Анатомия прямой кишки: лучевая и линейная

Кристоф Ф. Дитрих

Каритас‐Кранкенхаус, Бад-Мергентхайм, Германия

Введение

Радиальное, а также продольное эндоректальное ультразвуковое исследование (ERUS) позволяет получить точную визуализацию стенки прямой кишки в нескольких плоскостях и подробную информацию о окружающих структурах. То же самое верно для малоизвестного, но эффективного ультразвукового исследования прямой кишки с использованием обычного метода трансабдоминального зондирования (УЗИ промежности, PNUS). Поперечный разрез с помощью 360‐градусного датчика наиболее полезен для ориентации и, следовательно, для исследования анального канала, тогда как для исследования структур, расположенных более орально (гибких или жестких), можно использовать радиальные, а также секторные сканеры. Необходимо учитывать сагиттальные, фронтальные и поперечные, а также другие переменные продольные разрезы.

Анатомические взаимоотношения между внутренним анальным сфинктером (IAS), наружным анальным сфинктером (EAS), мышцами, поднимающими анус, лобно-прямокишечной мышцей и седалищно-прямокишечной ямкой могут быть реконструированы с помощью анатомических знаний обследуемого и его или ее способности к многомерному воображению. Воспроизводимая документация и визуализация также могут быть выполнены с использованием трехмерных (3D) методов или 3D‐техники реального времени (также называемой 4D).

Методика обследования

Всесторонняя классификация анального канала и дистального отдела прямой кишки может быть достигнута путем исследования на разных уровнях. С дидактической точки зрения представляется полезным поэтапный подход к втягиванию датчика для указания расстояния в сантиметрах от подкожного уровня. Также может быть применен расширяющий метод, но он используется реже из-за ограниченной воспроизводимости. Ориентация достигается путем определения окружающих ведущих структур (мочевой пузырь, предстательная железа, влагалище, пуборектальная мышца и т.д.), и детали лучше всего видны при соответствующей фокусировке и настройке инструмента (Видео 8.1).

При отведении датчика визуализируются соответствующие участки на расстоянии 4-6 см (периректальная ткань, предстательная железа, семенные пузырьки, шейка матки, влагалище), на расстоянии 2-4 см (IAS, EAS, пуборектальная мышца) и на поверхностном уровне 0-2 см (EAS с непрерывными волокнами, отходящими в подкожно-жировую клетчатку).

Ориентация

При описании анатомии и результатов всегда следует ориентироваться на часы (т. е. Лобковый симфиз всегда находится в положении «12 часов»).

Нормальная анатомия

Анатомические замечания

Анальный канал покрыт столбчатым эпителием ниже анальных крипт. Слизистая оболочка представляет собой переходно-клеточный эпителий и начинается на высоте анальных крипт. Однако ее можно лишь непостоянно визуализировать в виде слегка темного слоя с рассеянным эхо-сигналом средней эхогенности. Переходный эпителий исчезает в первой пограничной области, богатой эхом, в зависимости от типа и частоты ультразвукового исследования. Зубчатая линия и аноректальные крипты имеют важное значение для формирования свища, но часто их не видно, в основном из-за сдавливания анального канала эндоректальным зондом. В норме геморроидальное сплетение практически невидимо, если только не используются очень тонкие зонды или нет тромбоза. Важные анатомические детали приведены в таблице 8.1.

Стенка прямой кишки

Прямую кишку можно исследовать на любом уровне с помощью эндоскопии и / или визуального ориентирования. Эхогенность различных слоев стенок в анальном канале аналогична таковой в желудочно-кишечном тракте в других местах и характеризуется различными, хорошо разделенными полосами при визуализации из просвета. Выше переходной зоны обнаруживаются типичные сонографические признаки пяти (или девятислойной) стенки прямой кишки. Типичные пять слоев включают эхо‐насыщенную границу между зондом и слизистой оболочкой, слизистую оболочку с низкой эхо‐насыщенностью, подслизистую оболочку с высокой эхо-насыщенностью, собственную мышечную оболочку с низкой эхо‐насыщенностью, серозную оболочку с высокой эхо‐насыщенностью и пограничную область с периректальной жировой тканью. С помощью высокоразвитого оборудования можно отобразить до девяти слоев, включая две части собственных мышц, различая кольцевой слой (внутренний кольцевой слой) и продольный слой (внешний кольцевой слой), разделенные перегородкой, подобной соединительной ткани. Дальнейшая дифференцировка внутренних слоев приводит к дополнительному разделению слоев слизистой и подслизистой оболочек. Кроме того, важно отметить, что эти слоистые структуры важны при постановке диагноза рака прямой кишки в соответствии с классификацией TNM.

Таблица 8.1 Анатомические структуры и сокращения.

ARUS	Аноректальная эндосонография (альтернатива: ультразвуковое исследование промежности, PNUS)
ERUS	Эндоректальная эндосонография
C	Кутис (кожа)
Muc	Слизистая оболочка
IAS	Внутренний анальный сфинктер. Внутренняя мышца прямой кишки (внутренние [кольцевые] мышечные волокна прямой кишки, отходящие в M. sphincter ani internus)
Советники	Наружный анальный сфинктер. M. sphincter ani externus
LAM	Мышца, поднимающая прямую кишку (M. puborectalis, M. ischiococcygeus, M. iliococcygeus, M. pubococcygeus; эндосонографическое разделение мышечного слоя не всегда возможно)
LM	Продольная мышца, M. corrugator ani (продольные мышечные волокна прямой кишки, отходящие в M. sphincter ani externus)

Уровень предстательной железы или шейки матки

Стандартизированный подход начинается на уровне 4-6 см выше подкожной линии (ab ano) с определения семенных пузырьков, предстательной железы и уретры у мужчин, тогда как у женщин на этом уровне могут быть видны шейка матки и влагалище, а у обоих — мочевой пузырь. Внутренние подвздошные сосуды пересекают ректосигмоидную ободочную кишку проксимальнее этой области, но точное определение границы между прямой кишкой и сигмовидной ободочной кишкой эндосонографически все еще остается нерешенной проблемой. Необходимо идентифицировать окружающие кости и мышцы тазового дна, а именно поднимающие анальные мышцы (седалищно‐копчиковую, подвздошно-копчиковую и лобково-копчиковую мышцы), включая V-образную лобкоректальную мышцу (рисунок 8.1), поскольку на этом уровне заканчивается анальный канал и начинается прямая кишка. Воронкообразная структура поднимающей передней мышцы разделяет экстраперитонеальный отдел малого таза на инфрабрюшинный, или тазоворектальный, и подкожный, или ишиоректальный отдел. Латеральная граница тазового дна соответствует внутренней запирательной артерии с запирательным отверстием.

Уровень наружного анального сфинктера

На втором срезе на высоте 2-4 см ab ano в качестве ведущей структуры виден выступающий EAS в виде слоя шириной 5-10 мм, характеризующегося часто концентрически расположенными, насыщенными эхом и иногда неоднородными рядами линий (Видео 8.1 и рисунок 8.2) в зависимости от используемой техники исследования (критерии: радиальные или линейные зонды, диаметр зонда, частота датчика, гармоническая визуализация тканей, зона фокусировки).

ЭАС состоит из трех более или менее разделенных частей, т. е. подкожного (pars subcutanea), поверхностного (pars superficialis) и глубокого (pars profunda) компонентов, которые сливаются друг с другом. Очень важно понимать, что форма и конфигурация ЭАС значительно различаются у мужчин и женщин. EAS продолжается в пуборектальную мышцу (PRM) у краниального края анального канала, что важно для определения ишиоректальной и тазоворектальной ямок. При оральном введении мышечные структуры больше не визуализируются вертикально, так что эта часть мышцы дает более слабое и менее четкое изображение (Видео 8.1). На этом уровне также можно очертить копчиковую кость с копчиковой связкой. Вентрально этот широкий мышечный слой достигает нижней части лобковой кости с включением мочеиспускательного канала и нижней части предстательной железы или влагалища соответственно.

Рисунок 8.1 (а) Поднимающая передняя мышца с пуборектальной частью (PR) между маркерами. (b) Более удаленные участки этой мышцы часто имеют более неоднородный и гипоэхогенный вид (Hypo).

Figure 8.2 Internal anal sphincter (echo‐poor) and external anal sphincter (echo‐rich). The superficial layer of the anal canal is also indicated (MUC).

Возвращаясь к гендерным различиям, следует иметь в виду, что анальный канал у мужчин обычно на 0,5–1,0 см длиннее, а три разные части ЭАС расположены цилиндрически вокруг заднего прохода, что означает, что форма и длина мышц примерно одинаковы вентрально и дорсально. Напротив, три отдела EAS сращены в узкую полоску вентрально на уровне поверхностной части тела у женщин. Представление об этом анатомическом различии важно для того, чтобы не истолковывать неправильно обычные анатомические данные.

Нормальные показатели сфинктера в значительной степени зависят от возраста, пола и параметров техники обследования (Таблица 8.2). Менее выраженный IAS с низким уровнем эха может визуализироваться более дистально, чем PRM и EAS (см. Ниже).

Уровень внутреннего анального сфинктера

IAS обычно можно увидеть в виде однородного слоя с низким уровнем эхосигнала толщиной 2-4 мм, без каких‐либо существенных различий в зависимости от пола, немного более дистально, чем EAS (рисунок 8.2). Слизистая оболочка заднего прохода и подвздошная мышца считаются продолжением внутренней кольцевой мышцы прямой кишки. Однако измеряемая толщина зависит от используемых зондов, поскольку увеличение диаметра зонда приведет к истончению окружающих структур. Текстура эхо-сигнала и толщина IAS, как правило, увеличиваются с возрастом. Однако нормальная толщина не превышает 4 мм даже у пожилых людей.

Таблица 8.2 Нормальные значения сфинктера. Это сильно зависит от возраста, пола и диаметра зонда, поскольку измеряемая толщина зависит от используемых зондов, поскольку увеличение диаметра зонда приведет к истончению окружающих структур.

M. внутренний сфинктер	1,5-4,0 мм
M. sphincter ani externus	5-10 мм

Межфинктерное пространство с волокнами гофрирующей (или продольной) мышцы как продолжение наружного продольного мышечного слоя прямой кишки эндосонографически просматривается как тонкий, плохо пропускающий эхо слой, содержащий богатые эхом соединительнотканные перегородки, представляющие пограничные области плохо пропускающей эхо IAS и первый менее эхогенный слой EAS. Ее можно определить чуть выше 2 см от подкожной линии. На этом уровне можно визуализировать седалищно-прямокишечную ямку, копчиковую связку и копчиковую кость. Дополнительными точками ориентации на этом уровне являются кость полового члена с седалищно-кавернозной мышцей и седалищная ветвь. На этом уровне также можно дифференцировать насыщенную эхом пограничную область между ультразвуковым зондом и слизистой оболочкой (или анальной кутикулой), чрезвычайно тонкую слизистую оболочку с низким уровнем эха, которую часто невозможно распознать как определенный слой из‐за отсутствия мускулатуры и ее очень малого диаметра, и насыщенную эхом подслизистую оболочку (и подкожную клетчатку), что приводит к структурам самого низкого уровня.

Кутис и подкожная клетчатка

В последнем разделе показаны кутикула, переходный эпителий и подкожная клетчатка с переходом в подслизистую оболочку и, более устно, подвздошная кишка, окруженная поверхностной и глубокой поперечной мышцей промежности и седалищно-прямокишечной ямкой, как уже описано. Подслизистая оболочка и подкожная соединительная ткань выглядят как однородный эхогенный слой, увеличивающийся в толщине от верхнего к нижнему краю анального канала. С помощью ERUS также можно визуализировать глубокую и поверхностную мышцы промежности и седалищно-кавернозную мышцу.