангиома D. Тератома (орофарингеальная или крестцово-копчиковая). E. Атрезия пищевода/двенадцатиперстной кишки F. Плацентарная субхориональная гематома G. Материнская гепатома |
Анэнцефалия
Анэнцефалия составляет примерно половину всех ДНТ.Рис. 17–1 ). В среднем анэнцефалия связана с самыми высокими значениями AF-AFP и MS-AFP среди всех NTD, и ~90% выявляются при MS-AFP ≥ 2,5 МоМ. Это летальная аномалия, при которой костный свод черепа над глазницами отсутствует. В норме кора головного мозга отсутствует. Над глазницами можно наблюдать некоторую диспластическую «мозговую ткань», представляющую собой ангиоматозную строму, которая, по-видимому, свободно плавает в околоплодных водах. Восемьдесят девять процентов плодов с акранией имели эхогенную околоплодную жидкость при УЗИ, проведенном между 11 и 13 неделями. 41 Из-за его неправильной формы и отсутствия узнаваемой нормальной морфологии его вряд ли можно спутать с нормальным мозгом. Однако следует быть осторожным, чтобы не спутать вовлеченную головку плода (выпуклость которой может плохо визуализироваться) за анэнцефалию. Это различие достигается путем наблюдения околоплодных вод над глазницами и дефектом свода черепа. Крайне важно, чтобы это был поставлен точный диагноз, поскольку большинство пациенток намеренно прерывают беременность после такого диагноза. Анэнцефалию можно диагностировать практически у всех пораженных плодов после 14 недель беременности. 42
Миеломенингоцеле
С 1960-х годов число детей, рожденных с дефектами нервной трубки, снижается. 43 – 45 Распространенность миеломенингоцеле при рождении в 1970 г. составляла 1,3 на 1000 живорождений. 43 Это контрастирует с распространенностью рождаемости 0,6 на 1000 живорождений после того, как в 1980-х годах стал доступен скрининг сыворотки. 43 , 2 Это снижение, вероятно, связано с прерыванием беременности с дефектом нервной трубки плода. Произошло дальнейшее снижение распространенности рождаемости до 0,41 на 1000 из-за мандата по фолиевой кислоте 1992 года, принятого Службой общественного здравоохранения США, который требовал обогащения продуктов питания фолиевой кислотой и поощрял ежедневный прием добавок фолиевой кислоты женщинами детородного возраста. 46
Мешок миеломенингоцеле можно обнаружить на сагиттальной или поперечной проекциях, но чувствительность выявления спинального дизрафизма особенно важна, если мешок не виден или разорван. Миеломенингоцеле можно предположить по дефекту нормальной гладкой линии кожи на тыльной стороне и расширению задних центров окостенения на трансаксиальном изображении ( рис. 17–2 ). Расширение задних центров окостенения также можно увидеть на корональных изображениях позвоночника. Большинство спинальных дизрафий возникает в пояснично-крестцовом отделе, поэтому эту область следует обследовать с особой осторожностью. Очень аномальное искривление позвоночника может быть связано с синдромом амниотического перетяжка или комплексом конечностей и стенок тела ( рис. 17–3 ). Если плод упорно находится в тазовом предлежании и дистальный отдел позвоночника плохо визуализируется при трансабдоминальной визуализации, следует выполнить эндовагинальное сканирование.
Рисунок 17–1. Анэнцефалия. (А) Кости черепа отсутствуют, и видно небольшое количество ангиоматозной стромы (стрелка), плавающей в ожидаемом месте мозга (б) над орбитами (о). (B) Сагиттальный вид головы плода с анэнцефалией с отсутствием черепа над глазницами (стрелка).
Рисунок 17–2 . Миеломенингоцеле (А) . Сагиттальное изображение демонстрирует разрыв линии кожи (изогнутая стрелка). Вершина поражения – L5. (B) Трансаксиальное изображение показывает миеломенингоцеле (короткая стрелка) и расходящиеся задние центры окостенения (длинная стрелка).
Дефекты позвоночника у некоторых плодов с расщеплением позвоночника бывает очень трудно обнаружить из-за их небольшого размера, отсутствия дискретного миеломенингоцеле мешка и относительно незаметных костных дефектов. Это, несомненно, является причиной того, что сонографическое обнаружение было лишь посредственным (от 50 до 80%) в отчетах начала 1980-х годов.13 , 47 , 48 Описания нескольких важных краниальных находок, связанных с «открытой» спинномозговой расщелиной, оказались чрезвычайно полезными и значительно улучшили нашу способность не только чувствительно обнаруживать миеломенингоцеле плода, но и уверенно исключать его. Краниальные находки, связанные с открытыми (не покрытыми кожей) миеломенингоцеле плода, включают «симптом лимона», «симптом банана», стертую большую цистерну, вентрикуломегалию и небольшой бипариетальный диаметр. 28 , 37 , 38 , 49–53 По крайней мере один из этих признаков присутствует у > 99% пораженных плодов. 28
Знак лимона ( рис. 17–4 ) описывает зубчатое вовнутрь лобных костей черепа, наблюдаемое почти у всех плодов второго триместра с открытой расщелиной позвоночника, но имеющее тенденцию исчезать у пораженных плодов в третьем триместре. Важно отметить, что симптом лимона также может наблюдаться у 1% нормальных плодов в дополнение к нескольким другим аномалиям нервной оси, что снижает его положительную прогностическую ценность для расщелины позвоночника. 50 , 54 , 55 Таким образом, сонографическая диагностика расщелины позвоночника никогда не должна основываться исключительно на наблюдении симптома лимона.
Рисунок 17–3 Комплекс конечность–стенка тела. Дефект вентральной брюшной стенки (не показан) наблюдался в сочетании с резким фиксированным углом наклона позвоночника (sp). Х, голова.
Рисунок 17–4. Краниальные данные, связанные с «открытой» расщелиной позвоночника и мальформацией Киари II: фестончатость внутрь лобных костей (короткие стрелки), также известная как «знак лимона», небольшая задняя ямка и банановидный мозжечок («банан» знак») (изогнутая стрелка) и стертая цистерна магна (длинная стрелка).
Симптом банана и стертая большая цистерна возникают вторично по отношению к пороку развития заднего мозга, известному как порок развития Киари II, который присутствует почти у всех (> 95%) плодов с открытыми поражениями позвоночника.2 При мальформации Киари II задняя ямка мала, а развивающийся мозжечок спазмирован. В результате мозжечок часто выпячивается вверх через намет или вниз через большое затылочное отверстие. Ни одна из этих потенциальных грыж не видна сонографически, но деформацию мозжечка можно легко распознать. Переполненный мозжечок, по-видимому, охватывает ствол мозга (создавая трансаксиальную конфигурацию мозжечка, близкую к форме банана) или, как минимум, большая цистерна полностью или почти уничтожена. Это чрезвычайно важные наблюдения, которые повысили чувствительность ультразвукового выявления спинномозговой грыжи плода.
Симптом банана очень специфичен для мальформации Киари II, но не настолько чувствителен, как стирание большой цистерны (некоторые деформации задней ямки при мальформации Киари II недостаточно серьезны, чтобы образовать мозжечок банана). Сглаживание цистерны более чувствительно для выявления мальформации Киари II, но менее специфично (и может наблюдаться в сочетании с гидроцефалией, а также у нормальных людей). Большая цистерна (от 3 до 10 мм) может визуализироваться у 97% нормальных плодов на сроке беременности от 15 до 25 недель. Поскольку мальформация Киари II (и миеломенингоцеле) почти всегда связана с аномальной задней ямкой, небольшая или отсутствующая цистерна должна вызывать подозрение на поражение позвоночника. Как следствие, наличие нормального на вид мозжечка и большой цистерны имеет отрицательную прогностическую ценность для мальформации Киари II > 98%. Таким образом, особенно если дистальный отдел позвоночника несколько скрыт, исследователя должно успокоить то, что нормально выглядящая задняя ямка снижает риск открытого повреждения позвоночника более чем на 98%.
Другие черепные находки, связанные с расщелиной позвоночника, включают малый для дат (второй триместр) бипариетальный диаметр и увеличение желудочков. Степень дилатации желудочков у плодов с миеломенингоцеле имеет тенденцию к увеличению с гестационным возрастом. 52 В серии из 51 плода с расщелиной позвоночника (не покрытой кожей) мы обнаружили вентрикуломегалию (предсердия > 10 мм), присутствующую только у 44% плодов миеломенингоцеле, обследованных до 24 недель, но присутствующую у 94% плодов, сканированных в третий триместр. 52 Степень вентрикуломегалии также связана со степенью визуализируемой деформации задней ямки, но не с уровнем поражения позвоночника. 52 , 2 Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что краниальные данные значительно улучшили чувствительность, с которой мы можем обнаружить миеломенингоцеле (в настоящее время во многих центрах она составляет > 90% и > 95%), окончательный диагноз миеломенингоцеле должен производиться только после непосредственного наблюдения дефекта позвоночника. 2 , 18 , 29 Мальформация Киари II обычно не связана с кожными (закрытыми) аномалиями позвоночника (покрытыми кожей миеломенингоцеле, липоменингоцеле или срединной спинальной гематомой). Таким образом, знак банана и стертая большая цистерна не улучшат сонографическое выявление этих аномалий плода.
Другие дефекты, сопровождающие миеломенингоцеле
На исход плодов с миеломенингоцеле влияют наличие сопутствующих пороков развития, хромосомных аномалий, уровень поражения позвоночника (у детей с более высоким поражением наблюдаются более тяжелые двигательные нарушения), а также детские шунтовые инфекции. 57 Пренатальная сонография мало что дает для оценки количества и тяжести шунтовых инфекций, но мы можем предложить важную и точную информацию о наличии вентрикуломегалии, уровне поражения позвоночника и наличии связанных с ней пороков развития.
Костный уровень дефекта можно точно оценить (± один уровень позвоночника) сонографически у 79% плодов. 58 В большинстве случаев это достигается путем отсчета от последнего центра окостенения крестца (предположительно S4 во втором триместре и S5 в третьем) ( рис. 17-2 ). Сопутствующие пороки развития, помимо порока развития Киари и гидроцефалии, редки в детском возрасте, но присутствуют у 13–24% плодов с миеломенингоцеле. 22 , 52 , 59 Множественные пороки развития повышают вероятность аномалий кариотипа плода, но хромосомные аномалии наблюдаются у 10–15% плодов с изолированным миеломенингоцеле. 60 – 63 Таким образом, если родители планируют вынашивать беременность, разумно не только провести полное, детальное анатомическое обследование плода, но и предложить исследование кариотипа плода.
цефалоцеле
Цефалоцеле являются относительно редкими (1,2 на 10 000 рождений) срединными дефектами черепа, которые содержат мозговые оболочки и цереброспинальную жидкость (менингоцеле) в нервной ткани (энцефалоцеле). 64 Эти поражения составляют лишь ~3% аномалий плода, выявленных при скрининге MS-AFP, и 6% обнаруженных ДНТ. 30 , 2 В США большинство (80–85%) из них возникает в затылочной области, а небольшой процент встречается в лобной (10–15%) или теменной (10–15%) области. 66 Поскольку энцефалоцеле возникает по средней линии, черепные дефекты вне средней линии должны предполагать наличие синдрома амниотического перетяжка.
Рисунок 17–5 . Энцефалоцеле. Мешок образует с черепом острые углы (стрелка). Обратите внимание на небольшую часть мозга, впавшую в мешок.
Рисунок 17–6. Омфалоцеле с печенью. Пуповина (стрелка) прикрепляется к мешку по центру.
Затылочные цефалоцеле обычно легко распознаются, особенно на изображениях задней ямки и большой цистерны.Рис. 17–5 ). Однако небольшие лобные и теменные поражения может быть трудно обнаружить, поскольку этим областям черепа обычно не уделяется пристального внимания. Большинство затылочных поражений связаны с аномалиями задней ямки, а теменные поражения также могут быть связаны с мальформацией Киари. Лицо и орбиты следует тщательно осмотреть. Межглазничное расстояние обычно увеличивается при лобном энцефалоцеле.
Прогноз для плодов с цефалоцеле обычно плохой (только 21% живорожденных в нашей серии), и исход связан с наличием сопутствующих нервных и неневральных пороков развития (часто), а также размером и содержимым поражения; худший результат связан с большим объемом грыжи головного мозга. 66 Сопутствующие пороки развития головного мозга включают порок развития Денди-Уокера, агенезию мозолистого тела, гипоплазию мозжечка и миграционные аномалии. Аномалии кариотипа встречаются часто: в одном отчете они обнаружены у 44% протестированных плодов. 66 Важно помнить, что многие энцефалоцеле покрыты кожей (60% в одной серии) и, следовательно, могут ускользнуть от обнаружения с помощью скрининга MS-AFP. 1 , 64 , 67 Затылочные цефалоцеле могут возникать как часть наследственного (аутосомно-рецессивного) синдрома Меккеля (энцефалоцеле, кистозная диспластия почек и полидактилия). 68 Затронутая беременность может быть прервана без адекватного патологического диагноза. Таким образом, пренатальное распознавание этой потенциальной синдромальной ассоциации важно для консультирования относительно будущих беременностей, поскольку 25% риск рецидива, связанного с синдромом Меккеля, значительно превышает риск рецидива других цефалоцеле (3%). 19
Дефекты вентральной брюшной стенки
Дефекты вентральной брюшной стенки включают омфалоцеле, гастрошизис и дефекты, связанные с синдромом амниотического перетяжка или комплексом конечностей и стенок тела. Исследование места прикрепления пуповины плода и вентральной брюшной стенки позволяет сонографически обнаружить омфалоцеле и гастрошизис у > 90% плодов. 18,2 Омфалоцеле встречается примерно у 1:4000 живорождений и включает в себя спектр дефектов средней линии, которые варьируются от крупных (обычно включающих печень и кишечник) ( рис . 17–6 ) до мелких (которые могут содержать только одну или две петли кишечника). Выведенные наружу внутренние органы заключены в амниоперитонеальную мембрану, а пуповина прикрепляется к мешку по средней линии. Очень большие поражения может быть трудно восстановить в послеродовом периоде, но наиболее прогностическим признаком являются другие серьезные пороки развития (ожидаются у 50–75% пораженных плодов), включая сердечные (у 30–35%) и хромосомные аномалии (~10–20%). ), в основном трисомии 18 и 13. Хотя омфалоцеле «только в кишечнике», как правило, меньше, сонографически менее заметны и их часто легче восстановить после рождения, частота хромосомных аномалий (возможно, от 70 до 80%) в восемь-10 раз выше, чем у плоды, у которых омфалоцеле содержит печень внутри грыжевого мешка. 49 , 2 Имейте в виду, что омфалоцеле, характерное только для тонкой кишки, может содержать только одну или две петли кишки, мигрировавшие в пуповину, поэтому аномалию нельзя распознать только путем осмотра места прикрепления пуповины в брюшную полость плода. Таким образом, целесообразным является осмотр пуповины, выходящей за пределы живота плода на несколько сантиметров.
Гастрошизис представляет собой полнослойный парамедианный дефект брюшной стенки, обычно возникающий справа от места прикрепления пуповины плода, через который выходит кишка наружу. Важно отметить, что покровная мембрана отсутствует ( рис. 17–7 ). Сопутствующие пороки развития, кроме мальротации кишечника и атрезии, встречаются редко, а распространенность хромосомных аномалий не увеличивается. Задержка роста плода наблюдается в 40% случаев (69) . Расширение кишечника и легкое его утолщение часто наблюдаются по мере прогрессирования беременности. Степень расширения и утолщения стенки кишечника слабо коррелирует с серьезным повреждением кишечника, требующим резекции в постнатальном периоде. 70 В начале второго триместра (<20 недель) гастрошизис может быть трудно обнаружить. Дефект брюшной стенки небольшой (от 1 до 3 см) ( рис. 17–7 ), и на ранних стадиях кишка обычно не расширена. Как упоминалось ранее, чувствительность к наличию трубчатых структур, отличных от пуповины, плавающих в околоплодных водах, позволит выявить большинство случаев.
Рисунок 17–7. Гастрошизис. (А) Пуповина нормально прикрепляется к брюшной полости плода (длинная белая стрелка). Справа от места прикрепления пуповины виден небольшой дефект (короткая белая стрелка), выведенная наружу кишка не покрыта оболочкой (полая стрелка). (B) Поскольку петли кишечника не ограничены мембраной, можно увидеть околоплодные воды, разделяющие петли (стрелка).
Большое популяционное исследование, включающее 72 782 последовательно обследованных беременных, было использовано для установления распределения АФП у беременностей с гастрошизисом и омфалоцеле.11 На основании порогового значения 2,5 моль, у всех плодов (20/20) с гастрошизисом и ~70% (10/18) с омфалоцеле во время скрининга MS-AFP.
Менее часто встречающиеся дефекты плода, связанные с повышенным уровнем альфа-фетопротеина в материнской сыворотке
АФ- и МС-АФП могут быть повышены у плодов с кистозной гигромой (КГ) ( рис. 17–8 ). Хотя точный механизм неизвестен, предполагается, что белки сыворотки плода могут просачиваться через мембрану/кожный покров, покрывающий ЦГ, или, возможно, попадать в материнскую кровь через внутреннюю плацентарную аномалию, связанную с аномальным кариотипом (присутствует в 60–80% случаев). плодов второго и третьего триместра беременности с ВГ).
Тератомы, чаще всего крестцовые ( рис. 17–9 ), но также орофарингеальные и язычные, могут вырасти до очень больших размеров в период внутриутробного развития. Эти опухоли часто изъязвляются, что приводит к попаданию эмбрионального белка в околоплодные воды и, вторично, в рассеянный склероз. Во многих случаях они не полностью покрыты кожей. У пациентов, направленных по поводу повышенного MSAFP, необходимо получить поперечные аксиальные проекции ротоглотки, фронтальные и аксиальные проекции лица (для исключения орофарингеальных и язычных тератом), а также поперечные и продольные проекции крестцовой области (наиболее распространены крестцово-копчиковые тератомы). Чувствительность скрининга тератом MS-AFP неизвестна.
Рисунок 17–8. Сагиттальное изображение кистозной гигромы.
Рисунок 17–9. Солидная крестцово-копчиковая тератома, растущая из крестца (sa).
Рисунок 17–10. Атрезия двенадцатиперстной кишки. (А) Двойной пузырь расширенного желудка (ов) и двенадцатиперстной кишки. (B) Следует позаботиться о том, чтобы продемонстрировать, что желудок и двенадцатиперстная кишка соединены (стрелка).
Атрезия пищевода и атрезия двенадцатиперстной кишки были связаны с повышенным уровнем АФП. Анальная атрезия связана с низким уровнем АФП.71 Некоторые предполагают, что повышение уровня АФП может быть обусловлено меньшей, чем в среднем, деградацией проглоченного АФП. Следует обратить внимание на нормально наполненный желудок плода и отсутствие стойко наполненной или расширенной двенадцатиперстной кишки. Нормальная двенадцатиперстная кишка плода опорожняется немедленно, а постоянно наполненная двенадцатиперстная кишка (даже если она не выглядит «перерастянутой») всегда является ненормальной. Наличие у плода «двойного пузыря» ( рис. 17–10 ) предполагает дуоденальную непроходимость (обычно атрезия, но может быть следствием стеноза, тяжей Лэдда или кольцевидной поджелудочной железы). Важно отметить, что почти у трети плодов с атрезией двенадцатиперстной кишки имеется синдром Дауна. Таким образом, при обнаружении двойного пузыря проводится фокусированное исследование сердца плода и родителям предлагается исследование кариотипа. Пятьдесят пять процентов плодов с желудочно-кишечной непроходимостью будут иметь другие врожденные аномалии. 71
Об атрезии пищевода свидетельствуют отсутствие/ненаполненный желудок ( рис. 17–11 ) и многоводие, но эта совокупность наблюдений нечувствительна (<50%) для сонографического выявления атрезии пищевода плода до третьего триместра. Это связано с тем, что проксимальный отдел пищевода у плода встречается редко, а между нижним отделом пищевода и бронхиальным деревом более чем в 90% случаев имеется свищ, позволяющий прохождению некоторого количества жидкости в желудок плода. Маленький, а не отсутствующий желудок наблюдался у 5 из 12 плодов с доказанной атрезией пищевода McKenna et al. 40 Кроме того, выраженное многоводие обычно не наблюдается ранее 20–24 недель беременности.
Почечные аномалии, включая врожденный (финский) нефроз, мультикистозную диспластическую почку, агенезию почек и эктазы лоханок, были связаны с повышенным уровнем MSAFP. 31 , 2 В некоторых случаях уровень АФП повышается вследствие аномальной утечки белков в мочу плода. Врожденный нефроз приводит к резкой внутриутробной протеинурии плода, и, поскольку морфологические особенности почек отсутствуют, этот диагноз очень трудно поставить с уверенностью в антенатальном периоде. Ключом к диагнозу является то, что уровни MS- и AF-AFP чрезвычайно высоки (т.е. обычно ≥ 10 MoM), с отрицательным результатом ацетилхолинэстеразы амниотической жидкости и без признаков кровоизлияния между матерью и плодом или других морфологических дефектов плода. 72 Пренатальное генетическое тестирование доступно для пациентов с семейным анамнезом врожденного финского нефроза и установленной мутацией. 73 Подгруппа случаев врожденного нефроза связана с легкой вентрикуломегалией, эхогенностью почек и выпотом в перикарде при УЗИ, но имеет отрицательные тесты на врожденный финский нефроз. 74 В случаях почечной агенезии механизм повышения MS-AFP неизвестен, но предполагается, что у этих плодов могут быть более высокие уровни белка в сыворотке из-за снижения экскреции.
Наконец, аномалии плаценты, включая хориоангиому, отслойку плаценты, периплацентарные кровоизлияния (т.е. субхорионические кровоизлияния), молярную беременность и плацентарные озера, могут приводить к повышению MS-AFP. 75 Необходимо провести тщательное исследование плаценты. 76–78 Относительно незначительные аномалии плаценты (например , плацентарные озера, крупные маргинальные вены) часто наблюдаются у беременных. Хотя плаценту следует тщательно обследовать у всех женщин, направленных по поводу высокого уровня АФП, поражение плаценты должно быть диагнозом исключения (после исключения морфологических дефектов) как причина повышенного МС-АФП.
Рисунок 17–11. Отсутствует желудок. Желудочного пузыря не наблюдается (стрелка). Диагноз: атрезия пищевода.
Комментарий
Напомним, что амниоцентез, выполненный после повышенного MS-AFP, исключает почти 90% женщин с повышенным MS-AFP из дальнейшего тестирования. Если у нас не будет уровней AF-AFP, которые помогут нам в сортировке пациентов, потребуется в 10 раз больше целевых сонограмм, чтобы обнаружить такое же количество дефектов плода. Кроме того, вероятность обнаружения аномалии во время каждой целевой сонограммы, направленной на высокий MSAFP, будет значительно ниже, чем в популяции, сканированной на высокий AF-AFP. Следовательно, эксперт должен «работать усерднее», чтобы сохранять бдительность при поиске дефектов плода в этой группе с низкой распространенностью. Уровень повышения MSAFP может предоставить ориентировочную информацию. Вероятность обнаружения порока развития плода увеличивается с увеличением уровня MS-AFP. Незначительные повышения MS-AFP (т.е. от 2,5 до 3 MoM) связаны с пороками развития плода только в 3–4%.63 Принимая во внимание, что если MSAFP> 5 MoM, распространенность плодов с дефектами может достигать 20–30%, 5 а если MS-AFP> 7 MoM, распространенность аномальных плодов может достигать 30–30% 40%. 79 , 2 Таким образом, риск дефекта нервной трубки почти в 10 раз (13%) выше среди женщин с MS-AFP > 7 MoM, по сравнению с женщинами, имеющими повышение от 2,5 до 2,9 MoM (1,4%). 80 Этот риск, связанный с MS-AFP, также соответствует частоте дефектов нервной трубки и вентральной стенки, о которой сообщается при повышении уровня AF-AFP. 18
Эта информация может быть полезна исследователям и консультантам женщин с повышенным МС-АФП. Если женщина решает обойти амниоцентез, степень повышения ее MS-AFP не только помогает скорректировать индекс подозрения на аномалию, но также помогает подготовить и проконсультировать беременную пациентку.