Краткое изложение ключевых моментов
- •
Ожирение — это эпидемия и серьезная проблема общественного здравоохранения.
- •
Женщины с ожирением подвергаются повышенному риску материнских осложнений беременности по сравнению с женщинами с нормальным весом.
- •
Плоды беременных с ожирением подвергаются повышенному риску пороков развития по сравнению с плодами женщин с нормальным весом.
- •
Ультразвуковая визуализация пациенток с ожирением затруднена из-за акустического шума, артефактов и более толстой передней брюшной стенки, которые ухудшают изображение.
- •
Хотя ультразвуковые исследования беременных с ожирением часто повторяются для получения адекватных изображений, анатомическая оценка плода часто оказывается неоптимальной, несмотря на несколько попыток.
- •
Существует несколько способов оптимизировать качество изображения при сканировании пациенток с ожирением.
Более 60% населения Соединенных Штатов имеют избыточный вес, и более трети страдают ожирением, что делает ожирение серьезной проблемой общественного здравоохранения. В 2005 году, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, 1,6 миллиарда взрослых людей во всем мире имели избыточный вес и 400 миллионов страдали откровенным ожирением (индекс массы тела [ИМТ] ≥ 30). Эта всемирная эпидемия не проявляет никаких признаков ослабления и продолжает усиливаться, особенно в Соединенных Штатах. Растущий объем фактических данных показывает, что пациенты с ожирением имеют более высокий риск множества проблем со здоровьем, включая болезни сердца, диабет 2 типа, гипертонию, инсульт, “метаболический синдром”, артрит, рак, проблемы с дыханием, апноэ во сне, осложнения беременности и многое другое ( Таблица 25-1 ). Национальные институты здравоохранения и Всемирная организация здравоохранения определяют ожирение в соответствии с ИМТ (в кг / м 2 ). ИМТ от 18 до 24,9 — это норма, а ИМТ от 25 до 29,9 — избыточный вес. Ожирение I, II и III классов определяется как ИМТ от 30 до 34,9, от 35 до 39,9 и 40 или выше соответственно.
ТАБЛИЦА 25-1
Риски, связанные с ожирением матери
Материнские риски | Риски для плода |
|---|---|
Сердечно-сосудистые заболевания | Врожденные аномалии |
Гипертония | Более низкое выявление аномалий развития плода |
Повторный выкидыш | Макросомия |
Гестационный диабет | Неточная оценка веса плода |
Преэклампсия | Преждевременные роды |
Кесарево сечение | Мертворождение и неонатальная смертность |
Послеродовое кровотечение | |
Раневая инфекция | |
Тромбоэмболия | |
Материнская смертность |
Женщины с ожирением подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов беременности, которые влияют как на мать, так и на плод. Себире и соавторы описали 287 213 пациенток, из которых 39% страдали ожирением, и сообщили, что некоторые материнские осложнения увеличивались со степенью ожирения. В таблице 25-1 перечислены наиболее распространенные осложнения со стороны матери и плода, связанные с ожирением матери. Кроме того, повышенный риск пороков развития плода был связан с ожирением, и сообщается, что аномалии развития плода, такие как дефекты нервной трубки, аномалии сердца, атрезия заднего прохода и аномалии редукции конечностей, значительно чаще встречаются у пациенток с ожирением по сравнению с населением с нормальным весом ( таблица 25-2 ).
ТАБЛИЦА 25-2
Аномалии развития плода, связанные с ожирением матери
Аномалия | OR (95% ДИ) |
|---|---|
Анальная атрезия | 1.48 (1.12-1.97) |
Пороки сердца | 1.30 (1.12-1.51) |
Гидроцефалия | 1.68 (1.19-2.36) |
Редукция конечностей | 1.34 (1.03-1.73) |
Дефект нервной трубки | 1.87 (1.62-2.15) |
ДИ, доверительный интервал; ИЛИ отношение шансов.
Изменено Стотхардом К.Дж., Теннантом ПРГ, Беллом Р., Рэнкином Дж.: Избыточный вес и ожирение матери и риск врожденных аномалий. Систематический обзор и мета-анализ. JAMA 301 (6): 636-650, 2009.
Уден и его коллеги сообщили, что относительный риск пороков сердца составляет 2,04 у плодов с ожирением по сравнению с женщинами с нормальным весом. Уоткинс и коллеги также продемонстрировали, что женщины с ожирением по сравнению со женщинами со средним весом имеют повышенный риск аномалий развития плода, таких как расщелина позвоночника (отношение шансов [ОШ] 3,5; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,2-10,3), омфалоцеле (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,0-10,3) и пороки сердца (ОШ 2,0; 95% ДИ 1,2-3,4), а также множественные аномалии (ОШ 2,0; 95% ДИ 1,0-3,8). В исследовании, оценивающем факторы риска пороков развития плода, Waller и соавторы показали, что у пациенток, у которых были младенцы с расщелиной позвоночника, пороками сердца, аноректальной атрезией, гипоспадией, дефектами вправления конечностей, диафрагмальной грыжей и омфалоцеле, вероятность ожирения была значительно выше, с ORs от 1,33 до 2,10. Метаанализ 12 исследований показал, что ОР для рождения плода с дефектом нервной трубки составил 1,22, 1,70 и 3,11 у пациенток с избыточным весом, ожирением и тяжелой степенью ожирения по сравнению с пациентками с нормальным весом, что указывает на повышение риска с увеличением ожирения.
Для лечения пациентов с ожирением требуется больше медицинских ресурсов, чем для пациентов с нормальным весом, и часто возникают сложные технические проблемы для медицинского персонала, оказывающего им помощь. Сообщалось, что пациентки с высоким ИМТ нуждаются в большем количестве вмешательств и ухода всех видов, включая акушерские ультразвуковые исследования, медикаменты, телефонные звонки поставщикам услуг и предродовые визиты к врачам по сравнению с женщинами с нормальным весом.
Помимо необходимости проведения более многочисленных ультразвуковых исследований, обследования, необходимые для выявления аномалий развития плода и осложнений беременности, часто являются более сложными с технической точки зрения у пациенток с ожирением по сравнению с более худыми пациентками. Качество ультразвукового исследования, проводимого пациентке с ожирением, технически ниже по сравнению с аналогичным сканированием, проводимым более стройным пациенткам из-за расстояния, проходимого звуковым лучом, и плотности жировой ткани. Следовательно, качество ультразвукового изображения обратно пропорционально расстоянию, которое должен пройти луч, чтобы достичь плода. Ультразвуковой луч поглощается, рассеивается и ослабляется жировой тканью, что снижает качество изображения при оценке состояния плода. Ультразвуковое изображение ухудшается с каждым сантиметром, на который оно проникает через тело, достигая плода. В результате пациентки с наибольшим ожирением, которые подвергаются наибольшему риску осложнений со стороны матери и плода, также получают ультразвуковую визуализацию самого низкого качества. Со временем достижения в области ультразвуковых технологий привели к улучшению качества изображения даже у более сложных пациенток. Фильтры предварительной и постобработки, фильтры для уменьшения спеклов, комбинированная визуализация и тканевая гармоническая визуализация — все это способствовало улучшению качества изображения. Несмотря на эти новые инструменты, ультразвуковое изображение у пациентов с ожирением gravidas часто остается нечетким и зашумленным, а также страдает от чрезмерного обратного рассеяния и артефактов ( рис. 25-1 ).
РИС . 25-1
Это попытка визуализировать плод на третьем триместре беременности у пациентки с ожирением. Обратите внимание на очень эхогенную жировую ткань в передней брюшной стенке, которая ослабляет звук до того, как он достигает плода.
В ряде исследований сравнивалась способность оценивать состояние плода и выявлять аномалии плода у женщин с ожирением по сравнению с женщинами с нормальным весом. Стотхард и коллеги показали, что, хотя риск многих аномалий развития плода значительно выше у пациенток с ожирением по сравнению с пациентками с нормальным весом, анатомическое обследование плода не было завершено на момент первого детального ультразвукового сканирования более чем у 50% женщин с ожирением. Dashe и associates оценили качество ультразвуковых исследований во втором триместре беременности, проведенных на сроке от 18 до 24 недель у 10 112 пациенток, 34% из которых имели избыточный вес и 26% страдали ожирением. Были оценены на адекватность следующие 10 анатомических изображений: желудочки головного мозга, задняя ямка, средняя линия лица (профиль), четырехкамерный вид сердца, позвоночника, вентральной стенки, сосудов спинного мозга, желудка, почек и мочевого пузыря. Втаблице 25-3 приведена взаимосвязь между успешными сканированиями и классом ожирения, демонстрирующая неуклонное снижение качества сканирования с увеличением ИМТ. Максвелл и коллеги сравнили пациенток с ИМТ 30 или выше (в среднем 35,7) с пациентками с ИМТ ниже 25 и обнаружили, что 26% анатомических обследований у женщин с ожирением были неполными по сравнению с 2,5% обследований у женщин с нормальным ИМТ. Ухден и коллеги также сообщили, что процент плохих ультразвуковых изображений вырос с 6,4% до 17,4% при сравнении пациентов с нормальным весом и пациенток с ожирением, тогда как распространенность пороков сердца была выше (относительный риск = 2,04) у женщин с ожирением и избыточным весом по сравнению с пациентками с нормальным весом.
ТАБЛИЦА 25-3
Процент пациенток, у которых было завершено анатомическое исследование плода, в разбивке по категориям ИМТ
Нормальный вес (ИМТ < 25) | Избыточный вес (ИМТ 25-29) | Ожирение I класса (ИМТ 30-34) | Ожирение II класса (ИМТ 35-39) | Ожирение III класса (ИМТ ≥ 40) | |
|---|---|---|---|---|---|
Dashe et al | 72% | 68% | 57% | 41% | 30% |
Торнбург и др. | 79% | 76% | 72% | 61% | 49% |
ИМТ, индекс массы тела (в кг / м 2 ).
Несколько других исследователей также сообщили, что плохая анатомическая визуализация плода увеличивается с увеличением ИМТ матери, хотя у большинства пациенток визуализация улучшается с увеличением срока беременности. Следовательно, рекомендуется визуализировать ожирение на более поздних сроках беременности, чтобы избежать чрезмерных повторных ультразвуковых исследований для завершения обследования плода. В одном исследовании, в котором приняли участие 7140 пациенток, ИМТ матери был обратно пропорционален скорости выполнения анатомических обследований, а количество сканирований, необходимых для получения удовлетворительных изображений, увеличивалось непосредственно с увеличением ИМТ. Сообщалось, что отсрочка первоначального обследования до 20 недель (а не до 18 недель) увеличивает вероятность того, что анатомическое обследование плода может быть завершено за одно ультразвуковое исследование.
Хендлер и партнеры оценили частоту плохой визуализации определенных частей плода на ультразвуковых снимках и обнаружили, что она линейно коррелировала со степенью ожирения пациентки и была значительно хуже в группе с ожирением как для позвоночника плода (43% против 29%), так и для сердца (37% против 19%). Хотя визуализация анатомии сердца улучшилась при повторном сканировании на 21 неделе беременности, у 20% пациенток с ожирением изображение сердца все еще оставалось неадекватным даже после многократных сканирований.
Фукс и коллеги сообщили о нескольких факторах, связанных с успешным завершением ультразвукового сканирования у пациенток с избыточным весом и ожирением, включая наличие 10 дополнительных минут для сканирования, перемещение плода так, чтобы спинка находилась в заднем или боковом положении, необходимость проведения сканирования более опытным специалистом и особенности телосложения, которые включали меньшую толщину брюшной стенки матери. Другое исследование показало, что сонологи с опытом работы более 20 лет с большей вероятностью успешно выполняли ультразвуковое сканирование плода пациенткам с ожирением (скорректированный OR 3,27; 95% ДИ 1,15-9,25) по сравнению со своими менее опытными коллегами, предполагая, что опыт также играет роль в получении удовлетворительных изображений у сложных пациенток, а также, возможно, в уверенности при сообщении о неоптимальных обследованиях.
В нескольких исследованиях оценивалось использование ультразвука для скрининга синдрома Дауна у беременных с ожирением. По мере увеличения ИМТ матери для измерения прозрачности затылка требуется значительно больше времени, и увеличивается частота неудач при проведении адекватного измерения. Цай и его коллеги изучили 5690 пациенток и сообщили, что степень ожирения затрудняла выполнение генетической сонограммы. Это исследование также показало, что вероятность обнаружения одного или нескольких ультразвуковых маркеров для скрининга на анеуплоидию значительно различалась между группами ИМТ (16% при нормальном, 13% при избыточном весе, 15% при I классе, 12% при II классе и 10% у женщин с ожирением III класса, Р <0,02), что указывает на то, что у женщин с ожирением реже выявляются мягкие признаки, выявленные с помощью ультразвука.
Исследование FaSTER было крупным проспективным когортным исследованием, проведенным для сравнения различных стратегий скрининга синдрома Дауна в первом и втором триместрах беременности. Вторичный анализ этого исследования сообщил об обнаружении аномалий у беременных с ожирением. Аномалии сердца были выявлены с более высокой чувствительностью и специфичностью у женщин с ИМТ ниже 25 по сравнению с женщинами с ожирением. В модели логистической регрессии ожирение матери снижало вероятность выявления пороков развития плода сонографически (ОШ 0,7; 95% ДИ 0,6-0,9; Р = 0,001).
У пациенток, у которых анатомия плода плохо визуализируется из-за увеличения толщины брюшной стенки матери, рекомендации Американского института ультразвука в медицине предполагают, что отчет о сонографическом исследовании должен документировать характер технического ограничения. Хотя последующее обследование может быть полезным и должно быть проведено через 2-4 недели, в некоторых случаях анатомия плода все еще визуализируется не оптимально. В таких случаях рекомендуется дальнейшее наблюдение только по клиническим показаниям.
Имеются данные о том, что высокий ИМТ матери также связан со сниженной точностью оценки веса плода с помощью сонографии. Фокс и партнеры продемонстрировали, что ИМТ матери связан с повышенной абсолютной погрешностью и абсолютной процентной погрешностью при сонографическом расчете веса плода даже после контроля веса при рождении. Было высказано предположение, что индивидуальные кривые роста плода могут повысить точность оценки веса плода и лучше прогнозировать ограничение роста плода у пациенток с ожирением.
Как отмечалось ранее, ряд достижений в области ультразвуковых технологий улучшили качество изображения и включают фильтры для уменьшения спеклов, визуализацию гармоник тканей и другие методы снижения шума для улучшения проникновения звукового луча и четкости изображения. Тем не менее, расстояние между датчиком и плодом остается самым большим препятствием для адекватной визуализации плода у пациентки с ожирением.
Втаблице 25-4 перечислены несколько стратегий, которые могут помочь улучшить визуализацию в этих обстоятельствах. Использование различных преобразователей, включая секторные зонды с меньшей площадью захвата и более узким полем зрения, а также более низкой частотой, может улучшить проникновение в ткани и, следовательно, качество изображения. Ультразвуковое оборудование позволяет выбирать предустановленные параметры, оптимизированные для сложных пациентов, включая ожирение матери. Использование пупка в качестве акустического окна требует прохождения меньшего количества жировой ткани между датчиком, маткой и плодом. К сожалению, это окно, как правило, небольшое, что ограничивает улучшенную визуализацию небольшим участком матки ( рис. 25-2 ). Можно также приподнять панникулюс и провести сканирование под ним, как раз над лобковым симфизом. Этот подход обеспечивает доступ к нижнему сегменту матки, но опять же приводит к ограниченной визуализации тела и дна матки. В качестве альтернативы можно сканировать пациентку в положении сидя и сканировать непосредственно над панникулом, в средней части живота, опуская панникул вниз. Поскольку в средней и верхней части живота меньше жировой ткани, чем в нижней части живота, этот подход позволяет сканировать через уменьшенное расстояние между поверхностью кожи и плодом. Заполнение мочевого пузыря пациентки поднимет дно матки в более головное положение и может улучшить визуализацию, позволяя сканировать более тонкий участок передней брюшной стенки.
ТАБЛИЦА 25-4
Методы улучшения качества ультразвукового изображения у пациентов с ожирением Gravidas
Выбор датчика: меньшая площадь (сектор); узкое поле зрения; более низкая частота
Использование предустановленных параметров, оптимизированных для лечения ожирения
Улучшить соотношение сигнал / шум
Комплексная визуализация, фильтры для уменьшения спеклов, предварительная и постобработка и тканевые гармоники
Трансвагинальное ультразвуковое исследование с внешними манипуляциями с плодом
Использование пупка в качестве акустического окна
Позиционирование пациента
Сидя во время визуализации над панникулом
Измененное положение Sims с визуализацией бока или паха
Полный материнский мочевой пузырь |
Изменено Benacerraf BR: Использование акушерского ультразвука при ожирении gravida. Semin Perinatol 37: 345-347, 2013; Benacerraf BR: Технический совет по сканированию тяжестей при ожирении. Ультразвуковое исследование акушерства и гинекологии 35: 615-616, 2010.
РИС. 25-2
Трансабдоминальное сканирование 16-недельного плода у пациентки с тяжелым ожирением. A, Грудная клетка плода видна от средней части живота до панникула. B, Грудная клетка того же плода видна через пуповину. Обратите внимание, что ультразвуковой луч сильно ослаблен в A. В группе B меньше жировой ткани и более четкое изображение сердца плода при визуализации через область пуповины.
Трансвагинальное сканирование пациентки с ожирением, особенно в начале второго триместра, может обеспечить получение изображений с помощью высокочастотного преобразователя на меньшем расстоянии от плода, чем при использовании традиционных трансабдоминальных методов. Можно также попытаться изменить положение плода, положив свободную руку на живот матери, чтобы сдвинуть предлежащую часть плода во время трансвагинального сканирования, чтобы лучше визуализировать всю анатомию плода. Наконец, использование модифицированного положения Sims ( рис. 25-3С ) позволяет обследующему сканировать плод через бок или пах матери, которые обычно имеют меньше тканей и, следовательно, требуется меньшая глубина проникновения по сравнению с передней брюшной стенкой. В модифицированном положении Sims пациентку укладывают на бок и дополнительно поворачивают вентрально, чтобы панникулюс лежал на столе для УЗИ. На рисунке 25-3 показан эффект уменьшения расстояния между датчиком и частью плода при использовании измененного положения Sims. Важно попробовать это положение с обеих сторон, потому что одна сторона обычно лучше другой, но оптимальная сторона непредсказуема и варьируется для каждой пациентки и положения плода.
РИС . 25-3
Сканирование головки плода на 17 неделе у пациентки с тяжелым ожирением. А, Изображение головки плода, когда пациентка лежит на спине, а датчик находится на поверхности живота матери. Обратите внимание, что датчик находится на расстоянии 7,5 см от стенки матки. Когда ту же пациентку помещают в измененное положение Sims, расстояние сокращается до 3,7 см и улучшается качество изображения ( B ). C, Рисунок пациентки в измененной позе Sims, показывающий панникулус на столе и положение датчика на боку.
(От Benacerraf BR: Использование акушерского ультразвука при тяжелом ожирении. Semin Perinatol 37: 345-347, 2013, использовано с разрешения.)
В заключение отметим, что ожирение является быстрорастущей проблемой общественного здравоохранения и приобрело в Соединенных Штатах масштабы эпидемии. Ожирение матери приводит к значительно повышенному риску неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода, включая более высокую частоту аномалий развития плода. Пациенты с ожирением представляют сложную техническую проблему для ультразвукового исследования, поскольку звук плохо проникает в жировую ткань и дает изображения, ограниченные шумом и артефактами, что часто требует повторных обследований для адекватной оценки анатомии плода. Сканирование, выполняемое на более поздних сроках беременности, может быть полезно для завершения анатомического обследования плода, а специальные методы, такие как позиционирование пациента или трансвагинальное сканирование, могут улучшить качество сонографического изображения у этих пациенток.