Артефакты, подводные камни и нормальные варианты

Краткое описание

• Досадная, но распространенная ловушка, 1093
• Технические соображения, 1095
  • Артефакт зеркального отображения, 1095
• Таз, плотная и неровная матка, 1098
• Первый триместр, 1114
• Головка и шея плода, 1122
• Грудная клетка плода, 1132
• Брюшная полость плода, 1135
• Амниотическая жидкость и мембраны, 1143
• Скелет плода, 1146
• Множественные беременности, 1151

Когда я начал заниматься диагностической сонографией почти четыре десятилетия назад, эта глава была бы сочтена нелепой. Практически вся сонография считалась либо артефактом, либо ловушкой. Клиницисты не воспринимали этот метод всерьез, и лишь немногие важные решения когда-либо основывались только на результатах ультразвукового исследования. Со временем усовершенствования как в технологии, так и в нашем понимании нормальных и аномальных результатов сделали этот метод полезной клинической диагностикой. Вскоре важные клинические решения стали основываться исключительно на результатах ультразвукового исследования, включая хирургическое вмешательство, раннее извлечение плода или даже прерывание беременности. Эта эволюция, хотя и приветствовалась многими, возложила большую ответственность на сонолога. Фраза “primum non nocere” — сначала не навреди — как никогда актуальна.

Эта глава не является попыткой объяснить физические принципы сонографии или получения артефактов. Также маловероятно, что такая глава когда-либо могла бы быть всеобъемлющей. Я попытался найти примеры подводных камней, диагностических дилемм, которые потенциально могут привести нас к неправильному диагнозу. Я постарался осветить как основные потенциальные подводные камни, так и некоторые из более эзотерических вариантов нормы. Несомненно, некоторые читатели найдут здесь примеры, которые настолько примитивны, что кажутся почти оскорбительными. Я заранее приношу извинения и отвечу только, что эта глава предназначена для широкой аудитории, включая новичков и опытных экспертов. Я также не пытаюсь давать чрезмерно подробное объяснение для каждого примера, но пытаюсь предложить то, что теоретизируется в настоящее время.

Если я смогу избежать одного ложноположительного диагноза и предотвратить ненужную операцию, прерывание беременности или даже 20 недель эмоциональных американских горок для будущих родителей, я достигну своей цели.

Досадная, но распространенная ловушка

Я начинаю эту главу, как следует из подзаголовка, с обычной, но досадной ошибки.

34-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на легкую боль в области таза при известном положительном тесте на беременность в анамнезе. Количественный уровень β-ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) в сыворотке крови выявил значение 3870 мМЕ / мл. (Это значение почти вдвое превышает “зону дискриминации” большинства центров.) Диагностическое ультразвуковое исследование не выявило признаков внутриутробной беременности (ВМП) или новообразований придатков. В результате у пациентки было предположение о внематочной беременности (ЭП), и она была пролечена внутримышечным введением метотрексата. Повторная сонограмма, полученная   недели спустя, показала живую ВМС. Пациентка решила прервать беременность.

РИС . 38-1

А, Трансвагинальная сонограмма, полученная примерно на 4,5 неделе, не демонстрирует признаков внутриутробной беременности. Дополнительные сканы выявили нормальные яичники без признаков образования придатков. B, Трансабдоминальная сонограмма, полученная 1,5 недели спустя, выявила живую внутриутробную беременность.

Когда женщина детородного возраста обращается к своему клиницисту или в отделение неотложной помощи с тазовой болью или кровотечением и положительным тестом на беременность, очевидно, что первой мыслью в диагностическом дереве является возможность ЭП. Большинству клиницистов известно, что риск гетеротопической беременности (при которой и внематочная беременность, и ВМС происходят одновременно) довольно низок (от 1 к 15 000 до 1 к 30 000), хотя это явление чаще встречается у пациенток после вспомогательной репродукции. Таким образом, целью сонографии является выявление ВМП, что делает ВП маловероятным. Достичь этой цели помогли два фактора.:

• 1. 

В начале 1980-х годов Кадар и другие попытались определить уровень ХГЧ в сыворотке крови матери, при превышении которого гестационный мешок должен постоянно просматриваться на сонограммах у пациенток с нормальным ВМС. Это значение было названо “зоной дискриминации”. Следует отметить, что первоначально сообщенные значения были значительно выше до появления трансвагинальной сонографии, используемой сегодня. Хотя это верхнее предельное значение сегодня варьируется в разных учреждениях, оно, как правило, составляет от 1500 до 2000 мМЕ / мЛ (первое внутривенное введение).

• 2. 

С появлением трансвагинальной сонографии высокого разрешения теперь часто можно выявить раннюю беременность в пределах матки, когда размеры гестационных мешочков составляют всего 2-3 мм.

Неинвазивный метод лечения ЭПС с помощью метотрексата стал доступен в начале 1980-х годов. В результате некоторые клиницисты, тогда и сейчас, лечат пациентку метотрексатом, когда на момент УЗИ присутствует как “пустая матка”, так и повышенный уровень β-ХГЧ (выше дискриминационной зоны), пытаясь вылечить ЭП. К сожалению, у некоторых из этих пациентов впоследствии при последующем наблюдении были обнаружены ВМП, а не ЭПС. Совершенно ясно, что даже заметное повышение уровня β-ХГЧ выше дискриминационной зоны не всегда надежно исключает внутриутробную беременность, когда гестационный мешок не виден при УЗИ. В этих случаях показано последующее наблюдение, а не немедленное лечение. Аналогичным образом, даже в лучших руках и с отличным ультразвуковым оборудованием, на 4-5 неделе беременности ВМС может не быть выявлена сонографически, хотя у пациентки действительно может быть ВМС. В идеале отчет должен гласить: “Нельзя исключать внематочную беременность или беременность слишком рано, чтобы ее можно было увидеть внутри матки”.

В октябре 2012 года Общество радиологов по ультразвуковому исследованию созвало многопрофильную консенсусную конференцию для установления критериев ранней диагностики выкидыша в первом триместре беременности и исключения жизнеспособного ВМС при осмотре в матке, а также для обсуждения диагностики и исключения жизнеспособного ВМС у женщины с беременностью неизвестной локализации. Эти критерии и редакционное обсуждение были опубликованы в Медицинском журнале Новой Англии ( ; ). Выводы из этой панели относительно этого подводного камня были следующими:

• • 

Однократное определение уровня ХГЧ, независимо от уровня, не позволяет надежно определить локализацию беременности или жизнеспособность (это связано с тем, что уровни ХГЧ у женщин с нежизнеспособными ВМС, жизнеспособными ВМС и ЭП существенно перекрываются).

• • 

Единичный уровень ХГЧ менее 3000 мМЕ / мл не должен вызывать лечение предполагаемого ЭП, поскольку существует значительный риск того, что введение метотрексата повредит нормальному ВМС.

• • 

Единичный уровень ХГЧ 3000 мМЕ/ мЛ или выше при отсутствии сонографически визуализированной ВМС указывает на то, что жизнеспособная ВМС возможна, но маловероятна. Наиболее вероятный диагноз — неудачная ВМС, поэтому при назначении метотрексата более вероятно, что его без необходимости назначат женщине с неудачной ВМС, чем женщине с ВП. Перед началом лечения ЭП следует измерить по крайней мере один дополнительный уровень ХГЧ.

Технические соображения

Артефакт зеркального отображения

Артефакт зеркального отображения создается, когда ультразвуковой луч отражается от мощного отражателя, который часто ориентирован наклонно и перенаправляет эхо-сигналы от вторичного отражателя обратно к преобразователю. Ультразвуковой компьютер предполагает, что звук распространяется по прямой линии. Зеркальное изображение приводит к появлению копии на том же изображении, хотя и более глубокой, из-за дополнительного времени возвращения зеркального изображения к преобразователю. При обычном изображении в серой гамме, а также при цветном доплеровском изображении зеркальным артефактом всегда будет более глубокая структура.

РИС . 38-2

Схематическое изображение артефакта зеркального отображения. Ультразвуковые сигналы (УЗИ) обычно отражаются структурой (головка плода) и отражающей поверхностью (задняя стенка матки и кишечник), вовремя поступающие на датчик. Некоторые ультразвуковые сигналы отражаются взад и вперед между головкой и отражающей поверхностью, в конечном итоге возвращаясь к преобразователю. Поскольку они поступают позже исходных сигналов, они представлены в виде другой структуры позади / в глубине отражающей поверхности.

(От Ан Х., Эрнандес-Андраде Э., Ромеро Р., Птвардхан М. и др.: Зеркальные артефакты при акушерском ультразвуковом исследовании: случай с двойней-призраком во время ультразвукового сканирования во втором триместре беременности. Диагностика плода 34: 248-252, 2013, использовано с разрешения.)

РИС . 38-3

А, Продольная трансвагинальная сонография, демонстрирующая внутриутробную беременность слева и артефакт зеркального отображения изображения справа. B, Продольное трансвагинальное ультразвуковое изображение, демонстрирующее внутриутробную беременность слева, и артефакт зеркального отображения справа.

(От Малхотра Р., Браманте Р.М., Радомски М., Нельсон М.: Артефакт зеркального отображения, имитирующий гетеротопическую беременность на трансвагинальном ультразвуковом исследовании: серия случаев. West J Emerg Med 15(6): 712-714, 2014, используется с разрешения.)

РИС . 38-4

Сонограмма паховой области у тяжелой пациентки на 34 неделе с варикозным расширением вен круглых связок. Цветная допплерография демонстрирует выступающие сосуды с венозным оттоком ( стрелки ). Зеркальное отображение (M) варикозных вен просматривается глубоко в сосудах.

РИС . 38-5

A и C, в двух случаях артефакты ( стрелки ) появляются в желудке и двенадцатиперстной кишке плода. B и D, Если изменить плоскость сканирования, эти эхо-сигналы исчезнут из проблемной области.

РИС . 38-6

Артефакт боковой доли (градиент) может возникнуть даже при использовании самого сложного оборудования для ультразвукового сканирования. В этом случае артефакт боковой доли виден над головкой плода ( стрелки ). Искусственный характер этих эхо-сигналов можно подтвердить, отметив, что эти эхо-сигналы не ограничиваются головой, а выходят за ее пределы. Кроме того, изменение ориентации плоскости сканирования покажет, что область является нормальной.

РИС . 38-7

Отличить реальное эхо от искусственного часто проблематично во время сонографического сканирования. Распространенным заблуждением является то, что переход на более низкочастотный преобразователь и уменьшение общего усиления системы или просто уменьшение усиления системы приведет к исчезновению только искусственных эхо-сигналов. Хотя это правда, что искусственные эхо-сигналы не будут отображаться при выполнении этих маневров, следует помнить, что реальные эхо-сигналы также не будут отображаться. A, у этой пациентки во время сканирования в режиме реального времени были замечены многочисленные низкоуровневые эхо-сигналы ( стрелки ), циркулирующие в амниотической жидкости. Хотя происхождение эхо-сигналов неизвестно, они могут представлять собой выброшенные эпителиальные клетки плода. B, Когда системное усиление уменьшалось, эти реальные эхо-сигналы практически исчезали. Хотя печатные изображения не решают эту дилемму, было ясно видно, что эхо-сигналы были движущимися и реальными, когда сонолог выполнял сканирование.

РИС . 38-8

Кишечник в малом тазу может маскироваться под кисты яичников. A, У этого пациента газы в кишечнике и их затенение создают видимость образования массы ( звездочка ). Бл, мочевой пузырь. B, Сильное отражение рядом с мочевым пузырем (Bl) или вид “квадрата” (стрелки ) на “кисте” должны вызывать подозрение, что причиной такого появления является газообразование в кишечнике. C, у другой пациентки истинная киста яичника ( курсоры ) имеет границы почти со всех сторон и обладает улучшенной передачей звука и внутренним эхом. Бл, мочевой пузырь. D, У другого пациента две разные плоскости среза демонстрируют то, что кажется кистой большого таза (?С). На самом деле, это произошло из-за артефакта с газами в кишечнике. Мочевой пузырь. E, поскольку этот внешний вид был практически неотличим от кисты малого таза, сразу после УЗИ было выполнено компьютерно-томографическое сканирование, подтвердившее искусственную природу этой “кисты”. Снимки были нормальными, без признаков образования опухоли в области таза.

Таз, плотная и Неровная матка

РИС . 38-9

А, что, кажется, большие малого таза, кисты ( стрелка ) видно у данного больного. Бл, мочевого пузыря. B, хотя соединение с мочевым пузырем не было замечено на A, этот дивертикул мочевого пузыря (D) отчетливо виден на другой плоскости разреза.

РИС . 38-10

Расширенные фаллопиевы трубы, имитирующие кисты яичников. А, Поперечная сонограмма у этой пациентки демонстрирует то, что выглядит как две кисты яичников ( стрелки ) кзади от матки ( курсоры ). B, продольная сонограмма показывает удлиненный трубчатый характер этого скопления жидкости ( стрелка ), что более совместимо с расширенной фаллопиевой трубой. Узи, матка. C, у другой пациентки видны два больших скопления жидкости округлой формы ( стрелки ), имитирующие кисты яичников. D, Продольная плоскость среза в одной из этих коллекций демонстрирует трубчатую (T) ретортную природу этих расширенных фаллопиевых труб.

РИС . 38-11

19-летняя женщина обратилась с сильной тазовой болью и отрицательным результатом теста на беременность. Она была в отделении неотложной помощи 1 месяцем ранее с теми же симптомами. А, УЗИ органов малого таза демонстрирует увеличенный яичник с периферическими мелкими кистами. B, Допплерография яичника демонстрирует артериальный и венозный кровоток. Три часа спустя во время операции был удален бессосудистый некротический яичник из-за перекрута яичника. При подозрении на перекрут яичников не поддавайтесь ложной уверенности, основываясь на внешне нормальной допплерограмме.

РИС . 38-12

Кишечник, имитирующий кистозную тератому яичника (дермоид). А, большая затеняющая масса ( звездочка ) видна рядом с яичником (Ov) или, возможно, исходящая из него. Через несколько минут хорошо видны нормальные структуры яичника и придатков. Кишечника, который был причиной затенения, видно не было.

РИС . 38-13

В правом придатке видны две круглые и овальные структуры. Хотя их можно ошибочно принять за аномальные яичники или параовариальные образования, они представляют собой нормально выступающий кишечник. Видна типичная гипоэхогенная мышечная ткань ( стрелки ).

РИС . 38-14

Беременность с сопутствующей карциномой яичников. К сожалению, тот факт, что пациентка беременна, не означает, что у нее не может быть сопутствующего рака яичников. Рядом с тяжелой маткой видна многоочаговая кистозная масса ( стрелки ) с твердыми компонентами.

РИС . 38-15

А, Поперечно-аксиальная сонограмма таза у пациента без патологии. Похоже, что либо дублирование матки, либо матка и прилегающее образование (C, F). Rt, справа. B, Сагиттальное сканирование показывает, что при поперечном сканировании были видны шейка матки (C) и дно (F) передней части матки. Пунктирная линия представляет плоскость сечения в A. H, head.

РИС . 38-16

Продольная трансвагинальная сонограмма через шейку матки при негравидарной матке. A и B, множественные кисты наботиана ( стрелки ) видны в шейке матки (Cx). Иногда эти кисты могут быть довольно большими ( звездочка ). Эти ретенционные кисты довольно распространены, и их не следует путать с низкоимплантированными гестационными мешочками или другими аномалиями. C и D, два коронарных Т2-взвешенных магнитно-резонансных снимка шейки матки демонстрируют множественные круглые Т2-взвешенные гиперинтенсивные структуры, совместимые с кистами наботиана ( стрелки ).

РИС . 38-17

А, Поперечное сканирование матки демонстрирует синехии матки ( стрелка ), пересекающие полость матки от передней к задней стенке. Одноплодный плод свободно передвигался по синехиям. Это не следует путать с амниотической полосой. B, у другой пациентки синехии матки ( стрелка ) видны рядом с головкой плода. C, Трехмерное визуализированное изображение плода в B , демонстрирующее синехии ( стрелки ).

РИС . 38-18

УЗИ толстой матки во втором триместре, демонстрирующее околососковую плаценту (Пл). Складку края плаценты ( стрелки ) не следует путать с синехиями матки.

РИС . 38-19

А, Поперечное сканирование таза, демонстрирующее твердое образование в левом придатке ( звездочка ). Хотя анатомическое положение может указывать на поражение яичников, твердый характер образования должен указывать на возможность миомы широкой связки, что в конечном итоге было продемонстрировано на магнитно-резонансной томографии. U, матка, R, справа. B, Коронарное трансвагинальное сканирование, демонстрирующее миому широкой связки (FIB), четко отделенную от матки (UT) и яичника (RT OV).

РИС . 38-20

A, значительное перерастяжение мочевого пузыря приводит к появлению заметно удлиненной шейки матки ( двуглавая стрелка ) размером 6,1 см. Одним из них является визуализация не только шейки матки, но и прилегающих передней и задней стенок нижнего сегмента матки. B, После того, как пациентка опорожнила мочевой пузырь, истинная длина шейки матки ( между штангенциркулем ) может быть точно измерена и составит 3,09 см.

РИС . 38-21

Растянутый мочевой пузырь приводит к сближению передней и задней стенок нижнего сегмента матки ( стрелки ). Скопившаяся амниотическая жидкость создает видимость некомпетентной шейки матки. В данном случае шейка матки была нормальной.

РИС . 38-22

Сокращение миометрия (M) часто встречается на УЗИ первого и второго триместров. Это не следует путать с миомой. Провести это различие помогают два признака: во-первых, как правило, сокращения миометрия имеют тенденцию к выпячиванию внутрь, не затрагивая внешний контур матки. Миомы матки имеют тенденцию к выпячиванию внутрь и наружу. Во-вторых, сокращения миометрия могут пройти во время сканирования.

РИС . 38-23

Сокращение миометрия (M) во втором триместре беременности имитирует миому. Это не следует путать с последовательной долей плаценты. P, плацента.

РИС . 38-24

Сокращения миометрия нижнего сегмента матки являются обычным явлением и часто могут соприкасаться друг с другом. А, В данном случае сокращения ( звездочки ) нижнего сегмента матки имитируют открытую и несостоятельную шейку матки. B, на самом деле, хорошо видна нормально выглядящая шейка матки ( штангенциркули ) каудальнее этого сокращения.

РИС . 38-25

Сокращения миометрия нижнего сегмента матки могут касаться друг друга ( звездочки ). Эти противоположные сокращения называются “схватками при поцелуе”. В этом случае создается впечатление, что плацента (Пл) перекрывает внутренний зев шейки матки.

РИС . 38-26

А, “Поцелуйные сокращения” нижнего сегмента матки ( звездочки ). Эти сокращения не следует путать с шейкой матки ( стрелка ). B, со временем сокращения частично прекратились ( звездочки ), так что можно было измерить истинную длину шейки матки (3,51 см) ( стрелка ).

РИС . 38-27

Искусственная короткая шейка матки. A, Трансперинеальное сканирование демонстрирует короткую шейку матки ( между штангенциркулем ) размером 1,8 см. Тень ( стрелки ) от прямой кишки скрывает остальную часть шейки матки. B, Трансвагинальное сканирование у той же пациентки демонстрирует нормальную длину шейки матки ( между штангенциркулями ) 3,43 см.

РИС . 38-28

Динамические изменения шейки матки. Три трансвагинальных сканирования шейки матки (от A до C ) с интервалом в несколько минут демонстрируют прогрессирующее расширение шейки матки с поступлением жидкости в эндоцервикальный канал. Об этом обнаружении следует сообщить лечащему акушеру и сообщить об остаточной укороченной закрытой длине шейки матки, а также об общей длине шейки матки.

РИС . 38-29

А, слегка наклонное продольное сканирование матки. Небольшой участок плацентарной ткани ( стрелка ) отделен от основной части задней плаценты (Pl). По-видимому, это сукцентрическая доля плаценты. B, Когда плоскость сканирования выровнена немного больше средней линии, можно увидеть, что передняя плацентарная ткань (Pl) в области A является непрерывной с остальной частью плаценты. C, Поперечная осевая плоскость среза демонстрирует непрерывность между передней и задней тканью плаценты (Pl).

РИС . 38-30

У некоторых пациентов площадь поверхности, на которой имплантируется плацента, может быть небольшой. Такое короткое место установки может создать ложное впечатление утолщенной гидропической плаценты (Р).

РИС . 38-31

Изменение предлежания плаценты. A, Трансвагинальное сканирование у пациентки на 17 неделе демонстрирует полное предлежание плаценты. Передний край ( стрелка ) задней плаценты (Р) проходит по внутреннему зеву шейки матки. B, шесть недель спустя, в 23 недели, передний край плаценты простирается до внутреннего зева шейки матки, но не выходит за его пределы.

РИС . 38-32

А, Трансабдоминальная продольная сонограмма, демонстрирующая, по-видимому, полное предлежание плаценты. Плацента (Pl), по-видимому, полностью покрывает внутреннее зев шейки матки ( стрелка ). В, Трансвагинальная сонограмма от той же пациентки демонстрирует, что плацента (Pl) простирается до внутреннего зева шейки матки, но не покрывает его ( стрелка ).

РИС . 38-33

А, вены, присутствующие в базальной части децидуальной оболочки и миометрии, способствуют образованию гипоэхогенной области под плацентой ( стрелки ). Это не должно быть неверно истолковано как отслойка. B, Доплеровское исследование этой области часто подтверждает венозную природу этой области. C, В этом случае отчетливо видны вены ( стрелки ), идущие вглубь плаценты (P).

РИС . 38-34

Гипоэхогенная область ( звездочка ) позади плаценты (Pl ) имитирует отслойку плаценты. Скорее, это представляет собой очаговое сокращение миометрия, которое разрешилось во время обследования.

РИС . 38-35

Выступающие сосуды ( стрелки ) по периферии матки являются обычным явлением в матке, и их не следует ошибочно принимать за предвестник отслойки или трофобластической болезни. A, у этой пациентки дугообразные сосуды ( стрелки ) по периферии матки довольно заметны. B, При цветной доплеровской визуализации кровотока хорошо видна сосудистая природа этих структур.

РИС . 38-36

Поперечное сканирование полости матки демонстрирует головку плода (H). Рядом с головкой плода видна кальцинированная структура ( стрелки ). На первый взгляд кажется, что это другой плод, но на самом деле это кальцинированная миома.

РИС . 38-37

Заключенная в клетку матка. Постоянно ретрофлексированная или ретровертированная матка может оказаться “запертой” в крестцовой впадине. А, Продольное сканирование, демонстрирующее ущемленную матку в начале второго триместра. То, что кажется нижним сегментом матки, на самом деле является дном (F), застрявшим в крестцовой впадине. Шейка матки (С) оттягивается кпереди и выше. Мочеиспускательный канал часто становится непроходимым, и таких пациенток часто видят в отделении неотложной помощи с непроходимостью мочевыводящих путей. P, плацента. B, После ручного сокращения шейка матки (C) и матка теперь имеют более нормальный вид. Плацента (Р), которая на снимке перед восстановлением казалась расположенной сзади, теперь видна спереди.

РИС . 38-38

А, Трансвагинальная сонограмма демонстрирует эмбрион и желточный мешок ( стрелка ), расположенные в центре того, что, по-видимому, является маткой. B, Трансабдоминальная сонограмма той же пациентки показывает, что беременность протекала в фаллопиевой трубе. Видно небольшое скопление жидкости, представляющее собой жидкость в полости эндометрия (децидуальный слепок) матки (UT). У пациентки была внематочная беременность.

РИС . 38-39

А, Трансвагинальная сонограмма демонстрирует нечетко очерченный объем мягких тканей ( стрелка ) в скоплении кистозной жидкости внутри яичника. Равномерно толстая стенка кисты имитирует децидуальную реакцию. Это похоже на дезорганизованный эмбрион внутри гестационного мешка. B, Дополнительное сканирование того же придатка демонстрирует более характерный сетчатый вид кровоизлияния внутри кисты яичника.

РИС . 38-40

Сосудистое кольцо ( стрелка ) видно вокруг кисты в придатках. Хотя это “огненное кольцо” когда-то считалось характерным для внематочной беременности, признано, что киста желтого тела, как в данном случае, может иметь похожий вид.

Первый триместр

РИС . 38-41

В децидуализированном эндометрии виденA, очень маленький гестационный мешок ( стрелка ), который слишком рано для характеристики. B, Две недели спустя выявляется нормальная ранняя внутриутробная беременность с визуализацией эмбриона. C, Две небольшие децидуальные кисты видны в эндометрии у пациентки с отрицательным результатом теста на беременность. D, рядом с эндометрием видна небольшая киста ( стрелка ). Хотя это имеет вид гестационного мешка или децидуальной кисты, это киста наботиана в шейке матки.

РИС . 38-42

А, На сонограмме матки в первом триместре показано то, что выглядит как два гестационных мешка, разделенных толстой межпозвоночной мембраной ( стрелка ). B, при небольшом изгибе можно увидеть, что структура, разделяющая гестационный мешок, представляла собой синехию матки ( стрелка ). E, эмбрион.

РИС . 38-43

Трансвагинальная сонограмма ранней внутриутробной беременности и внутриматочной спирали (ВМС). Линейная структура ( стрелка ), видимая в нижнем сегменте матки, представляет собой ВМС. Следует сообщать о взаимосвязи ВМС и гестационного мешка.

РИС . 38-44

A, Попытка (и неправильная) измерения длины темени и крестца в первом триместре беременности. Измерение включает эмбрион слева и желточный мешок ( стрелка ) справа от изображения. B, При той же беременности длина темени эмбриона измерена правильно и не включает прилегающий желточный мешок ( стрелка ).

РИС . 38-45

А, Продольный разрез матки пациентки с вагинальным кровотечением на ранних сроках беременности. В дополнение к тому, что кажется аномальным эмбрионом, виден желточный мешок (Y) ( стрелка ). B, Поперечное сканирование показывает, что эмбриона нет и что ткань, видимая на A, образовалась из-за частичного объема развивающейся плаценты ( линия ). Это был случай неудачной беременности на ранних сроках. C, Сонограмма другой пациентки с беременностью в первом триместре на сроке 6 недель и 2 дня. Внутри гестационного мешка, по-видимому, виден участок мягких тканей, имитирующий нежизнеспособный эмбрион ( стрелка ). D, на противоположной стороне гестационного мешка видны желточный мешок и эмбрион ( стрелка ). Беременность пациентки впоследствии протекала без осложнений, и она родила нормального ребенка. Структура, видимая на рисунке (С), представляла собой дольчатую часть плаценты, которую недавно назвали “хорионическим бугорком”.

(Термин от Harris RD, Couto C., Karpovsky C. и др.: Бугорок хориона: сонографическая находка при беременности в первом триместре, связанная с осторожным прогнозом. J Ultrasound Med 25: 757, 2006; Арлео Э.К., Трояно Р.Н.: Бугорок хориона на УЗИ в первом триместре: не обязательно плохой прогностический показатель беременности. J Ultrasound Med 34:137-142, 2015.)

РИС . 38-46

A, Киста пуповины (C) видна в этом первом триместре беременности отдельно от эмбриона (E). B, Доплеровское исследование пуповины показывает, что киста (C) связана с пуповиной. A, амнион.

РИС . 38-47

А, Сонограмма эмбриона демонстрирует нормальную грыжу кишечника ( стрелка ) в пуповину, прилегающую к передней брюшной стенке. Б, Сонограмма другого эмбриона демонстрирует еще более крупный, но нормальный вид грыжи кишечника ( стрелка ). C, Последующее сканирование пациента В группе B демонстрирует нормальную переднюю брюшную стенку без признаков дефекта передней брюшной стенки. Если есть какие-либо вопросы, следует выполнить повторное сканирование, как было сделано в этом случае.

РИС . 38-48

Амнион ( стрелка ) часто выявляется на первом триместре беременности. Он прикрепляется к хориону между 12 и 16 неделями беременности. Это не следует принимать за синдром амниотической полосы.

РИС . 38-49

В черепе эмбриона можно увидеть заметную внутричерепную область, заполненную жидкостью ( стрелка ), особенно при трансвагинальной сонографии. Эта область представляет собой развивающийся ромбовидный мозг, и ее не следует ошибочно принимать ни за гидроцефалию, ни за голопрозэнцефалию.

РИС . 38-50

А, Трансабдоминальная сонограмма толстой матки продемонстрировала то, что казалось нормальным эмбрионом. Б, Трансвагинальная сонограмма того же пациента, сделанная во время взятия ворсинок хориона, демонстрирует большую моновентрикулярную полость ( стрелки ), соответствующую голопрозэнцефалии. Обнаружена трисомия 13.

РИС . 38-51

Хотя диагноз анэнцефалии, безусловно, возможен в первом триместре, высока вероятность ложноотрицательного диагноза. Ангиоматозная строма ( A, стрелка ) в случае анэнцефалии имитирует нормальный мозг в другом случае ( B, стрелка ).

РИС . 38-52

A, Нормальный кожный покров (прозрачность затылка) ( стрелка ) у плода на раннем втором триместре беременности. B, в норме измеряется прозрачность затылочной области, чтобы определить, не увеличена ли ее толщина ненормально. У этого плода большая округлая конфигурация до прозрачности затылка ( стрелка ) может быть легко определена как аномальная субъективно.

РИС . 38-53

A, Ошибочное измерение прозрачности затылка. Это неправильное измерение между штангенциркулем распространяется на амнион, а не на кожный покров. B, При той же беременности прозрачность затылка измерена правильно и является нормальной. Амнион ( стрелка ) можно увидеть отдельно от плода.

РИС . 38-54

А, На этом сечении, близком к сагиттальной плоскости, носовая кость ( стрелка ), по-видимому, отсутствует. B, При сагиттальном сканировании по средней линии отчетливо видна носовая кость ( стрелка ).

РИС . 38-55

A, на многих сканированиях через матку gravid, по-видимому, была одноплодная беременность с выступающим миометрием кзади ( стрелки ). B, на наклонной плоскости среза стало ясно, что имела место дихорионическая беременность двойней с гибелью второго близнеца ( стрелки ).

Голова и шея плода

РИС . 38-56

А, Сонограмма плода третьего триместра демонстрирует то, что выглядит как утолщение волосистой части головы ( стрелка ). B, При несколько более широком поле зрения можно отчетливо увидеть, что то, что казалось кожей головы плода, на самом деле было стенкой материнского мочевого пузыря. Bl, мочевой пузырь.

РИС . 38-57

Псевдоразвитие лица. Пространство ( стрелка ) между носом плода (N) и щекой (C) не следует ошибочно интерпретировать как расщелину. E, eye.

РИС . 38-58

Псевдорасширенная губа. А, “Косой” вид лица демонстрирует то, что кажется щелью в губе ( стрелка ). B, нормально выглядящая губа ( стрелка ) получена на несколько иной плоскости среза.

РИС . 38-59

А, Корональная плоскость разреза лица плода. Из-за небольшого сжатия лица плода верхняя губа создает видимость образования опухоли ( стрелка ). B, Когда рот открывается шире, верхняя губа ( стрелка ) выглядит нормальной.

РИС . 38-60

А, Поперечная осевая плоскость сечения головки плода на 20 неделе беременности. Область затылочной складки ( стрелка ) выглядит аномально выпуклой. B, Нормальный внешний вид затылочной складки у того же плода. Для точного измерения затылочной складки необходимо получить изображение задней поверхности затылочной кости ( стрелка ). Часто этого можно добиться путем сканирования с 30-градусного затылочного направления.

(От Cho JY, Kim KW, Lee YH, Toi A: Измерение толщины кожной складки затылка во втором триместре: влияние угла изображения и предлежания плода. Ультразвуковое акушерство и гинекология 25: 253-257, 2005.)

РИС . 38-61

Затылочная складка ( звездочка ) хорошо видна на этом сагиттальном сканировании задней шейной области. Однако это связано с положением плода с разгибанием шейного отдела позвоночника.

РИС . 38-62

Нормальные волосы плода ( стрелки ) обычно можно увидеть у плодов третьего триместра беременности, и их не следует ошибочно принимать за образование на голени или отек кожи головы.

РИС . 38-63

Сонограмма головки плода, обычно используемая для измерения бипариетального диаметра и окружности головы. В этом случае наблюдается распространенная вариация, называемая долихоцефалией. Важно то, что измерение бипариетального диаметра у таких плодов, как правило, приводит к занижению срока беременности. Долихоцефалия также может наблюдаться при тазовом предлежании, маловодии и миеломенингоцеле.

РИС . 38-64

Взаимодействие звукового луча с изогнутой поверхностью голени вызывает беспокойство. У этого плода, по-видимому, накладываются швы ( стрелка ). Фактически, это был артефакт, связанный с преломлением звукового луча. Голень плода была нормальной, когда угол датчика был изменен.

РИС . 38-65

Фронтальная вогнутая фестончатость ( стрелки ), так называемый лимонный знак, была описана у пациентов с миеломенингоцеле. Это также может быть обычной находкой, как это было в данном случае.

РИС . 38-66

Проекции черепа плода часто могут вызывать беспокойство. В случаях многоводия ухо плода (E) видно перпендикулярно черепу плода и может имитировать энцефалоцеле, что было бы необычно в этом месте.

РИС . 38-67

А, УЗИ плода на сроке беременности 17 недель. В задней ямке жидкость видна по средней линии ( стрелка ), а червеобразный отросток мозжечка, по-видимому, отсутствует. B, Сканирование той же пациентки на 25 неделе выявляет нормальный червеобразный отросток ( стрелка ), который полностью формируется только к середине второго триместра.

РИС . 38-68

При А, при косом сканировании под крутым углом через заднюю ямку большая цистерна ( звездочка ) кажется ненормально увеличенной. B, В более традиционной поперечно-осевой плоскости разреза показано, что большая цистерна нормального размера.

РИС . 38-69

Резкое поперечное сканирование через заднюю ямку может способствовать возникновению подводного камня. Нормальное пространство ( стрелка ) между полушариями мозжечка (валлекула) может казаться чрезмерно выпуклым и имитировать агенезию червеобразного отростка.

РИС . 38-70

Линейные эхо-сигналы ( стрелки ), наблюдаемые в области большой цистерны, не следует ошибочно принимать ни за арахноидальную кисту, ни за расширенную пазуху. Точная причина противоречива, хотя недавняя гипотеза заключается в том, что эти эхо-сигналы могут представлять рудиментарные остатки мешка Блейка.

(От Робинсона А.Дж., Гольдштейна Р.: Перегородки большой цистерны: рудиментарные остатки сумки Блейка и потенциальный новый маркер нормального развития ромбовидного мозга. J Ultrasound Med 26:83, 2007.)

РИС . 38-71

A и B, киста сосудистого сплетения ( стрелка ) — это нормальный вариант, который был предметом многочисленных споров в течение последних нескольких лет. Хотя в большинстве случаев это просто нормальные варианты, которые проходят к сроку беременности от 24 до 26 недель, некоторые случаи могут быть связаны с другими аномалиями и трисомией 18.

РИС . 38-72

Гетерогенное сосудистое сплетение с обеих сторон. Определенных кист обнаружено не было. Плод и новорожденный развивались нормально.

РИС . 38-73

А, УЗИ, выполненное на 18 неделе, продемонстрировало очаг повышенной эхогенности, который, как считается, возможно, представляет собой внутрижелудочковое кровоизлияние ( стрелка ). B, На другом срезе того же плода область повышенной эхогенности, как считалось, соответствует нормальному эхогенному сосудистому сплетению ( стрелки ). C, Из-за беспокойства пациентки ей была проведена магнитно-резонансная томография, которая показала, что мозг плода в норме, без внутричерепного кровоизлияния.

РИС . 38-74

A, Пациентка была направлена на лечение, поскольку сонограмма, выполненная на 31 неделе беременности, выявила умеренно расширенный желудочек головного мозга. Обратите внимание, что план сканирования расположен под углом (наклонно по оси) таким образом, что средняя линия ( line ) смещена от центра. B, Когда плоскость сканирования была скорректирована (истинно поперечно-аксиальная) таким образом, чтобы анатомия мозга казалась симметричной, показано, что боковой желудочек имеет нормальный размер.

РИС . 38-75

А, Поперечно-аксиальная сонограмма головного мозга плода, выполненная в стороннем учреждении на 18 неделе беременности. Структуры между стрелками были интерпретированы как нормальная прозрачная полость. Б, иллюстрация по средней сагиттальной линии, демонстрирующая взаимосвязь мозолистого тела, прозрачной перегородки полости и свода. Изображены плоскости среза, демонстрирующие прозрачную перегородку полости (CSP) и столбики свода (CF) на соответствующих поперечных осевых плоскостях среза. С, Поперечно-аксиальная сонограмма у плода на 18 неделе беременности. Прозрачная полость ( стрелка ) выглядит как заполненная жидкостью «коробка” между передними рогами боковых желудочков.

(Автор Джеймс А. Купер, доктор медицинских наук, Сан-Диего, Калифорния)

РИС . 38-76

А, киста межпозвоночного диска. На этой поперечно-аксиальной сонограмме видна небольшая кистозная структура по средней линии ( стрелка ). Это открытие может имитировать расширение третьего желудочка. B, На этом сагиттальном снимке “киста” ( стрелка ) расположена кпереди от селезенки мозолистого тела, выше и кзади от таламуса. Чаще всего это доброкачественная находка. Дифференциальный диагноз кисты межполостной оболочки включает расширенные верхушки полости или арахноидальную кисту четырехглавой цистерны.

РИС . 38-77

Нормальный мозг плода имеет звукопрозрачный вид ( звездочки ) и может имитировать спинномозговую жидкость. Такой внешний вид может привести к неправильному диагнозу гидроцефалии. Идентификация стенок бокового желудочка ( стрелки ) и сосудистого сплетения внутри поможет устранить эту путаницу.

РИС . 38-78

A и B, Поперечная осевая плоскость сечения у двух нормальных пациентов. Парамедианные линии ( тонкие стрелки ), параллельные средней линии эха межполушарной трещины ( толстая стрелка ), обусловлены глубокими венами белого вещества головного мозга, а не боковой стенкой бокового желудочка. C, Боковая стенка бокового желудочка ( стрелка ) видна на несколько более базальном уровне и отклонена вбок от средней линии.

РИС . 38-79

Гиалоидную артерию ( стрелка ) часто можно увидеть во втором триместре. Он исчезает между 23 и 28 неделями беременности и обычно не виден при ультразвуковом исследовании после 29 недель беременности.

Грудная клетка плода

РИС . 38-80

Гипофаринкс плода ( стрелка ) может быть заметным. Во время обследования можно заметить, что он наполняется жидкостью. Это не следует ошибочно принимать за непроходимость пищевода.

РИС . 38-81

Эхогенность легкого плода (ЛУ) часто может вводить в заблуждение. Легкое при этом косом коронарном сканировании выглядит ярко эхогенным по сравнению с печенью (Li); однако этот плод не является зрелым и не имеет заболеваний легких.

РИС . 38-82

A, Наклонная поперечная осевая плоскость сечения на уровне сердца плода (H). Желудок (желудки) плода виден на том же уровне, что и сердце, что повышает вероятность диафрагмальной грыжи. Б, этот сагиттальный срез, сделанный у того же пациента, напоминает нам, что диафрагмы ( стрелка ) изогнуты, а слегка наклоненная поперечная плоскость среза будет изображать то, что кажется диафрагмальной грыжей, хотя желудок (желудки) на самом деле находится ниже диафрагмы.

РИС . 38-83

Мягкие ткани, обнаруженные в пределах правого желудочка, могут вызывать беспокойство в связи с наличием тромба или новообразования. У этого пациента видна нормальная, но заметная модераторная полоса (M) правого желудочка (ПЖ). ЛЖ, левый желудочек.

РИС . 38-84

A, виден явный дефект межжелудочковой перегородки ( стрелка ). Это может быть связано с происхождением корня аорты и тонкой мембранозной перегородки. Б, Небольшое изменение положения датчика демонстрирует нормальную перегородку.

РИС . 38-85

A, плохо эхогенный миокард ( стрелки ) может имитировать перикардиальную жидкость. Наблюдение за тем, что эта область незаметно сливается с внутрижелудочковой перегородкой, должно насторожить человека, что это нормальная структура сердца, а не перикардиальная жидкость. B, случай в A следует сравнить с реальной перикардиальной жидкостью ( стрелка ), которая не содержит эхо-сигналов.

РИС . 38-86

Эхогенный внутрисердечный очаг. У этого пациента в левом желудочке наблюдается высокоамплитудное эхо ( A, стрелка ). Считается, что такой внешний вид обусловлен отражением от кальцификации в сосочковой мышце. В этом случае эхогенная структура была довольно большой. Значение этого открытия противоречиво; в некоторых случаях оно связано с аномалиями кариотипа. B, меньший эхогенный внутрисердечный очаг ( стрелка ) виден у другого пациента. С, у этого пациента видно отражение ( стрелка ) от атриовентрикулярного клапана. Это похоже на эхогенный внутрисердечный очаг. D, отражение от поверхности клапана ( стрелка ) лучше видно в другой плоскости сечения.

РИС . 38-87

Нормальная тимусная железа. A, У плода нормальная тимусная железа ( стрелки ) может быть довольно заметной. Обычно это проявляется как овальная структура мягких тканей перед магистральными сосудами, как в этом случае. Это не следует ошибочно интерпретировать как образование в грудной клетке. B, Магнитно-резонансная томография того же пациента демонстрирует нормальную вилочковую железу ( стрелки ). H, сердце.

Брюшная полость плода

РИС . 38-88

Псевдо-омфалоцеле у двух пациентов. A и C, Чрезмерное давление с помощью линейного матричного датчика вызывает деформацию брюшной стенки, имитируя дефект брюшной стенки. Идентификация нормальной кожи, покрывающей этот бугорок ( стрелки ) и меньшего давления на живот матери, обычно устраняет путаницу. B и D, у тех же пациенток нормальная передняя брюшная стенка с легким давлением на брюшную полость матери. S, желудок.

РИС . 38-89

На УЗИ второго триместра видна очаговая дряблость передней брюшной стенки ( стрелка ). Выпуклость передней брюшной полости усиливалась, когда плод сгибал бедра. Хотя это может иметь вид дефекта передней брюшной стенки, он был эксцентричным и покрыт кожей. Новорожденный был нормальным при рождении.

РИС . 38-90

Псевдогастрошизис, вызванный конечностью (E), прилегающей к месту введения пуповины ( стрелки ).

РИС . 38-91

Гастрошизис во втором триместре беременности. Множественные петли кишечника видны рядом с брюшной полостью плода в амниотической жидкости. То, что кажется расширенной кишкой, является нормальной толстой кишкой ( стрелка ), которая может казаться выпуклой, хотя и не расширена.

РИС . 38-92

А, Псевдоасциты, возникающие в результате плохой эхогенности нормального кожного покрова ( стрелки ). У этого пациента обнаружены B и C, небольшое количество настоящего асцита. Обратите внимание, что жидкость проникает между внутренними органами с правой стороны ( стрелки ).

РИС . 38-93

Мусор в желудке плода ( стрелка ). Хотя иногда причина может быть известна (например, проглоченная кровь при внутриматочном переливании), чаще всего она неизвестна. Это почти всегда безобидная находка.

РИС . 38-94

Гиперэхогенность в брюшной полости плода ( стрелки ). В последнее время это открытие привлекло внимание литературы как возможный ключ к диагностике муковисцидоза или анеуплоидии. Проблема заключается в том, чтобы отличить норму от аномалии. A и B, хромосомы в норме и нет признаков муковисцидоза. бл, мочевой пузырь. C, случай мекониевой непроходимости кишечника и муковисцидоза при рождении ( стрелки ). Чтобы называться эхогенной кишкой, эхогенность кишечника должна быть аналогична эхогенности соседней кости.

РИС . 38-95

Псевдогиперэхогенный кишечник плода. А, УЗИ брюшной полости плода, полученное с помощью преобразователя частоты 8 МГц, демонстрирует гиперэхогенный кишечник плода ( стрелки ). Стенка кишечника увеличивается с этой частотой. Б, УЗИ той же пациентки, полученное с помощью преобразователя частоты 4 МГц, демонстрирует более нормальный вид кишечника плода ( стрелки ). Это распространенное явление, и сонолог должен знать о влиянии частоты датчика на видимую эхогенность кишечника. Следует соблюдать осторожность, прежде чем заявлять о ненормальной эхогенности кишечника и предлагать инвазивное тестирование.

РИС . 38-96

Признак псевдодвойного пузыря. Двойной пузырь может наблюдаться в случаях непроходимости двенадцатиперстной кишки и связан с трисомией 21. A, В данном случае заполненной жидкостью структурой, прилегающей к желудку (желудкам), является желчный пузырь ( стрелка ), а не двенадцатиперстная кишка. Б, Сонограмма брюшной полости плода в третьем триместре демонстрирует выступающий сегмент толстой кишки (стрелка ), примыкающий к желудку (ям) плода, и его не следует ошибочно интерпретировать как расширенную двенадцатиперстную кишку.

РИС . 38-97

Толстая кишка плода может быть довольно заметной в третьем триместре. Толстая кишка ( звездочки ) у этой пациентки выпуклая, но нормальная.

РИС . 38-98

Нормальную прямую кишку ( стрелка ) иногда можно увидеть у плода во втором и третьем триместре беременности. Это не следует принимать за миеломенингоцеле или другой внутрибрюшной дефект. Б, мочевой пузырь.

РИС . 38-99

При наличии асцита плода (А) жидкость может попасть в малый мешочек и привести к выделению большого сальника ( стрелка ). Это не следует принимать за расширенную петлю кишечника. L, печень.

РИС . 38-100

Кишечник плода ( стрелка ) может имитировать другие некишечные структуры, такие как расширенный мочеточник. Это особенно верно во втором триместре, когда заполненные меконием дистальные отделы тонкой и толстой кишки становятся прозрачными. К, почки.

РИС . 38-101

A и B, камни в желчном пузыре плода ( стрелки ), обнаруженные у двух плодов на третьем триместре беременности. В обоих случаях плод в остальном был нормальным. Это обнаружение не указывает на заболевание желчевыводящих путей и может разрешиться до рождения.

РИС . 38-102

Нормальные мозговые пирамиды почек плода часто выглядят довольно прозрачными ( короткие стрелки ), что может имитировать гидронефроз. Это проявление кортикомедуллярной дифференцировки является нормальным и ожидаемым открытием. В этом случае виден минимальный тазовый эктаз ( длинная стрелка ).

РИС . 38-103

Видна овальная параостистая структура мягких тканей, имитирующая почку плода ( стрелка ). Эта структура представляет собой нормальный надпочечник, который часто довольно заметен у плода. Хорошо видны гиперэхогенное мозговое вещество и гипоэхогенная кора.

РИС . 38-104

Киста селезенки. У этого плода видна доброкачественная простая маленькая киста селезенки ( стрелка ). Это нормальный вариант и не имеет патологического значения. St, желудок.

РИС . 38-105

Масса брюшной полости. А, на сонограмме, полученной на 34 неделе беременности, обнаружено умеренно эхогенное образование ( стрелка ) в левом верхнем квадранте брюшной полости плода. B, опухоль (M) демонстрирует эхогенность, аналогичную эхогенности соседнего отдела кишечника (Bo), и, по-видимому, “связана” с кишечником и неотделима от него. C, Цветная доплеровская ультразвуковая визуализация показывает кровоток внутри образования ( стрелки ), что делает маловероятным, что это представляет собой кишечник. Кроме того, тщательная оценка части А показывает, что образование примыкает к воротной вене, что позволяет предположить, что поражение печеночного происхождения. Послеродовое обследование выявило детскую гемангиому печени.

РИС . 38-106

Врожденная диафрагмальная грыжа слева. A, Сонограмма плода с врожденной диафрагмальной грыжей слева. Обычно этот диагноз ставится путем осмотра заполненного жидкостью желудка в грудной клетке, прилегающей к сердцу. В этом случае петли кишечника (Bo) заполняют левое полушарие. Электронные штангенциркули используются для измерения правого легкого (Lu). Эти размеры необходимы для расчета соотношения легкое-головка (LHR), полезного при оценке прогноза. B, Корональная плоскость разреза того же плода демонстрирует желудок (St), нормально расположенный в верхней части живота. C, Печень (Li) в норме расположена в брюшной полости, ниже диафрагмы ( стрелки ). Отсутствие грыжи печени в грудную клетку связано с лучшим прогнозом.

РИС . 38-107

Постоянная правая пупочная вена. A, При этом поперечно-аксиальном сканировании воротная вена (стрелка ) изгибается в сторону желудка (желудков), а не от него. Это случай персистирующей правой пупочной вены. Других аномалий обнаружено не было. B, В другом случае персистирующей правой пупочной вены пупочная вена (UV) находится справа, а не слева от желчного пузыря (GB).

РИС . 38-108

Варикозное расширение вен пуповины. Первоначально считалось, что прогноз при варикозном расширении вен пуповины был одинаково неблагоприятным. Однако, если нет сопутствующих аномалий, большинство случаев протекают хорошо. A, варикозное расширение вен пуповины ( стрелка ), видимое рядом с передней брюшной стенкой и мочевым пузырем (Bl). B, Цветная допплерография варикозно расширенной вены пуповины ( стрелка ). Ни в одном из случаев не было сопутствующих отклонений, и исходы в обоих случаях были нормальными.

Амниотическая жидкость и мембраны

РИС . 38-109

При оценке объема амниотической жидкости ”карман» с жидкостью должен быть свободен от пуповины. A, у этой пациентки, по-видимому, имеется 3-сантиметровый карман с амниотической жидкостью ( штангенциркули ). B, Допплерографическая оценка этой области показала, что этот “карман” представлял собой не амниотическую жидкость, а всю пуповину.

РИС . 38-110

A, На этом снимке беременности во втором триместре видно большое скопление амниотической жидкости, что указывает на многоводие. B, при сканировании вблизи нижней части матки видно небольшое количество амниотической жидкости. Общий объем амниотической жидкости был в норме. Таким образом, отдельные снимки околоплодных вод матки могут вводить в заблуждение относительно правильного объема околоплодных вод.

РИС . 38-111

А, Большое скопление жидкости ( звездочка ), по-видимому, является амниотической жидкостью; однако оно представляет собой заметно расширенный мочевой пузырь у пациента с задними клапанами мочеиспускательного канала. На самом деле, амниотической жидкости практически не было. B, другая сонограмма в том же случае демонстрирует расширенную заднюю уретру (U) и расширенные мочеточники ( стрелка ) в дополнение к расширенному мочевому пузырю.

РИС . 38-112

У этого плода в начале второго триместра амнион ( стрелки ) виден слегка отделенным от хориона. Это нормально до 12-14-й недели беременности, когда две мембраны прилегают друг к другу.

РИС . 38-113

Псевдохориоамниотическое разделение. A, Видимое хориоамниотическое разделение наблюдается при непереложенной амниотической оболочке ( стрелки ). B, Цветная допплерография показывает, что структура, которая, как считалось, представляет собой мембрану, на самом деле была пуповиной.

РИС . 38-114

А, Линейная структура ( стрелка ) видна спереди, рядом с головкой плода и плацентой. Он имеет вид свободно плавающей амниотической мембраны. B, При большем поле зрения видно, что мембрана представляет собой поверхность плаценты (Pl), под которой находится гипоэхогенная область ( звездочка ), вероятно, представляющая гематому субхориальной пластинки.

РИС . 38-115

При попытке определить количество сосудов всегда следует получать вид пуповины по короткой оси. В этом случае на виде по длинной оси ( открытая стрелка ) видны две артерии пуповины (A) и одна вена (V). На виде с короткой осью ( изогнутая стрелка ) можно получить правильную интерпретацию единственной артерии пуповины в пуповинном канатике с двумя сосудами.

РИС . 38-116

Толстая пуповина. У этой пациентки была отмечена заметно утолщенная пуповина ( стрелки ) с заметным желеобразным отростком. В остальном плод был нормальным, с нормальным кариотипом и без структурных аномалий. Утолщение пуповины было связано с гестационным диабетом и аномалиями кариотипа, но также может быть нормальным признаком, как в этом случае.

Скелет плода

РИС . 38-117

A, Нормальная бедренная кость плода имеет медиальный изгиб к метадиафизарной области. Это видно в бедренной кости, наиболее удаленной от датчика ( стрелка ). Бедренная кость, ближайшая к датчику ( курсорам ), будет выглядеть прямой, потому что латеральная сторона отражает звук, а медиальная сторона находится в ее тени. B, Рентгенограмма нормальной бедренной кости новорожденного, демонстрирующая нормальный изогнутый внешний вид ее медиальной части ( стрелка ).

РИС . 38-118

Сканирование бедренной кости плода часто демонстрирует линейную проекцию от дистального конца. A, эта проекция ( стрелка ) является зеркальным отражением от дистального эпифизарного хряща ( звездочка ). B, измерение бедренной кости не должно включать это отражение ( стрелка ). C, измерение должно включать только кальцинированную кость. Включение этого отражения привело бы к завышению срока беременности на целых 3 недели.

РИС . 38-119

Значение короткой длины бедра. A, В середине-конце третьего триместра нередко бедренная кость оказывается значительно короче, чем при других измерениях, используемых для оценки срока беременности. В этом случае длина бедренной кости примерно на 2 недели меньше окружности головы и менструального возраста. Причина этого неясна, и короткую бедренную кость часто приписывают биологическим изменениям или этнической принадлежности. Если кости морфологически выглядят нормально и не видно никаких аномалий, скорее всего, это нормальный вариант. Этот плод был от белых родителей нормального роста и среднего социально-экономического статуса. B, хотя бедренная кость может быть меньше, чем при других измерениях в третьем триместре, недопустимо, чтобы она была более чем на 1 неделю меньше, чем при других измерениях в конце первого и начале-середине второго триместров, как это было в этом случае ( стрелка ). Хотя это отклонение может быть не более чем временной задержкой роста или нормальным отклонением на данной стадии, оно также может быть признаком трисомии 21 или раннего проявления дисплазии скелета коротких конечностей. Это был случай трисомии 21. Не следует утешаться сравнением размера бедренной кости с предполагаемым сроком беременности по данным ультразвукового исследования. Помните, что, если не исключено, измерение бедренной кости включено в сонографическую оценку гестационного возраста.

РИС . 38-120

Сокращение псевдолимбов. A, Пронация и супинация предплечья могут создавать впечатление, что лучевая кость (R) или локтевая кость (U) аномально короткая (аномалия сокращения конечности). Когда при одном сканировании обе кости “короткие” на противоположных концах, следует заподозрить, что это скорее техническая, чем реальная аномалия. B, Частичный объем проксимального отдела предплечья создает впечатление, что лучевая кость и локтевая кость гипопластичны. C, Небольшое изменение угла наклона датчика показывает, что обе кости предплечья присутствуют и находятся в норме. D, опять же, плоскость томографического среза, демонстрирующая только часть малоберцовой кости. Обе кости голени присутствовали и были в норме.

РИС . 38-121

Псевдо-локтевая гипоплазия. На этом трехмерном визуализированном изображении кажется, что более проксимальная часть локтевой кости отсутствует ( стрелка ). Остальная часть локтевой кости находилась вне плоскости изображения и на других снимках была показана как присутствующая и нормальная.

РИС . 38-122

Внешний вид эпифизарных очагов окостенения помогает оценить гестационный возраст. A, Синовиальная ткань эхогенна ( стрелка ) и может имитировать внешний вид одного из этих очагов, как в данном случае. Настоящий эпифизарный центр должен быть немного проксимальнее. B, в том же случае хорошо видны синовиальные ткани без признаков кальцификации в эпифизарном центре ( стрелка ).

РИС . 38-123

В этом случае обе руки плода прилегают друг к другу. Пальцы ( стрелки ) на одной руке и пальцы ( открытая стрелка ) на другой имитируют появление полидактилии.

РИС . 38-124

Очевидное отсутствие цифр. На сонограмме стопы плода A, отсутствуют вторая и третья цифры ( стрелка ). Это изображение может свидетельствовать об отсутствии пальцев на ногах или имитировать деформацию “зазора между сандалиями”. B, У того же пациента сканирование стопы с несколько иным углом наклона выявляет наличие второго пальца. C, в дополнительном представлении были показаны все оставшиеся пальцы стопы ( стрелка ). Это еще один пример, в котором имитируется аномалия, потому что не все части тела плода включены в одну плоскость разреза на одном изображении.

РИС . 38-125

Очевидный дефект позвоночника. А, Корональная сонограмма дистального отдела позвоночника предполагает отсутствие сегментов позвоночника ( стрелка ), что можно увидеть при расщелине позвоночника. На самом деле, этот внешний вид обусловлен затенением от вышележащего крыла подвздошной кости (IW). B, При слегка отличающихся углах наклона и плоскости сечения нормальный дистальный отдел позвоночника лучше визуализируется и оказывается неповрежденным.

Множественные беременности

РИС . 38-126

Ложноотрицательный диагноз близнецов необычен во втором триместре. Если это происходит, это, вероятно, является результатом того, что головка плода не “соединена” с туловищем во время обычного сканирования. А, У этой пациентки в этой продольной плоскости разреза видны головка плода ( прямая стрелка ) и туловище ( изогнутая стрелка ). К сожалению, эти структуры принадлежат разным плодам при этой беременности двойней. B, Единственный способ быть абсолютно уверенным в отношении головы (H) к телу — продемонстрировать обе структуры на одном снимке, соединенные друг с другом через шею (N). T, грудная клетка. C, разделительная мембрана ( стрелка ) видна на другой плоскости разреза, четко разделяющей два плода.

РИС . 38-127

Толщина мембраны часто полезна для различения монохориальных близнецов (тонкая мембрана) и дихориальных близнецов (толстая мембрана). Однако этот метод не всегда успешен. A, При этой беременности двойней сканирование на сроке 14 недель беременности демонстрирует тонкую мембрану ( стрелка ), разделяющую два гестационных мешка. Это подразумевает монохорионность. B, при продольной плоскости среза одновременно выявляются как передняя плацента ( звездочка ), так и задняя плацента ( двойные звездочки ).

РИС . 38-128

При этой беременности близнецами было отмечено, что один из близнецов прикреплен к передней стенке матки. Первоначально предполагалось, что это была моноамниотическая беременность близнецов. При тщательном осмотре видно мембрану ( стрелка ), разделяющую близнецов. Передний плод находится в маловодном мешке и меньше другого близнеца. Это был случай синдрома переливания крови от близнеца к близнецу.

РИС . 38-129

А, Монохориальная диамниотическая беременность двойней с синдромом переливания крови от двойни к близнецу. Хотя кажется, что донорский близнец окружен большим количеством жидкости ( звездочка ) (D), на самом деле в окружающей мембране видно лишь небольшое количество жидкости ( стрелки ). Б, Монохориальная диамниотическая беременность двойней с синдромом переливания крови от двойни к близнецу. Мембрана окружает близнеца-донора в маловодородном мешке. Мембрана имеет свободный край ( стрелка ), выступающий в амниотическую жидкость, окружающую близнеца-реципиента. C, рисунок, демонстрирующий спавшую мембрану, окружающую близнеца-донора в маловодородном мешке, аналогично тому, что видно на B.

РИС . 38-130

После просмотра стольких артефактов, подводных камней и нормальных вариантов вы задаетесь вопросом, улыбается ли вам в ответ: A, Пуповина. Б, плод пускает пузыри.