Аутоиммунный панкреатит

Лариса Фуджи‐Лау¹, Майкл Дж. Леви² и Суреш Т. Чари³

¹ Гавайский университет, Гонолулу, HI, США

² Клиника Майо, Рочестер, Миннесота, США

³ Онкологическая больница доктора медицинских наук Андерсона, Хьюстон, Техас, США

Введение

В то время как первое описание аутоиммунного панкреатита (AIP) было дано Сарлесом и соавторами в 1961 году, термин “аутоиммунный панкреатит” был впервые введен Йошидой и соавторами в 1995 году. Существует два типа AIP, тип 1 — это классический AIP, описанный в Японии. AIP типа 1 является частью системного фиброзно‐воспалительного процесса, поражающего множество органов, включая поджелудочную железу, желчные протоки, забрюшинное пространство, лимфатические узлы, слюнные железы и почки, которые демонстрируют характерный лимфоплазмоцитарный инфильтрат, богатый IgG₄. АИП 2‐го типа, по-видимому, является специфическим заболеванием поджелудочной железы, иногда связанным с воспалительным заболеванием кишечника. Обе формы легко поддаются стероидной терапии. Окончательный диагноз 2-го типа может быть поставлен только на основании гистологии.

В первоначальном описании AIP подчеркивалось наличие механической желтухи, вторичной по отношению к опухоли головки поджелудочной железы, имитирующей рак поджелудочной железы. По мере накопления клинического опыта появилось более глубокое понимание разнообразных клинических, лабораторных и гистологических проявлений AIP, что привело к разработке более комплексных диагностических критериев, таких как система Майо Хисорта, которая учитывает результаты гистологии, визуализации, серологии, поражения других органов (не панкреатических) и ответ на стероидную терапию. Аналогичным образом, международные консенсусные диагностические критерии (ICDC) для диагностики AIP включают пять признаков, включая характеристики визуализации паренхимы поджелудочной железы и протока (полученные с помощью поперечного сечения или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии), серологию, поражение других органов, гистологию поджелудочной железы и реакцию на стероиды. Хотя визуализация поджелудочной железы является ключевым компонентом диагностических систем, примечательно, что в обоих критериях отсутствует конкретное упоминание о роли эндоскопического ультразвука (ЭУС). Это исключение ЭУС из диагностических алгоритмов, вероятно, является результатом отсутствия значимых исследований, документирующих особенности визуализации ЭУС, и нехватки данных, касающихся полезности и безопасности аспирации тонкой иглой под контролем ЭУС (EUS‐FNA) и биопсии тонкой иглой под контролем ЭУС (EUS‐FNB) в этой когорте пациентов. Наша цель — проанализировать спектр признаков AIP, выявленных с помощью EUS, и предложить потенциальную роль отбора образцов тканей под руководством EUS.

Эндоскопическая ультразвуковая визуализация (Видео 24.1)

Классическим признаком ЭУС при АИП является диффузное (колбасообразное) увеличение поджелудочной железы с гипоэхогенным, грубым, неоднородным образованием (рисунки 24.1‐24.3). При наличии всех этих классических признаков высока вероятность AIP. Однако может наблюдаться значительное совпадение между появлением AIP и другими заболеваниями поджелудочной железы. При ЭУС могут выявляться изолированные или множественные массивные поражения, которые могут имитировать “неоперабельную” карциному (рисунок 24.4). Другие менее распространенные признаки ЭУС включают железистую атрофию, кальцификацию, кистозные образования, признаки обычного хронического панкреатита или даже нормальную железу (рисунок 24.5). К сожалению, нет патогномоничных результатов ЭУС для AIP. Хотя некоторые признаки AIP характерны, ни одного из них недостаточно для постановки окончательного диагноза AIP, и их присутствие при других заболеваниях поджелудочной железы является обычным явлением. Отсутствие патогномоничных признаков и разнообразный спектр результатов ЭУС несколько ограничивают полезность только ЭУС-визуализации. Это привело к поиску безопасных методов получения ткани для повышения точности диагностики.

Поскольку желчное дерево является наиболее распространенным внепанкреатическим органом, вовлеченным в АИП, его следует тщательно обследовать во время ЭУС при подозрении на АИП. EUS может оценить утолщение стенки желчного протока или желчного пузыря.

Рисунок 24.1 Классическое эндоскопическое ультразвуковое исследование аутоиммунного панкреатита, включающее гипоэхогенное диффузное (колбасообразное) увеличение поджелудочной железы с гипоэхогенной, грубой, неоднородной паренхимой.

Рисунок 24.2 Почти классическое эндоскопическое ультразвуковое исследование аутоиммунного панкреатита с гипоэхогенной железой и грубыми, неоднородными изменениями без увеличения желез.

Методы улучшения изображения во время ЭУС

Хотя его применение не получило широкого распространения, некоторые методы улучшения изображения, применяемые во время EUS, могут быть использованы, чтобы помочь дифференцировать AIP от рака поджелудочной железы. В одном исследовании по использованию эластографии при АИП у пяти пациентов с очаговым АИП был обнаружен однородный ригидный (синий) рисунок в массе и по всей поджелудочной железе, который отличался от рака поджелудочной железы или нормальной поджелудочной железы, при которой паренхима поджелудочной железы имела преимущественно промежуточную жесткость (зеленый).

При использовании ЭУС с контрастированием было показано, что АИП связан с гиперваскулярностью в массивном поражении и окружающей паренхиме поджелудочной железы по сравнению с раком поджелудочной железы, где образование гиповаскулярно по сравнению с окружающей тканью поджелудочной железы

Рисунок 24.3 При почти классическом эндоскопическом ультразвуковом исследовании выявляется аутоиммунный панкреатит с гипоэхогенной и увеличенной железой без выраженных грубых, неоднородных изменений.

Рисунок 24.4 Эндоскопическое ультразвуковое исследование выявило массивное поражение у пациента с аутоиммунным панкреатитом, которое можно спутать с “неоперабельной” протоковой карциномой поджелудочной железы.

EUS‐FNA и EUS‐FNB

Поскольку признаки EUS при AIP накладываются на другие заболевания поджелудочной железы, забор образцов ткани играет важную роль в оценке AIP. Цитологические образцы, полученные во время ЭУС-ФНО поджелудочной железы, часто недостаточны для диагностики АИП. Как правило, для окончательного диагноза требуется биопсия ядра поджелудочной железы, полученная во время операции под руководством компьютерной томографии или EUS‐FNB. Некоторые предполагают, что основная роль EUS‐FNA заключается в исключении аденокарциномы поджелудочной железы, а не в диагностике AIP. Однако к этому мнению следует относиться с осторожностью из‐за 10-40% ложноотрицательных результатов при диагностике рака с использованием EUS‐FNA.

Рисунок 24.5 Эндоскопические ультразвуковые особенности неспецифического хронического панкреатита у пациента с аутоиммунным панкреатитом.

Для решения проблемы неадекватности образцов, полученных в EUS‐FNA, были созданы режущие биопсийные иглы большего калибра, целью которых является получение образцов с сохраненной структурой ткани. Одной из оригинальных игл была игла для биопсии Tru-cut (TCB). Хотя мы больше не доступны, ранее мы продемонстрировали, что EUS‐TCB получает образцы керна с сохраненной структурой ткани, что позволяет проводить гистологическую диагностику AIP, аналогичную результатам при использовании других игл EUS‐FNB. При обновлении нашего первоначального отчета 48 пациентов (38 мужчин, 10 женщин; средний возраст 59,7 года [диапазон 18-87]) с окончательным диагнозом AIP прошли в среднем 2,9 тестов EUS‐TCB (диапазон 1-7). Аутоиммунный панкреатит был гистологически диагностирован на EUS‐TCB у 35 (73%) пациентов, и диагностическая чувствительность варьировала от 33 до 90% у пяти эндосонографов. В недиагностированных случаях был выявлен хронический панкреатит (n = 8), неспецифическая гистология (n = 2) и неудачный забор ткани (n = 3). Тридцати семи пациентам была проведена ЭУС‐ФНК (среднее значение 3,4 прохода, диапазон 1-7 проходов), которая не позволила установить диагноз ни у одного пациента. Осложнения EUS‐TCB включали умеренную преходящую боль в животе (n = 3) и самоограничивающееся внутрипроцедурное кровотечение (n = 1). Госпитализация или терапевтическое вмешательство пациенту не потребовались. Диагноз AIP был сильно заподозрен до проведения EUS у 14 пациентов в результате их клинических, лабораторных исследований, визуализации и лабораторных результатов. У 22 пациентов диагноз рассматривался до ЭУС как часть более широкой дифференциальной диагностики, а у 12 пациентов само появление ЭУС привело к первоначальному подозрению на АИП. Уровень IgG в сыворотке₄ более чем в два раза превышал верхнюю границу нормы только у 23% пациентов. Ни одному пациенту с диагнозом AIP EUS‐TCB не потребовалось хирургического вмешательства. У пациентов с ложноотрицательным EUS‐TCB диагноз ставился по критериям HISORt. За средний период наблюдения 2,6 года ложноотрицательных диагнозов рака поджелудочной железы выявлено не было. Наш опыт показывает, что крупнокалиберная биопсия поджелудочной железы безопасна и дает достаточно материала для окончательной диагностики АИП, устраняя необходимость хирургической резекции.

Рисунок 24.6 При гистологическом исследовании образца эндоскопической биопсии под контролем ультразвука (EUS‐TCB) справа на изображении видна неповрежденная артерия (одиночный сплошной маркер). Кроме того, интенсивная инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами приводит к почти полной облитерации вены (облитерирующий флебит), показанной слева от изображения (пунктирный маркер, окружающий сплошной маркер). H & E, исходное увеличение × 300.

В последнее время появилось больше исследований с использованием других игл EUS‐FNB для диагностики AIP. Однако, вероятно, потребуются более масштабные исследования и сравнительное изучение EUS‐FNA и EUS‐FNB, чтобы понять роль получения ткани EUS в диагностике AIP.

Гистологические особенности

Гистологические признаки AIP 1 типа (лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит, LPSP) включают лимфоплазмоцитарный инфильтрат, который окружает междольковые протоки поджелудочной железы среднего и большого размера и панкреатические венулы (облитерирующий флебит), не затрагивая артериолы, а также спиралевидный фиброз, сосредоточенный вокруг протоков поджелудочной железы (storiform fibrosis) (рисунок 24.6). Гистология точно отличает АИП от других причин хронического панкреатита и карциномы поджелудочной железы. Иммуноокрашивание образцов тканей на IgG₄ идентифицирует IgG₄‐позитивные плазматические клетки, и наличие умеренной (11-30 клеток на поле высокой мощности [HPF]) или тяжелой (>30 клеток/HPF) инфильтрации считается диагностическим (Рисунок 24.7). Эти результаты отличают АИП от панкреатита, вызванного алкоголем, и перитуморального воспаления, связанного с карциномой. Гистологические признаки AIP 2 типа (идиопатический протокоцентрический панкреатит, IDCP) включают лимфоплазмоцитарный инфильтрат с гранулоцитарными эпителиальными поражениями с частичной / полной обструкцией протоков. Иммуноокрашивание тканей при IDCP обычно отрицательное, но может выявлять легкую (1-10 клеток / HPF) или умеренную (11-20 клеток / HPF) инфильтрацию IgG₄‐положительных плазматических клеток.

Рисунок 24.7 Иммуноокрашивание образца биопсии Tru‐cut на уровень IgG₄ выявляет признаки легкой инфильтрации (1-10 плазматических клеток на поле высокой мощности [HPF]), умеренной инфильтрации (11-30 клеток/ HPF) и тяжелой инфильтрации (>30 клеток/ HPF).

Краткие сведения

Сложность диагностики AIP подчеркивает необходимость улучшения понимания особенностей визуализации EUS и разработки надежных и безопасных методов получения образцов ткани ядра. До этого времени EUS будет играть центральную роль в оценке AIP в меньшинстве центров. Мы выступаем за визуализацию EUS, чтобы предоставить дополнительные доказательства в пользу или против диагноза AIP. Поскольку сама по себе визуализация не может точно установить диагноз, часто требуется ФНО для исключения основного злокачественного новообразования. Мы рекомендуем EUS‐FNB пациентам с совместимой клинической картиной, у которых существует диагностическая неопределенность и когда результаты, вероятно, изменят тактику ведения. Эта рекомендация предполагает надежное и безопасное УЗИ EUS-FNB. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы помочь уточнить диагностическую точность и роль ЭУС-визуализации и взятия образцов тканей в этой когорте пациентов.