Акушерское ультразвуковое исследование

Краткое описание

• Безопасность ультразвукового исследования, 3
• Показания к акушерскому ультразвуковому исследованию, 4
  • Кто должен проводить ультразвуковое исследование и как его следует проводить?, 5
  • Немедицинское использование ультразвукового исследования, 5
  • Терминология, 5
  • Словарь УЗИ, 6
• Рекомендации Американского института ультразвука в медицине, 6
• Ультразвуковое оборудование и документация, 6
• Ультразвуковое исследование Первого триместра беременности, 6
  • Выявление внутриутробной беременности, 6
  • Число эмбрионов / плодов, 12
  • Оценка гестационного возраста, 12
  • Морфологические аномалии, 12
  • Плацента, 12
  • Матка и придатки, 13
• Ультразвуковые исследования во втором и Третьем триместре беременности, 13
  • Число плода и продолжительность жизни плода, 13
  • Положение плода, 13
  • Определение гестационного возраста и веса, 13
  • Объем околоплодных вод, 15
  • Объем околоплодных вод при многоплодной беременности, 16
  • Плацента, 16
  • Пороки развития плода, 17
  • Матка и придатки, 17
• Формулировки, используемые в Рекомендациях AIUM / ACR / ACOG, 17
• Интерпретация ультразвукового исследования, 18
  • Отчет о результатах ультразвукового исследования, 18
  • Обсуждение результатов обследования с пациенткой, 19
  • Оценка литературы по акушерско-гинекологическому ультразвуковому исследованию, 20
  • Халатность и акушерское ультразвуковое исследование, 20
• Заключение, 21

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

В последние годы произошли значительные достижения в области ультразвуковых технологий, включая улучшенное пространственное и контрастное разрешение, рутинное использование трехмерных (3D) и четырехмерных (4D) изображений, объемное сканирование, расширенные показания для цветной и спектральной допплерографии, новые и усовершенствованные ультразвуковые сканирующие зонды и усовершенствованные рабочие станции цифрового обзора.

• • 

С улучшением визуализации возникает осложняющее следствие относительно того, о каких незначительных результатах следует сообщать пациентке, а какие просто приводят к ненужному беспокойству.

• • 

Несмотря на наличие высококачественных доказательств того, что ультразвук безопасен для плода при надлежащем использовании, в общепризнанных заявлениях делается вывод о том, что допплерографическое исследование сосудов плода на ранних сроках беременности не следует проводить без клинических показаний.

• • 

Немедицинское использование ультразвука в психосоциальных или развлекательных целях настоятельно не рекомендуется профессиональными организациями, такими как Американский институт ультразвука в медицине (AIUM).

• • 

Только те, кто прошел соответствующую подготовку по традиционной программе обучения, должны проводить и интерпретировать ультразвуковые исследования.

• • 

Были установлены согласованные рекомендации и критерии трансвагинальной сонографической диагностики невынашивания беременности у женщины с внутриутробной беременностью неопределенной жизнеспособности, которым следует следовать.

• • 

Хотя раннее выявление морфологической аномалии полезно, уверенное и однозначное выявление аномалии еще более важно. Если вы не уверены в наличии патологии в первом триместре, следует провести повторное обследование.

• • 

Измерения, сделанные на ранних сроках беременности, по большей части, более точны, чем те, которые были сделаны на ближайшем сроке.

• • 

Хотя диагноз маловодия и многоводия может быть поставлен субъективно, экстремальные значения объема околоплодных вод также следует оценивать объективно с использованием либо самого глубокого вертикального кармана (DVP), либо индекса амниотической жидкости (AFI).

• • 

Предпочтительнее указывать расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева шейки матки, а не полагаться на термины, которые могут иметь разные значения (например, крайняя плацента).

• • 

Если проводится однократное акушерское ультразвуковое исследование или целенаправленное обследование, его следует проводить в сроке беременности от 18 до 20 недель.

• • 

Акушерские ультразвуковые исследования представляют собой большинство случаев врачебной халатности, связанных с ультразвуком.

• • 

Ультразвуковое исследование — это неинвазивная, безопасная процедура, которая пользуется высокой степенью одобрения пациентки и может дать огромное количество информации.

Прошло более 4 десятилетий с тех пор, как сонография впервые была использована для обследования пациенток-акушерок. Поначалу вопросы, на которые стремился ответить этот метод, были очень простыми: есть ли беременность? Жив ли плод? Беременность одноплодная или близнецовая? Каково расположение плаценты? Каков срок беременности? Вероятно, мало кто представлял себе тот день, когда ультразвуковое исследование будет использоваться для выявления тонких анатомических дефектов, таких как заячья губа или небо, для прогнозирования акушерских осложнений, таких как прирастание плаценты, или для точного определения наличия анемии плода. Трудно поверить, что при его создании было трудно убедить врачей в полезности этого нового метода диагностики в акушерском ведении. Теперь для пациентки стало обычным делом пройти по крайней мере одно, а часто и несколько ультразвуковых исследований во время беременности. Технологические достижения в области ультразвуковой визуализации, включая 3D / 4D и объемные измерения, использование высокочастотных трансвагинальных зондов и применение хромосомного скрининга на ранних сроках беременности (например, прозрачность затылка), только расширили показания для проведения сонографической визуализации у акушерских пациенток.

Со времени выхода последнего издания этого учебника в области ультразвуковых технологий произошли значительные успехи, включая улучшенное пространственное и контрастное разрешение, рутинное использование 3D и 4D изображений, объемное сканирование, расширенные показания для цветной и спектральной допплерографии, новые и усовершенствованные ультразвуковые сканирующие зонды и усовершенствованные цифровые обзорные рабочие станции, и это лишь некоторые из них. Аналогичным образом, наши знания о нормальной анатомии и патологии плода и патофизиологии заболеваний в целом значительно расширились. Интернет упростил общение между исследователями и клиницистами. Кроме того, было проведено множество совместных исследований и уточнены рекомендации по проведению акушерского ультразвукового исследования. Тем не менее, по-прежнему существуют различия в подходе к акушерскому ультразвуковому исследованию в разных группах. Хотя рекомендации повысили согласованность в проведении акушерских обследований и отчетности о них, некоторые вопросы часто вызывают горячие споры: например, что представляет собой базовое ультразвуковое исследование, какие структуры следует оценивать, каковы идеальные сроки обследования, какова надлежащая роль анатомического исследования в первом триместре беременности, кто должен выполнять и интерпретировать обследование, насколько безопасно ультразвуковое исследование, как оно должно регистрироваться и документироваться, как о нем следует сообщать, и, наконец, как следует информировать пациентку о результатах обследования? С улучшением изображений возникает осложняющее следствие относительно того, о каких незначительных результатах следует сообщать пациентке, а какие просто приводят к ненужному беспокойству. Эти вопросы рассматриваются далее в тексте, и некоторые из них обсуждаются здесь.

Безопасность ультразвукового исследования

Вскоре после появления ультразвуковой визуализации были подняты вопросы относительно безопасности этого нового метода. Несмотря на многочисленные заявления о безопасности ультразвука для матери и плода, в ряде исследований было отмечено возможное неблагоприятное воздействие диагностического ультразвука на развивающийся плод. Эти исследования были сосредоточены в первую очередь на термических и кавитационных механизмах, приводящих к возможным повреждениям развивающегося плода.

Поглощение энергии ультразвуковой волны мягкими тканями и костями и ее преобразование в тепло измеряются с помощью теплового индекса (TI). Значение TI, равное 1, означает повышение температуры на 1 ° C. В нескольких исследованиях предполагалось, что общий порог повышения температуры на 1,5-2 ° C выше внутренней температуры матери, прежде чем появятся какие-либо признаки влияния на развитие. При использовании современных ультразвуковых аппаратов наблюдается лишь незначительное повышение температуры, обычно менее 1 ° C. Всемирная федерация ультразвука в медицине и биологии заявила, что “диагностическое воздействие, которое вызывает максимальное повышение температуры на месте не более чем на 1,5 ° C выше нормального физиологического уровня, может использоваться без оговорок по термическим соображениям”. Однако эта организация далее заявила, что “диагностическое воздействие, которое повышает температуру эмбриона и плода in situ выше 41 ° C в течение 5 минут, следует считать потенциально опасным”. Общий вывод заключается в том, что маловероятно негативное воздействие ультразвука в первом триместре беременности во время эмбриогенеза при обычном ультразвуковом исследовании с использованием шкалы серого.

Однако при использовании ультразвуковой допплерографии в течение первого триместра беременности, вероятно, может произойти повышение температуры более чем на 1,5 ° C. Исследования влияния допплерографии на мягкие ткани, прилегающие к кости, и проводимость нервов продемонстрировали значительное повышение температуры при удерживании ультразвукового допплеровского луча более 30 секунд. Европейская федерация обществ медицины и биологии в 1998 году пришла к выводу, что “до получения дополнительной научной информации исследования с использованием импульсной или цветной допплерографии следует проводить с тщательным контролем уровней излучения”. Рекомендуется, чтобы при выполнении допплерографии на ранних сроках беременности отображаемый TI был 1,0 или меньше, а время экспозиции было как можно короче, обычно не более 5-10 минут и не более 60 минут. Тепловой индекс мягких тканей (TIs) следует использовать на сроке беременности более 10 недель, а тепловой индекс костей (TiB) следует использовать на сроке беременности 10 недель или позже, когда становится очевидным окостенение кости. В соответствии с принципом разумного сканирования ALARA (как можно более низкого уровня) для документирования частоты сердечных сокращений эмбриона / плода следует использовать визуализацию в М-режиме вместо спектральной допплерографии. Трансвагинальное ультразвуковое исследование не более вредно, чем трансабдоминальное сканирование; опять же, риск зависит от ТИ.

Хотя допплерография может оказывать влияние на эмбрион, существует мало доказательств того, что ультразвук обладает тератогенным действием. Как указано в одной из редакционных статей по этому вопросу, “Многие из проведенных на сегодняшний день исследований показали, что эмбрион удивительно устойчив к воздействию ультразвука. Логично предположить, что допплеровские методы не должны влиять на эмбрион, если импульсы подаются на низком уровне. ” В одном исследовании Чжу и соавторы облучали беременных крыс диагностическими уровнями энергии цветного допплеровского ультразвука и изучали клеточные циклы новорожденных крыс с помощью проточной цитометрии и факторного анализа. Они обнаружили, что на содержание дезоксирибонуклеиновой кислоты ни в одной фазе клеточного цикла у новорожденных крыс не влияло ни одно из различных времен инсонирования и частот. В другом исследовании на животных Пеллицер и его коллеги изучали повреждение клеток у крыс после воздействия ультразвука низкой интенсивности в течение 10 минут. Эти исследователи обнаружили, что чем дольше время воздействия, тем сильнее наблюдалось повреждение клеток печени. Другие исследования на животных аналогичным образом продемонстрировали взаимосвязь между продолжительностью воздействия допплерографического ультразвука и потенциальным воздействием на развивающийся мозг. Хотя такие исследования требуют осторожности и сведения к минимуму ненужного воздействия, неясно, можно ли экстраполировать такие модели на животных на людей и важны ли такие результаты. Однако в настоящее время общепризнанный вывод заключается в том, что допплерографическое исследование сосудов плода на ранних сроках беременности не следует проводить без клинических показаний.

Кавитация предполагает образование газовых пузырьков на границе раздела воздух-вода. Одна из проблем заключается в том, что давление жидкости, прилегающей к газообразному телу, во время процесса кавитации может разрушить клеточные мембраны. Кавитацию у плодов млекопитающих было трудно задокументировать, потому что, по большей части, отсутствует граница раздела воздух-вода, которая необходима для механизма кавитации. Механический индекс (MI) — это экранный индикатор, который дает приблизительное представление о вероятности того, что ультразвук вызовет неблагоприятный биологический эффект за счет нетеплового механизма, включая кавитацию. Для всех практических целей этот показатель, вероятно, не имеет значения при акушерском сканировании из-за относительного отсутствия пузырьков газа (воздуха) у плода.

В ряде исследований оценивалось влияние пренатального ультразвукового исследования на исходы у новорожденных и младенцев на животных моделях. Хотя некоторые исследования задокументировали более низкий вес при рождении, меньший рост и пониженное количество лейкоцитов у новорожденных, которые были просканированы внутриутробно, по сравнению с контрольными пациентами, различия в размерах исчезли при исследовании через 3 месяца. Кроме того, к этому времени гематологические параметры нормализовались. Исследования развития нервной системы не выявили существенных различий в двигательных или когнитивных задачах или в навыках обучения. Исследования, оценивающие состояние плода человека и новорожденного, пришли к аналогичным выводам. Исследования не выявили либо разницы в весе при рождении между облученными и необлученными плодами, либо разницы, которая, хотя и присутствовала при рождении, отсутствовала в возрасте 6-7 лет.

Информация о связи между ультразвуком и врожденными пороками развития ограничена. Исследования, оценивающие хромосомные аберрации и воздействие ультразвука, продемонстрировали незначительные изменения или их отсутствие вовсе.

Основные трудности, связанные с исследованиями возможного вредного эффекта диагностического ультразвукового исследования, заключаются в трех аспектах: (1) уровни или время воздействия экспериментального ультразвука часто намного превышают те, которые обычно используются в диагностике; (2) системы, используемые для демонстрации эффекта ультразвука (растения, клеточные культуры, лабораторные животные), могут быть неприменимы к людям; и (3) многие исследования, продемонстрировавшие побочные эффекты in vitro, не были воспроизводимы.

Одно исследование, оценивающее влияние диагностического ультразвука на миграцию нейронов у мышей, привлекло большое внимание средств массовой информации. Хотя это интересное исследование на мышах, по причинам, указанным ранее, оно практически неприменимо к людям. Есть два основных критических замечания к этому исследованию. Хотя в исследовании использовалось коммерчески доступное оборудование, в котором использовалась лишь немного большая частота ультразвука, чем обычно (6,7 МГц против 3,5-5,0 МГц), фиксированная продолжительность воздействия намного превышала ту, которая обычно используется для людей. Исследование не продемонстрировало статистически значимых аномальных результатов до 30 минут воздействия. Более 10 лет назад, когда сонолог хотел определить, нежизнеспособен ли эмбрион, рекомендуемая оценка состояния эмбриона составляла 3 минуты наблюдения при отсутствии признаков эмбриональной или сердечной деятельности. Две минуты обследования, не говоря уже о 3 минутах, показались нам вечностью, и, по нашему опыту, большинство обследователей останавливались через 1 минуту. У эмбриона немного старшего возраста и плода раннего возраста длительная оценка состояния головного мозга плода продолжительностью от 5 до 10 минут была бы чрезмерной. В большинстве случаев датчик перемещается по головному мозгу, а не находится в фиксированном положении во время обследования.

Вторая критика касается сроков эмбриологии и относительных размеров мозга мыши и человека. Как заявляют авторы этого исследования: “Продолжительность образования нейронов и миграционной фазы кортикальных нейронов у плода человека длится примерно в 18 раз дольше, чем у мышей (между 6 и 24 неделями беременности у людей, при этом пик приходится на период между 11 и 15 неделями, по сравнению с продолжительностью всего примерно в 1 неделю (между E11 и E18) у мыши). Таким образом, воздействие в 30 минут представляет собой гораздо меньшее время, затрачиваемое на развитие коры головного мозга у человека, чем у мыши, и, следовательно, может иметь меньший общий эффект, делая кортикогенез человека менее уязвимым для ультразвуковых волн.”

Заявление AIUM о клинической безопасности диагностического ультразвука подтверждает предыдущие выводы о том, что у пациенток или операторов диагностических инструментов никогда не сообщалось о каких-либо подтвержденных биоэффектах, вызванных воздействием с интенсивностью, типичной для современных диагностических инструментов. В этом заявлении признается возможность выявления биоэффектов в будущем, но подчеркиваются текущие данные, указывающие на то, что преимущества разумного использования диагностической сонографии перевешивают риски, если таковые имеются. На недавней консенсусной конференции по визуализации плода был сделан вывод о наличии высококачественных доказательств того, что ультразвук безопасен для плода при надлежащем использовании. Однако, как заявил Кремков, “даже если этот риск настолько минимален, что его трудно идентифицировать, разумная практика требует принятия рутинных мер для минимизации риска при одновременном получении необходимой информации для достижения диагностического эффекта. Это ”принцип разумного сканирования ALARA (максимально низкий уровень)» (рис. 1-1 ).

РИС. 1-1

Минимизация риска за счет минимизации воздействия (A ) является краеугольным камнем принципа ALARA (B ).

(Из книги Кремкау Ф.В. [ред.]: Диагностический ультразвук: принципы и инструменты, 7-е изд. Филадельфия, У. Б. Сондерс, 2006.)

Знания сонографа об ультразвуковом исследовании и его безопасности имеют решающее значение для безопасного проведения этого метода. Мерритт в редакционной статье резюмировал это лучше всего: “Ввиду быстрого роста сонографии и ее распространения в руках клиницистов с минимальной подготовкой, вероятно, что каждый день больше пациентов страдают от неправильного диагноза, возникающего в результате неправильных показаний, плохой техники обследования и ошибок в интерпретации, чем от всех биоэффектов”.

Показания к акушерскому ультразвуковому исследованию

Национальные рекомендации многих организаций в Соединенных Штатах и других странах, включая Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), Королевский колледж акушеров и гинекологов и Общество акушеров и гинекологов Канады, подчеркивают преимущества акушерского ультразвукового исследования, включая точное определение гестационного возраста, количества плода, сердечной деятельности, локализации плаценты и диагностику основных аномалий развития плода. Из-за этих преимуществ, а также потому, что большинство врожденных аномалий встречается у пациенток без известных факторов риска, эти организации согласны с тем, что ультразвуковое исследование во втором триместре беременности должно проводиться регулярно всем беременным женщинам в соответствии с конкретными рекомендациями. Кроме того, ACOG рекомендует всем беременным женщинам пройти скрининг на анеуплоидию в первом триместре беременности, который может включать ультразвуковое исследование прозрачности затылка.

Преимущество рутинной сонографии в выявлении аномалий развития плода обсуждалось. В крупных исследованиях и систематических обзорах сообщается о частоте выявления от 16% до 44% аномалий до 24 недель беременности. Сообщалось о более высоких показателях выявления серьезных аномалий с летальным исходом, достигающих 84%. Было отмечено, что чувствительность обнаружения аномалий варьируется в зависимости от типа аномалии, факторов, влияющих на пациента, гестационного возраста и квалификации специалиста по визуализации. Возможные объяснения различий в частоте выявления аномальных плодов могут включать (1) различия в оценке состояния новорожденных, (2) различия в определении основной аномалии, (3) различный статус риска среди населения, (4) различия в том, что считается обычной или стандартной сонограммой, и (5) компетентность экзаменатора.

Кто должен проводить ультразвуковое исследование и как оно должно проводиться?

Теоретически, ответ на вопрос, кто должен проводить ультразвуковое исследование, должен быть чрезвычайно простым. Фактически, это один из самых спорных вопросов, связанных с ультразвуковым исследованием. Ответ должен заключаться в том, что выполнять и интерпретировать ультразвуковое исследование должны только те лица, которые прошли соответствующую подготовку (включая дидактический, а также контролируемый практический опыт).

Более 30 лет назад Объединенная целевая группа по обучению диагностике при акушерско-гинекологическом ультразвуковом исследовании разработала рекомендации для врачей-ординаторов, окончивших программы ординатуры либо по радиологии, либо по акушерству и гинекологии, которые не предусматривали формального обучения акушерскому и гинекологическому ультразвуковому исследованию. Эти рекомендации постоянно обновляются, последний раз в 2014 году, и включают рекомендацию о минимальном опыте проведения акушерского и гинекологического ультразвукового исследования, а также обучение, включающее основы физики, техники, выполнения и интерпретации. Кроме того, врач должен получить практический опыт под наблюдением (не менее 300 обследований), прежде чем предлагать услуги в качестве врача, компетентного в диагностическом ультразвуковом исследовании. Также рекомендуется постоянный опыт проведения не менее 170 обследований в год.

Споры между рентгенологами и акушерами по поводу того, кто должен проводить обследование, носят прискорбный характер. До тех пор, пока осматривающий врач имеет соответствующую подготовку и выполняет минимальное стандартное акушерское ультразвуковое исследование в соответствии с рекомендациями Американского колледжа радиологии (ACR), AIUM и ACOG, специальность экзаменатора не имеет значения. Однако мы не верим в практику самостоятельного направления. Самостоятельные обследования, как правило, проводятся все чаще и зачастую они менее “полны” и имеют более низкое качество, чем когда их проводит специализированный специалист по ультразвуковому исследованию. За исключением населенных пунктов, где нет специалистов по ультразвуковой диагностике, пациенток следует направлять к практикующим врачам, основной практикой которых является ультразвуковое исследование.

Рекомендации по проведению акушерских ультразвуковых исследований были опубликованы ACR, ACOG и AIUM, а компоненты стандартного обследования плода на сроке от 18 до 20 недель беременности были опубликованы в согласованном отчете Национального института здоровья ребенка и развития человека (NICHD), Общества медицины матери и плода (SMFM), ACOG, ACR, AIUM, Общества детской радиологии (SPR) и Общества радиологов в области ультразвука (SRU) в 2014 году. AIUM также опубликовала рекомендации по проведению подробного анатомического исследования плода, обозначенные платежным кодом 76811. Хотя могут быть сонологи, которые превышают эти рекомендации, рекомендации служат минимальным стандартом для практикующих специалистов по базовому и детальному акушерскому ультразвуковому исследованию.

Немедицинское применение ультразвукового исследования

AIUM опубликовал заявление о ‘разумном использовании’, которое также было одобрено ACOG. AIUM выступает за ответственное использование диагностического ультразвукового исследования и настоятельно не рекомендует его немедицинское использование в психосоциальных или развлекательных целях. Использование 2D или 3D ультразвукового исследования только для осмотра плода, получения его изображения или определения пола плода без медицинских показаний неуместно и противоречит ответственной медицинской практике. Хотя нет подтвержденных биологических эффектов на пациенток, вызванных воздействием современных диагностических ультразвуковых приборов, существует вероятность, что такие биологические эффекты могут быть выявлены в будущем. Таким образом, ультразвуковая визуализация должна использоваться осмотрительно, чтобы обеспечить медицинскую пользу пациентке. Эта позиция была защищена с точки зрения этики.

Терминология

Последняя классификация сонографических исследований плода, разработанная AIUM, ACR и ACOG, объединяет обследования в четыре основные категории: (А) ультразвуковое исследование в первом триместре беременности, (Б) стандартное обследование во втором или третьем триместре беременности, (В) ограниченное обследование и (Г) специализированные обследования. Стандартное акушерское обследование во втором и третьем триместре беременности часто называют обычным обследованием, базовым обследованием, обследованием 1-го уровня или полным ультразвуковым исследованием. Специализированные обследования могут включать подробное анатомическое обследование, а также ультразвуковую допплерографию плода, биофизический профиль, эхокардиограмму плода и дополнительные биометрические измерения. Подробное анатомическое обследование обычно проводится, когда пациентка подвержена высокому риску аномалии развития плода или когда аномалия подозревается на основании анамнеза, биохимических отклонений или аномальных результатов других скрининговых тестов, или результатов ограниченного или стандартного сканирования.

Важно отметить, что, хотя лица, проводящие подробные анатомические исследования, должны быть опытными в оценке пациентов на наличие врожденных аномалий, недопустимо, чтобы специалист 1-го уровня был неквалифицированным. В отличной редакционной статье на эту тему Филли отмечает, что, к сожалению, некоторые эксперты предпочли использовать термин “Уровень 1” в качестве прикрытия некомпетентности. Как он утверждает, сонограмма 1-го уровня не определяется ни техническими возможностями экзаменатора, ни стоимостью используемого сонографического оборудования. Фактически, обследование уровня 1 “требует высокой степени компетентности” и должно проводиться в соответствии со стандартным акушерским сонографическим исследованием во втором или третьем триместре беременности, как описано в рекомендациях AIUM / ACR / ACOG.

Специализированное обследование (CPT 76811) называется обследованием уровня 2, обзорным обследованием или целевым обследованием. Как указано в рекомендациях AIUM / ACR / ACOG, это подробное анатомическое обследование, которое проводится при подозрении на аномалию на основании анамнеза, аномалий, выявленных в ходе пренатальных скрининговых тестов, или результатов ограниченного или стандартного обследования, проведенного ранее.

Лица, выполняющие сонографическое исследование, называются либо сонографистами, либо сонологами. Традиционно за техническую составляющую и первоначальное получение изображений отвечал сонограф (нефизик), а за профессиональную составляющую и интерпретацию изображений отвечал сонолог (врач). Степень сотрудничества между ними и степень их вовлеченности в ультразвуковое исследование различаются в зависимости от населенного пункта. Во многих частях мира обследования проводятся преимущественно врачами. Хотя вклад специалистов по сонографии в ультразвуковое исследование неоценим, следует помнить, как указано AIUM, что “Ультразвуковые исследования должны контролироваться и интерпретироваться врачом, имеющим подготовку и опыт в конкретной области сонографии. Выводы должны быть зафиксированы и своевременно доведены до сведения поставщика медицинских услуг, ответственного за оказание медицинской помощи. Хотя сонограф может играть решающую роль в извлечении информации, необходимой для постановки диагноза, постановка окончательного диагноза на основе ультразвуковых исследований представляет собой медицинскую практику и, следовательно, является обязанностью наблюдающего врача.”

Возможно, наименее спорным аспектом этого обсуждения должен быть вопрос о том, кто должен интерпретировать результаты ультразвукового исследования. Мы считаем, что это просто. Выполнять и интерпретировать результаты ультразвукового исследования должны только лица, прошедшие соответствующую подготовку по традиционным программам обучения (например, в ординатуре), в рамках которых проводятся дидактические лекции, практическое сканирование и наблюдение врача при выполнении и интерпретации случаев. Обучение у специалистов по обучению производителя или 1-2-недельные мини-курсы не являются адекватной подготовкой в области ультразвука.

Словарь УЗИ

Несомненно, в акушерстве и ультрасонографии используются сотни терминов, которые либо некорректны, либо сбивают с толку. Многие из этих терминов рассматриваются далее в этой главе и в других главах данного текста. Две области, терминология которых часто используется неправильно при акушерском ультразвуковом исследовании, — это жизнь и возраст плода. Термин жизнеспособность определяется как способность выживать во внематочной среде. Даже в случаях обследований на очень поздних сроках третьего триместра это утверждение нельзя использовать с полной уверенностью. Мы предпочитаем утверждать, что эмбрион или плод живой, если это так, и используем термин «нежизнеспособный» для тех эмбрионов или плодов, которые либо мертвы, либо не способны жить во внематочной среде. Неудачная беременность на ранних сроках — другой, возможно, даже лучший способ донести эту информацию.

Второй термин, который часто путают, — гестационный возраст. Судя по звучанию, этот термин, по-видимому, подразумевает фактический возраст плода от зачатия до настоящего времени. Фактически, этот термин, который широко используется акушерами и сонологами, чаще всего означает синоним менструального возраста. Менструальный возраст относится к промежутку времени, рассчитываемому с первого дня последней нормальной менструации до момента оценки беременности. Истинный возраст эмбриона или плода, возраст плода , редко известен точно, за исключением случаев, когда пациентке проводилось искусственное оплодотворение или у нее чрезвычайно регулярные менструации и известен день зачатия. Как правило, возраст плода на 2 недели меньше менструального цикла.

В этом тексте термины гестационный возраст и менструальный возраст используются взаимозаменяемо. Любому обследователю важно помнить не о том, какой термин обязательно предпочтительнее, а о том, что лицо, переводящее результаты обследования, и врач, назначивший обследование, используют одну и ту же терминологию.

Еще одним часто используемым термином является полюс плода . От этого термина следует отказаться. Чаще всего он используется для описания присутствия эмбриона на УЗИ в начале первого триместра беременности. Эмбриональный период длится до конца 10-й менструальной недели; в течение этого времени развивающееся зачатие следует называть эмбрионом. После этого зачатие следует называть плодом.

Рекомендации Американского института ультразвука в медицине

В 2013 году AIUM в сотрудничестве с ACR, SRU и ACOG обновил Практическое руководство по проведению послеродового акушерского ультразвукового исследования. Это модификация ранее разработанных руководств, которые были впервые опубликованы в 1986 году. Фактические рекомендации ACR / AIUM / ACOG представлены в таблице 1-1 . Ниже приводится наше собственное мнение относительно того, что представляет собой соответствующее ультразвуковое исследование. В некоторых отношениях это обсуждение является расширением ранее упомянутых рекомендаций. Поскольку этот текст, написанный несколькими авторами, по сути, представляет собой подробный обзор акушерского ультразвукового исследования, мы признаем, что наша точка зрения в этой главе и точка зрения авторов последующих глав могут отличаться.

ТАБЛИЦА 1-1

Рекомендации по проведению послеродового акушерского ультразвукового исследования

I. Введение

Клинические аспекты, содержащиеся в конкретных разделах настоящего руководства (Введение, Классификация сонографических исследований плода, Технические характеристики обследования, характеристики оборудования и безопасность плода), были пересмотрены совместно Американским институтом ультразвука в медицине (AIUM), Американским колледжем радиологии (ACR), Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG) и Обществом радиологов в области ультразвука (SRU). Рекомендации по квалификации персонала, письменному запросу на обследование, процедурной документации и контролю качества различаются в зависимости от организации и рассматриваются каждой отдельно.

Данное руководство разработано для использования практикующими врачами, проводящими акушерские сонографические исследования. Ультразвуковое исследование плода следует проводить только при наличии уважительной медицинской причины, и для получения необходимой диагностической информации следует использовать минимально возможные параметры ультразвукового воздействия. Ограниченное обследование может проводиться в экстренных клинических случаях или с ограниченной целью, такой как оценка сердечной деятельности плода или эмбриона, положения плода или объема околоплодных вод. Ограниченное последующее обследование может быть целесообразным для повторной оценки размеров плода или интервального роста или для повторной оценки ранее отмеченных отклонений, если в записи имеется полное предварительное обследование.

Хотя в настоящем руководстве описаны ключевые элементы стандартных сонографических исследований в первом, втором и третьем триместрах, в некоторых случаях может потребоваться более подробное анатомическое обследование плода, например, при обнаружении или подозрении на аномалию при стандартном обследовании или при беременностях с высоким риском развития аномалий развития плода. В некоторых случаях могут потребоваться и другие специализированные обследования.

Хотя с помощью диагностического ультразвука невозможно выявить все структурные врожденные аномалии, соблюдение следующих рекомендаций максимально повысит вероятность выявления многих аномалий развития плода.

II. Классификация сонографических исследований плода

A. Обследование в первом триместре беременности

Стандартная акушерская сонограмма в первом триместре включает оценку наличия, размера, локализации и количества гестационных мешочков. Гестационный мешок исследуется на наличие желточного мешка и эмбриона / плода. При обнаружении эмбриона / плода следует измерить его и зарегистрировать сердечную активность с помощью двумерного видеоклипа или визуализации в М-режиме. Использование спектральной допплерографии не рекомендуется. Следует исследовать матку, шейку матки, придатки и область подвздошного канала.

B. Стандартное обследование во втором или третьем триместре беременности

Стандартная акушерская сонограмма во втором или третьем триместре беременности включает оценку предлежания плода, объема околоплодных вод, сердечной деятельности, положения плаценты, биометрии плода и численности плода, а также анатомическое обследование. Шейка матки и придатки матки матери должны быть обследованы с клинической точки зрения, когда это технически возможно.

C. Ограниченное обследование

Ограниченное обследование проводится, когда требуется исследование по конкретному вопросу. Например, в большинстве рутинных случаев, не связанных с чрезвычайными ситуациями, может быть проведено ограниченное обследование для подтверждения сердечной деятельности плода у пациентки с кровотечением или для подтверждения предлежания плода у роженицы. В большинстве случаев ограниченное сонографическое исследование уместно только при наличии записи о предварительном полном обследовании.

D. Специализированные обследования

Подробное анатомическое обследование проводится при подозрении на аномалию на основании анамнеза, биохимических отклонений или результатов ограниченного или стандартного сканирования. Другие специализированные обследования могут включать ультразвуковую допплерографию плода, биофизический профиль, эхокардиограмму плода и дополнительные биометрические измерения.

III. Квалификация и обязанности персонала

Ознакомьтесь с Официальным заявлением AIUM Руководство по обучению врачей, которые оценивают и интерпретируют диагностические ультразвуковые исследования органов брюшной полости, акушерства и / или гинекологии и Стандартами и руководствами AIUM по аккредитации практик ультразвукового исследования .

IV. Письменный запрос на обследование

Письменный или электронный запрос на ультразвуковое исследование должен содержать достаточную информацию, позволяющую провести надлежащее обследование и его интерпретацию. Запрос на обследование должен исходить от врача или другого поставщика медицинских услуг, имеющего соответствующую лицензию, или по указанию поставщика медицинских услуг. Сопутствующая клиническая информация должна быть предоставлена врачом или другим соответствующим поставщиком медицинских услуг, знакомым с клинической ситуацией пациентки, и должна соответствовать соответствующим законодательным и местным требованиям медицинского учреждения.

V. Технические характеристики обследования

A. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности

1.  Показания  Показания к проведению сонографии в первом триместре включают, но не ограничиваются ими: a.  Подтверждение наличия внутриутробной беременности; b.  Оценка подозрения на внематочную беременность; c.  Определение причины вагинального кровотечения; d.  Оценка тазовой боли; e.  Оценка гестационного (менструального) возраста; f.  Диагностика или оценка многоплодия; g.  Подтверждение сердечной деятельности; h.  Визуализация в дополнение к отбору ворсинок хориона, переносу эмбрионов, а также локализации и удалению внутриматочной спирали; i.  Оценка наличия определенных аномалий развития плода, таких как анэнцефалия, у пациенток высокого риска; j.  Оценка массы органов малого таза матери и / или аномалий развития матки; k.  Измерение прозрачности затылка (NT) в рамках программы скрининга анеуплоидии плода; и l.  Оценка предполагаемой эхинококковой родинки.  Комментарий  Может быть проведено ограниченное обследование для оценки увеличения интервала, объема околоплодных вод, состояния шейки матки и оценки наличия сердечной деятельности.

2.  Параметры визуализации  Комментарий  Сканирование в первом триместре беременности может выполняться либо трансабдоминально, либо трансвагинально. Если трансабдоминальное исследование не является окончательным, по возможности следует выполнить трансвагинальное сканирование или трансперинеальное сканирование. a.  Матка (включая шейку матки) и придатки должны быть обследованы на наличие гестационного мешка. Если виден гестационный мешок, его местоположение должно быть задокументировано. Следует оценить состояние гестационного мешка на наличие или отсутствие желточного мешка или эмбриона и, по возможности, измерить длину темени от крестца.  Комментарий  Окончательный диагноз внутриутробной беременности может быть поставлен при визуализации внутриматочного гестационного мешка, содержащего желточный мешок или эмбрион / плод с сердечной активностью. Небольшое, эксцентричное скопление внутриматочной жидкости с эхогенным ободком можно увидеть до того, как будут обнаружены желточный мешок и эмбрион на очень ранних сроках внутриутробной беременности. При отсутствии сонографических признаков внематочной беременности скопление жидкости с высокой вероятностью представляет собой внутриматочный гестационный мешок. В этом случае может быть полезен внутриутробный признак. Последующая сонография и / или серийное определение уровня человеческого хорионического гонадотропина в сыворотке крови матери уместны при беременности с неопределенной локализацией, чтобы избежать ненадлежащего вмешательства при потенциально жизнеспособной беременности на ранних сроках.  Длина темени-крестца является более точным показателем гестационного (менструального) возраста, чем средний диаметр гестационного мешка. Однако средний диаметр гестационного мешка может быть зарегистрирован, когда эмбрион не идентифицирован.  Следует соблюдать осторожность при постановке предположительного диагноза гестационного мешка при отсутствии окончательного эмбриона или желточного мешка. Без этих результатов забор внутриматочной жидкости мог бы представлять собой псевдогестационный мешок, связанный с внематочной беременностью. b.  Наличие или отсутствие сердечной деятельности должно быть задокументировано с помощью двумерного видеоклипа или изображения в М-режиме.  Комментарий  При трансвагинальном сканировании, хотя движение сердца обычно наблюдается при длине эмбриона 2 мм и более, если эмбрион длиной менее 7 мм виден без сердечной деятельности, рекомендуется последующее сканирование через 1 неделю, чтобы убедиться, что беременность нежизнеспособна. c.  Число плода должно быть задокументировано.  Комментарий  Амнионизм и хорионизм должны быть задокументированы при всех многоплодных беременностях, когда это возможно. d.  Следует оценить анатомию эмбриона / плода, подходящую для первого триместра беременности. e.  Необходимо сделать снимок затылочной области и задокументировать аномалии, такие как кистозная гигрома.  Комментарий  Тем пациенткам, которые желают оценить свой индивидуальный риск развития анеуплоидии плода, необходимо очень точное измерение NT в течение определенного возрастного интервала (определяется используемой лабораторией). Ознакомьтесь с рекомендациями по этому измерению ниже.  Следует использовать измерения NT (в сочетании с биохимией сыворотки) для определения риска рождения плода с анеуплоидией или другими анатомическими аномалиями, такими как пороки сердца. В этих условиях важно, чтобы практикующий врач измерял NT в соответствии с установленными рекомендациями по измерению. Рекомендуется программа оценки качества, чтобы свести к минимуму ложноположительные и ложноотрицательные результаты.  Рекомендации по измерению NT: i.  Края NT-краев должны быть достаточно четкими для правильного размещения суппортов. ii.  Плод должен находиться в средне-сагиттальной плоскости. iii.  Изображение необходимо увеличить так, чтобы на нем были видны головка, шея и верхняя часть грудной клетки плода. iv.  Шейка плода должна находиться в нейтральном положении, не сгибаться и не перерастягиваться. v.  Амнион должен рассматриваться отдельно от линии NT. vi.  Для измерения NT необходимо использовать штангенциркуль + на УЗИ. vii.  Электронные штангенциркули должны располагаться на внутренних границах области затылочной линии так, чтобы сама горизонтальная перекладина не выступала в это пространство. viii.  Штангенциркули должны располагаться перпендикулярно продольной оси плода. ix.  Измерение должно проводиться в самом широком месте НТ.

f.  Следует оценить состояние матки, включая шейку матки, структуры придатков и шейный мешок. Аномалии должны быть визуализированы и задокументированы.  Комментарий  Наличие, локализация, внешний вид и размер новообразований придатков должны быть задокументированы. Наличие и количество лейомиом необходимо задокументировать. Измерения самых крупных или любых потенциально клинически значимых лейомиом должны быть задокументированы. Следует оценить тупиковый проход на наличие или отсутствие жидкости. Аномалии развития матки должны быть задокументированы.

B. Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместре беременности

1.  Показания  Показания к проведению сонографии во втором и третьем триместре беременности включают, но не ограничиваются ими: a.  Скрининг аномалий развития плода; b.  Оценка анатомии плода; c.  Оценка гестационного (менструального) возраста; d.  Оценка роста плода; e.  Оценка вагинального кровотечения; f.  Оценка боли в животе или области таза; g.  Оценка недостаточности шейки матки; h.  Определение предлежания плода; i.  Оценка подозрения на многоплодную беременность; j.  Дополнение к амниоцентезу или другой процедуре; k.  Оценка значительного расхождения между размером матки и клиническими датами; l.  Оценка массы органов малого таза; m.  Оценка предполагаемой эхинококковой родинки; n.  Дополнение к установке цервикального серкляжа; o.  Подозрение на внематочную беременность; p.  Подозрение на гибель плода; q.  Подозрение на патологию матки; r.  Оценка состояния плода; s.  Подозрение на аномалии развития околоплодных вод; t.  Подозрение на отслойку плаценты; u.  Дополнение к версии с наружной головкой; v.  Оценка преждевременного разрыва плодных оболочек и / или преждевременных родов; w.  Оценка аномальных биохимических маркеров; x.  Последующая оценка аномалии развития плода; y.  Последующая оценка расположения плаценты при подозрении на предлежание плаценты; z.  Наличие врожденной аномалии в анамнезе; aa.  Оценка состояния плода у поздних пациенток, зарегистрировавшихся для дородовой помощи; и bb.  Оценка результатов, которые могут увеличить риск развития анеуплоидии.  Комментарий  При определенных клинических обстоятельствах может быть показано более подробное изучение анатомии плода.

2.  Параметры визуализации для стандартного обследования плода a.  Сердечная деятельность плода, его количество и предлежание должны быть задокументированы.  Комментарий  Аномальная частота сердечных сокращений и / или ритмичность должны быть задокументированы. Многоплодные беременности требуют документирования дополнительной информации: хорионичности, амнионичности, сравнения размеров плода, оценки объема околоплодных вод (увеличенного, уменьшенного или нормального) в каждом гестационном мешке и гениталий плода (при визуализации). b.  Качественная или полуколичественная оценка объема околоплодных вод должна быть задокументирована.  Комментарий  Хотя для опытных врачей приемлемо качественно оценивать объем амниотической жидкости, для этой цели также были описаны полуколичественные методы (например, индекс амниотической жидкости, один самый глубокий карман и карман 2 диаметра). c.  Расположение плаценты, внешний вид и взаимосвязь с внутренним зевом шейки матки должны быть задокументированы. Необходимо сделать снимок пуповины и задокументировать количество сосудов в пуповине. Место введения плацентарного канатика должно быть задокументировано, когда это технически возможно.  Комментарий  Признано, что видимое положение плаценты на ранних сроках беременности может плохо коррелировать с ее расположением во время родов. Трансабдоминальный, трансперинеальный или трансвагинальный осмотр может быть полезен для визуализации внутреннего зева шейки матки и его взаимосвязи с плацентой. Трансвагинальное или трансперинеальное ультразвуковое исследование может быть рассмотрено, если шейка матки кажется укороченной или ее невозможно адекватно визуализировать во время трансабдоминальной сонограммы.  Извитое (также называемое перепончатым) переходом пуповины плаценты через внутреннюю стенку шейки матки является предлежанием влагалища, состоянием, которое сопряжено с высоким риском смертности плода, если его не диагностировать до родов.

d.  Оценка гестационного (менструального) возраста.  Измерение макушки-крестца в первом триместре является наиболее точным методом сонографического определения беременности. После этого периода для оценки гестационного (менструального) возраста можно использовать различные сонографические параметры, такие как бипариетальный диаметр, окружность живота и длина диафиза бедра. Вариабельность оценки гестационного (менструального) возраста, однако, увеличивается с наступлением беременности. Значительные расхождения между гестационным (менструальным) возрастом и измерениями плода могут указывать на возможность аномалии роста плода, внутриутробной задержки роста или макросомии.  Комментарий  Беременность не следует повторно диагностировать после того, как было выполнено точное раннее сканирование, доступное для сравнения. i.  Бипариетальный диаметр измеряется на уровне таламуса и прозрачной полости или столбиков свода. Полушария мозжечка не должны быть видны в этой плоскости сканирования. Измерение проводится от внешнего края проксимального отдела черепа до внутреннего края дистального отдела черепа.  Комментарий  Форма головы может быть уплощенной (долихоцефалия) или округлой (брахицефалия) как нормальный вариант. В этих обстоятельствах определенные варианты нормального развития головки плода могут сделать измерение окружности головы более надежным, чем бипариетальный диаметр, для оценки гестационного (менструального) возраста. ii.  Окружность головы измеряется на том же уровне, что и бипариетальный диаметр, по внешнему периметру голени. Форма головы не влияет на это измерение. iii.  Длину диафиза бедренной кости можно достоверно определить после 14 недель гестации (менструального цикла). Наиболее точно измеряется длинная ось ствола бедренной кости, когда инсонирующий луч находится перпендикулярно стволу, исключая дистальный эпифиз бедренной кости. iv.  Окружность живота или средний диаметр брюшной полости следует определять по линии кожи при истинном поперечном осмотре на уровне соединения пупочной вены, воротного синуса и желудка плода, если они видны.  Комментарий  Измерение окружности живота или среднего диаметра брюшной полости используется вместе с другими биометрическими параметрами для оценки веса плода и может позволить выявить ограничение внутриутробного роста или макросомию. e.  Оценка веса плода.  Вес плода можно оценить путем получения таких измерений, как бипариетальный диаметр, окружность головы, окружность живота или средний диаметр брюшной полости, а также длина диафиза бедра. Результаты различных моделей прогнозирования можно сравнить с процентилями массы плода из опубликованных номограмм.  Комментарий  Если проводились предыдущие исследования, соответствие роста также должно быть задокументировано. Сканирование для оценки роста обычно может проводиться с интервалом не менее 2-4 недель. Более короткий интервал сканирования может привести к путанице относительно того, действительно ли изменения в измерениях вызваны ростом, а не вариациями в самой методике.  В настоящее время даже самые лучшие методы прогнозирования веса плода могут давать погрешности до ±15%. На эту вариабельность могут влиять такие факторы, как характер популяции пациентов, количество и типы измеряемых анатомических параметров, технические факторы, влияющие на разрешение ультразвуковых изображений, и диапазон исследуемого веса. f.  Анатомия матери.  При необходимости следует проводить оценку состояния матки, придатков и шейки матки. Если шейку матки невозможно визуализировать, может быть рассмотрено трансперинеальное или трансвагинальное сканирование, когда требуется оценка состояния шейки матки.  Комментарий  Это позволит распознать случайные находки, имеющие потенциальное клиническое значение. Наличие, локализация и размер образований придатков и наличие по крайней мере самых крупных и потенциально клинически значимых лейомиоматозов должны быть задокументированы. Не всегда возможно получить изображение нормальных яичников матери во втором и третьем триместрах. g.  Анатомическое исследование плода.  Анатомия плода, описанная в этом документе, может быть адекватно оценена с помощью ультразвука примерно через 18 недель гестационного (менструального) периода. Возможно, удастся задокументировать нормальные структуры до этого срока, хотя некоторые структуры может быть трудно визуализировать из-за размера плода, положения, движений, рубцов на животе и увеличенной толщины брюшной стенки матери. Сканирование во втором или третьем триместре беременности может иметь технические ограничения для анатомической оценки из-за искажений изображения из-за акустического затенения. В этом случае в отчете сонографического исследования должен быть задокументирован характер этого технического ограничения. Может быть полезным последующее обследование. Следующие области оценки представляют собой минимальные элементы стандартного обследования анатомии плода. Более подробное анатомическое исследование плода может потребоваться, если при стандартном обследовании обнаруживается аномалия или подозрение на нее. i.  Голова, лицо и шея: Боковые желудочки головного мозга; Сосудистое сплетение; Фалькс Средней линии; Cavum septi pellucidi; Мозжечок; Большая цистерна; и Верхняя губа.  Комментарий  Измерение затылочной складки может быть полезным в течение определенного возрастного интервала для оценки риска анеуплоидии.

ii.  Грудная клетка: Сердце: Четырехкамерный обзор; Выводной тракт левого желудочка; и Выводной тракт правого желудочка. Брюшная полость: Желудок (наличие, размер и локализация); Почки; Мочевой пузырь; Место введения пуповины в брюшную полость плода; и Номер сосуда в пуповине. Позвоночник: Шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы позвоночника. Конечности: Ноги и руки. Пол: При многоплодной беременности и по медицинским показаниям.

VI. Документация

Для качественного ухода за пациенткой необходима соответствующая документация. Должна быть постоянная запись ультразвукового исследования и его интерпретации. Должны быть зарегистрированы изображения всех соответствующих областей, как нормальных, так и аномальных. Отклонения от нормального размера должны сопровождаться измерениями. На изображениях должны быть указаны идентификация пациента, наименование учреждения, дата обследования и сторона (правая или левая) изображаемого анатомического участка. Официальная интерпретация (окончательный отчет) результатов ультразвукового исследования должна быть включена в медицинскую карту пациентки. Сохранение результатов ультразвукового исследования должно соответствовать как клиническим потребностям, так и соответствующим законодательным и местным требованиям медицинского учреждения.

Отчетность должна соответствовать Практическим рекомендациям AIUM по документированию ультразвукового исследования .

VII. Характеристики оборудования

Эти исследования следует проводить с помощью сканеров реального времени с использованием трансабдоминального и / или трансвагинального доступа. Следует использовать датчик соответствующей частоты. Сонография в режиме реального времени необходима для подтверждения наличия жизни плода посредством наблюдения за сердечной деятельностью и активными движениями.

Выбор частоты датчика — это компромисс между проникновением луча и разрешающей способностью. Благодаря современному оборудованию абдоминальные датчики с частотой от 3 до 5 МГц обеспечивают достаточную проникающую способность у большинства пациентов при обеспечении адекватного разрешения. Для обеспечения адекватного проникновения при визуализации брюшной полости пациентке с ожирением может потребоваться низкочастотный преобразователь. На ранних сроках беременности абдоминальный датчик с частотой 5 МГц или вагинальный датчик с частотой 5-10 МГц или выше может обеспечивать превосходное разрешение при сохранении адекватного проникновения.

VIII. Безопасность плода

Диагностические ультразвуковые исследования плода, как правило, считаются безопасными во время беременности. Эта диагностическая процедура должна выполняться только при наличии действительных медицинских показаний, и для получения необходимой диагностической информации следует использовать минимально возможное ультразвуковое воздействие в соответствии с принципом ALARA (максимально низкое, насколько это разумно достижимо).

Тепловой индекс мягких тканей (Tis) следует использовать на сроке беременности более 10 недель, а тепловой индекс костей (Tib) следует использовать на сроке беременности 10 недель или позже, когда становится очевидным окостенение кости. В соответствии с принципом ALARA, для документирования частоты сердечных сокращений эмбриона / плода следует использовать визуализацию в М-режиме вместо спектральной допплерографии.

Продвижение, продажа или аренда ультразвукового оборудования для создания “видеозаписей плода на память” рассматривается Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США как несанкционированное использование медицинского устройства. Использование диагностической ультразвуковой системы для этих целей без предписания врача может нарушать законы или нормативные акты штата.

IX. Контроль и улучшение качества, безопасность, инфекционный контроль и обучение пациентов

Политика и процедуры, связанные с контролем качества, обучением пациентов, инфекционным контролем и безопасностью, должны разрабатываться и внедряться в соответствии со Стандартами AIUM и Руководящими принципами аккредитации практик ультразвукового исследования.

Мониторинг производительности оборудования должен соответствовать Стандартам AIUM и Руководящим принципам аккредитации практик ультразвукового исследования .

Принцип Х. АЛАРА

Следует учитывать потенциальные преимущества и риски каждого обследования. Принцип ALARA следует соблюдать при настройке органов управления, влияющих на акустический выход, и при учете времени простоя преобразователя. Более подробную информацию об ALARA можно найти в публикации AIUM «Безопасность медицинского ультразвука» , Второе издание.

Изменено Американским институтом ультразвука в медицине: практическое руководство AIUM по проведению акушерских ультразвуковых исследований. J Ultrasound Med 32 (6): 1083-1101, 2013.

Ультразвуковое оборудование и документация

Кажется, что всегда будут существовать разногласия относительно того, какие ультразвуковые аппараты дают наилучшие изображения. При современном уровне развития ультразвуковых технологий эти различия часто носят субъективный характер, особенно при обсуждении самых современных аппаратов. Большинство ультразвуковых аппаратов используют технологию фазированной решетки в режиме реального времени и включают технологию 3D / 4D ультразвука, а также возможности цветной и импульсной допплерографии и видеозаписи.

Часто обсуждаемый вопрос заключается в том, какой датчик следует использовать для ультразвукового исследования. Ответ заключается в том, что для ответа на вопрос, по которому направляется пациентка, следует использовать столько датчиков, сколько необходимо. Существует ошибочное мнение, что новейший датчик, представленный производителем, может быть единственным, который необходим. Когда впервые были введены секторные и, в конечном счете, трансвагинальные зонды, многие практикующие врачи считали, что только эти датчики можно использовать для всего обследования. Многие узнали, что использование только одного датчика ограничивает поле зрения или визуализацию деталей, затрудняя диагностику.

Наиболее распространенными датчиками, которые являются рабочими лошадками ультразвуковой лаборатории, являются выпуклая линейная матрица, секторный преобразователь (3-5 МГц) и трансвагинальный зонд (5-10 МГц). Высокочастотные преобразователи наиболее полезны для получения изображений с высоким разрешением, особенно в ближней зоне, а низкочастотные преобразователи полезны в тех случаях, когда необходимо увеличить проникновение звукового луча. Различные преобразовательные технологии включают выпуклые линейные преобразователи и многочастотные зонды, а также зонды, позволяющие получать гармоническую и 3D-визуализацию и доплеровскую визуализацию кровотока.

Какая бы технология ни использовалась, изображения, полученные в ходе обследования, должны быть задокументированы и сохранены. Документация преследует двоякую цель. Во-первых, важна идентификация нормальных структур, чтобы их можно было просмотреть ретроспективно и сравнить с более поздними изображениями, если в конечном итоге будут продемонстрированы патологические процессы. Во-вторых, если будет выявлена патологическая проблема, ее можно показать направляющим врачам, которые будут проводить дальнейшие обследования.

В большинстве центров визуализации используются системы архивирования изображений и связи (PACS). Эти системы позволяют сохранять цифровые ультразвуковые изображения на компьютерах и передавать полные результаты исследований на компьютерные рабочие станции для просмотра и интерпретации. Качество изображений с помощью этих систем превосходное. Цифровые изображения также можно передавать в удаленные пункты (телемедицина) для просмотра и консультации.

В дополнение к сохраненным в цифровом виде изображениям в медицинскую карту пациентки должен быть включен письменный отчет об ультразвуковом исследовании. При наличии значительных патологических процессов следует немедленно уведомить направляющего врача. Это немедленное сообщение должно осуществляться не только в случаях пороков развития плода, но и в случаях серьезных акушерских осложнений, таких как маловодие, уменьшение шевелений плода, макросомия и ограничение роста плода. Уведомление врача должно быть задокументировано.

Ультразвуковое исследование в Первом триместре беременности

Выявление внутриутробной беременности

У пациенток, направленных на ультразвуковое исследование в первом триместре беременности, часто наблюдаются вагинальные кровотечения, что ставит вопрос о внематочной беременности или угрозе прерывания беременности. Основная цель ультразвукового исследования в первом триместре — определить, является ли беременность внутриутробной и жив ли эмбрион. Благодаря современному оборудованию, особенно трансвагинальным датчикам, обе эти задачи должны быть легко выполнены на самых ранних стадиях беременности. Та же осторожность, с которой делается вывод о том, что беременность во втором или третьем триместре имеет летальный исход, должна применяться и при принятии решения о нежизнеспособности беременности на ранних сроках. Если есть обоснованные сомнения относительно жизни эмбриона, повторное обследование всего через 7-10 дней неизменно сделает заключение однозначным. В 2012 году консенсусная конференция SRU установила руководящие принципы и критерии трансвагинальной ультразвуковой диагностики невынашивания беременности у женщины с внутриутробной беременностью неопределенной жизнеспособности (см. Таблицу 1-2 и главу 4 ).

ТАБЛИЦА 1-2

Рекомендации по трансвагинальной ультразвуковой диагностике невынашивания беременности у женщины с внутриутробной беременностью неопределенной жизнеспособности *

Результаты диагностики неудачной беременности	Результаты, подозрительные на несостоятельность беременности, но не диагностические †
Длина темени ≥7 мм и отсутствие сердцебиения	Длина темени <7 мм и отсутствие сердцебиения
Средний диаметр мешочка ≥ 25 мм и отсутствие эмбриона	Средний диаметр мешочка 16-24 мм и отсутствие эмбриона
Отсутствие эмбриона с сердцебиением ≥ 2 недель после сканирования, которое показало наличие гестационного мешка без желточного	Отсутствие сердцебиения у эмбриона через 7-13 дней после сканирования, которое показало наличие гестационного мешка без желточного
Отсутствие сердцебиения у эмбриона через ≥11 дней после сканирования, которое показало наличие гестационного мешка с желточным	Отсутствие сердцебиения у эмбриона через 7-10 дней после сканирования, которое показало наличие гестационного мешка с желточным
	Отсутствие эмбриона ≥ 6 недель после последней менструации
	Пустой амнион (амнион виден рядом с желточным мешком, без видимого эмбриона)
	Увеличенный желточный мешок (> 7 мм)
	Небольшой гестационный мешок по сравнению с размером эмбриона (разница <5 мм между средним диаметром мешка и длиной от макушки до крестца)

* Критерии взяты из Консенсусной конференции Общества радиологов по ультразвуковому исследованию, посвященной ранней диагностике выкидыша в первом триместре и исключению жизнеспособной внутриутробной беременности, октябрь 2012 г.

† При подозрении на несостоявшуюся беременность, как правило, целесообразно провести повторное ультразвуковое исследование на 7-10-й день для оценки жизнеспособности беременности.

Эмбриональный номер плода

При тщательном обследовании истинное количество эмбрионов может быть точно определено даже на ранних сроках первого триместра. В литературе подчеркивается, что важно не переоценивать количество развивающихся гестаций, неправильно интерпретируя такие результаты, как признаки двойного мешка, жидкость в полости матки, желточный мешок или наличие амниона, как свидетельство наличия нескольких мешочков или эмбрионов и, следовательно, множественных гестаций. Однако с такой же вероятностью исследователь может недооценить количество развивающихся сроков беременности и эмбрионов, если тщательная оценка состояния гестационного мешка проводится не для всех эмбрионов. По нашему опыту, когда многоплодная беременность пропускается с помощью ультразвукового исследования, это обычно происходит из-за неоптимального обследования в первом триместре. Головка (макушка) одного эмбриона может быть присоединена к телу (крестцу) соседнего эмбриона и измеряться как одноплодный эмбрион. Этот ошибочный диагноз, конечно, ставится только при монохориальной беременности. По этим причинам некоторые исследователи предпочитают, чтобы, если необходимо провести одно ультразвуковое исследование с акцентом на количество плода, его проводили в начале-середине второго триместра беременности.

Оценка гестационного возраста

Вопрос оценки срока беременности подробно рассмотрен в главе 6 . Оценку срока беременности следует производить при проведении ультразвукового исследования в первом триместре, поскольку это наиболее точное время для определения срока беременности. Двумя наиболее распространенными методами оценки срока беременности являются средний диаметр гестационного мешка и длина темени от крестца. На протяжении многих лет определение длины темени и крестца считалось наиболее надежным методом оценки срока беременности внутриутробно. Длина темени — это высокоточный метод оценки срока беременности с помощью ультразвукового исследования (точность в пределах 3-7 дней). Другие измерения, такие как окружность головы или длина бедра, выполняемые во втором триместре беременности, почти столь же точны и имеют дополнительное преимущество, позволяя оценить морфологические особенности плода с большей выгодой для более крупного плода. Мы считаем, что ультразвуковое исследование в первом триместре не следует проводить с единственной целью получения более точных результатов, если нет клинической причины, по которой это невозможно сделать во втором триместре, и этот подход также был подтвержден консенсусом Семинара NICHD по визуализации плода.

Морфологические Аномалии

В последние годы наблюдается постоянное улучшение разрешающей способности ультразвука, и появилось множество отчетов, документирующих морфологические аномалии, выявленные в первом триместре. Сообщалось об аномалиях, затрагивающих практически все системы органов. В свете этих отчетов нас часто спрашивают, когда можно выявить ту или иную аномалию в кратчайшие сроки. Мы часто отвечаем, что, хотя раннее выявление морфологической аномалии полезно, уверенное и однозначное выявление аномалии еще более важно. Если вы не уверены в наличии патологии в первом триместре, следует провести повторное обследование.

Следует знать о четырех потенциальных подводных камнях при постановке диагноза в первом триместре беременности: (1) нормальное экстраабдоминальное положение эмбрионального кишечника, имитирующее дефект брюшной стенки, (2) выступание развивающихся мозговых пузырьков (ромбовидного мозга), (3) потенциальный ложноотрицательный диагноз анэнцефалии и (4) ложноположительный диагноз аномалий червеобразного отростка мозжечка и мозолистой оболочки из-за того, что эти структуры не полностью развиты на раннем сроке беременности.

Плацента

На ранних сроках беременности может быть трудно определить местоположение развивающейся плаценты. Однако, если исследователь может уверенно определить место расположения плаценты, как переднее, так и заднее, эта информация должна быть задокументирована. Следует отметить, что плацента либо перекрывает шейку матки, либо просто достигает шейки матки примерно в 2% беременностей, визуализируемых трансвагинально в начале второго триместра. “Миграция” плаценты, или рассасывание предлежания плаценты по мере прогрессирования беременности, происходит в большинстве случаев, вероятно, в результате более быстрого роста свободной от плаценты стенки матки относительно стенки матки, покрытой плацентой. Такие факторы, как предшествующее кесарево сечение и степень, в которой плацента покрывает шейку матки, влияют на то, пройдет ли предлежание плаценты во втором триместре до родов. Как правило, плацента обычно распространяется на шейку матки до 16 недель, и о предлежании плаценты сообщать не следует. На 16 неделе и позже, если край плаценты находится в пределах 2 см от внутреннего зева, ставится диагноз “низкорасположенная плацента” и рекомендуется последующее наблюдение на 32 неделе беременности. Если вы не уверены в расположении нижнего края плаценты, трансвагинальное сканирование поможет прояснить любую путаницу и предотвратить подозрение пациентки на предлежание плаценты.

Матка и придатки

Матку матери следует тщательно обследовать на предмет выявления аномалий развития матки, особенно у пациенток из группы высокого риска. На поздних сроках беременности эти аномалии может быть сложнее обнаружить. При обнаружении миомы матки следует зафиксировать ее размер, локализацию и соотношение с шейкой матки. Следует помнить, что временные сокращения миометрия могут имитировать миому.

Следует тщательно исследовать придатки на наличие кист, а также новообразований яичников, как доброкачественных, так и злокачественных. Опять же, на поздних сроках беременности, поскольку области придатков смещены выше, их может быть сложнее адекватно оценить.

Ультразвуковые исследования во Втором и Третьем триместре беременности

Количество плода и внутриутробная жизнь

Оценка количества плодов должна быть чрезвычайно простой и точной во втором и третьем триместрах. Повышенный риск перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодной беременности делает обязательным, чтобы “неожиданная двойня” при родах была редким событием у любой пациентки, прошедшей ультразвуковое исследование во втором или третьем триместре беременности. Основная потенциальная ошибка при определении количества плодов заключается в недооценке. Эта ошибка, если она допущена, вероятно, вызвана либо неправильной оценкой фундальной области, либо отсутствием уверенности в том, что головка плода связана с его телом, а не с телом близнеца. При выявлении многоплодной беременности важно определить количество плацент и количество околоплодных мешочков (хорионность и амнионность).

В отчете УЗИ должно быть указано, что плод был жив, если это имело место, на основании выявленных сердечных сокращений. Если есть какие-либо сомнения относительно жизни плода, следует провести подтверждающий осмотр другим экспертом. Отсутствие шевелений плода не следует интерпретировать как свидетельство смерти плода. Медленная частота сердечных сокращений плода часто предвещает плохой прогноз; однако само по себе это наблюдение не следует рассматривать как свидетельство нежизнеспособной беременности. Во многих случаях частота сердечных сокращений плода менее 80 ударов в минуту приводит к нормальным исходам.

Положение плода

После определения срока жизни и численности плода у пациенток старше 20 недель беременности следует определить положение плода и его предлежащую часть. Ложь плода относится к соотношению длинной оси плода и длинной оси матки. Предлежание определяет предлежащую часть плода, ближайшую к шейке матки. Наиболее распространенное положение плода — продольное, и наиболее распространенной предлежащей частью является головка плода. Положение плода или другие предлежания, отличные от них, называются неправильными. Их значение заключается в увеличении перинатальной заболеваемости во время родов.

Появление ультразвукового исследования в режиме реального времени предъявляет дополнительные требования к сонографу. Если сонолог, интерпретирующий снимки, не проводил обследование, он или она должен быть в состоянии определить ложь и представление по изображениям сонографа. Это можно сделать, только поняв нормальную анатомию плода и применив ее к положению сканирования ( рис. 1-2 и 1-3 ). Аналогичным образом, некоторые врожденные аномалии (например, декстрокардия, аномальное правостороннее кистозное образование в брюшной полости) распознаются только случайно, если структура идентифицируется как аномальная в силу ее ненормального положения, связанного с положением плода.

РИС. 1-2

А, Иллюстрация поперечной плоскости сечения брюшной полости матки. Плод находится в головном предлежании, поэтому это сканирование пересекает брюшную полость плода поперечно. B, Продольная плоскость сечения того же плода. Эти изображения просматриваются с головы матери слева от записанного изображения. F, стопа; H, голова; L, левая; R, правая.

РИС. 1-3

Знание плоскости сечения живота матери (продольной или поперечной), а также положения позвоночника плода и левосторонних (желудок) и правосторонних (желчный пузырь) структур может быть использовано для определения положения плода в положении лежа и предлежащей части. A, Это поперечное сканирование полости матки демонстрирует позвоночник плода справа от матери, при этом плод лежит правым боком вниз (живот спереди, желчный пузырь сзади). Поскольку эти изображения просматриваются с высоты ног пациентки, плод должен находиться в продольном положении и головном предлежании. B, Когда матка сканируется поперечно, а позвоночник плода находится слева от матери, правым боком вниз, плод находится в продольном положении и тазовом предлежании. C, Когда продольная плоскость среза показывает, что тело плода рассечено поперечно, а позвоночник плода находится ближе всего к нижнему сегменту матки правой стороной плода вниз, плод находится в поперечном положении, а головка плода слева от матери. D, Когда продольная плоскость среза показывает, что тело плода рассечено поперечно, а позвоночник плода находится ближе всего к дну матки правой стороной вниз, плод находится в поперечном положении, а головка плода справа от матери. Хотя сканирование полости матки в режиме реального времени позволяет наблюдателю быстро определить положение плода и его предлежание, этот маневр по выявлению определенных правосторонних и левосторонних структур в теле плода заставляет точно определять положение плода и определять нормальную и патологическую анатомию плода.

Как упоминалось ранее, наиболее распространенной предлежащей частью является головка плода (головное предлежание). (Мы предпочитаем термин головной , а не вершинный, поскольку последний термин также может использоваться для описания местоположения на головке плода.) Когда головка прилегает к нижнему сегменту матки, вполне вероятно, что плод находится в головном предлежании; однако необходимо просмотреть все изображения, прежде чем делать такой вывод. Тело плода также может располагаться низко в матке вместе с головкой плода, и, таким образом, плод будет находиться в поперечном положении, а не в головном предлежании.

Неправильное предлежание плода требует, чтобы сонограф продлил обследование, чтобы ответить на два дополнительных вопроса, важных для направляющего акушера. Во-первых, что конкретно представляет собой предлежащая часть (т.е. Стопа, ягодицы в случае тазового предлежания или плечо в случае поперечного положения плода) ( рис. 1-4 и 1-5 )? Во-вторых, если неправильное предлежание сохраняется в конце третьего триместра, есть ли сопутствующий порок развития плода или аномалия развития плаценты, которые могут быть причинно связаны с аномальной ложью?

РИС. 1-4

Иллюстрация типов тазового предлежания. При открытом тазовом предлежании (наиболее распространенном) бедра согнуты в бедрах, голени и колени вытянуты. При полном тазовом положении (наименее распространенном) бедра согнуты в пояснице, а также происходит сгибание коленей. Одно или оба бедра и колена разгибаются в тазовом положении основания стопы. Риск выпадения пуповины наибольший при тазовом предлежании и наименьший при открытом тазовом предлежании.

(Авторское право на иллюстрацию © 2006 Nucleus Medical Art, www.nucleusinc.com. Все права защищены.)

РИС. 1-5

Продольное сканирование тазового предлежания ножки. При этом сканировании ножка (стрелка ) и ножка простираются до нижнего сегмента матки и шейки матки.

Определение срока беременности и веса

Определение срока беременности и веса подробно описано в главе 6. Важно помнить несколько концепций при определении срока беременности с помощью ультразвукового исследования. Во-первых, измерения, сделанные на ранних сроках беременности, по большей части, более точны, чем те, которые сделаны на ближайшем сроке. В большинстве случаев измерения головки, туловища и бедренной кости плода будут соответствовать друг другу в течение недели в начале-середине второго триместра. Это часто неверно в конце третьего триместра, когда бедренная кость может отставать от других измерений и большие отклонения являются обычным явлением. В начале-середине второго триместра, если размеры бедренной кости или головки более чем на 1 неделю меньше, чем при других измерениях, это должно стать тревожным сигналом и предупредить о возможности дисплазии костей коротких конечностей, трисомии 21 или микроцефалии. В этих случаях может быть показано последующее наблюдение. Во-вторых, патологические состояния следует принимать во внимание при принятии решения о том, какие части тела использовать для определения срока беременности или веса. Большинство ультразвуковых аппаратов позволяют пользователю исключить из расчета срока беременности те части тела, которые являются аномальными. Измерение окружности живота, вероятно, будет неточным при наличии асцита плода, а измерение длины бедра ненадежно у плодов с карликовостью коротких конечностей. В-третьих, в каждом отчете акушерского ультразвукового исследования расчетный сонографический возраст должен соотноситься с менструальным возрастом пациентки или клиническим сроком беременности. Поскольку истории менструаций часто неточны, часто существует тенденция не верить истории менструаций женщины из уважения к рассчитанному по сонографии возрасту. Однако при этом существует риск присвоения более раннего гестационного возраста плоду, который на самом деле старше, но ограничен в росте. Аналогичным образом, существует возможность назначения более раннего срока беременности при послеродовой беременности, что подвергает плод риску развития синдрома постматериальности или внутриутробной смерти. В-четвертых, расчетный вес плода следует указывать не только в граммах, но и в процентилях, исходя из клинического срока беременности пациентки или наилучшей акушерской оценки. Опять же, если даты менструаций пациентки неточны, акушер может принять решение не беспокоиться из-за сообщения о низком процентиле веса. Это намного лучше, чем ошибочно принимать ограниченный в росте плод за нормальный, связывая предполагаемый вес только с возрастом, определенным с помощью УЗИ. (Помните, что, хотя формулы для расчета возраста и веса плода различаются, они основаны на одних и тех же биометрических измерениях и при сравнении друг с другом часто будут приближаться к 50% процентилю.) В-пятых, если ранее проводилось ультразвуковое исследование, в отчете должно быть указано, был ли интервал роста плода нормальным или ненормальным. Наконец, сонограммы, позволяющие оценить нормальное или ненормальное увеличение интервала, должны иметь интервал не менее 2 недель. Может быть трудно определить, имела ли место аномалия роста или ошибка измерения, если сканирование проводится с более коротким интервалом.

Объем Околоплодных вод

Амниотическая жидкость является важным фактором при оценке развития плода и его самочувствия. Хотя существует относительно хорошее согласие относительно значимости экстремальных значений объема амниотической жидкости, остаются некоторые разногласия по поводу методологии, используемой для постановки диагноза «слишком много или слишком мало амниотической жидкости». Объем околоплодных вод следует оценивать субъективно при всех ультразвуковых исследованиях. Хотя диагноз маловодия и многоводие может быть поставлен субъективно, экстремальные значения объема околоплодных вод также следует оценивать объективно с помощью DVP или AFI. Возможность субъективной оценки объема околоплодных вод на разных стадиях беременности легко изучается и не должна быть сложной для большинства обследователей. При оценке объема околоплодных вод следует помнить о двух моментах. Во-первых, объем околоплодных вод велик по сравнению с объемом плода на ранних стадиях беременности и не должен быть ошибочно истолкован как многоводие. И наоборот, у доношенных пациенток нормальный объем околоплодных вод довольно мал, так что видны только небольшие очаги. Во-вторых, у пациенток с ожирением часто наблюдается меньший, чем обычно, объем околоплодных вод. Частично это может быть связано с рассеянием звука с возникающим искусственным эхом в амниотической жидкости.

При постановке диагноза маловодия следует помнить о двух моментах. Во-первых, поскольку во многих случаях это предполагает вероятность порока развития почек плода или серьезного ограничения роста при отсутствии разрыва плодных оболочек, этот диагноз следует ставить только тогда, когда околоплодных вод почти нет. Исключением из этого правила являются случаи, когда при обследовании в начале или середине второго триместра выявляется небольшое количество жидкости (когда в норме ожидается большое количество околоплодных вод). Во-вторых, из-за связи значительного уменьшения количества околоплодных вод у плода с нарушением функции почек с конечной гибелью плода, акушер должен быть немедленно предупрежден о постановке такого диагноза, прежде чем пациентка покинет зону ультразвукового обследования.

Диагноз многоводия, хотя и кажется менее серьезным, во многих случаях на самом деле может быть связан со значительными осложнениями для матери и плода. У матери в результате многоводия могут возникнуть преждевременные роды и разрыв плодных оболочек, а у плода могут присутствовать аномалии развития плода. Хотя многие случаи многоводия в конечном итоге приводят к нормальному развитию плода, большое количество аномальных плодов с этим заболеванием, о которых сообщается в литературе, должно насторожить сонографа провести тщательную оценку при постановке этого диагноза.

Объем околоплодных вод при многоплодной беременности

Если посмотреть на список причин многоводия во многих акушерских текстах, то, скорее всего, обнаружится многоплодие. Хотя увеличение объема околоплодных вод может наблюдаться при беременности близнецами, в большинстве случаев причиной является какая-либо аномалия беременности. Многие из этих случаев связаны с синдромом переливания крови близнецам.

Плацента

Как упоминалось ранее, всякий раз, когда во время беременности выявляется плацента, при интерпретации следует учитывать ее положение и взаимосвязь с шейкой матки. В литературе подчеркивается большое количество ложноположительных диагнозов предлежания плаценты, которые ставятся либо на ранних сроках беременности, либо при наличии чрезмерно расширенного мочевого пузыря. Хотя это и так, не следует тешить себя чувством безопасности, думая, что все низко расположенные плаценты “уйдут” и будут клинически несущественны. Если плацента находится низко во время обследования во втором триместре, следует приложить все усилия, чтобы ответить на вопрос о том, есть предлежание плаценты или его нет; для этого может потребоваться трансвагинальное исследование. Однако, если после различных манипуляций и датчиков (положение Тренделенбурга, опорожнение мочевого пузыря, транслабиальное или трансвагинальное сканирование) все еще нет уверенности в отношении соотношения края плаценты с зевом шейки матки, плаценту следует интерпретировать как низко расположенную, и нельзя исключить предлежание плаценты. Таким образом, этим пациенткам следует пройти повторное обследование на 32 неделе беременности. Мы предпочитаем указывать расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева шейки матки, а не полагаться на термины, которые могут иметь разные значения (например, крайняя плацента). У пациенток с предшествующим кесаревым сечением и предлежанием плаценты следует дополнительно оценить состояние плаценты на предмет наличия признаков срастания плаценты, как описано в главе 19 .

Отслойка плаценты — это диагноз, который часто трудно поставить с помощью ультразвукового исследования. Следует помнить, что миометрий и его сосуды, а также временное сокращение миометрия могут имитировать гематому и что следует избегать этих потенциальных ложноположительных диагнозов. Поскольку большинство клиницистов знают, что отслойка плаценты является сложной диагностикой, они часто направляют пациенток на ультразвуковое исследование, чтобы исключить предлежание плаценты, а не специально наблюдать за отслойкой. Пациентки с истинной отслойкой плаценты могут никогда не показываться в лаборатории ультразвукового исследования и сразу приступать к родам.

Предлежание сосудов, которое является скорее изменением анатомии пуповины, чем аномалией плаценты, является серьезным заболеванием, которое часто упускают из виду. Это происходит, когда сосуды плода пересекают внутреннюю шейку матки в попытке достичь основного вещества плаценты. Сосудистое предлежание может привести к обескровливанию плода во время родов, и его следует заподозрить в случаях ущемления пуповины или выростной доли плаценты, а также в случаях ”рассосавшегося» предлежания плаценты.

Пороки развития плода

Тема пороков развития плода относится к числу наиболее эмоционально окрашенных вопросов, с которыми могут столкнуться родители или диагност. Со временем ультразвуковое исследование претерпело изменения, которые позволили нам ответить не только на основной вопрос о том, беременна ли пациентка, но и на наличие аномалий развития плода. По мере выявления все меньших и меньших отклонений от нормы возникает вопрос, какой степени уверенности пациентке следует ожидать от отчета о том, что во время обычного ультразвукового исследования аномалий обнаружено не было. Это сложный вопрос. Обследовать каждую пациентку на предмет всех аномалий было бы крайне непрактично. К счастью, большинство серьезных аномалий можно обнаружить в ходе рутинного обследования.

Основные генетические или структурные врожденные дефекты поражают примерно 3% младенцев, рожденных в Соединенных Штатах. Врожденные пороки развития являются единственной ведущей причиной младенческой смертности в Соединенных Штатах, на их долю приходится более 21% всех случаев младенческой смертности. По оценкам, в Соединенных Штатах ежегодно рождается от 100 000 до 150 000 детей с серьезными врожденными пороками развития, и примерно 8000 из этих младенцев умирают, не дожив до завершения первого года жизни. Дети с врожденными пороками развития составляют примерно 30% случаев госпитализации педиатров, а общие расходы на здравоохранение оцениваются более чем в 1,4 миллиарда долларов ежегодно.

Как упоминалось при обсуждении ультразвукового исследования первого триместра беременности, аномалии развития плода были описаны практически в каждой системе органов практически на любом сроке беременности. Существует много споров относительно того, когда следует проводить комплексное сканирование беременности. У многих было желание выполнить эту задачу непосредственно перед амниоцентезом (на сроке от 14 до 16 недель) или даже раньше, во время измерения прозрачности затылка. В частности, были отмечены три преимущества ранней анатомической оценки: (1) временные аномалии, такие как повышенная прозрачность затылка и эхогенность кишечника (которые могут служить маркерами хромосомных и структурных аномалий), могут исчезнуть, если сканирование проводится впервые после 16 недель; (2) такие структуры, как кисти плода, особенно с вытянутыми пальцами, могут быть лучше видны раньше, чем на поздних сроках беременности; и (3) при необходимости прерывание беременности может быть проще и безопаснее на ранних сроках беременности, чем на поздних. Хотя верно, что многие морфологические аномалии будут обнаружены, особенно при использовании трансвагинального зонда, определенные аномалии лица, сердца и скелета не будут обнаружены на ранних сроках беременности. Аналогичным образом, определенные стадии эмбриологического развития, такие как развитие червеобразного отростка мозжечка и мозолистого тела, не завершаются до середины-конца второго триместра. Если у вас есть экономическая роскошь провести несколько сонографических исследований во время беременности, идеальным вариантом может быть сканирование на сроке от 11 до 14 недель беременности с последующим сканированием на сроке от 22 до 24 недель беременности. Безусловно, вполне разумно исключить грубые и потенциально смертельные аномалии во время сканирования прозрачности затылка. Это, очевидно, повлияет на сроки следующего сканирования. Однако мы и профессиональные организации (Reddy и коллеги) рекомендуем проводить однократное ультразвуковое исследование или целенаправленное обследование (уровень 2) на сроке беременности от 18 до 20 недель. Причина этого в том, что размер плода будет достаточным для исключения большинства аномалий и при этом останется время для последующего обследования, если это необходимо. Небольшая потеря точности в определении срока беременности на этом сроке, как правило, имеет ограниченное клиническое значение и вполне оправдывает улучшение понимания анатомии плода и патологических пороков развития.

Пациентка и направляющий ее акушер должны быть осведомлены о том, что во время стандартного ультразвукового исследования, хотя многие аномалии могут быть обнаружены случайно, более тонкие поражения, вероятно, будут обнаружены только тогда, когда известно, что плод подвержен риску определенного порока развития. Анатомические пороки развития, вероятно, будут расти во время беременности так же, как и плод; дефект, замеченный при рождении, возможно, был слишком мал, чтобы его можно было обнаружить ранее во время беременности. Некоторые поражения, такие как атрезия двенадцатиперстной кишки и ахондроплазия, могут не проявляться до конца второго триместра. Наконец, сонологам важно знать пределы своей компетенции. При подозрении на порок развития, а у обследующего мало опыта в работе с рассматриваемой аномалией, случай следует передать более опытному обследующему. Только таким образом пациентам будет оказано наилучшее обслуживание.

Матка и придатки

Оценка состояния матки и придатков становится сложнее, чем позже проводится обследование на сроке беременности. Наиболее распространенными аномалиями, которые, вероятно, будут обнаружены, являются миомы матки. Как указывалось ранее, важно измерить размер миомы, зафиксировать местоположение миомы и определить взаимосвязь миомы с шейкой матки. При подозрении на аномалии развития яичников пациенткам следует пройти послеродовое обследование.

Формулировки, используемые в Рекомендациях AIUM / ACR / ACOG

Комитеты и отдельные члены AIUM, ACR и ACOG, которые помогли разработать рекомендации, описанные ранее, проделали замечательную работу. Нелегко подготовить подобный документ, который будет широко применяться практикующими врачами-УЗИ. В нескольких областях, в которых выбранные слова были непонятны, мы хотели бы дать наши собственные предложения по интерпретации.

Понятно, что в руководстве была предпринята попытка предоставить практикующему врачу свободу действий в требованиях к акушерскому ультразвуковому исследованию. Они попытались учесть различия в анатомии матери и плода у разных пациенток, а также временные технические ограничения. Существует ряд случаев, когда в руководствах указано, что необходимо визуализировать структуру или структуры. К сожалению, добавлена дополнительная формулировка, которая гласит “когда это возможно“ или «также может быть предпринята попытка” или “когда технически осуществимо”. Как указано в редакционной статье, упомянутой ранее, “Можно обоснованно заявить, что любое из представлений, определенных в руководстве, может быть получено только «если технически осуществимо’”. Действительно, во введении к “Анатомическому исследованию плода” говорится, что можно ожидать технических ограничений: “некоторые структуры может быть трудно визуализировать из-за размера плода, положения, движений, рубцов на животе и увеличенной толщины материнской стенки”. Добавление этих дополнительных слов, упомянутых ранее, дает экзаменатору “выход”, позволяющий не исследовать важные анатомические особенности плода или матери. Этот вопрос возникает при обсуждении первого триместра, когда делаются эти уточняющие заявления относительно шейки матки, амнионичности и хорионичности при многоплодной беременности. Мы не знаем причины, по которой шейка матки не может быть оценена в первом триместре ни у одной пациентки с использованием различных доступных методов. Хорионичность и амнионичность лучше всего оценить в первом триместре беременности; хотя дифференциация моноамниотических близнецов от диамниотических близнецов может быть затруднена на более поздних сроках беременности, нет причин, по которым хорионичность не может быть определена на данном этапе. В разделе «конечности» упоминаются ноги и руки. С медицинской точки зрения это означало бы только большеберцовую кость и плечевую кость. Мы считаем, что целью было обследование бедренной, плечевой, большеберцовой костей, малоберцовой кости, лучевой кости и локтевой кости.

Пол плода был указан как “По медицинским показаниям при беременности с низким риском только для оценки многоплодия”. Хотя мы ценим намерение, мы предполагаем, что следует отметить, что пол плода также должен быть продемонстрирован при одноплодной беременности, когда это показано с медицинской точки зрения для постановки диагноза и консультирования. Примерами такого типа показаний могут быть гемофилия или дистальная непроходимость мочевыводящих путей, попытки дифференцировать задние клапаны мочеиспускательного канала (заболевание преимущественно у мужчин) от аномалии клоаки (заболевание преимущественно у женщин). Что касается многоплодной беременности, то многие не согласятся с утверждением, что любая многоплодная беременность представляет собой низкий риск. Возможно, было бы лучше указать, что “когда хорионичность трудно определить при многоплодной беременности, определение пола плода, если близнецы различаются, будет полезно для исключения монохорионичности”.

Что касается определения веса, то делается заявление о том, что “В настоящее время даже самые лучшие методы прогнозирования веса плода могут давать погрешности до ± 15%”. Хотя мы согласны с этим в концепции, мы бы не стали устанавливать то, что кажется верхним пределом ошибок при оценке веса. Это, по-видимому, подразумевает, что ошибки, превышающие это значение, были бы ниже стандарта оказания медицинской помощи. Ошибки, достигающие 25-30%, особенно у макросомных плодов, можно увидеть при проведении, казалось бы, разумной биометрии.

Заявление о технических трудностях гласит: “Сканирование во втором или третьем триместре беременности может представлять технические ограничения для анатомической оценки из-за артефактов изображения из-за акустического затенения. В этом случае в отчете сонографического исследования должен быть задокументирован характер этого технического ограничения. Может быть полезным последующее обследование. ” Хотя мы полностью понимаем это ограничение, с которым все мы сталкивались, рекомендация проблематична. Существуют определенные анатомические структуры или ситуации, в которых необходимо визуализировать анатомию или сообщать об аномалии. Утверждение “последующее обследование может быть полезным” слишком расплывчато. В слишком многих случаях считалось, что неспособность визуализировать нормальную анатомию связана с положением плода, хотя на самом деле структура плода была ненормальной. Если мозг, сердце или почки и мочевой пузырь (при наличии маловодия) не выявляются, следует провести повторное обследование с короткими интервалами. Если неспособность адекватно визуализировать анатомию является результатом особенностей организма матери, может быть полезным последующее наблюдение через 2-4 недели. Если структура по-прежнему не видна, следует уведомить направляющего акушера и задокументировать беседу. По клиническим показаниям следует рекомендовать дальнейшее наблюдение.

Интерпретация результатов ультразвукового исследования

Этому, конечно, посвящена оставшаяся часть этой книги; однако мы хотели бы сделать несколько замечаний. Несмотря на то, что узкая специализация акушерского ультразвукового исследования, похоже, ежедневно привлекает новые биометрические приложения, мы никогда не были сторонниками единоличного использования измерений для постановки диагноза. Кажется, что каждый день кто-то разрабатывает и публикует новую таблицу для измерения анатомического строения плода. Мы полностью осознаем, что существует множество измерений, необходимых для точной интерпретации ультразвука, биометрии размера и веса плода, длины шейки матки и размера желудочка плода, и это лишь некоторые из них. При многих аномалиях, которые можно распознать сонографически, мы бы предпочли, чтобы сонолог больше доверял своему субъективному восприятию, чем измерениям, когда изображения или отдельные структуры “просто кажутся неправильными”. Хотя может показаться, что результаты измерения находятся в пределах нормы, с опытом мы понимаем, что бывают моменты, когда субъективность, по нашему мнению, побеждает. Допустимо утверждать, что, несмотря на AFI, равный 6, наблюдается маловодие или что кишечник плода кажется расширенным без объективного измерения просвета кишечника.

Еще одна ошибка заключается в измерении анатомической структуры без интерпретации значимости измерения. Например, некоторые лаборатории ультразвукового исследования считают, что добавление многочисленных измерений, например, трансцеребеллярных, почечных или интраорбитальных, в дополнение к стандартной биометрии (бипариетальный диаметр [BPD], окружность головы [HC], окружность живота [AC], длина бедра [FL]), сделает обследование более полным. Хотя мы не будем оспаривать необходимость проведения этих дополнительных измерений в некоторых избранных случаях, вызывает недоумение то, что часто интерпретатор обследования не сверяет эти измерения со стандартными таблицами или номограммами, чтобы определить, являются ли они нормальными или ненормальными. По нашему мнению, это серьезная ошибка.

Не вдаваясь в обсуждение статистики, достаточно сказать, что ни одно измерение, вероятно, не будет точным на 100% без ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Есть некоторые ситуации, в которых ложноположительные результаты могут быть приемлемыми (например, при скрининговых обследованиях на наличие серьезных отклонений). Каждому практикующему врачу претит мысль о том, что его называют “перечитывающим” обследования. Сонологу необходимо рассмотреть, является ли целью не пропустить ни одного пациента с заболеванием (что приводит к большему количеству потенциальных ложноположительных результатов), что может означать дополнительное тестирование или вмешательство, или же он желает получить меньше ложноположительных результатов и, таким образом, рискует пропустить выявление аномалии у некоторых пациенток. Имея это в виду, можно установить пороговый уровень для теста, как более низкий, так и более высокий. Если сонолог вызывает направляющего врача или планирует последующие обследования четыре-шесть раз в неделю при подозрении на аномалию (пельвиэктазы, эхогенность кишечника и т.д.), возможно, следует пересмотреть критерии определения чего-либо как аномального. Однако, если человек обращается к лечащему врачу раз в 2-4 недели, когда его “беспокоит” какое-либо открытие и он хочет привлечь к нему внимание, он не должен чувствовать, что он или она “преувеличивает” значение аномалии. Точно так же не следует стесняться звонить лечащему врачу по поводу беспокойства о том, что что-то может быть ненормальным, даже если в конечном итоге это окажется нормой. Только таким образом пациентам будет оказано наилучшее обслуживание.

Отчет о результатах ультразвукового исследования

Можно было бы ожидать, что это может быть наименее спорной темой при обсуждении акушерского ультразвукового исследования. Однако это противоречиво. В соответствии с рекомендациями различных организаций (например, AIUM, ACR, ACOG) по завершении ультразвукового исследования должен быть составлен письменный отчет, который должен быть внесен в медицинскую карту пациентки. В связи с широким внедрением электронных медицинских карт в этом отчете обычно используется один из нескольких доступных пакетов отчетности. Такие пакеты отчетов были разработаны для упрощения отчетности: они включают, но не ограничиваются ими, акушерские рабочие листы или контрольные списки, компьютерные шаблоны или готовые отчеты, компьютерное распознавание голоса, цифровые системы транскрипции, доступ к которым осуществляется по телефону или компьютеру, и традиционную голосовую диктовку, которую набирают специалисты по транскрипции (на месте или удаленно). Все эти методы потенциально позволяют составить точный и читаемый отчет. Однако, по нашему опыту, чем проще метод составления отчета, тем больше вероятность того, что наблюдения, сделанные во время обследования, не будут переданы точно. Слишком часто сонографы и сонологи заканчивают обследование и быстро заносят галочки в графы рабочего листа, указывающие на то, что определенная структура была замечена или была нормальной. Глядя на скорость, с которой заполняется рабочий лист, невозможно представить, что они когда-либо задавали себе вопрос: » Действительно ли я видел эти структуры?» Хотя это становится устаревшим, традиционные системы диктовки, которые требуют, чтобы экзаменатор взял записывающее устройство и сказал: “Были замечены следующие структуры …” или какое-либо подобное устройство или механизм, вероятно, имели больше шансов на успешную передачу точной информации.

Шаблоны, содержащие стандартные параграфы, имеют неоднозначные преимущества, например, были видны следующие структуры: боковые желудочки, мозжечок и так далее. Хотя эта информация может быть необходима для целей возмещения расходов, вполне вероятно, что сонологи или направляющие врачи редко читают эти параграфы. Они также могут ввести в заблуждение при обнаружении аномалий, особенно если абзац заканчивается словами “и эти структуры были нормальными”. Если абзац не изменить, направляющий врач прочтет в этом стандартном абзаце предложение, которое гласит: “почки плода были в норме», а в следующем абзаце предложение, которое гласит: “был замечен двусторонний гидронефроз плода”.

Согласно нашей практике и рекомендациям, при обнаружении аномалий развития плода следует связаться лично или по телефону с лечащим врачом, а обсуждение должно быть задокументировано в отчете.

Часто поднимаемый вопрос касается того, что делать, когда структура, обычно видимая на обычных (базовых) сонограммах (и перечисленная в рекомендациях), не видна. Или что делать, когда обнаруживается структура, имеющая необычный внешний вид, но, как подозревают, скорее всего, нормальная. Часто предполагается, что неспособность увидеть структуру или структуры вторичны по отношению к техническим ограничениям, таким как затенение, неправильное положение плода или физиология плода (плод только что помочился или жидкость из желудка перешла в двенадцатиперстную кишку). Если обследование проводится в начале второго триместра, пациентка должна вернуться в течение 2-4 недель для повторного обследования. Как упоминалось ранее, если рассматриваемая структура относится к сердцу, головному мозгу или почкам и мочевому пузырю (при маловодии), исследование следует считать неполным. Если требуется повторное обследование, следует связаться с направляющим врачом и задокументировать беседу. Обоснованием этих рекомендаций является опасение, что адекватного наблюдения и оценки не будет, а если и будет, то они не будут проведены своевременно. Заявления, указывающие на “рекомендуемую клиническую корреляцию”, уместны, когда обнаруженную аномалию необходимо соотнести с состоянием здоровья пациента, лабораторными тестами, семейным анамнезом и возрастом пациентки, но не тогда, когда наблюдается изолированная аномалия (расширенная петля кишечника).

Обсуждение результатов обследования С пациенткой

Эта тема также вызывает споры. Пациентка, очевидно, хочет знать, что плод здоров, и знать результаты во время обследования. Как правило, направляющий врач-акушер лучше всех знает пациентку, а также часто располагает важной информацией об истории менструаций пациентки, семейном анамнезе, лабораторных показателях и эмоциональном состоянии. Однако сонолог, выполняющий исследование, может быть более осведомлен о значимости данного результата и, возможно, сможет лучше объяснить результаты пациентке и эффективно проконсультировать ее. При подозрении на морфологические или генетические отклонения консультация репродуктолога-генетика может оказаться неоценимой. Как будет обсуждаться ниже, часто первые слова, которые говорят пациентке, — это то, что она помнит. Несмотря на то, что будет сказано позже, может быть трудно отменить то, что было сказано изначально. Уместно сказать, что врач, ставящий диагноз, должен оценить все изображения вместе и, возможно, сравнить их с предыдущими исследованиями. К этому времени будет сформирован окончательный отчет.

Консультирование часто бывает простым, если случай нормальный или когда диагноз однозначно смертельный (анэнцефалия). Оно усложняется в случаях, когда исход менее чем на 100% достоверен (например, легкая изолированная вентрикуломегалия). Важно не учитывать наши собственные предубеждения и ценности в отношении воспитания детей с ограниченными возможностями. Нельзя предполагать, что при обнаружении серьезного порока развития пациентка захочет сделать аборт, а не родить ребенка с ограниченными возможностями. В некоторых случаях лицо, информирующее пациентку о результатах, не уверено в значимости полученных результатов, и первая информация, которую слышит пациентка, может быть неясной или вводить в заблуждение. Эта путаница может повлиять на восприятие пациентами последующей информации и может привести к неудовлетворенности тем, кто сообщает новости.

Часто предполагается, что женщины одинаково оценивают риск рождения ребенка с врожденной аномалией по сравнению с риском потери беременности, связанной с процедурой (амниоцентез). Фактически, исследования показали, что большинство женщин считают долгосрочные последствия воспитания ребенка-инвалида хуже, чем выкидыш, хотя женщины сильно различаются в этом отношении. Важно помнить, что мы не знаем лучше наших пациентов, что для них лучше. Наша задача — помочь им принять решение, которое будет наилучшим для них, учитывая их особое образование, опыт и ценности.

Даже когда на консультационном сеансе передается точная информация, пациентка может интерпретировать ее по-разному. Определенные слова, как правило, имеют для пациентки более серьезные и худшие коннотации, чем альтернативные слова. Слова “редкая аномалия” часто интерпретируются как серьезные (даже если это легкая аномалия). Слово “аномалия” часто интерпретируется как нечто худшее, чем разновидность нормы. Аналогичным образом, технические генетические слова часто имеют худшую коннотацию. “Трисомия” звучит хуже для большинства пациентов, чем “дополнительная хромосома”. Кисты сосудистого сплетения (КПС) и эхогенные внутрисердечные очаги (ЭИФ) обсуждаются в главе 3 . Следует знать, что даже если сонолог твердо убежден в том, что обнаружение изолированного КПК или ЭИФ, скорее всего, является нормальным вариантом и не имеет значения для пациентки, тот факт, что эти структуры находятся в головном мозге и сердце, имеет немалое значение. Тот факт, что у данной отдельной пациентки может не быть значительного повышенного риска, основанного на других результатах, или что аномалия небольшого размера, может не облегчить беспокойство пациентки после того, как ей сообщат об этих результатах.

Было много споров о том, должны ли врачи сообщать, что у плода был обнаружен изолированный сонографический “мягкий маркер” хромосомной аномалии при отсутствии других факторов риска развития анеуплоидии. Исследование 2007 года, проведенное Lee and associates, показало, что обнаружение и передача изолированных маркеров анеуплоидии (CPCS, EIF, пиелоэктазия почек, эхогенный дефект кишечника) связано с повышенной тревогой матери и, возможно, ненужным амниоцентезированием. Их заключение: “учитывая степень беспокойства матерей, возникающего при обнаружении маркеров анеуплоидии, следует серьезно подумать о проведении генетического консультирования до и после ультразвукового исследования или иным образом, ничего не следует упоминать об ультразвуковых маркерах, которые могут быть нормальными вариантами у пациенток, у которых нет других факторов риска развития анеуплоидии”.

Вероятность рождения нормального ребенка при подозрении на аномалию или при выявлении повышенного риска у пациентки на основании скрининга почти всегда воспринимается семьей более благосклонно, чем информация о небольшом проценте рождения ненормального ребенка. То есть 99%-ная вероятность нормального состояния звучит менее тревожно, чем 1%-ная вероятность ненормального. Когда риск указывается в виде доли, он часто звучит хуже, чем когда он указывается в виде коэффициента; другими словами, 1 / X звучит хуже, чем X%. Следует знать, что значительной части населения не хватает функциональных знаний о долях, больших числах или процентах. В одном исследовании треть взрослых женщин с образованием ниже колледжа не признали, что 1/1000 — это менее 1%. Интересно, что, хотя в большинстве медицинских специальностей риск или прогноз дается в процентах, например, 10%-ная вероятность излечения или неблагоприятного исхода, при пренатальном генетическом консультировании риск часто указывается в пропорции, которую большинство пациенток не до конца понимают. В исследовании, проведенном Граймсом и Снивли, женщин разного возраста, уровня образования и владения языками попросили определить, какая доля инфекций мочевого пузыря была выше: 1 из 384 или 1 из 112 человек. Затем тем же женщинам было предложено определить, какой уровень инфицирования был выше: 2,6 на 1000 женщин или 8,9 на 1000 женщин. В целом, 73% правильно определили более высокий риск в формате показателя (X / 1000), в отличие от 56%, которые правильно ответили на тот же вопрос, сформулированный в виде пропорций (1 / X). Очевидно, что женщины лучше понимали показатели, чем пропорции.

Возможно, наиболее важный момент этого обсуждения заключается в том, что делать при незначительном отклонении от нормы или необычных результатах. Первым решением было бы проконсультироваться со своими коллегами. Если это не дает ответа на вопрос, то следует дополнительно обсудить случай с более опытными специалистами или направить пациентку в университет или специализированный центр. В некоторых случаях вам просто нужно будет сообщить, что есть результаты и что вы не уверены в их значимости. Когда врач чувствует давление, вынуждающее его всегда давать черно-белый ответ или противопоставлять нормальное отклонению от нормы без искренней нерешительности, такой подход оказывает медвежью услугу пациенту.

Оценка литературы по акушерско-гинекологическому ультразвуковому исследованию

Хотя этот текст служит ссылкой на многие текущие клинические проблемы, в медицинской литературе постоянно появляется новая и полезная клиническая информация. Желательно, чтобы читатель был в курсе новых достижений. Также важно проявлять бдительность в отношении плохо построенных исследований и выводов. Хотя практически в каждом отчете будет какое-либо упоминание о чувствительности и специфичности нового теста, это лишь малая часть адекватного анализа полезности нового метода. Существует ряд областей, которые следует учитывать при оценке нового отчета в литературе; эти области изложены в таблице 1-3 . Возможно, наиболее распространенная ошибка заключается в том, что авторы не указывают распространенность «заболевания или аномалии” в своей популяции или что читатели не принимают это во внимание при применении отчета в своей собственной практике. Это также справедливо как для оборудования, так и для методов, используемых для анализа.

ТАБЛИЦА 1-3

Оценка литературы

Аннотация

Каковы цели, находки и заключения исследования?

Введение

Какова цель диагностического теста?

Материалы и методы

Как отбираются пациенты?

Являются ли они репрезентативными для тех, кто обычно проходит тестирование?

Как выполняется и интерпретируется тест (тесты)?

Четко ли определены и воспроизводимы ли критерии интерпретации?

Что является золотым стандартом диагностики? Подходит ли это?

Ослеплены ли сонологи от окончательного диагноза и ослеплен ли окончательный диагност (патологоанатом) от интерпретации сонографии?

Единообразно ли применяется золотой стандарт?

Справедливо ли оцениваются тесты в сравнительном исследовании?

Результаты

Как сообщается о точности?

Учитываются ли спектр заболеваний и важные ковариаты, такие как сопутствующая патология, возраст, пол и особенности телосложения, в табличном представлении данных?

Четко ли описан статистический анализ и уместен ли он?

Обсуждение

Признаются ли и обсуждаются ли недостатки в методологии оценки точности?

Должным ли образом учтены в клинических рекомендациях другие важные факторы, такие как распространенность заболевания, терапевтическая эффективность и стоимость?

Из Black WC: как оценить литературу по радиологии. AJR Am J Рентген 154: 17, 1990.

Когда авторы обсуждают новую методику или потенциально полезное открытие, оно неизменно изображается на их первом рисунке (т.е. Рис. 1-1 ). Если, просмотрев рисунок 1-1 в новой публикации, а также ее легенду и текстовое описание, читатель не поймет, что демонстрируется, публикация, скорее всего, не будет представлять особой ценности в клинической практике.

Халатность и акушерское ультразвуковое исследование

Вполне вероятно, что каждого человека, читающего этот текст, так или иначе затронул продолжающийся кризис халатности. Для большинства из нас этот кризис привел к росту стоимости товаров и услуг, а для некоторых это означало стать ответчиком в иске о халатности.

Действия по врачебной халатности обычно возникают из-за заявления пациентки о небрежном диагнозе или лечении. Чтобы добиться успеха, пациентка должна доказать, что врач не соответствовал применимым стандартам оказания медицинской помощи. Стандарт медицинской помощи чаще всего устанавливается на основании показаний свидетеля-эксперта. Хотя рекомендации, опубликованные различными организациями (AIUM, ACR, ACOG), сами по себе не устанавливают стандарт оказания медицинской помощи, представленный в ходе испытаний, они описывают общую практику акушерского ультразвукового исследования во многих сообществах, и на них часто ссылаются медицинские эксперты. Определение стандарта медицинской помощи немного отличается от штата к штату. Инструкция Калифорнии для присяжных относительно стандарта медицинской помощи в случаях врачебной халатности приведена здесь:

Инструкции Гражданского суда Калифорнии (CACI)

501

Стандарт медицинской помощи для медицинских работников

[A / An] [указать тип практикующего врача ] проявляет халатность, если [он / она] не использует уровень навыков, знаний и осторожности при диагностике и лечении, которые другие достаточно осторожные [ вставить тип практикующих врачей ] использовали бы в тех же или аналогичных обстоятельствах. Этот уровень навыков, знаний и ухода иногда называют “стандартом оказания медицинской помощи”.

[Вы должны определить уровень квалификации, знаний и осторожности, которые другие достаточно осторожные [ вставить тип практикующих врачей ] применили бы в тех же или аналогичных обстоятельствах, основываясь только на показаниях свидетелей-экспертов [включая [ имя ответчика ]], которые давали показания по этому делу.]

Данные о количестве жалоб на халатность и их урегулировании получить сложно. В одном отчете Сандерс сообщил о жалобах на халатность при диагностическом ультразвуковом исследовании в 228 случаях. Акушерские ультразвуковые исследования составляли большинство (78%) случаев.

Некоторые из наиболее распространенных причин возбуждения исков о врачебной халатности (законных или нет) включают следующее:

• • 

Необоснованные ожидания от ультразвукового исследования со стороны пациентки и направляющего врача

• • 

Врач, проводящий обследование, не имеет надлежащей подготовки или оборудования

• • 

Отказ от обращения за консультацией в сложных случаях

• • 

Неадекватное или неполное исследование

• • 

Неправильное толкование ультразвукового исследования (приводящее к невозможности прерывания беременности раньше установленного законом установленного срока, неправомерному прерыванию беременности или преждевременным или послеродовым родам)

• • 

Плохая коммуникация с направляющими врачами (неправильные формулировки, отсутствие своевременного сообщения)

• • 

Неисправность в обслуживании ультразвукового оборудования

• • 

Недостаточный надзор за персоналом

Мы хотим, чтобы этот текст в процессе обучения сонографов и сонологов помог устранить ошибки в диагностике и, таким образом, сократить количество подобных случаев. К сожалению, несмотря на лучшее медицинское обслуживание, против врачей возбуждается несколько исков о халатности.

Заключение

Привлекательность ультразвукового исследования заключается в том, что это неинвазивная, безопасная процедура, которая пользуется высокой степенью одобрения пациентки и может дать богатый объем информации. Всегда приятно осмотреть акушерскую пациентку и, при необходимости, заверить ее в том, что она беременна.

При первом выявлении патологического процесса сонолог играет роль детектива, который пытается собрать воедино всю информацию, чтобы поставить правильный диагноз ( рис. 1-6 ). Хотя обнаружение патологического процесса всегда приводит в замешательство, сонолог может быть консультантом пациентки и врача-клинициста и может помочь им принять соответствующие управленческие решения. Однако бывают случаи, когда есть серьезные подозрения на аномалию, но она может быть двусмысленной или не укладываться в определенную категорию. В этих обстоятельствах лучшим методом для сонолога может быть повторное обследование и консультация. Если время не позволяет провести повторное обследование, то сонолог должен сообщить направляющему врачу и пациентке, что окончательный ответ невозможен и что решения придется принимать на основе неполной информации.

РИС. 1-6

При выявлении значительных аномалий развития плода важно оценить состояние плода в целом для постановки правильного диагноза. A, Корональное сканирование плода на сроке беременности 33,5 недели. Наблюдается поразительное несоответствие между размерами брюшной полости плода и грудной клетки. Необходимо принять решение относительно того, слишком ли велик живот и нормальна грудная клетка, или грудная клетка слишком мала, а живот в норме. Если бы грудная клетка была слишком маленькой, что связано с гипоплазией легких, маловероятно, что мы увидели бы субъективно нормальный объем легких, как мы видим на правой стороне ( стрелка ). Таким образом, мы отдаем предпочтение увеличенному животу. Б, Наши подозрения подтверждаются, что это на самом деле макросомный плод. C, Обе почки плода были заметно увеличены. Размер левой почки плода был измерен на уровне 6,6 см. По грубому эмпирическому правилу длина почки плода должна равняться количеству недель беременности. Таким образом, на 34 неделе мы ожидаем, что длина почки составит примерно 34 мм. LT, слева; RT, справа. D, Поджелудочная железа плода ( звездочка ), которая обычно не видна, у этого плода заметно увеличена. LT, слева; RT, справа. E, заметно увеличенный язык плода ( стрелка ) идентифицирован (макроглоссия). Таким образом, результаты макросомии, органомегалии и макроглоссии позволяют нам поставить правильный диагноз синдрома Беквита-Видеманна.

Мы надеемся, что этот текст послужит двум целям: просвещению и возбуждению. Если те, кто читает этот текст, сохранят тот же энтузиазм по поводу акушерской и гинекологической сонографии, что и мы, мы достигнем своей цели.