Акушерское ультразвуковое исследование

Рисунок 12.1

Трансабдоминальная поперечная маточная трубочка. Используя трансабдоминальный доступ, маточная трубочка визуализируется здесь в поперечной плоскости. В данном случае плод лежит в сагиттальной плоскости

Рисунок 12.2

Трансабдоминальная матка в сагиттальном направлении. Используя трансабдоминальный доступ, здесь визуализируется матка в сагиттальном направлении. Головка плода представляет собой гиперэхогенную структуру внутри гипоэхогенной жидкости (стрелка)

Рисунок 12.3

Мочевой пузырь с маткой в сагиттальной плоскости. В этой матке без тяжести можно увидеть полоску матки по средней линии матки (горизонтальные стрелки), при этом мочевой пузырь отмечен слева (вертикальная стрелка). Эта матка находится в переднем положении, что является наиболее распространенным положением матки

Рисунок 12.4

Трансвагинальная маточная трубочка, сагиттальная. При использовании трансвагинального доступа маточная трубочка визуализируется в сагиттальной плоскости. Обратите внимание на гипоэхогенную круглую структуру по средней линии маточной полоски на дне матки. Это представляет собой гестационный мешок, содержащий желточный мешок.

Рисунок 12.5

Сумка Дугласа. Мешок Дугласа, также называемый тупиковым или прямокишечно-маточным мешочком, находится кзади от матки и кпереди от прямой кишки (стрелка), видимый на этом сагиттальном трансвагинальном снимке. Небольшое количество физиологически свободной жидкости не является чем-то необычным для женщин детородного возраста

Рисунок 12.6

Трансвагинальная маточная трубочка, поперечная. При использовании трансвагинального доступа маточная трубочка визуализируется в поперечной плоскости с большим гестационным мешком слева на изображении. Отчетливо видны желточный мешок и развивающийся плод

Рисунок 12.7

Нормальный яичник. Множественные небольшие кисты (стрелки) в коре головного мозга окружают продолговатый мозг (звездочку) в этом нормальном яичнике, придавая ему вид того, что часто называют “шоколадным печеньем”.

Оценка внутриутробной беременности

1. (a)

Гестационный мешок

• Гестационный мешок можно выявить примерно на 5 неделе беременности [3] и у большинства пациенток с bHCG более 1000-2000 мМЕ / мЛ [1–3].
• Это будет выглядеть как скопление гипоэхогенной жидкости круглой или овальной формы внутри полоски матки, обычно на дне:
  • Рисунок 12.8—Пустой гестационный мешок
  • Видео 12.5—Пустой гестационный мешок
• Это может наблюдаться при нормальной беременности до развития желточного мешка или полюса плода во внутриматочной полости.
• Однако это также можно увидеть при внематочной беременности, называемой псевдогестационным мешком.
• Наличие гестационного мешка без желточного мешка и полюса плода не подтверждает внутриутробную беременность, особенно в случаях, когда подозревается внематочная беременность.

1. (b)

Двойной Децидуальный мешок

• Визуализируется в виде чередующихся гиперэхогенных колец, разделенных тонким гипоэхогенным слоем жидкости, окружающей гестационный мешок:
  • Внутреннее кольцо называется decidua capsularis.
  • Наружное кольцо называется париетальной ветвью.
• Наличие двойного децидуального мешка без желточного мешка и полюса плода не подтверждает внутриутробную беременность.
• Рисунок 12.9 — Двойной децидуальный мешок.
• Видео 12.6—Двойной децидуальный мешок.

1. (c)

Желточный мешок

• Находится внутри гестационного мешка.
• Будет выглядеть как небольшая, тонкостенная сферическая структура с безэховым центром:
  • Рисунок 12.10—Желточный мешок
  • Видео 12.7—Желточный мешок
• Это первый подтверждающий признак истинной внутриутробной беременности [3].
• Обычно появляется примерно на 5-6 неделе беременности и исчезает к 12 неделям [3].

1. (d)

Полюс плода

• Находится внутри гестационного мешка.
• Визуализируется как гиперэхогенная масса клеток, которая, по-видимому, растет из желточного мешка.
• Обычно проявляется примерно к 6 неделям беременности [3].
  • Рисунок 12.11—Полюс плода
  • Видео 12.8—Полюс плода
• На ранних сроках беременности отдельные части плода не будут видны.
• В полюсе плода можно увидеть сердцебиение:
  • Выглядит как трепещущее движение.
  • Диагностика жизнеспособной внутриутробной беременности.
  • Частоту сердечных сокращений плода можно определить примерно на 6-6,5 неделе беременности [2], как только полюс плода превышает 5 мм [3].

1. (e)

Частота сердечных сокращений плода

• Нормальная частота сердечных сокращений в первом триместре составляет 110-175 ударов в минуту [4].
• Нормальная частота сердечных сокращений после первого триместра составляет 120-160 ударов в минуту [5].
• Используйте M-режим для расчета частоты сердечных сокращений плода:
  • Проведите вертикальную линию через сердце плода.
  • Нанесите трассировку сердца плода на график в М-режиме.
  • Используйте предварительно запрограммированное ультразвуковое программное обеспечение для расчета частоты сердечных сокращений плода путем измерения продолжительности одного сердечного цикла [5].
  • Рисунок 12.12— Частота сердечных сокращений плода с использованием M-режима.

1. (f)

Измерения гестационного возраста

• Существует несколько различных измерений, которые можно выполнить для оценки срока беременности. Однако наиболее простыми для выполнения являются длина темени (CRL) и бипариетальный диаметр (BPD).
• Измерения гестационного возраста наиболее точны в первом триместре.
• Длина от макушки до крестца:
  • Это измерение можно получить примерно на 6 неделе беременности [3].
  • Сделайте снимок плода, чтобы визуализировать позвоночник в продольной плоскости.
  • Используйте штангенциркуль для измерения расстояния от верхней части головки плода до нижней части ягодиц:
    • Рисунок 12.13—Длина темени от крестца
  • Используйте это измерение для сравнения со стандартными таблицами CRL и гестационного возраста или, при наличии, используйте встроенное программное обеспечение для определения гестационного возраста.
• Бипариетальный диаметр:
  • Это измерение можно получить ближе к концу первого триместра и в течение второго триместра [3].
  • Получите поперечный вид головки плода с видимыми симметричными таламусами.
  • Используйте штангенциркуль для измерения расстояния от внешнего края одного костного стола до внутреннего края другого [3], по самой широкой части.
    • Рисунок 12.14—Бипариетальный диаметр
  • Используйте это измерение для сравнения со стандартными диаграммами от ЧДД до срока беременности или, при наличии, используйте встроенное программное обеспечение для определения срока беременности.

Рисунок 12.8

Пустой гестационный мешок. Здесь внутри матки визуализируется пустой гестационный мешок (стрелка). Это первый ранний признак развивающейся беременности, но сам по себе не подтверждает внутриутробную беременность

Рис. 12.9

Двойной децидуальный признак. Обратите внимание на чередующиеся гиперэхогенные кольца, разделенные тонким гипоэхогенным слоем жидкости, окружающей гестационный мешок

Рисунок 12.10

Желточный мешок. Желточный мешок (стрелка) является первым достоверным ультразвуковым подтверждением внутриутробной беременности

Рисунок 12.11

Полюс плода. Полюс плода (стрелка) впервые появляется в виде утолщенной области на желточном мешке примерно на 6 неделе беременности при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Также визуализируется круглый желточный мешок

Рисунок 12.12

Частота сердечных сокращений плода с использованием M-режима. Поместите индикатор M-mode spike над сердцем плода, нанесите трассировку сердца плода на график M-mode и используйте предварительно запрограммированное программное обеспечение для расчета частоты сердечных сокращений плода путем измерения продолжительности одного сердечного цикла. Здесь частота сердечных сокращений плода составляет 164

Рисунок 12.13

Длина от темени до крестца. Чтобы измерить длину от темени до крестца, измерьте с помощью штангенциркуля расстояние от макушки головки плода до основания крестца

Рисунок 12.14

Диаметр бипариетальный. Для определения диаметра бипариетального отверстия измерьте расстояние от внутреннего края ближней стенки черепа до внешнего края дальней стенки черепа

Акушерская патология

1. 1.

Свободная Внутрибрюшинная жидкость в малом тазу

1. (a)

Свободная жидкость чаще всего наблюдается кзади от матки, в сумке Дугласа.

1. (b)

Небольшое количество жидкости может быть нормальным физиологическим признаком у женщин детородного возраста:

• • Рисунок 12.15—Небольшое количество свободной жидкости в мешочке Дугласа

Рисунок 12.15

Небольшое количество свободной жидкости в дугласовом мешке. На сагиттальном трансвагинальном изображении дугласов мешок будет расположен кзади от матки или с правой стороны экрана. Здесь в сумке Дугласа видно небольшое количество жидкости (стрелка)

• • Видео 12.9— Небольшое количество свободной жидкости в мешочке Дугласа

1. (c)

Умеренное или большое количество жидкости обычно считается ненормальным, и его следует немедленно исследовать для выявления потенциальных причин:

• • Рисунок 12.16 — Большое количество свободной жидкости в малом тазу.

Рисунок 12.16

Большое количество свободной жидкости в малом тазу. На этом сагиттальном трансвагинальном снимке видно большое количество жидкости, выступающей над глазным дном (стрелка) у этой пациентки с внематочной беременностью (пунктирная стрелка)

• • Видео 12.10— Большое количество свободной жидкости в малом тазу.
  • При наличии положительного теста на беременность и пустой матки следует заподозрить внематочную беременность.
  • Другие причины включают разрыв кисты яичника, травму или асцит.

1. 2.

Внематочная беременность

1. (a)

Беременность, при которой имплантация происходит вне матки:

1. (b)

Рисунок 12.17—Внематочная беременность

1. (c)

Заподозрите внематочную беременность у любой беременной пациентки с вагинальным кровотечением или болью в животе при положительном тесте на беременность.

1. (d)

Подозрение должно возникнуть при сонографически пустой матке.

1. (e)

Примите во внимание следующее:

• • Псевдогестационный мешок:
    • Трудно отличить гестационный мешок от нормального
    • Не содержит частей плода и располагается в центре полости эндометрия
  • Свободная жидкость в малом тазу:
    • Чем больше количество жидкости, тем выше вероятность внематочной беременности, включая прерванную внематочную беременность.
    • Небольшое количество жидкости может быть нормальным.
    • При использовании простой жидкости без эха риск внематочной беременности зависит от ее количества:
      • Следы: Жидкость обнаружена кзади от шейки матки, ограничена сумкой Дугласа.
      • Небольшое: Жидкость распространяется вдоль нижней 1/3 задней стенки матки [4].
      • Умеренный: жидкость распространяется на 1/3-2/3 высоты задней стенки матки [4].
      • Объем: жидкость распространяется более чем на 2/3 высоты матки или выше дна [4].
    • У пациенток с отсутствием жидкости в органах малого таза от умеренной до большой степени вероятность внематочной беременности составляет около 86% [3].
    • Пациентки со свободной жидкостью, доходящей до сумки Моррисона, имеют почти 100% шанс наступления внематочной беременности [3].
    • Эхогенная жидкость может представлять собой кровь и должна вызывать подозрение на внематочную беременность [6]:
      • Рисунок 12.18—Эхогенная кровь
  • Знак маточного кольца:
    • Концентрическая гиперэхогенная структура, окружающая новообразование или гестационный мешок в придатках [6].
    • При наличии у пациентки внематочной беременности вероятность составляет около 95% [3].
  • Масса придатков:
    • При визуальном осмотре крайне подозрительно на внематочную беременность.
    • Ампула или истмическая часть фаллопиевой трубы является наиболее распространенным местом внематочной имплантации [6]:
      • Рисунок 12.19—Масса придатков
      • Видео 12.11—Масса придатков
    • Обычно проявляется в виде отдельной массы, отдельно от яичника:
      • Внутриовариальная внематочная беременность встречается очень редко.
    • Часто при использовании силовой допплерографии наблюдается увеличение кровотока, напоминающее “огненное кольцо” [3, 6].

1. 2.

Интерстициальная внематочная беременность

1. (a)

Эксцентрическое расположение внутриматочного гестационного мешка высоко на глазном дне, рядом с участком с высоким содержанием сосудов при введении фаллопиевых труб

1. (b)

Встречается редко, но сопряжен с более высоким риском смертности из-за непосредственной близости маточной артерии [7]

1. (c)

Диагноз может быть поставлен путем измерения толщины маточной оболочки, которая представляет собой толщину миометрия, окружающего гестационный мешок:

• • Рисунок 12.20—Интерстициальная беременность.
  • Рисунок 12.21—Интерстициальная беременность.
  • Видео 12.12—Интерстициальная беременность.
  • Миометрий размером менее 5 мм предполагает интерстициальную внематочную беременность [7, 8].
  • Рисунок 12.22—Измерение мантии.

1. (d)

Знак интерстициальной линии:

• • Проявляется в виде гиперэхогенной линии, соединяющей интерстициальную эктопическую массу и эндометрий [7, 8]
  • Рисунок 12.23—Знак промежуточной линии

1. 3.

Роговичная внематочная беременность

1. (a)

Отличается от интерстициальной внематочной беременности, но часто используется как синоним.

1. (b)

Происходит, когда гестационный мешок и беременность развиваются в пределах одного рога (cornua) двурогой или перегородчатой матки [7].

1. (c)

Плодный мешок будет окружен тонким миометрием размером менее ⁷ мм, что аналогично интерстициальной беременности.

1. 4.

Гетеротопическая беременность

1. (a)

Одновременная внутриутробная и внематочная беременность

1. (b)

Редко, но чаще встречается у пациенток, проходящих лечение бесплодия, включая медикаментозное лечение и экстракорпоральное оплодотворение [6]

1. 5.

Гибель плода

1. (a)

Результаты, которые могут указывать на аномальную беременность или гибель плода, включают:

• • Гестационный мешок искаженной или неправильной формы
  • Пустой гестационный мешок больше 20 мм [3]:
    • Известно как поврежденная яйцеклетка
    • Рисунок 12.24 — Поврежденная плодная яйцеклетка (большой пустой мешок)
    • Видео 12.13—Поврежденная яйцеклетка
  • Частота сердечных сокращений плода менее 70 ударов в минуту [4]
  • Полюс плода без сердечной деятельности на 7-8 неделе беременности
    • Сердечная активность должна присутствовать у эмбрионов с CRL более 5 мм [3].

1. 6.

Молярная беременность (гидатидиформная родинка)

1. (a)

Наиболее распространенная доброкачественная форма гестационного трофобластического заболевания

1. (b)

Полная родинка:

• • Обычно обнаруживается увеличенная полость матки и проявляется в виде ткани с переменной эхогенностью, внутри которой разбросаны безэховые пространства
    • Часто упоминается как “виноградная гроздь” [3]
    • Рисунок 12.25—Молярная беременность
    • Видео 12.14—Молярная беременность

1. (c)

Неполные или частичные родинки:

• • Будет выглядеть так же, как полная родинка [9].
    • Содержит ткани с переменной эхогенностью внутри матки.
    • Плацента может быть увеличена с диффузными безэховыми поражениями.
  • Наличие частей плода на ультразвуковом исследовании соответствует частичной родинке [9]:
    • Плод и гестационный мешок обычно имеют пороки развития.

Рисунок 12.17

Внематочная беременность. Внематочная беременность определяется гестационным мешком, который имплантируется вне матки. На этом сагиттальном трансвагинальном изображении виден гестационный мешок, содержащий желточный мешок (стрелка), расположенный кзади от матки (звездочка), что указывает на внематочную беременность

Рисунок 12.18

Эхогенная кровь. Кровь в малом тазу может казаться безэхогенной или эхогенной, представляя собой свернувшуюся кровь, что повышает подозрение на внематочную беременность. Обратите внимание как на новое кровотечение (сплошная стрелка), так и на свернувшуюся кровь (пунктирная стрелка) кзади от матки на этом сагиттальном трансвагинальном снимке. Матка и маточная полоска видны ближе всего к датчику или вверху изображения

Рисунок 12.19

Образование придатков. На этом поперечном трансвагинальном изображении показано образование вне матки с гестационным и желточным мешками (стрелка), расположенное в придатках, что указывает на внематочную беременность

Рисунок 12.20

Интерстициальная беременность. Интерстициальная беременность возникает, когда внутриматочный гестационный мешок эксцентрично расположен высоко на дне матки. Обратите внимание на отделение от маточной полоски

Рисунок 12.21

Интерстициальная беременность. Чтобы помочь диагностировать интерстициальную беременность, следует измерить маточную оболочку. Маточная оболочка — это толщина миометрия, который окружает гестационный мешок. Это измерение может быть произведено путем измерения расстояния между гестационным мешком (A) и внешним краем стенки матки (B).

Рисунок 12.22

Измерение мантии. Измерение мантии менее 5 мм вызывает серьезные опасения при интерстициальной внематочной беременности

Рисунок 12.23

Знак интерстициальной линии. Как правило, видна гиперэхогенная линия, соединяющая интерстициальную внематочную беременность с полосой эндометрия, известной как знак интерстициальной линии (стрелка)

Рисунок 12.24

Поврежденная яйцеклетка (большой пустой мешок). Пустой гестационный мешок неправильной формы размером более 2 см, видимый здесь на этом сагиттальном трансвагинальном снимке, представляет собой поврежденную яйцеклетку

Рисунок 12.25

Молярная беременность. Молярная беременность часто проявляется в виде ткани с переменной эхогенностью, внутри которой разбросаны безэховые пространства, обычно называемые “виноградной гроздью”.

Ключевые моменты

• Ожидаемые уровни бета-хорионического гонадотропина человека (bHCG), при которых следует проводить ВМС, включают:
  • Зона трансвагинального выделения: более 2000 мМЕ / мЛ [3].
  • Зона трансабдоминального различения: 6000-6500 [10].
  • Пустая матка и bHCG, превышающий допустимую зону, могут наблюдаться при внематочной беременности, самопроизвольном выкидыше, беременности двойней, молярной беременности и нормальной беременности.
• При нормальной беременности bHCG обычно удваивается каждые 48 часов.
• При внематочной беременности уровень bHCG может быть любым; следовательно, это не может быть использовано для исключения внематочной беременности:
  • Поскольку у пациенток с внематочной беременностью может быть очень низкий уровень bHCG, пациенткам с признаками внематочной беременности следует сделать трансвагинальное ультразвуковое исследование [11].