Кровотечение во втором и третьем триместре
Барбара С. Герцберг
Ультразвук играет важную роль в обследовании пациентки с вагинальным кровотечением. Кровотечение – частое осложнение беременности1–4 и частое показание для сонографии . Хотя у большинства пациенток с вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре беременности наблюдается лишь незначительная кровопотеря, даже незначительные кровотечения могут сигнализировать о наличии опасного для жизни состояния. Кровотечения являются основным источником перинатальной заболеваемости и смертности: наряду с тромбоэмболией легочной артерии и гипертонией, вызванной беременностью, кровотечения являются одной из трех ведущих причин материнской смертности. 5
Ультрасонография является важным этапом в выявлении потенциально опасных для жизни акушерских источников кровотечений. В этом обсуждении основное внимание уделяется роли УЗИ в диагностике серьезных акушерских причин кровотечения, включая предлежание плаценты, отслойку плаценты, округлую плаценту, предлежание сосудов и разрыв матки.
Диагностическая оценка
Состояния, вызывающие кровотечения во втором и третьем триместрах беременности, делятся на две основные группы: акушерской и неакушерской этиологии. Неакушерские источники кровотечений обычно менее опасны и обычно приводят к относительно небольшой кровопотере по сравнению с акушерскими источниками кровотечений. 3 К неакушерским причинам кровотечений во втором и третьем триместрах беременности относятся доброкачественные поражения влагалища и шейки матки, такие как рваные раны, варикозные расширения вен, доброкачественные новообразования, вывороты и полипы, а также злокачественные поражения, такие как карцинома шейки матки. Необычные неакушерские этиологии кровотечений во время беременности включают варикозно расширенное расширение вен уретры и остроконечные кондиломы. 2 , 6 У некоторых пациенток источник кровотечения не обнаружен, и неясно, является ли основная этиология акушерской или неакушерской. 7
Акушерские источники кровотечения, как правило, более серьезны и могут привести к значительной кровопотере. Наиболее частыми серьезными акушерскими причинами кровотечений являются предлежание плаценты и отслойка плаценты. 1 , 2 Другие менее частые, но столь же важные акушерские источники кровотечений в третьем триместре включают предлежание сосудов, огибающую плаценту и разрыв матки. 1 , 3 Пальцевое вагинальное и ректальное исследование противопоказано пациенткам с предлежанием плаценты, поэтому критическим вопросом, определяющим ведение пациентки с вагинальным кровотечением, является то, перекрывает ли плацентарная ткань шейку матки, что обычно определяется с помощью ультразвукового исследования.
В ближайшем будущем наиболее распространенной причиной кровотечения является доброкачественное акушерское явление, называемое «кровавым шоу». Кровавое явление возникает вследствие выталкивания пробки шейки матки и является нормальным явлением, которое практически никогда не требует медицинского вмешательства. 3 , 7 Несмотря на это, это может привести к значительной кровопотере, что мать обратится за медицинской помощью, и поэтому это следует учитывать при дифференциальной диагностике кровотечения в конце третьего триместра.
Диагностические соображения
Неакушерские источники кровотечения оцениваются с помощью невизуализирующих тестов, таких как мазок Папаниколау, исследование в зеркалах и посев. Осмотр в зеркале полезен для выявления повреждений влагалища или шейки матки, таких как разрыв влагалища или выворот шейки матки, но его следует проводить только после исключения предлежания плаценты.
В зависимости от источника и тяжести кровотечения могут потребоваться различные другие лабораторные и клинические исследования. При больших кровотечениях могут потребоваться общий анализ крови, определение типа и перекрестного анализа, серийные показатели жизненно важных функций и серийные уровни гематокрита. 2. При подозрении на предлежание сосудов, поскольку это единственный источник чистой крови плода, могут быть показаны исследования на наличие ядросодержащих клеток крови или фетального гемоглобина в выделенной крови. 2 , 3 Когда сильное кровотечение вызвано отслойкой плаценты, может потребоваться постоянный электронный мониторинг плода, чтобы определить, показано ли экстренное вмешательство при дистрессе плода. Кроме того, у пациентов с тяжелой степенью отслойки плаценты отслеживают профили свертывания крови для оценки развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Ультразвук является основным визуализирующим тестом, используемым для оценки состояния пациентки с вагинальным кровотечением. Хотя ангиография, рентгенография и радиоизотопное сканирование проводились в прошлом для оценки предлежания плаценты из-за потенциальных рисков ионизирующего излучения и контраста, в настоящее время такие тесты представляют только исторический интерес для этой оценки. 8 Магнитно-резонансная томография может быть полезна в отдельных случаях, когда сонография не является диагностической, но обычно она не используется в качестве первоначального метода визуализации у пациенток с вагинальным кровотечением. 9 , 10
Ультразвуковые и клинические особенности акушерских источников
Отслойка плаценты
Отслойка плаценты определяется как преждевременное отделение нормально имплантированной плаценты до рождения плода. Отслойка плаценты — распространенное и серьезное заболевание, осложняющее примерно 1% беременностей.11 Отслойка плода является наиболее распространенной причиной интранатальной гибели плода и составляет от 15 до 25% перинатальной смертности. 12–15 Другие осложнения могут включать преждевременные роды 12 и неврологические нарушения у выживших младенцев. 2
Клинический диагноз отслойки плаценты может оказаться на удивление трудным. 2 Отслойка плаценты представляет собой широкий спектр клинических симптомов, которые совпадают с симптомами, сопровождающими другие заболевания, такие как предлежание плаценты и разрыв матки. Созвездие клинических признаков в тяжелых случаях может включать вагинальное кровотечение, боль в животе и болезненность матки, болезненные сокращения матки, дистресс или гибель плода и коагулопатию, но полный набор клинических признаков наблюдается лишь у небольшой части пациенток.
Вариабельность клинических проявлений частично объясняется широким диапазоном тяжести отслойки плаценты. Отделение плаценты может быть полным, частичным или затрагивать только край плаценты. Незначительные степени отслойки могут быть самоограничивающимися событиями с незначительным влиянием на исход для матери и плода, даже если они могут сопровождаться тревожным количеством вагинальных кровотечений. 15–17 У некоторых пациентов признаки и симптомы настолько легкие, что диагноз устанавливается только ретроспективно после рождения плаценты с ретроплацентарным сгустком . 2
Рисунок 10–1. Ретроплацентарная гематома вследствие отслойки плаценты. Продольная трансабдоминальная сонограмма демонстрирует гетерогенное образование (М) позади плаценты (стрелка), что соответствует ретроплацентарной гематоме при родах.
Чувствительность и специфичность УЗИ для диагностики отслойки плаценты недостаточно изучены. Широкий спектр клинических проявлений затрудняет такую оценку, и большинство ультразвуковых отчетов об отслойке состоят из описаний случаев и ретроспективных обзоров.12–14 , 16 , 18–21 Гистопатологическое подтверждение отслойки плаценты также осложняется широким спектром патологических изменений, которые включают инфаркт плаценты , децидуальный некроз , краевой тромбоз и ретроплацентарный тромб. 12 Подтверждение не всегда может быть получено, даже в случаях, когда имеются серьезные основания подозревать это по клиническим и сонографическим данным. 21 , 22
Также существует широкий спектр сонографических данных, связанных с отслойкой плаценты, 12 , 13 , а УЗИ считается относительно нечувствительным тестом для диагностики отслойки плаценты. 19 , 21 , 23 Частично это связано с тем, что ультразвуковое исследование ранее было сосредоточено на выявлении ретроплацентарной гематомы: ретроплацентарная гематома не является наиболее частым сонографическим проявлением отслойки плаценты. Кроме того, в некоторых случаях результаты визуализации не видны, поскольку кровотечение преимущественно наружное.
При УЗИ ретроплацентарное кровоизлияние обычно приводит к очаговому поднятию плаценты в виде гематомы, которая менее эхогенна, чем лежащая над ней плацентарная ткань ( рис. 10-1 ). Некоторые процессы потенциально можно спутать с ретроплацентарной гематомой при УЗИ. 13 Например, поскольку нормальная субплацентарная сосудистая область менее эхогенна, чем плацента, 14 она может имитировать ретроплацентарную гематому. Отличительными особенностями являются то, что нормальный субплацентарный сосудистый комплекс не оказывает массового воздействия на плаценту, 22 , 24 , 25 и что УЗИ с высоким разрешением в серой шкале или цветная допплерография могут выявить дискретные сосудистые пространства в нормальном ретроплацентарном пространстве.
Ретроплацентарное сокращение миометрия также может напоминать ретроплацентарную гематому, поскольку может вызывать округлое утолщение мягких тканей позади плаценты. 25 Как и ретроплацентарная гематома, сокращение оказывает массовое воздействие на плаценту. Однако сокращение будет временным и обычно имеет более однородную эхокартину, чем ретроплацентарная гематома. Напротив, гематома может проявляться по-разному в зависимости от времени, прошедшего после кровотечения.
Наконец, при дифференциальной диагностике ретроплацентарной гематомы также следует учитывать ретроплацентарное образование, такое как лейомиома ( рис. 10–2 ). 25 Лейомиома не будет демонстрировать типичную эволюцию ретроплацентарного кровоизлияния при контрольном сонографии, а также может иметь другие характерные признаки, такие как кальцификаты, заднее затухание звука и затенение.
Острое ретроплацентарное кровоизлияние может быть особенно трудно диагностировать, поскольку, если оно эхогенно, оно может напоминать вышележащую плаценту. Плацента может тогда ложно казаться утолщенной, поскольку гематома не воспринимается как нечто отличающееся от плаценты. 13 , 18 , 22 , 26 , 27 Наличие явно толстой плаценты у пациента с клиническим подозрением на отслойку плаценты должно, следовательно, указывать на возможность ретроплацентарной гематомы, вторичной по отношению к отслойке плаценты. Если окончательный диагноз невозможен во время первоначального сканирования, то последующая сонография должна подтвердить диагноз, отображая интервальное развитие гематомы. 13 , 27
Хотя ретроплацентарная область интуитивно может показаться логичным местом для поиска сонографических признаков отслойки плаценты, на самом деле это не самое распространенное место для обнаружения внутриматочной гематомы. Скорее, чаще наблюдается субхорионическая гематома. Считается, что субхорионическая гематома является следствием отслойки края плаценты. При УЗИ он обычно проявляется как область переменной эхогенности, которая приподнимает вышележащую амниохориальную мембрану и обычно примыкает к краю плаценты.1 Субхорионические гематомы также имеют ряд других сонографических проявлений, которые включают внутриматочную мембрану, внутриматочное образование и явно удлиненную плаценту.
Рисунок 10–2. Ретроплацентарная лейомиома. Образование (М), поднимающее плаценту (стрелки), представляет собой лейомиому. Обратите внимание на сходство внешнего вида этой массы с ретроплацентарной гематомой.Рис. 10–1 .
Внутриматочная мембрана является наиболее частым сонографическим проявлением субхорионической гематомы ( рис. 10–3 ). Сонография покажет мембрану, выступающую в амниотическую полость, когда хроническая субхориональная гематома имеет эхопаттерн, аналогичный по эхогенности эхогенности амниотической жидкости. Поскольку гематома по внешнему виду почти идентична амниотической жидкости, при сонографии выявляется только приподнятая амниохориальная мембрана. Увеличение настроек усиления ультразвука может иногда подтвердить диагноз, отображая низкоуровневые эхо-сигналы внутри гематомы.
Субхориональная гематома может имитировать внутриматочную массу, если она эхогенна и выпячивается в амниотическую полость ( рис. 10–4 ). 13 , 16 , 20 , 22 Эту сонографическую картину потенциально можно принять за сокращение матки, миому, добавочную долю плаценты, хориоангиому или другое плацентарное образование. Когда этот диагноз предполагается у пациентки с клиническим подозрением на отслойку плаценты, следует также учитывать конкурирующий диагноз субхорионической гематомы, напоминающей внутриматочное образование. Как правило, субхорионическая гематома мягкая, студенистая и впечатлительная при ударе плода. 16 , 20 Когда диагноз находится под вопросом, серийная сонография может быть полезной, поскольку она может продемонстрировать эхо-паттерн гематомы. Со временем гематома должна стать менее эхогенной. Цветная допплерография или энергетическая допплерография также могут оказаться полезными в проведении этого различия.
Рисунок 10–3 . Внутриматочная мембрана вследствие субхорионической гематомы. Трансабдоминальная сонограмма демонстрирует высокоэхогенную мембрану (стрелка), приподнятую из-за хронической субхорионической гематомы. Хотя по сонографической картине гематома преимущественно эхопеническая, обратите внимание, что внутри нее видны эхосигналы низкого уровня (Е). Субхориональная гематома внутриматочной оболочки чаще встречается у пациенток с хроническими гематомами. П., плацента.
Рисунок 10–4. Субхорионическая гематома, имитирующая внутриматочную массу. Неоднородное образование (стрелка), выбухающее в полость матки, соответствует субхорионической гематоме. Эта сонографическая картина может имитировать ультразвуковую картину, вызванную сокращением матки, миомой, добавочной долей плаценты или плацентарным образованием, таким как хориоангиома.
Рисунок 10–5. Субхорионическая гематома, напоминающая удлиненную плаценту. (А) Эхогенная субхориональная гематома (Н) видна вдоль задней поверхности матки. Нормальная плацентарная ткань (P) визуализируется вдоль передней поверхности матки. Общий вид аналогичен удлиненной плаценте, хотя края субхорионической гематомы имеют более округлый вид, чем это типично для нормальной плаценты. (B) Сонограмма, полученная через 2,5 недели после изображения (A), демонстрирует интервальную эволюцию субхорионической гематомы (H), которая теперь значительно менее эхогенна, чем при первоначальном сканировании. П., плацента.
Поскольку субхорионическая гематома возникает вблизи края плаценты, гематому нельзя отличить от плаценты, если ее сканировать на стадии, на которой ее общая эхогенность аналогична эхогенности плаценты. Общая сонографическая картина может затем имитировать удлиненную плаценту (Рис. 10–5А ). В соответствующих клинических условиях обнаружение явно удлиненной плаценты следует рассматривать как подтверждающее свидетельство, подтверждающее возможность субхорионической гематомы. Следует искать тонкое различие в эхо-паттерне между истинной плацентой и гематомой. Если диагноз все еще неясен, серийная сонография может прояснить вопрос, показав эволюцию внешнего вида гематомы ( рис. 10-5Б ).
Отслойка плаценты также может вызывать другие сонографические данные, в том числе уровень внутриплацентарной жидкости, предплацентарный сгусток или внутриамниотические эхо-сигналы вследствие внутриамниотического кровоизлияния. 20 , 28 Кровоизлияние в «преплацентарной» локализации может располагаться как в субамниотическом, так и в субхорионическом пространстве. Клинические симптомы включают вагинальное кровотечение и могут быть очень похожи на симптомы, возникающие при отслойке плаценты в других местах. Хотя такие преплацентарные гематомы могут и не быть связаны с фактическим отделением плаценты, они могут быть столь же серьезными, как и классическая отслойка плаценты. Преплацентарная гематома может стать причиной преждевременных родов из-за стимуляции сокращений матки или гибели плода из-за сдавления пуповины. 12
Ретроплацентарные гематомы, как правило, имеют худший исход, чем субхориональные гематомы. В целом, чем выше процент поражения плаценты, тем хуже результат. 12
В заключение, УЗИ может подтвердить клинически подозреваемую отслойку плаценты. Однако отрицательные результаты УЗИ не исключают отслойку плаценты. Действительно, в условиях тяжелого дистресса плода или нестабильного состояния матери и подозрения на отслойку плаценты проведение УЗИ может быть не в интересах пациентки, что может привести к потере драгоценного времени и задержке неотложных родов. Тем не менее, в более распространенном случае, когда симптоматика менее выражена, ультразвуковое исследование может предоставить ценную информацию и окончательно отличить отслойку плаценты от предлежания плаценты.
Предыдущая плацента
Предлежание плаценты – это аномалия расположения плаценты, при которой плацентарная ткань имплантируется на шейку матки. У пациенток с предлежанием плаценты обычно наблюдаются безболезненные вагинальные кровотечения в третьем триместре. Однако менее половины пациенток, у которых наблюдаются безболезненные вагинальные кровотечения, имеют предлежание плаценты. 2 Ультразвук уже давно считается решающим этапом в обследовании пациентов с кровотечением в третьем триместре, поскольку вагинальное или ректальное исследование не следует проводить до тех пор, пока не будет исключено предлежание плаценты. Действительно, ультразвук настолько полезен для исключения предлежания плаценты, что по большей части заменил потенциально опасное «двойное обследование», традиционно используемое для оценки пациентов с кровотечением в третьем триместре. 3
Чувствительность УЗИ при выявлении предлежания плаценты приближается к 100%. Даже самые ранние сообщения о плацентарной локализации с помощью ультразвука описывают точность от 93 до 97%.29 – 33 Для оптимизации чувствительности необходимо визуализировать как нижний край плаценты, так и шейку матки. Оценка состояния шейки матки необходима для исключения редкого, но потенциально опасного совпадения добавочной (сукцентуриатной) доли плаценты, имплантированной над зевом шейки матки. 34
Сообщаемые особенности ультразвукового исследования при предлежании плаценты широко варьируются. 35–37 Специфичность зависит от тяжести состояния (полное предлежание плаценты с меньшей вероятностью разрешится при дальнейшем сроке беременности, чем неполное предлежание плаценты), срока беременности, на котором обнаруживается предлежание плаценты, а также от того, были ли предприняты согласованные усилия . чтобы избежать источников ложноположительных и ложноотрицательных результатов. 38 – 41 Сообщаемая частота предлежания плаценты, выявленного при сонографии во втором триместре, варьируется от 6 до 49%, но частота предлежания плаценты в срок намного ниже. 35 – 37
Ультразвук можно использовать для классификации степени предлежания плаценты. Системы оценок незначительно различаются от учреждения к учреждению 8 , но различия в системах оценок относительно неважны при условии, что участвующие клиницисты понимают используемую терминологию. Типичная классификация определяет полное предлежание плаценты как включающее плацентарную ткань, покрывающую весь внутренний зев шейки матки, а краевое или частичное предлежание как указывающее на плацентарную ткань, которая покрывает только часть шейки матки и зева или обе части. Измерение расстояния от нижнего края шейки матки до внутреннего зева шейки матки помогает предсказать результат. Вагинальные роды с большей вероятностью пройдут успешно, если это расстояние превышает 2 см. 42 , 43 Конфигурация края низколежащей плаценты также, по-видимому, влияет на исход: осложнения более вероятны, если край плаценты толстый, чем если он тонкий. 44
Тяжесть вагинального кровотечения обычно пропорциональна тяжести предлежания плаценты. Полное предлежание плаценты связано с более ранним и более тяжелым кровотечением и практически всегда требует кесарева сечения. Напротив, менее тяжелые степени предлежания плаценты имеют разные исходы. У некоторых пациенток могут быть вагинальные роды, но у других наблюдается настолько сильное кровотечение, что необходимо выполнить переливание крови или кесарево сечение, или и то, и другое. 36 , 37 Истинное центрально имплантированное полное предлежание плаценты ( рис. 10-6 ) практически никогда не разрешается, но многие краевые и частичные предлежания, обнаруженные во втором триместре, разрешаются позже во время беременности. У пациенток с явным предлежанием плаценты во втором триместре степень симметрии плаценты относительно внутреннего зева помогает предсказать вероятность того, что предлежание плаценты сохранится или разрешится. Симметричное, центральное предлежание плаценты предсказывает гораздо более высокую вероятность сохранения родов, чем асимметричное или краевое предлежание плаценты. 45
Рисунок 10–6. Полное центральное предлежание плаценты. Трансабдоминальная сонограмма нижнего отдела матки показывает плацентарную ткань (стрелка), имплантированную по центру шейки матки (С).
Рисунок 10–7. Нижнее сокращение матки, имитирующее предлежание плаценты. (A) Продольная трансабдоминальная сонограмма нижней части матки демонстрирует плацентарную ткань (P), по-видимому, покрывающую область шейки матки. Однако при более внимательном рассмотрении изображения можно обнаружить округление и выпячивание верхнего края шейки матки (стрелки), что указывает на нижнее сокращение матки. (B) Изображение, полученное через 22 минуты после сканирования на (A) после разрешения сокращения нижней части матки, показывает нормально выглядящую шейку матки (стрелка) без перекрывающей плацентарной ткани.
Описано несколько потенциальных источников ложноположительного диагноза предлежания плаценты. Важным, но устранимым объяснением ложноположительного результата является перерастянутый мочевой пузырь. Мочевой пузырь может вызвать ложное впечатление предлежания плаценты, поскольку он сжимает и деформирует нижний сегмент матки. Если после сканирования при полном мочевом пузыре подозревается предлежание плаценты, то визуализацию следует повторить после опорожнения мочевого пузыря.
Другим частым источником ложноположительных результатов является сокращение нижнего сегмента матки. Подобно перерастянутому мочевому пузырю, сокращение матки может исказить внешний вид нижнего отдела матки и создать ложный вид плацентарной ткани, покрывающей шейку матки (Рис. 10–7А ). Схваткой распознают очаговое утолщение миометрия с искаженным внешним видом в области шейки матки и нижнего сегмента матки. Шейка матки может ложно казаться удлиненной: длина шейки матки 5 см и более при пустом мочевом пузыре позволяет предположить, что визуализировалась не только шейка матки, но и сокращение нижней части матки. Также может наблюдаться округление или выбухание верхнего края шейки матки: при отсутствии сокращения нормальная шейка матки имеет форму цилиндра с плоской верхней поверхностью. При подозрении на схватку изображения, полученные после ее прекращения, покажут истинное расположение края плаценты и шейки матки ( рис. 10–7Б ).
Еще одним источником ложноположительного диагноза предлежания плаценты является субхориональная гематома, покрывающая шейку матки. Это наиболее вероятно произойдет, если визуализация проводится вскоре после кровотечения, когда кровоизлияние может быть схожим по эхогенности с прилегающей плацентарной тканью. Различие между субхорионической гематомой, покрывающей шейку матки, и предлежанием плаценты может быть затруднено, особенно потому, что оба заболевания могут проявляться сходной симптоматикой (например, вагинальным кровотечением). Цветная допплерография может помочь отличить гематому от предлежания, поскольку она демонстрирует кровоток при предлежании плаценты, тогда как гематома будет аваскулярной. Последующее УЗИ должно показать интервальную эхо-картину субхорионической гематомы, но небольшие изменения во внешнем виде предлежания плаценты.
Трансабдоминальной сонографии может оказаться недостаточно для достижения двойной цели: визуализации нижнего края плаценты и шейки матки. Нижний край плаценты может быть трудно увидеть при трансабдоминальной сонографии в третьем триместре беременности, особенно если он расположен по средней линии, непосредственно позади плода. Более того, хотя трансабдоминальное УЗИ обычно успешно позволяет визуализировать шейку матки во втором триместре беременности, по мере развития беременности визуализировать шейку матки становится все труднее, в основном из-за затухания звука предлежащей частью плода. В связи с этим были разработаны различные методы в попытке улучшить трансабдоминальную визуализацию шейки матки. К таким маневрам относятся положение Тренделенбурга, перерастяжение мочевого пузыря и вытяжение предлежащей части плода в попытке поднять его из таза. 46 – 48 Однако эти методы могут быть неудобными для пациентки, искажать внешний вид шейки матки и нижней части матки и часто неэффективны на поздних сроках беременности. 46
Чтобы обойти эту проблему, использовались трансперинеальная и эндовагинальная сонография. Эти ультразвуковые подходы эффективно устраняют затенение предлежащей части плода, тем самым позволяя визуализировать шейку матки у подавляющего большинства пациентов. 49–55 Предлежание плаценты в целом имеет одинаковый вид при трансабдоминальной, трансперинеальной и эндовагинальной сонографии, за исключением того, что ориентация шейки матки варьируется в зависимости от используемого доступа ( рис . 10–8А,Б ). Как трансперинеальный, так и эндовагинальный методы очень эффективны для визуализации шейки матки и установления наличия или отсутствия предлежания плаценты. 49 – 56 Трансперинеальная сонография имеет относительное преимущество, поскольку не требует проникновения во влагалище, но эндовагинальные изображения шейки матки часто превосходят трансперинеальные изображения. 57 Было показано, что эндовагинальное УЗИ безопасно у пациентов с предлежанием плаценты, однако его следует проводить с осторожностью. 53 – 55 , 58
Рисунок 10–8. Краевое предлежание плаценты при трансабдоминальном и трансперинеальном УЗИ. (А) Трансабдоминальное УЗИ обнаруживает плацентарную ткань (Р), покрывающую часть шейки матки (стрелка), но не имплантированную в зев, что соответствует краевому предлежанию плаценты. (B) Трансперинеальное УЗИ показывает аналогичный вид: плацентарная ткань (P) покрывает часть шейки матки (стрелка). Обратите внимание, что трансабдоминальные и трансперинеальные изображения изображены в разной ориентации: шейка матки находится примерно в вертикальной ориентации при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании и примерно в горизонтальной ориентации при трансперинеальном ультразвуковом исследовании.
Пациенты с предлежанием плаценты подвергаются повышенному риску аберрантного прикрепления плаценты.36 Таким образом, как только ультразвуковой диагноз предлежания плаценты установлен, сонолог должен рассмотреть вопрос о том, есть ли дополнительные данные, позволяющие предположить сопутствующую аномалию прикрепления плаценты. Степени аномального прикрепления плаценты включают приросшую плаценту, приросшую плаценту и перкретную плаценту. Приросшая плацента означает распространение ворсин хориона в миометрий, приросшая плацента указывает на распространение ворсинок через миометрий, а перкрета плаценты означает проникновение ворсин через серозную оболочку матки. Эти осложнения наиболее вероятны у повторнородящих женщин с предшествующим кесаревым сечением и предлежанием плаценты во время текущей беременности. Риск приращения плаценты постепенно возрастает по мере увеличения количества предшествующих кесаревых сечений.
Описаны сонографические признаки, предсказывающие повышенную вероятность аномального прикрепления плаценты у пациентов с предлежанием плаценты. Распознавание этих признаков может предупредить акушера о возможности приращения плаценты и тем самым облегчить заблаговременную подготовку к возможности тяжелого кровотечения и возможной необходимости кесарева сечения матки во время родов. Обнаружение больших и неравномерных сосудистых лакунарных пространств плаценты с потоком с помощью цветного допплеровского исследования ( рис. 10–9 ) 59–66 было связано с повышенной вероятностью приращения плаценты и, как было показано , является ультразвуковой находкой с самым высоким показателем. положительная прогностическая ценность. 64 Хотя сосудистые пространства также можно увидеть в плацентах пациентов без приросшей плаценты, существует тенденция к тому, что они становятся более многочисленными, крупными и имеют более неправильную конфигурацию на фоне приросшей плаценты. 67 Другие сонографические данные могут включать потерю нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной области, истончение или нарушение гиперэхогенной границы серозной оболочки матки и мочевого пузыря, а также наличие очаговых образований в виде возвышений ткани (похожих по эхогенности с плацентой), выступающих за пределы серозной оболочки матки. , в мочевой пузырь или рядом с ним. 67 , 68 Потеря нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной области является относительно неспецифической находкой, которая является причиной многих ложноположительных диагнозов приращения плаценты. 64 Недавно было показано, что в первом триместре обнаружение гестационного яйца в нижнем сегменте матки у пациентки с предшествующим кесаревым сечением коррелирует с повышенной вероятностью приращения плаценты. 69 Магнитно-резонансная томография может быть полезна для оценки приращения плаценты, если плацента неоптимально видна при УЗИ. 59
Рисунок 10–9 . Предлежание плаценты с приросшей плацентой. Трансабдоминальное УЗИ обнаруживает плацентарную ткань (P), частично покрывающую шейку матки (прямая стрелка), что соответствует краевому предлежанию плаценты. Кроме того, в нижней части плаценты видно большое гипоэхогенное сосудистое пространство (V). Подобные пространства наблюдались по всей нижней части плаценты, что указывает на возможность приращения плаценты. Этот диагноз был подтвержден гистологически, и пациентке потребовалось экстренное кесарево гистерэктомию из-за обильного кровотечения.
Огибающая плаценту
В норме плацента полностью покрыта ворсинками хориона. Округлая или окаймленная плацента возникает, когда ворсинки хориона заканчиваются за пределами края плаценты, так что некоторые ворсинки не защищены оболочками. Окружающая плацента характеризуется узкой полосой обнаженных ворсинок, при этом переход от ворсинок к перепончатому хориону отмечен плоским кольцом оболочек.70 Окружающая плацента обычно не вызывает симптомов и считается вариантом нормы. Округлая плацента, напротив, характеризуется приподнятым, свернутым краем ткани с большим объемом необнаженных ворсинок. Окружающая плацента может вызвать кровотечение, чаще всего во втором триместре беременности. 70 Предполагается, что этиология кровотечения заключается в том, что обнаженная плацентарная ткань более рыхлая и поэтому кровоточит легче, чем нормальная плацента. Другие потенциальные осложнения включают воспаление, инфекцию и преждевременные роды.
При УЗИ округлая плацента характеризуется приподнятым выступом плацентарной ткани по краю плаценты, выступающим в околоплодные воды 70–72 ( рис . 10–10 ). Полка может охватывать весь периметр плацентарного края, но часто бывает лишь частичной. 70 Приподнятый выступ плацентарной ткани может быть трудно визуализировать, если он скрыт из-за сокращения матки или близко прилегает к плаценте. 70 Действительно, недавнее исследование показало, что чувствительность и специфичность ультразвукового исследования при выявлении округлой плаценты ограничены.73
Рисунок 10–10. Округлая плацента. Приподнятый выступ ткани (стрелка) выступает в околоплодные воды у нижнего края плаценты. Это типичный внешний вид для округленной плаценты.
Рисунок 10–11. Предлежание сосудов. Трансабдоминальная сонограмма нижнего отдела матки выявляет переднюю (А) и заднюю (Р) доли плаценты, соединенные мембраной (наконечник стрелки), содержащей кровеносные сосуды (закрытая стрелка), покрывающие шейку матки (стрелки). Диагноз сукцентуриатных долей плаценты с предлежанием сосудов был подтвержден при родах.
Предыдущий Васа
Предлежание сосудов — редкое, но опасное состояние, при котором сосуды плаценты плода внутри оболочек пересекают внутренний зев шейки матки раньше предлежащей части плода, не защищенные плацентой или пуповиной. Предлежание сосудов встречается у пациенток с двулопастной или сукцентуриальной долей плаценты или бархатистым прикреплением пуповины. Единственный известный источник вагинального кровотечения, содержащий чистую кровь плода, является чрезвычайно важным для постановки диагноза, поскольку осложнения у плода потенциально катастрофичны. Сосуды, пересекающие внутренний зев шейки матки, склонны к разрыву в момент разрыва плодных оболочек, что потенциально может привести к быстрому обескровливанию плода и его смерти. Поэтому предлежание сосудов считается абсолютным показанием к кесареву сечению. Несмотря на высокую частоту внутриутробной смертности, предлежание сосудов представляет небольшой риск для матери или вообще не представляет его.
Клинически диагноз предлежания сосудов следует заподозрить у пациентки с классической клинической картиной ярко-красного вагинального кровотечения, начинающегося примерно в момент разрыва мембраны. При УЗИ высокий уровень подозрений показан у пациенток с бархатистым местом прикрепления пуповины, двулопастной плацентой или сукцентуриями долей плаценты, особенно когда добавочная доля плаценты имплантирована низко в матке. Ультразвуковое исследование в оттенках серого может отображать круглые или линейные гипоэхогенные структуры, типичные для сосудов, пересекающих зев шейки матки (рис. 10–11 ). 74 Цветную допплерографию следует проводить для подтверждения наличия кровеносных сосудов над шейкой матки, если рассматривается возможность предлежания сосудов. 74 – 84
Кровеносные сосуды, составляющие предлежание сосудов, следует отличать от выступающих, но нормальных кровеносных сосудов шейки матки и нижних отделов матки. Варикозное расширение вен шейки матки и сосуды миометрия можно отличить от предлежания сосудов по их расположению латеральнее нижнего сегмента матки и по периферии шейки матки. Предлежание пуповины или выпадение пуповины также может представлять собой сонографическую картину, напоминающую предлежание сосудов, при этом кровеносные сосуды перекрывают шейку матки, но содержатся внутри структуры пуповины. Недавно было показано, что трехмерное ультразвуковое исследование дает полезную вспомогательную информацию, когда диагноз предлежания сосудов неясен. 85
Точность ультразвукового исследования при предлежании сосудов неизвестна, поскольку в литературе преимущественно представлены описания случаев заболевания. Имеются хорошо документированные случаи, когда антенатальное УЗИ не выявило предлежания сосудов, которое впоследствии было зарегистрировано при родах. 79 , 86 Антенатальная ультразвуковая диагностика, по-видимому, требует высокого уровня подозрений и с большей вероятностью будет сделана у пациенток с наводящими на размышления клиническими признаками, такими как ярко-красное вагинальное кровотечение во время разрыва мембраны или ультразвуковые признаки высокого риска. предлежание сосудов, обусловленное наличием сукцентуриальных долей плаценты, двулопастной плаценты или бархатистого прикрепления пуповины.
Разрыв матки и расхождение матки
Разрыв матки — редкая, но клинически важная причина кровотечения в третьем триместре. Это потенциально катастрофическое событие представляет чрезвычайно высокий риск как для плода, так и для матери. Сообщается, что уровень материнской смертности достигает 2–20%, а внутриутробная смертность находится в диапазоне от 10 до 60%. 87 Классическая клиническая картина разрыва матки включает боль в матке, вагинальное кровотечение и шок. Однако зачастую клиническая картина менее драматична. Клиническая симптоматика может быть на удивление неуловимой, а признаки или симптомы могут отсутствовать у 50% пациентов, при этом симптомы имитируют другие состояния.88 – 90 Например, боль, сопровождающая разрыв матки, может очень напоминать боль, возникающую при отслойке плаценты. Неудивительно, что в некоторых случаях разрыв матки не обнаруживается до момента родов. 88
Термины «разрыв матки» и «раскрытие матки» в литературе используются как синонимы. 89 Строго говоря, разрыв матки определяется как разрушение всех слоев, окружающих плод, включая оболочки, миометрий и серозную оболочку, и приводит к прямому сообщению между полостью матки и полостью брюшины. 87 Напротив, расхождение матки означает разрыв миометрия, но не подразумевает разрыв плодных оболочек. 87 Раскрытие, как правило, представляет собой постепенный процесс, часто с незначительными симптомами или вообще без них, тогда как разрыв имеет тенденцию быть острым по своей природе и с большей вероятностью может привести к летальному исходу. 89
Возможность разрыва матки следует учитывать у беременной пациентки с симптомами, перенесшей ранее операцию на матке или сложную процедуру выскабливания. Большинство разрывов происходит у пациенток, перенесших ранее кесарево сечение, но другие предрасполагающие состояния включают миомэктомию, выскабливание, резекцию роговицы при внематочной беременности и другие операции на матке. 67 , 91 , 92 Разрыв низкого поперечного рубца после кесарева сечения, как правило, происходит во время родов 93 и его следует учитывать у пациенток, перенесших кесарево сечение в анамнезе и у которых во время родов возникло вагинальное кровотечение. С другой стороны, классический рубец от кесарева сечения имеет тенденцию к взрывному разрыву, обычно перед началом родов. 87 , 93 Разрыв матки может также произойти вследствие интенсивной индукции родов, чрезмерно длительных или тяжелых родов или после тупой травмы живота.
Сообщалось о нескольких случаях предоперационной сонографической диагностики разрыва или расхождения матки. Диагностика обычно основывается на неспецифических результатах ультразвукового исследования, таких как прогрессирующее истончение миометрия, 94 внутрибрюшинные или внебрюшинные гематомы или внутриамниотические тромбы 88 , 95, обнаруженные в соответствующих клинических условиях. Более конкретный диагноз был поставлен на основании сонографической картины дефекта стенки матки в сочетании со свободной или скопившейся жидкостью в брюшной полости, гематомой или выпячиванием амниотического мешка и/или частей плода через дефект. 89 , 90 , 92 , 93 , 96 В одном из наиболее крайних примеров сообщалось, что ультразвук выявил пустую матку в сочетании с гемоперитонеумом и внутрибрюшной плацентой и плодом, создавая ультразвуковую картину, аналогичную картине брюшной беременности. 97
Краткое содержание
Кровотечения во втором и третьем триместрах беременности возникают из-за ряда акушерских и неакушерских нарушений. Акушерские источники кровотечения, как правило, более серьезны и могут представлять серьезную угрозу для здоровья и благополучия матери и плода. Ультрасонография играет решающую роль в оценке серьезных акушерских источников кровотечений, но имеет меньшее значение при оценке неакушерской этиологии. Важные акушерские состояния, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике кровотечений во втором и третьем триместрах, включают предлежание плаценты, отслойку плаценты, округлую плаценту, предлежание сосудов и разрыв матки.