Аноректальная неоплазия
Мануп С. Бутани1 и Эверсон Л.А. Артифон2
1 Онкологический центр доктора медицинских наук Андерсона Техасского университета, Хьюстон, Техас, США
2 Университет Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия и больница Ана Коста, Сантос, Бразилия
Стадирование колоректального рака по EUS
Стадия опухоли (T)
Злокачественные колоректальные опухоли при эндоскопическом ультразвуковом исследовании (ЭУС) проявляются в виде гипоэхогенных образований. Опухоль, которая при ЭУС кажется ограниченной слизистой оболочкой или подслизистым слоем (первые три слоя ЭХО), классифицируется ЭУС как поражение Т1 (Рисунок 15.1). Колоректальная карцинома, проникающая в собственные мышцы (гипоэхогенный четвертый слой EUS), но с неповрежденным внешним краем собственных мышц и без полного проникновения через собственные мышцы, будет являться поражением EUS Т2 (Рисунок 15.2). Поражение Т3 при ЭУС полностью проникает через стенку прямой кишки и все слои ЭУС, имеет неровные внешние края или опухолевые псевдоподии, выходящие за пределы пяти эхо-слоев (Рисунки 15.2б и 15.3). Поражение Т4 при EUS — это колоректальный рак, который локально поражает соседний орган, например, предстательную железу или влагалище.
N стадия
Лимфатические узлы во время ЭУС могут быть видны как круглые, овальные или иногда треугольные структуры, которые могут быть гипоэхогенными, эхогенными или со смешанной эхогенностью. Кроме того, если на эхоэндоскопе доступна цветная допплерография, это может дополнительно помочь отличить сосудистую структуру от лимфатического узла путем наблюдения цветового потока внутри сосуда (рисунок 15.4). Когда лимфатические узлы не видны во время ЭУС или если лимфатические узлы, визуализированные во время ЭУС, считаются реактивными, а не злокачественными, N-я стадия классифицируется как N0. Когда лимфатические узлы, визуализируемые во время ЭУС, считаются злокачественными, на стадии N1 при ЭУС диагностируется от одного до трех регионарных лимфатических узлов, а на стадии N2 диагностируются четыре или более регионарных лимфатических узла. При раке прямой кишки предельный размер лимфатических узлов, которые считаются подозрительными на злокачественную инвазию, составляет 5 мм вместо 10 мм. Применение эндоскопической тонкоигольной аспирации под ультразвуковым контролем (EUS‐FNA) может использоваться в качестве дополнения к точной оценке лимфатических узлов во время EUS, и оно применялось у пациентов с раком прямой кишки (рисунок 15.5 и видео 15.1). ЭУС-ФНО лимфатических узлов не подходит для тех, кто находится в непосредственной близости от первичной опухоли, поскольку прохождение иглы для ЭУС‐ФНО лимфатических узлов через первичную опухоль приведет к ложноположительным результатам.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование для выявления локального рецидива колоректальной карциномы
Локальный рецидив колоректального рака после попытки лечебной резекции встречается у 2,6-32,0% пациентов. Эндосонография может быть полезна при диагностике предполагаемого местного рецидива, когда при обычной эндоскопии не видно повреждений слизистой оболочки. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в таких случаях может выявить гипоэхогенные участки (или области смешанной эхогенности) за пределами стенки толстой кишки (рисунок 15.6). Необходимо иметь в виду эндосонографические изменения, вызванные первичной операцией. Риск рецидива после операции по поводу рака прямой кишки наиболее высок в первые два года после операции. Обнаружение локального рецидива на резектабельной стадии дает возможность повторить операцию с лечебной целью.
Восстановление после химиотерапии и облучения
Неоадъювантная химиолучевая терапия часто используется для уменьшения стадии рака прямой кишки перед хирургической резекцией. Хотя EUS очень точно определяет стадию T и N рака прямой кишки до начала любого лечения, повторная диагностика после химиолучевой терапии проблематична. Воспаление и некроз после химиолучевой терапии кажутся гипоэхогенными и неотличимыми от злокачественной ткани. Это приводит к очевидной проблеме чрезмерной нагрузки EUS после лучевой и химиотерапии.
Рисунок 15.1 (а) Аденокарцинома прямой кишки T1 (по радиальному EUS), возникающая в ворсинчатой аденоме с неповрежденной подслизистой оболочкой и собственной мышцей (наконечником стрелы) под ней. (б) Рак прямой кишки большего размера T1 (по сравнению с рис. 15.1а), возникающий из слизистой оболочки с неповрежденной подслизистой оболочкой под раком.
Рисунок 15.2 (а) Аденокарцинома прямой кишки, которая, по-видимому, имеет Т2 (проникновение в собственную мышцу). (б) Радиальное УЗИ-изображение аденокарциномы прямой кишки, которая, по-видимому, имеет Т2 (проникновение в собственные мышцы) в одной части и Т3 (проникновение через собственные мышцы в периректальную жировую клетчатку, как указано стрелкой) в другой.
Подслизистые опухоли стенки толстой кишки
Трудно предсказать причину эндоскопически видимого выпячивания в просвет желудочно-кишечного тракта, когда вышележащая слизистая оболочка в норме (Рисунок 15.7а). Липома характеризуется гомогенным эхогенным поражением, которое соприкасается с третьим эхо-слоем, соответствующим подслизистой оболочке. Большинство липом доброкачественные, и злокачественная трансформация является редким явлением. Таким образом, существуют разногласия по поводу необходимости эндоскопического удаления после того, как EUS диагностирует липому. Однако EUS было бы предварительным условием перед рассмотрением вопроса об эндоскопическом удалении липомы. Эндоскопическое ультразвуковое исследование также может помочь в мониторинге этого поражения, если оно не удалено.
Миогенная опухоль проявляется в виде гипоэхогенной массы, которая соприкасается с четвертым эхо-слоем, представляющим собственные мышечные ткани (рисунок 15.7б). Дифференциальный диагноз миогенной опухоли включает лейомиому, лейомиосаркому, лейомиобластому или стромально-клеточную опухоль желудочно-кишечного тракта (GIST). Миогенная опухоль, которая превышает 4 см в диаметре и имеет неровные края, с кистозными или эхогенными очагами, с большей вероятностью является злокачественным поражением. Однако доброкачественные и злокачественные миогенные или GIST-поражения частично совпадают, и резекция всего очага поражения является самым надежным способом убедиться в отсутствии злокачественности. Однако, если принято решение о мониторинге миогенного поражения, которое кажется доброкачественным, может оказаться полезным ЭУС. Любое изменение эхо-характеристик, таких как размер, эхогенность, границы или появление лимфаденопатии, может потребовать хирургической резекции.
Рисунок 15.3 Радиальный EUS поражения Т3, показывающий первичную опухоль прямой кишки, проникающую через собственные мышцы (MP) в периректальную жировую клетчатку (стрелки).
Рисунок 15.4 Радиальный ЭУС пациента на рисунке 15.3 показан круглый периректальный гипоэхогенный лимфатический узел диаметром 7 мм без кровотока при цветной допплерографии с прилегающим сосудом поблизости с цветным кровотоком.
Рисунок 15.5 Аспирация периректального лимфатического узла тонкой иглой под контролем ЭУС. Кончик иглы находится внутри лимфатического узла (наконечник стрелки).
Карциноидные опухоли прямой кишки не редкость. Обычно они выглядят как твердые, небольшие, подслизистые узелки (рисунок 15.8а). При ЭУС карциноид прямой кишки проявляется в виде гипоэхогенной массы, возникающей из второго эхо-слоя и иногда сжимающейся или распространяющейся на подслизистую оболочку (рисунок 15.8б).
Лимфангиомы толстой кишки также могут вызывать подслизистую компрессию. При эндосонографии они проявляются как множественные безэховые (кистозные) поражения с эхогенными перегородками, расположенными в пределах третьего эхо-слоя, соответствующего подслизистой оболочке. Эти поражения, как правило, доброкачественные, и их не беспокоят, если только они не вызывают таких симптомов, как кровотечение, непроходимость кишечника или инвагинация кишечника. Эндосонографическое изображение поражения прямой кишки – кистозной профунды при колите похоже на эхо-признаки лимфангиом толстой кишки. Также были сообщения об отдельных случаях эндосонографии при цистоидном кишечном пневматозе толстой кишки и полиповидном выпадении складок слизистой оболочки, связанных с дивертикулярной болезнью толстой кишки. Рецидив колоректальной карциномы, злокачественной лимфомы и мукоцеле аппендикса также может вызывать повышение уровня подслизистой оболочки толстой кишки.
Видеоклип главы
Видео 15.1 Трансректальная РНК‐ДНК с линейным ЭУС-наведением овального периректального лимфатического узла у пациента с раком прямой кишки. Источник: Hitachi.
Рисунок 15.6 Рецидивирующий рак прямой кишки. Во время контрольной колоноскопии у пациента после сигмоидэктомии по поводу колоректального рака была отмечена выпуклость в области анастомоза (а). Компьютерная томография (КТ) (b) и ЭУС (c) выявили рецидив опухоли в области анастомоза с вовлечением собственной мышечной ткани и подслизистой оболочки.
Рисунок 15.7 (а) Субэпителиальная выпуклость в прямой кишке из большого интрамурального субэпителиального образования. (b) EUS образования на рисунке 15.7a показывает, что это гипоэхогенное образование, прилегающее к собственной мышце. Аспирация тонкой иглой под контролем ЭУС показала, что это стромально-клеточная опухоль желудочно-кишечного тракта.
Рисунок 15.8 Карциноид прямой кишки. (а) Во время обычной колоноскопии была отмечена выпуклость прямой кишки. (б) ЭУС показало гипоэхогенное поражение задней части прямой кишки с вовлечением подслизистой оболочки и собственных мышц. Гистопатологическое исследование выявило карциноидную опухоль.