Преждевременные роды
Джеффри Вонг и Дебора Левин
Преждевременные роды (роды до 37 недель гестационного возраста) являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности, на их долю приходится 70% перинатальных смертей.1 , 2 Уровень преждевременных родов в Соединенных Штатах увеличился с 9,4% в 1981 году до 11,9% в 2001 году. 3 Это изменение объясняется увеличением численности населения с высоким риском преждевременных родов. Число рождений близнецов увеличилось на 32% в период с 1989 по 2000 год. За тот же период количество рождений тройни увеличилось почти в три раза, а число рождений четверных — более чем вдвое. Эти изменения частично объясняются более широким использованием вспомогательных репродуктивных технологий. 4 Кроме того, пациентки с одним или обоими медицинскими и репродуктивными факторами риска, которым ранее рекомендовалось не забеременеть, теперь пытаются забеременеть под наблюдением акушерских бригад высокого риска. Эти пациентки часто рожают раньше срока по медицинским показаниям. В настоящее время на долю преждевременных родов приходится от 15 до 25% преждевременных родов. 3
Однако существуют некоторые обнадеживающие тенденции в отношении заболеваемости и смертности преждевременных родов. Достижения в области дородовой и неонатальной помощи снизили перинатальную смертность от преждевременных родов. Нижний предел жизнеспособности младенцев был расширен: в настоящее время более 50% детей, рожденных в сроке от 24 до 25 недель, доживают до выписки домой из больницы. 3 , 2 Однако стоимость оказания помощи глубоко недоношенному ребенку в ближайшем неонатальном периоде в 50 раз превышает стоимость ухода за ребенком, родившимся в срок, а стоимость медицинской помощи на протяжении оставшейся части первого года жизни — в 20 раз. более дорогой. 6 У детей, рожденных очень недоношенными, часто наблюдаются серьезные физические и неврологические последствия. 7 Хотя общее число преждевременных родов за последнее десятилетие не уменьшилось, наблюдается снижение доли детей, родившихся очень недоношенными: 1,57% одноплодных родов произошли до 32 недель в 2001 г. по сравнению с 1,69% в 1990 г. доля одноплодных родов в сроке от 32 до 36 недель увеличилась с 8,01% в 1990 г. до 8,81% в 2001 г. 3 Эти дети технически считаются преждевременными, но у них меньше заболеваемости, чем у детей, родившихся в более раннем гестационном возрасте. Этот переход к менее уязвимой стадии беременности может быть отчасти результатом достижений в диагностике преждевременных родов, что позволяет начать вмешательство раньше и более эффективно.
Рисунок 11–1. Нормальный трансвагинальный вид шейки матки. Эндоцервикальный канал обозначен штангенциркулем.
Акушерское УЗИ играет важную роль при обследовании пациенток со спонтанными преждевременными родами не только при определении гестационного возраста и благополучия плода, но и при оценке состояния шейки матки. Сонография с использованием трансвагинального (Рис. 11–1 ) или трансперинеальный ( рис. 11–2 ) доступ представляет собой дополнительный метод помимо традиционного пальцевого исследования для исследования шейки матки во время беременности.
Шейка матки играет уникальную роль во время беременности. Закрытая и нестертая шейка матки физически поддерживает плод внутриутробно, а выделения из шейки матки образуют слизистую пробку, которая частично отвечает за предотвращение восходящей инфекции. Шейка матки может быть причиной преждевременных родов в случае несостоятельности шейки матки. Несостоятельность шейки матки, которая может быть врожденной или приобретенной, связана с тихим уменьшением длины шейки матки и безболезненным расширением шейки матки, что может привести к преждевременным родам, распознаваемым только на поздней стадии. Изменения длины шейки матки, ее расширение и сглаживание могут отражать прогрессирование преждевременных родов. Распознавание этих изменений может помочь выявить пациентов, у которых есть риск преждевременных родов. В этой главе рассматривается использование сонографии для оценки состояния шейки матки при преждевременных родах.
Рисунок 11–2. Трансперинеальное сканирование. (А) Штангенциркулем отмечают внутренний и внешний зев шейки матки нормального вида. (B) У другой пациентки присутствуют баллонные мембраны, измеряющие длину открытой шейки матки; измеряет расширение.
Рисунок 11–3 (А) Трансабдоминальный вид шейки матки и нижнего сегмента матки пациентки, просканированной на 20-й неделе беременности. (B) Воронкообразное расширение шейки матки, замеченное случайно через 40 минут после сканирования. Субъективных жалоб на сокращение матки не было. (C) Воронкообразование шейки матки было подтверждено при трансвагинальном сканировании. Длина закрытой шейки матки (1,4 см) отмечается штангенциркулем. Трансвагинальное или трансперинеальное сканирование шейки матки следует выполнить, если трансабдоминально выявлена короткая шейка матки.
Рисунок 11–4. Опасности переполнения мочевого пузыря и сокращения нижнего сегмента матки. (А) Сжатие шейки матки полным мочевым пузырем может создать впечатление удлиненной шейки матки. На этом изображении также видно сокращение нижнего сегмента матки, что создает впечатление длинной шейки матки. Сокращение можно распознать по толщине миометрия в переднем и заднем нижнем сегменте матки. Это может создать ложное впечатление воронки над длинной закрытой шейкой матки. (B) Воронкообразование шейки матки было продемонстрировано при трансвагинальном сканировании с опорожненным мочевым пузырем через несколько минут после того, как было сделано изображение (A) .
Ультразвуковая оценка
Технические аспекты
Трансабдоминальный подход к сканированию шейки матки менее точен, чем трансвагинальный или трансперинеальный подход, поскольку шейка матки плохо визуализируется при пустом мочевом пузыре матери (Рис. 11–3 ). 8 Однако чрезмерное растяжение мочевого пузыря искусственно увеличивает длину шейки матки и может скрыть наличие расширенной шейки матки ( рис. 11–4 ). Габариты тела матери или низкое предлежание части плода также могут ограничивать визуализацию шейки матки трансабдоминально. Из-за проблем, присущих трансабдоминальному сканированию, визуализацию шейки матки лучше всего выполнять трансперинеальным или трансвагинальным доступом. 9 – 11
Трансперинеальное сканирование ( рис. 11–2 ) выполняется секторным датчиком с частотой от 3,5 до 5 МГц. Зонд следует накрывать презервативом или полиэтиленовой пленкой из соображений гигиены и инфекционного контроля. 12 Зонд располагают на промежности над малыми половыми губами и направляют по направлению влагалищного канала к шейке матки. Трансперинеальное сканирование очень зависит от оператора. К недостаткам относятся затемнение шейки матки ректальным газом, затенение костей таза и неадекватная визуализация наружного зева из-за прямого контакта стенки влагалища с шейкой матки. Hertzberg и др. показали, что поднятие бедер и ягодиц пациента над столом для сканирования может улучшить визуализацию шейки матки в тех случаях, когда обычные трансперинеальные снимки не подходят. 13 Преимущество трансперинеальной сонографии перед трансвагинальной сонографией состоит в том, что датчик не вводится во влагалище. Поэтому у пациентов с активным кровотечением или при подозрении на разрыв плодных оболочек мы рекомендуем трансперинеальное сканирование. Дополнительные преимущества заключаются в том, что трансперинеальное сканирование более удобно для пациентки, чем трансвагинальное сканирование, и при давлении на шейку матки не возникает артефактов.
При трансвагинальном сканировании шейки матки используется вагинальный зонд с частотой от 5 до 10 МГц ( рис. 11–1 ). Перед использованием зонд следует продезинфицировать и накрыть презервативом или чехлом для зонда. У некоторых пациентов наблюдается аллергия на латекс, и в таких случаях для закрытия зонда можно использовать нелатексный презерватив или нелатексную перчатку. При использовании трансвагинального доступа следует соблюдать осторожность, чтобы не вводить датчик резко или слишком глубоко. Во время введения зонда ультразвуковой монитор следует просматривать в режиме реального времени, чтобы не травмировать выпадение плодных оболочек или низкую плаценту ( рис. 11–5 ). Необходимо идентифицировать шейку матки, а затем слегка отвести датчик для получения точного изображения внутреннего и наружного зева и длины шейки матки ( рис. 11–6 ). Изображение шейки матки должно соответствовать следующим критериям: (1) внутренний зев выглядит плоским или в виде равнобедренного треугольника, (2) может быть визуализирована вся длина цервикального канала, (3) симметричное изображение наружного зева можно получить, и (4) расстояние от поверхности задней губы до цервикального канала равно расстоянию от передней губы до цервикального канала. 14 Шейку матки следует наблюдать в течение нескольких минут, чтобы обнаружить динамические изменения внутреннего зева и длины шейки матки. Даже пациенток с известным предлежанием плаценты можно безопасно сканировать с помощью трансвагинального датчика, хотя для пациентов с активным кровотечением мы рекомендуем трансперинеальный доступ.
Рисунок 11–5. Баллонирующие мембраны. При обнаружении баллонирующих мембран зонд не следует вводить дальше во влагалище, а следует удалить. Пациентку следует уложить в положение Тренделенбурга и перевести в родильное отделение.
Рисунок 11–6. Ошибка при измерении длины шейки матки. (А) На шейку матки оказывалось давление с помощью вагинального зонда. Обратите внимание на относительно тонкую переднюю шейную губу по сравнению с задней губой. (B) Воронкообразный внутренний зев и короткая шейка матки (калиперы) были отмечены после того, как датчик был слегка отведен для устранения артефакта давления.
Длина шейки матки измеряется от внутреннего до наружного зева. При открытом внутреннем зеве с воронкообразным расположением измеряют только закрытую часть шейки матки. При наличии воронки также измеряют переднезадний диаметр (в области предполагаемого внутреннего зева) и длину воронки (от предполагаемого внутреннего зева до закрытой части шейки матки). Шейка матки, оболочки которой выпадают в цервикальный канал на УЗИ, при клиническом осмотре все еще может казаться длинной и закрытой. Технический успех наложения цервикального серкляжа при пролабировании плодных оболочек в цервикальный канал зависит от клинической длины шейки матки, ширины и длины расширения канала, а не только от функциональной длины шейки матки. Кроме того, неясно, как ведет себя шейка матки длиной 2 см с закрытым цервикальным каналом по сравнению с шейкой матки длиной 4 см с выпадающими оболочками и функциональной длиной 2 см. Полное описание сонографической картины шейки матки, включая общую длину, ширину расширения внутреннего зева и по ходу цервикального канала, а также оставшуюся закрытую (функциональную) длину, передает весь внешний вид.15
Шейка матки при нормальной беременности
Отличить шейку матки от нижнего сегмента матки в небеременном состоянии и в первом триместре сложно. Ко второму триместру растущий околоплодный пузырь становится четким ориентиром для внутреннего зева шейки матки. Было показано, что измерения длины шейки матки (определяемые как расстояние между внутренним и внешним зевом шейки матки) хорошо коррелируют с цифровым исследованием шейки матки. Многие авторы полагают, что сонография шейки матки превосходит цифровое исследование, поскольку измерения воспроизводимы, можно измерить внутрибрюшную часть шейки матки и оценить внутренний зев шейки матки, где происходят ранние изменения, вызванные несостоятельностью шейки матки и преждевременными родами. 16 – 20 Сонография также имеет теоретическое преимущество, заключающееся в меньшем риске заражения и раздражения шейки матки, чем пальцевое исследование.
Длина шейки матки часто превышает 5 см в первом триместре 21 , но часть этой длины может отражать неспособность четко отличить верхнюю часть шейки матки от нижнего сегмента матки. Большинство исследований определяют нормальную длину шейки матки от 3 до 4 см в середине беременности. 22 – 24 В исследовании, спонсируемом сетью Национального института здоровья детей и развития человека (NICHD), 2915 женщин с одноплодной беременностью были обследованы с помощью трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки на сроке от 22 до 24 недель с последующим обследованием у 2531 пациентки на сроке от 26 до 24 недель. Беременность 28 недель. Средняя длина шейки матки составила 3,52 см в первой группе и 3,37 см во второй группе. 25 Распределение длины шейки матки в популяции соответствовало нормальной колоколообразной кривой. На 24 неделе беременности 10-й и 90-й процентили составляют 25 мм и 45 мм соответственно. Нормальная длина шейки матки одинакова у нерожавших и повторнородящих женщин, и у обеих шейка матки укорачивается по мере развития беременности. Такое нормальное укорочение шейки матки не приводит к преждевременным родам.26 – 29 Поэтому важно различать нормальную ожидаемую скорость укорочения шейки матки и ускоренную скорость изменений, которые могут привести к преждевременным родам.
У пациенток с многоплодной беременностью длина шейки матки значительно короче, чем у одноплодных беременностей, если они соответствуют гестационному возрасту. Разработаны нормограммы длины шейки матки для близнецов. 30 , 2 При одноплодной беременности длина шейки матки обычно остается более 4 см в течение 37 недель, тогда как при беременности двойней она часто составляет менее 3 см к 32 неделе.
Роль сонографии шейки матки в преждевременных родах
Наиболее часто используемыми сонографическими параметрами при оценке преждевременных родов являются длина шейки матки, расширение шейки матки и внешний вид внутреннего зева шейки матки. Длина шейки матки пациенток, у которых в анамнезе были преждевременные роды, может не отличаться от общей популяции при измерении в первом триместре. 32 – 34 Важно наблюдать за пациентками, которые подвержены риску преждевременных родов. Существует обратная зависимость между длиной шейки матки, измеренной сонографически, в середине беременности и риском преждевременных родов. В большинстве исследований порог риска составляет 2–3 см. 35 – 38 Исследование NICHD продемонстрировало, что длина шейки матки, измеренная сонографически, менее 3,2 см на 24 неделе беременности связана с шестикратным увеличением риска преждевременных родов до 35 недель, а длина шейки матки 1,2 см на 24 неделе беременности имеет 14-кратное увеличение риска преждевременных родов до 35 недель. кратно риск преждевременных родов. Трансвагинально измеренная длина шейки матки менее 2 см на 24 неделе имеет чувствительность 23% и специфичность 97% для прогнозирования преждевременных родов. Длина шейки матки, измеренная сонографически на 24 неделе беременности, равная 3, 2,5 и 2 см, связана с преждевременными родами в 9,3, 18 и 25% случаев соответственно. 25 Сочетание акушерского анамнеза пациентки и измерения длины шейки матки может повысить прогностическую ценность сонографии шейки матки.
Некоторые авторы предложили использовать однократное трансвагинальное измерение длины шейки матки в середине беременности для выявления пациенток с риском преждевременных родов. 39 , 2 Однако экономическая эффективность такой программы для населения в целом сомнительна, учитывая низкую распространенность преждевременных родов среди населения низкого риска. 41 – 43
Обратная зависимость между длиной шейки матки и риском преждевременных родов сохраняется и при многоплодной беременности. 43–50 Имсейс и др. в своем исследовании беременности двойней отметили, что длина шейки матки 3,5 см на сроке 24–26 недель в большинстве случаев предсказывает роды в срок, тогда как средняя длина шейки матки 2,7 см связана либо с преждевременными родами, либо с преждевременными родами . необходимость акушерского вмешательства. 44
Помимо длины шейки матки, при оценке преждевременных родов важное значение имеет внешний вид внутреннего зева. Наличие воронкообразности или заклинивания (расширение внутреннего зева с выпадением плодных оболочек в цервикальный канал) связано с преждевременными родами. К зловещим признакам, предсказывающим преждевременные роды, относятся длина воронки более 1,5 см, ширина воронки более 1,4 см, остаточная длина шейки матки менее 2 см и воронкообразование более 40% длины шейки матки. 15 До сих пор ведутся споры о том, что из этого является наиболее важным. Гусман и др. утверждают, что длина шейки матки имеет наибольшую прогностическую ценность. 52 Однако другие исследования показывают, что внутреннее расширение шейки матки и степень воронкообразности шейки матки одинаково важны для прогнозирования группы риска преждевременных родов. 53 – 55 Дальнейшие исследования со стандартизированными критериями описания изменений шейки матки помогут оценить важность этих маркеров.
В последнее время появился интерес к использованию фетального фибронектина, 56–59 простагландинов , 60 и интерлейкинов-6 и 8 в образцах мазков в сочетании с сонографией шейки матки для выявления пациенток с риском преждевременных родов. Наиболее многообещающий из таких комбинированных протоколов показал, что отрицательный результат теста на фибронектин плода в вагинальном мазке и длина шейки матки более 3 см при ультразвуковом исследовании имеют 97% отрицательную прогностическую ценность для преждевременных родов в последующие 14 дней. 59
Помимо прогнозирования преждевременных родов, сонография шейки матки может использоваться для выбора пациенток, которым будет полезно лечение преждевременных схваток. 62 – 68 Преждевременные роды связаны с тяжелыми экономическими издержками и являются одним из наиболее часто диагностируемых и чрезмерно лечатся заболеваний. Тем не менее, важно диагностировать и лечить настоящие преждевременные роды, чтобы выиграть время для проведения дородового лечения стероидами, способствующего созреванию легких плода, и при необходимости транспортировать беременную женщину в учреждение третичной медицинской помощи.
У пациенток с преждевременными схватками для лечения можно использовать сонографию шейки матки. Rageth сообщил, что пациенты нуждаются в госпитализации и токолитической терапии только в том случае, если длина шейки матки составляет менее 3 см. 68 Фукс и др. изучили 87 беременностей двойней, у которых были преждевременные роды, и обнаружили, что измерение длины шейки матки помогло выявить пациенток с риском преждевременных родов в течение 7 дней. 68 Он обнаружил, что чем короче длина шейки матки, тем выше риск преждевременных родов. Ни одна из групп из 21 пациентки с длиной шейки матки более 25 мм не родила в течение 7 дней наблюдения.
УЗИ и другие данные о причинах преждевременных родов
Некомпетентность шейки матки
Подозрение на истмико-цервикальную недостаточность возникает, если у беременной при отсутствии сокращений матки обнаружены укорочение шейки матки, ее расширение и выпадение плодных оболочек в цервикальный канал. Результаты могут быть получены клинически или с помощью ультразвукового исследования, но сонография шейки матки может обнаружить эти изменения раньше.69 – 73 Хотя этиология преждевременных родов часто является многофакторной, считается, что несостоятельность шейки матки является основной причиной в 16% случаев преждевременных родов. 2 Факторы риска, такие как воздействие диэтилстильбестрола внутриутробно, конусная биопсия шейки матки и предшествующий разрыв шейки матки, определяют некоторых пациенток из группы риска, но диагноз истмико-цервикальной недостаточности часто ставится на основании анамнеза потери беременности в середине триместра, связанной с безболезненным расширение шейки матки. Часто пациентка не может дать точное описание событий, связанных с предыдущей потерей беременности. Трудно определить инициирующую причину преждевременных родов, когда пациентка уже вступила на конечный общий путь преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод и хориоамнионита. Выявление пациенток с риском недостаточности шейки матки еще более затруднено, поскольку некоторые пациентки с несостоятельностью шейки матки являются нерожавшими и не имеют идентифицируемых факторов риска.
Рисунок 11–7. Изменение шейки матки у пациентки с потерей беременности во втором триместре. (А) При осмотре на спине длина закрытой шейки матки составила 2,9 см, расклинивание внутреннего зева 7 мм. (B) После стояния в течение 15 минут и сканирования в вертикальном положении длина закрытой шейки матки пациента составила 1,8 см. Пациентка родила на сроке беременности 33 недели. (Воспроизведено с разрешения Вонга Дж., Левина Д., Людмира Дж. Проблемы с осанкой матери как функциональный тест на цервикальную недостаточность. J Ultrasound Med 1997; 16: 169–175.)
Раньше считалось, что шейка матки либо дееспособна, либо некомпетентна. Однако недавние исследования показали, что изменения шейки матки происходят непрерывно.73 , 2 Скорость изменения шейки матки может различаться в зависимости от основной причины, но изменения часто постепенные и происходят в течение нескольких недель. Начальным местом изменения является внутренний зев шейки матки. Ямс сообщил, что длину шейки матки при текущей беременности можно предсказать по гестационному возрасту на момент предыдущих преждевременных родов. 74 Для женщин, у которых ранее были преждевременные роды до 32 недель, связь между длиной шейки матки и преждевременными родами сохраняется и при последующих беременностях. 74 Это дает надежду на то, что, когда сонография шейки матки выявит укорочение шейки матки или одновременно и развитие мембран, воронкообразных во внутреннем зеве, можно будет выполнить своевременное вмешательство с улучшением перинатального исхода.
Сроки первичного осмотра и частота повторных осмотров у пациенток с возможной недостаточностью шейки матки не установлены. У пациенток с анамнезом потери беременности из-за несостоятельности шейки матки повторная потеря беременности обычно происходит в том же или более раннем сроке беременности. Поэтому при последующих беременностях разумно провести первоначальное сканирование шейки матки, чтобы установить исходную длину шейки матки до наступления гестационного возраста, в котором произошла предыдущая потеря. Мы рекомендуем контрольные осмотры каждые 1–2 недели, в зависимости от результатов обследования и клинических симптомов.
Рисунок 11–8. Некомпетентность шейки матки. Трансабдоминальный вид шейки матки на сроке беременности 19 недель у бессимптомной пациентки. (А) Исходное изображение демонстрирует раздувающиеся мембраны. Штангенциркулем измеряют открытую часть шейки матки. (B) Позже при осмотре шейка матки оказалась нормальной. Штангенциркулем измеряют видимую длину шейки матки в закрытом положении. Мы рекомендуем, чтобы исходным изображением, полученным во время плановой акушерской сонографии, был вид шейки матки. Это поможет выявить случаи истмико-цервикальной недостаточности, которые в противном случае не были бы обнаружены.
Традиционная вагинальная сонография для диагностики недостаточности шейки матки позволяет обнаружить короткую шейку матки только в том случае, если до обследования произошли изменения в шейке матки. Функциональные маневры, такие как трансфундальное давление,75 натуживание, 76 или сканирование шейки матки в положении стоя пациентки 77 , 2 могут вызвать ранние изменения шейки матки и выявить пациенток с риском недостаточности шейки матки, которые в противном случае остались бы недиагностированными. После получения положительного ответа на трансфундальное давление у многих пациентов через 1–3 недели наблюдаются прогрессивные изменения шейки матки. 79 В исследовании Wong et al. беременных на сроке от 20 до 24 недель беременности обследовали в положении стоя, чтобы изучить влияние позы на шейку матки, что может представлять собой более физиологичное воспроизведение повседневной активности, чем трансфундальное давление. 78 Положение стоя не оказывало влияния на нормальную шейку матки, но у пациенток с сокращением длины шейки матки более чем на 33%, измеренным в положении стоя после 15 минут стояния, вероятность преждевременных родов была высока ( рис. 11-7 ). Пациентам с положительным результатом теста на функциональные нарушения может быть полезно тщательное наблюдение, снижение физической активности и, возможно, наложение цервикального серкляжа.
Поскольку до одной трети пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью являются нерожавшими и не имеют идентифицируемых факторов риска, при проведении плановой акушерской сонографии во втором триместре может оказаться полезным получить снимок шейки матки в начале исследования, а не в конце. конец ( рис. 11–8 ). Это будет трансабдоминальный снимок с ограничениями, упомянутыми ранее; однако он может выявить неожиданную короткую шейку матки или расширенный внутренний зев у пациенток с низким риском. Эти ранние снимки шейки матки, полученные сразу после того, как пациентка приняла положение лежа на спине, могут выявить короткую шейку матки, которая больше не будет заметна после того, как пациентка пролежала на спине в течение 30 или более минут во время обычного акушерского сканирования.
При трансвагинальном сканировании шейки матки отмечается динамическое или спонтанное изменение шейки матки ( рис. 11–3 ). Преходящее, но резкое расширение внутреннего зева шейки матки и цервикального канала возникает при отсутствии субъективной симптоматики и объективных признаков сокращений матки. 80 , 2 Этиология и механизм динамически изменяющейся шейки матки неизвестны. Поскольку многие пациентки с такой находкой рожают преждевременно, большинству пациенток с измененной шейкой матки рекомендуется снизить физическую активность. Чем короче размер шейки матки, тем больше вероятность преждевременных родов у пациентки.
Лечение пациенток с риском преждевременных родов из-за несостоятельности шейки матки является спорным. Хотя серкляж шейки матки по-прежнему является часто выполняемой акушерской процедурой, недавние исследования не показали значительной пользы от профилактического серкляжа. 82 , 2 Поскольку серкляж представляет собой хирургическую процедуру, которая может иметь ятрогенные осложнения, предлагаемый в настоящее время подход к ведению пациентов с акушерским анамнезом, подозрительным на истмико-цервикальную недостаточность, заключается в тщательном наблюдении за ними с помощью серийной сонографии шейки матки вместо установки профилактического серкляжа. 84 – 86 В настоящее время также неясно, какое лечение наиболее эффективно, если ультразвуковое исследование выявляет изменения в шейке матки. 87 – 93 Продолжительность пролонгации беременности у пациенток после обнаружения изменений шейки матки при ультразвуковом исследовании одинакова у тех, кому наложили серкляж, и у тех, кто находился на постельном режиме. 93 Сонография по-прежнему будет важна для мониторинга прогрессирующих изменений шейки матки. Если вероятность преждевременных родов станет явной, недоношенным новорожденным будет полезно провести дородовое лечение стероидами и получить перинатальную помощь в соответствующих клинических учреждениях. Если в качестве лечения выбрано наложение серкляжа, сканирование, выполняемое после процедуры, полезно для оценки результата наложения серкляжа, а также для мониторинга длины шейки матки и расширения канала в части шейки матки над серкляжем ( рис. 11–9 , рис. 11–). 10 ). 94 – 98 Укорочение длины проксимального отдела шейки матки (менее 1 см) связано с повышенным риском преждевременных родов. 98 Дополнительные терапевтические меры, такие как постельный режим или снижение физической активности, важны, если над серкляжем имеется значительное воронкообразование или осталась лишь небольшая часть закрытой шейки матки.
Рисунок 11–9. Ультразвуковое исследование шейки матки полезно для наблюдения за пациентками, у которых наложен серкляж. (А) Шейка матки направляется к серкляжу и (Б) через серкляж. Эти изменения в шейке матки проксимальнее серкляжа могут быть не распознаны только при клиническом обследовании. Штангенциркули низкой закрытой длины шейки матки.
Рисунок 11–10. Ошибка при измерении длины шейки матки. Шов, используемый при шейном серкляже, может создавать тень и скрывать ориентиры, расположенные под швом. Обратите внимание на истинную длину шейки матки (стрелки). Дистальный калипер был установлен неправильно во время исследования, поскольку затенение серкляжа скрывало расположение наружного зева, что приводило к занижению длины шейки матки.
Ложноположительный результат: некомпетентность шейки матки
Ложноположительные результаты о недостаточности шейки матки могут быть вызваны сокращениями матки, неправильным расположением зонда и перерастянутым мочевым пузырем.99 – 101 Сужение нижнего сегмента матки во время сокращения матки может имитировать воронкообразную форму шейки матки ( рис. 11–3А ). Артефакт можно распознать по аномально длинной шейке матки, если измерять ее от предполагаемого внутреннего зева, а также по тому факту, что функциональная длина близка к длине нормальной шейки матки. Нередко также можно визуализировать утолщенный миометрий, связанный с сокращениями матки. Это состояние можно уточнить, продлив период наблюдения до исчезновения схваток, обычно в течение 20 минут. Сдавление нижнего сегмента матки, создающее впечатление воронкообразности, также может быть результатом перерастянутого мочевого пузыря ( рис. 11–3А ). Трансвагинальное сканирование шейки матки в значительной степени устраняет этот артефакт. Наботиевы кисты ( рис. 11–11 ) и вагинальные кисты, расположенные вблизи внутреннего зева шейки матки, могут создавать ложное впечатление расширенного внутреннего зева.
Преждевременный разрыв мембран
При преждевременном разрыве плодных оболочек часто применяют выжидательную тактику, чтобы выиграть время для дальнейшего созревания плода. Пальцевое исследование шейки матки противопоказано из-за риска инфицирования. Исследование в зеркалах часто используется для диагностики разрыва плодных оболочек, но визуализация шейки матки не позволяет точно определить расширение или сглаживание шейки матки. Сонография шейки матки полезна для оценки расширения и сглаживания шейки матки при преждевременном разрыве плодных оболочек. 102 Это также полезно для исключения наличия пуповины в нижнем сегменте матки или вблизи отверстия шейки матки. Трансвагинальная сонография не была связана с повышенным риском инфекции при использовании для оценки шейки матки после преждевременного разрыва плодных оболочек. 103 , 2 Однако, пока не появятся дополнительные исследования, подтверждающие безопасность трансвагинального подхода, мы предпочитаем использовать трансперинеальную сонографию для оценки шейки матки в таких условиях.
Рисунок 11–11. Наботова киста, маскирующаяся под воронку внутреннего зева. (А) Трансабдоминальный вид шейки матки показывает анэхогенную область, свидетельствующую о воронке внутреннего зева. Эта область эксцентрична к каналу шейки матки. (B) Трансвагинальное сканирование показывает две наботиевы кисты в передней части шейки матки. Имеется небольшое воронкообразование внутреннего зева; однако на трансабдоминальном сканировании это не та область, о которой идет речь. (Воспроизведено с разрешения Вонга Дж., Левина Д. Сонографическая оценка шейки матки во время беременности. Semin Ultrasound CT MR 1998; 19: 370–380.)
Краткое содержание
Ультрасонография является важным диагностическим инструментом при оценке состояния шейки матки во время беременности. Длина шейки матки, расширение шейки матки и состояние внутреннего зева шейки матки являются важными прогностическими факторами преждевременных родов и могут быть безопасно и точно оценены с помощью трансвагинальной и трансперинеальной сонографии. Короткая длина шейки матки (менее 2 см) и воронкообразность от 40 до 50% длины шейки матки подвергают пациенток высокому риску преждевременных родов. Трансвагинальная сонография также может использоваться для диагностики и лечения пациентов с недостаточностью шейки матки. Тесты, провоцирующие несостоятельность шейки матки (например, трансфундальное давление или сканирование в вертикальном положении пациентки), помогают обнаружить несостоятельность шейки матки еще раньше у бессимптомных пациенток. Есть надежда, что раннее выявление этих пациентов из группы риска приведет к более эффективному лечению, что приведет к снижению перинатальной заболеваемости и смертности.