Асинклитизм: клиническая и интранатальная диагностика в родах
Рис. 6.1
Пальпация стреловидного шва плода при влагалищном исследовании в эутотических родах с синклитической головкой плода.
Рис. 6.2
Пальпация заднего и переднего родничка синклитической головки плода через влагалище во время эутотических родов
Когда ни одна из теменных костей не предшествует стреловидному шву, головка синклитическая (рис. 6.3 ). Если передняя теменная кость предшествует стреловидному шву, имеет место передний асинклитизм (рис. 6.4 ). Когда задняя теменная кость предшествует стреловидному шву, возникает задний асинклитизм (рис. 6.5 ) [ 3 ].
Рис. 6.3
Сагиттальный разрез таза и живота рожениц при головном предлежании плода ( а ) при заднем асинклитизме, б ) при переднем асинклитизме
Рис. 6.4
Пальпация сагиттального шва головки плода при влагалищном пальцевом исследовании, в родах, в положении левого затылка, поперечном, при переднем асинклитизме
Рис. 6.5
Пальпация переднего родничка пальцевым исследованием влагалища во время родов, в поперечном положении левого затылка, при заднем асинклитизме
В 1858 году Смит [ 2 ] сообщил, что при переднем положении левого затылка (LOA) правая сторона черепа находится значительно ниже левой, так что наиболее зависимой частью поверхности черепа является выступ правой стороны. теменная кость. Это боковое углубление получило название «наклон головы». При оценке головки плода на уровне входа в таз в положении LOA через стенки переднего отдела шейки матки ощущается выбухание правой теменной кости. Это точка соприкосновения пальца с наиболее зависимой частью головы. Если палец провести к зеву шейки матки, ощущается сагиттальный шов, пересекающий поле зева в косом направлении. Сагиттальный шов разделяет зев неравномерно, причем в кольцо зева входит больший участок средней и верхней части правой теменной кости, чем левой. Именно эта средняя и верхняя часть правой теменной кости прощупывается при влагалищном исследовании в это время. Чем раньше будет проведено пальцевое исследование, тем больше будет обнаружено, что сагиттальный шов скошен или приближается к поперечному направлению. Затылок плода при продвижении по родовым путям поворачивается на 45° по часовой стрелке (с точки зрения плода) от косого диаметра на уровне входа в таз до переднезаднего диаметра в среднем и нижнем тазу. При формирующейся форме таза наклон головки почти такой же большой, как и у ее входа, причем правая теменная кость еще ниже левой. Голова не выступает вперед ни с затылочным, ни с теменным выступом вперед; та часть, которая выходит вперед, является точкой между ними, а именно верхней и задней частью правой теменной кости, называемой теменным возвышением или теменным бугорком (рис. 6.6 ) . [ 4 ].
Рис. 6.6
Теменная кость отличается от части наружной поверхности [ 4 ], с разрешения ( слева ). Черепа плода и диаметры головы плода, в окружности указаны подзатылочно-брегматический диаметр (9,5 см). Этот диаметр обеспечивает нормальное зацепление головки плода в среднетазовом отделе и возникновение асинклитизма головки при дистотических родах ( справа ).
Любое положение головы плода может быть связано с асинклитизмом, а в таблице 6.1 показаны различные виды асинклитизма во всех положениях затылка.
Таблица 6.1
В таблице представлены различные формы асинклитизма в передне-затылочных положениях головки плода.
Для диагностики асинклитизма необходимо прежде всего определить положение затылка плода относительно таза матери. Сторона, на которой расположен затылок, будет указывать на латеральность асинклитизма. При переднем асинклитизме предлежащая теменная кость будет расположена противоположно той стороне, в которую она повернута. И наоборот, предлежащая теменная кость при заднем асинклитизме представляет собой ту же сторону, к которой ротирован затылок. Это справедливо независимо от того, расположен ли затылок вперед, назад или поперечно (рис. 6.7 ).
Рис. 6.7
Пальцевое исследование влагалища в поперечном направлении левого затылка с задним асинклитизмом. Исследующими пальцами пальпируют сагиттальный шов ближе к симфизу.
Однако умеренная степень асинклитизма является правилом при нормальных родах, и, в частности, головка плода в передней части затылка взаимодействует с передним асинклитизмом. Если он достаточно выражен, то он может быть причиной многих осложнений в уходе за матерью и плодом в интранатальном периоде, наиболее распространенными из которых являются нарушения остановки головки плода во время спуска по родовым путям, даже при нормальном в остальном размере таза. . Наиболее распространенными причинами чрезмерного нефизиологического асинклитизма могут быть особенности костной анатомии таза матери (рис. 6.8а-в ), тонус тазовой мускулатуры, сила и постоянство сокращений матки. Если во время вагинального пальцевого исследования ощущается искривление стреловидного шва вперед (наклон Негеле, рис. 6.9а, б ) или назад (наклон Лицмана, рис. 6.10а–г ), такая краниальная асимметрия увеличивает диаметр черепной коробки плода. и может привести к дистоции.
Рис. 6.8
( а ) Задний асинклитизм в плоском тазе (или косоглазие феномена Негале) с перекрытием костей черепа, что является феноменом адаптации к фиксации и прогрессированию головки плода. ( б ) Теория Селлхейма, согласно которой тело яйцеобразной формы может пройти сквозь цилиндр размером меньше его поперечного диаметра, если он развалится на две части, расположенные наклонно. ( в ) Феномен формирования костей черепа плода хорошо визуализируется при транслабиальном УЗИ, особенно в положении головы вверх. Перекрытие костей черепа является положительным признаком для прогнозирования показателей самопроизвольных родов.
Рис. 6.9
( а ) Ультразвуковая оценка заднего асинклитизма с транслабиальным продольным срезом, ( б ) Ультразвуковая оценка заднего асинклитизма с трансабдоминальным сагиттальным срезом
Рис. 6.10
( а ) Предлежание вершины головы плода в поперечном положении правого затылка с задним асинклитизмом. ( б ) Рисунок, представляющий ультразвуковую оценку заднего асинклитизма плода. ( в ) Ультразвуковое изображение заднего асинклитизма плода: срединная линия ( ML ), таламус ( TH ) и орбита ( O ). ( г ) Задний асинклитизм в поперечном положении затылка справа, визуализируемый ультразвуком (более толстая линия, проходящая через сагиттальный шов, относительно маленькой линии, которая указывает на степень асинклитизма)
В большинстве случаев передний асинклитизм не диагностируется, если не обратить внимание на впадину крестца матери [ 5 ]. Задняя часть таза кажется пустой, если только головка плода не находится в низком положении. Неспособность крестцовой впадины занять головку плода указывает на более высокое положение головки плода, чем можно предположить при первоначальной пальпации предлежащей части. Понятно, что наличие асинклитизма становится очень важным фактором в и без того субъективной и ненадежной диагностике правильного положения головы плода [ 6 , 7 ].
Как правило, диагноз асинклитизма ставится субъективно, косвенным путем, т. е. при замедлении родовой деятельности или остановке продвижения головки плода по родовым путям.
Ультразвук в последнее время стал использоваться как более объективный инструмент для подтверждения и подтверждения клинического диагноза асинклитизма [ 8-12 ] . Различные сонографические подходы, включая трансабдоминальный, трансперинеальный и трансвагинальный, как в 2D, так и в 3D, использовались для определения положения плода на основе таких ориентиров, как орбиты плода, мозжечок, срединная эхограмма головного мозга и затылок (рис. 6.11 ) . [ 10 , 13 – 18 ].
Рис. 6.11
Идеальный синклитизм в переднем положении левого затылка по данным трансабдоминального УЗИ ( панель а ), трансперинеального ультразвука ( панель б ) и трансвагинального ультразвука ( панель в )
6.2 Асинклитизм в задней позиции затылка (ЗП)
Заднее положение затылка легко диагностируется с помощью ультразвука как при трансабдоминальном, так и при трансперинеальном исследовании [ 14 , 18 ]. Орбиты являются легко идентифицируемым маркером в головке плода, и они будут находиться непосредственно под симфизом в случае прямого положения ОП (рис. 6.12 ) или по направлению к верхней части правой нижней ветви лобковой кости в положении левого затылка. (LOP) или к верхней части левой нижней ветви лобковой кости и в положении правого затылка (ROP). Если присутствует асинклитизм, то при УЗИ визуализируется только одна орбита, так называемый признак косоглазия [ 10 ]. В случае положения ЛОП единственная визуализация правой передней орбиты будет называться передним асинклитизмом (рис. 6.13 ), тогда как единственная визуализация левой задней орбиты будет называться задним асинклитизмом. Те же определения будут использоваться и при РН, при которой передняя орбита — левая (рис. 6.14 ), а задняя — правая. При трансабдоминальной сонографии ОП и ОТ демонстрируют различную степень асинклитизма, переднего или заднего (рис. 6.15 ), а также «признак косоглазия».
Рис. 6.12
Прямое положение затылка, хорошо определяемое по орбитам плода непосредственно под симфизом ( панель а : графическое изображение; панель б : трансабдоминальное УЗИ, использованное до начала второго периода родов)
Рис. 6.13
Головное предлежание плода в левом затылке сзади, с передним асинклитизмом и при УЗИ визуализируется только передняя орбита, «признак косоглазия» [ 10 ] ( панель а : графическое изображение; панель б : трансабдоминальное ультразвуковое исследование, использованное до начала второго периода родов )
Рис. 6.14
Головное предлежание плода в правом затылке сзади, с передним асинклитизмом и при УЗИ визуализируется только передняя орбита, «признак косоглазия» [ 10 ] ( панель а : графическое изображение; панель б : трансабдоминальное УЗИ, использованное до начала второго периода родов )
Рис. 6.15
Трансабдоминальное УЗИ при поперечном положении головки плода: датчик находится в поперечной надлобковой области, на головке плода виден задний асинклитизм (большая черная линия — стреловидный шов, более тонкая черная линия — срединная линия ). Левую переднюю орбиту (на 21 час) называют также «признаком косоглазия», а затылок находится справа (на 3 часа) (Из: Malvasi et al. [ 19 ])
6.3 Асинклитизм в поперечном (ОТ) положении затылка
Положение ОТ возникает, когда головка плода не может поворачиваться вперед или назад, и часто сопровождается асинклитизмом. В большинстве случаев трудно установить диагноз положения ОТ, будь то правое (ROT) или левое (LOT), поскольку наличие затылочной головки затрудняет цифровую идентификацию сагиттального шва (рис. 6.16a, b) .
Рис. 6.16
( а ) Пальпация опухоли головки головного мозга от рождения в родах (Y = наружное отверстие матки, X = внутреннее отверстие матки). ( б ) Родовая опухоль и кефалогематома (черным цветом, как на нижнем изображении)
Дюпюи и др. [ 20 ] обнаружили, что наличие задней головки существенно влияет на точность пальцевого исследования при диагностике положения головы плода по сравнению с трансабдоминальным УЗИ. Разница в 20 % случаев между двумя методами достигала 50 % в случаях положения ОТ, особенно на втором этапе. Шерер и др. [ 21 ] обследовали 102 пациентки в первом и втором периодах родов методом трансабдоминального УЗИ. Они обнаружили позицию LOT в 23,5 % и позицию ROT в 11,8 % случаев. Во втором периоде родов сохранение положения ОТ обнаружено у 8,9 % на левой стороне (LOT) и у 5,3 % на правой стороне (ROT). Асинклитизм часто присутствует в ОТ-позиции, когда головка плода пытается опуститься ниже седалищных остей. При переднем асинклитизме стреловидный шов располагается ближе к крестцу, задняя теменная кость останавливается на уровне мыса, а сокращения матки действуют преимущественно на переднюю теменную кость, пытаясь пройти уровень лобкового симфиза. . При заднем асинклитизме, напротив, стреловидный шов располагается ближе к симфизу, передняя теменная кость задерживается позади лобкового симфиза, и сокращения матки действуют преимущественно на подталкивание задней теменной кости в попытке продвинуться ниже мыса.
Большая часть позиции ОТ вращается в ОА или реже в позицию ОП до достижения среднего таза на уровне седалищных остей. В некоторых случаях такого поворота не происходит (рис. 6.17 ).
Рис. 6.17
( а – б ) Механизм родов в поперечном положении левого затылка, вид в продольном направлении. За задним предлежанием теменной кости, расположенным поперечно диагональной конъюгате, следует латеральное сгибание головы, что приводит к последующему предлежанию передней стенки. Затем происходит включение головы и последующее ее продвижение, вращение и разгибание.
Это известно как «глубокое поперечное положение головы» или «закат таламуса и мозжечка» (рис. 6.18 ), и можно попытаться провести оперативные вагинальные роды. Однако это не простой маневр. Отклонение необходимо исправить, поскольку несгибаемая головка представляет собой больший диаметр таза, чем при наличии сгибания. Асинклитизм, если он присутствует, также необходимо корректировать, это можно сделать с помощью щипцов Бартона или путем прямого применения. Обычно это работает, если присутствует выраженный передний асинклитизм [ 5 ]. Если у оператора недостаточно опыта работы с щипцами, предпочтительным путем будет кесарево сечение. На рис. 6.19 показано поперечное положение левого затылка с передним асинклитизмом.
Рис. 6.18
Поперечное положение головки плода с затылком вправо отображается в родах при трансабдоминальном УЗИ в поперечном сечении, которое хорошо видно на затылке (затылке), таламусах, прозрачной полой полости и вдавленной (темя) (Дополнено: Malvasi et al. [ 11 ]). ( а ) Поперечное положение, показанное на транслабиальном ультразвуковом срезе той же беременной женщины ( б )
Рис. 6.19
Поперечное положение левого затылка с передним асинклитизмом. Панель а : Графическое представление. Панель b : Трансабдоминальное УЗИ, использованное до начала второго периода родов.
6.4 Замена головки и молдинга
При затяжных родах до полного раскрытия шейки матки участок кожи головы плода непосредственно над зевом шейки матки становится отечным. Эта опухоль известна как caput succedaneum. В положении LOA при раскрытии шейки матки примерно на 3 см часть, ощущаемая в окружности наружного зева шейки матки, представляет собой верхнюю и почти среднюю часть правой теменной кости [ 2 ]. По мере продвижения родов часть головки в центре шейного отверстия представляет собой среднюю часть задней и верхней четверти одной и той же кости. При почти полном раскрытии шейки матки можно пальпировать правый бугор теменной кости и правое ухо. Когда головка продвигается через влагалище и выходит к его выходу, наиболее выступающим является верхний и задний угол правой теменной кости. Именно на этих участках последовательно формируется головка плода за счет давления шейки матки и другой части родовых путей на головку плода. Отек волосистой части головы, образующийся на середине верхней половины правой теменной кости, можно назвать «первичной затылочной головкой» [ 2 ]. При затяжных родах над задним и верхним углом правой теменной кости образуется отек волосистой части головы. Это можно назвать «вторичной затылочной головкой», и оно может быть достаточно обширным, чтобы предотвратить дифференциацию различных швов и родничков. Поскольку он развивается в наиболее зависимой части головы, можно определить исходное положение головы плода, отметив расположение затылочной головки. Например, в положении LOT он находится над верхней и задней частью правой теменной кости, а в положении ROT — над соответствующей областью левой теменной кости. Отсюда следует, что после родов исходное положение, осложненное или не осложненное асинклитизмом, часто можно определить, отметив расположение головки [ 22 ].
На рисунке 6.20 показана головка плода массой 3635 г, доставленная щипцами после диагностики положения ОП [ 23 ] и остановки прогрессирования на станции +2 [ 22 ], угла прогрессии 160° [ 24 ] и диагностики левого асинклитизм [ 12 ]. Расположение затылочной головки на левой теменной кости ясно указывает на левый асинклитизм, который привел к удлинению второго периода родов и остановке родов. Асинклитизм корректировали, помещая сначала только левое лезвие щипцов и позволяя пациенту нажимать (всего три нажатия), пока сагиттальный шов не станет более срединным. В этот момент было установлено правое лезвие щипцов, и роды произошли с разрывом влагалища второй степени.
Рис. 6.20
Новорожденный рождается щипцами в заднем положении затылка. Задняя головка левой теменной кости ясно указывает на левый асинклитизм, который привел к затягиванию второго периода родов и остановке родов.
Во время родов форма головы плода изменяется по мере его продвижения через родовые пути в маковых предлежаниях. Кости черепа могут фактически перекрываться в процессе, называемом формованием. Такое формование приводит к укорочению субокципитобрегматического диаметра и удлинению ментовертического диаметра [ 22 ]. Это явление чрезвычайно важно при суженном тазе и при асинклитизме. В этом случае степень перекрытия костей может иметь решающее значение для обеспечения нормальных вагинальных родов по сравнению с вагинальными оперативными родами или кесаревым сечением (рис. 6.21 ). Этот удлиненный вид обычно исчезает через несколько часов после рождения, когда кости принимают нормальное положение.
Рис. 6.21
Сагиттальная проекция трансперинеального ультразвукового исследования: отсутствие ( а ), минимальное ( б ) и выраженное ( в ) образование
6.5 Выводы
Любое положение головки плода может быть связано с той или иной степенью асинклитизма. В определенных пределах это следует рассматривать как приспособление головки плода к конкретному диаметру таза матери. Именно благодаря такому приспособлению и перекрытию костей черепа (лепке) головка плода успешно опускается в родовые пути, особенно в ситуации пограничного таза. Однако в случае выраженного асинклитизма, особенно заднего типа, могут возникнуть затяжные или затрудненные роды. Диагноз асинклитизма традиционно основывался на клинических данных у пациенток, у которых был установлен диагноз остановки опускания головки плода. Но вагинальное пальцевое исследование может быть крайне неточным. В настоящее время, благодаря использованию ультразвука в родильных палатах, субъективная оценка, получаемая при вагинальном пальцевом исследовании, объективно улучшилась. Информация, полученная с помощью 2D- и 3D-УЗИ, поможет врачу снизить потенциальную заболеваемость плода и матери, связанную как с длительным вторым этапом, который должен закончиться трудным кесаревым сечением, так и с трудной попыткой инструментальных вагинальных родов.