Беременность неизвестной жизнеспособности

Эмбриональная неделя беременности

Нижний предел β-ХГЧ (мМЕ/мл)

Верхняя граница β-ХГЧ (мМЕ/мл)

4

12

2,548

5

330

37,290

6

440

142,230

8–12 (пик)

53,715

18–40 (плато)

11,806

Адаптировано из источников. [ 3 , 7 ]

Рис. 24.1

Средний уровень β-ХГЧ в сыворотке на протяжении всей нормальной беременности: арифметическая шкала, отложенная по оси ординат. Столбцы представляют собой SEM (перепечатано из книги Braunstein et al. [ 9 ]. С разрешения Elsevier)

По-прежнему верно, что беременность с более низкой скоростью повышения уровня β-ХГЧ с большей вероятностью окажется неудачной. С другой стороны, нормальный подъем не обязательно гарантирует, что беременность будет нормальной. До 30% внематочных беременностей имитируют тенденцию β-ХГЧ при ВБП. Следовательно, повышение уровня β-ХГЧ само по себе имеет низкую чувствительность и специфичность для диагностики внематочной беременности, поэтому необходимо визуальное подтверждение местоположения беременности [ 16 , 17 ]. Кондоус и Кирк выступили за использование коэффициента β-ХГЧ как более надежного индикатора жизнеспособности беременности при невидимой беременности (см. Таблицу 24.2 ) [ 18 , 19 ]. Важно отметить, что это ожидаемое повышение справедливо только в том случае, если уровень β-ХГЧ <2000 мМЕ/мл, поскольку выше этого уровня повышение менее предсказуемо.

Таблица 24.2

Соотношение β-ХГЧ как предиктор жизнеспособности беременности ( соотношение β – ХГЧ  =  β – ХГЧ в 48 часов, деленное на β – ХГЧ в 0 часов )

Коэффициент β-ХГЧ >1,66	Скорее всего нормальный ВМК
Коэффициент β-ХГЧ <0,79	Что касается внематочной беременности
Коэффициент β-ХГЧ 0,79–1,66	Вероятно неудачная беременность

Адаптировано из источников. [ 18 , 19 ]

Для помощи в диагностике аномальной беременности Кадар предложил использовать «дискриминационную зону» — концентрацию β-ХГЧ, выше которой плодное яйцо внутриматочной беременности следует идентифицировать на УЗИ. Его исследование с участием 53 женщин показало, что при уровне β-ХГЧ ≥6000–6500 мМЕ/мл трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУ/С) неизменно способно обнаружить плодное яйцо, хотя и не обязательно полюс плода или сердечную деятельность, при ВМК. При уровне β-ХГЧ 6000 мМЕ/мл не следует ожидать внутриутробного плодного яйца [ 14 ]. С появлением TVU/S с улучшенным разрешением за счет более высокочастотного зонда и меньшей зависимостью от индекса массы тела матери для адекватной визуализации дискриминационная зона снизилась до 1500–2000 мМЕ/мл. [ 20 – 22 ] В более недавнем ретроспективном когортном исследовании Коннолли была проведена переоценка дискриминационной зоны у 1015 женщин с вагинальным кровотечением, болью или и тем, и другим в первом триместре беременности. При использовании высокочастотного зонда TVU/S с частотой 8–9 МГц дискриминационная зона для обнаружения гестационного мешка, желточного мешка и полюса плода составила 2317, 9975 и 35486 мМЕ/мл соответственно [23 ] . Значение для плодного яйца выше, чем сообщалось ранее. Кроме того, это первое сообщение о дискриминационной зоне желточного мешка и полюса плода. Это исследование также выявило более низкий, чем сообщалось ранее, порог β-ХГЧ для визуализации плодного яйца, 390 мМЕ/мл. Пороговые значения для визуализации желточного мешка и полюса плода составляли 1094 и 1394 мМЕ/мл соответственно при жизнеспособной беременности [ 23 ]. По мере изменения сонографических технологий зона дискриминации и минимальные пороговые значения будут продолжать меняться.

Американский колледж радиологии подчеркивает, что дискриминационную зону не следует воспринимать как абсолют. Невозможность визуализации беременности с уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны не обязательно означает, что беременность является аномальной. На способность визуализировать беременность на очень ранних сроках беременности влияют такие факторы, как разрешение ультразвукового исследования, опыт сонографиста, привычки материнского тела, ориентация матки и наличие миомы. [ 23 ] Кроме того, при беременности со структурными или хромосомными аномалиями, многоплодной беременности или осложненной синдромом гиперстимуляции яичников уровень β-ХГЧ может быть выше дискриминационной зоны, но это слишком рано для визуализации на УЗИ [ 23 , 24 ]. Беременность, осложненная синдромом гиперстимуляции яичников, изначально имеет высокий уровень β-ХГЧ из-за гемоконцентрации; уровни затем, по-видимому, выходят на плато по мере наступления постгидратационной гемодилюции в [ 25 ]. Поэтому важно сопоставить клинический возраст, основанный на ПМП или известной дате зачатия, с уровнем β-ХГЧ и симптомами пациентки, чтобы избежать ятрогенного риска потенциально нормальной беременности.

Если уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны у бессимптомного пациента, TVU/S редко будет диагностическим, и поэтому его не следует назначать, поскольку его клиническая полезность и экономическая эффективность низкие. TVU/S клинически полезен у пациентов с симптомами кровотечения или болей в области таза, даже если уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны, поскольку может быть диагностирована опасная для жизни внематочная беременность или аборт. Внематочная беременность часто может визуализироваться ниже дискриминационной зоны, поскольку внематочная беременность обычно не соответствует нормальной кривой β-ХГЧ. Следовательно, внематочная беременность может протекать дальше, чем предполагает β-ХГЧ. Если ультразвуковое исследование не дает диагностических результатов и пациентка стабильна и не имеет других симптомов, серийные уровни β-ХГЧ можно измерять каждые 2 дня до тех пор, пока не будет достигнута дискриминационная зона или пока местонахождение беременности не станет клинически очевидным. Этот более консервативный подход, заключающийся в ожидании ультразвукового диагноза внематочной беременности у стабильной пациентки, вместо постановки диагноза исключения на основании пустой матки с положительным β-ХГЧ, может спасти множество нормальных беременностей от ятрогенного прерывания [ 24 ]. Если клиническое подозрение на внематочную беременность велико, пациентку можно госпитализировать для периодического обследования органов брюшной полости и гемодинамического мониторинга. В качестве альтернативы, если есть опасения по поводу разрыва маточных труб и гемоперитонеума, рекомендуется приступить непосредственно к операции даже до получения TVU/S, поскольку разрыв внематочной трубы может привести к обескровливанию, что является причиной 6% всех смертей, связанных с беременностью [ 26 ] .

Прогестерон

Хотя сывороточный прогестерон и другие гормоны широко изучались на ранних сроках беременности, они редко бывают полезными и приносят мало пользы в таких клинических условиях по сравнению с β-ХГЧ и TVU/S.

УЗИ

Сонография предлагает врачу последовательный и надежный способ визуализации органов малого таза и помогает в диагностике ранней беременности и ее осложнений. Американский конгресс акушеров и гинекологов перечисляет показания к УЗИ в первом триместре (см. Таблицу 24.3 ) [ 24 ].

Таблица 24.3

Показания Американского конгресса акушеров и гинекологов к УЗИ в первом триместре

Подтверждение беременности, ее локализации и жизнеспособности

Оценка гестационного возраста

Диагностика многоплодной беременности

Оценка потенциальных источников вагинального кровотечения и боли в области таза

На основе данных из Ref. [ 30 ]

TVU/S использует более высокочастотный датчик, позволяющий визуализировать беременность на более ранних сроках беременности, уже в 4,5–5 недель [ 23 ]. Кроме того, исследование с меньшей вероятностью вызовет ятрогенные деформации плодного яйца, поскольку мочевой пузырь пуст и давление датчика не требуется [ 27 ]. Поэтому, если TAU/S не является окончательным, следует выполнить TVU/S. Первоначальное ультразвуковое исследование должно оценить локализацию беременности, наличие плодного яйца, желточного мешка и сердечной деятельности плода, а также измерить полюс эмбриона с длиной крестца темени (CRL) для оценки гестационного возраста. Точность УЗИ варьируется в зависимости от качества ультразвукового оборудования, опыта врача, особенностей тела матери и обструкции органов малого таза, таких как миомы или образования яичников [ 28 ].

Ультразвуковая характеристика нормальной внутриутробной беременности

Первой структурой, визуализируемой при беременности, является плодное яйцо (рис. 24.2 ). Его можно увидеть уже на 4–5 неделе беременности при среднем диаметре плодного пузыря (MSD) 2–3 мм [ 23 ]. Гестационный возраст в днях рассчитывается путем прибавления 30 к MSD (мм) [ 29 ]. Диаметр плодного яйца увеличивается на 0,2–1,0 мм/день [ 30 , 31 ]. Когда MSD достигает 5–13 мм, примерно на 5–6 неделе беременности, желточный мешок должен быть виден (рис. 24.3 ) [ 23 ]. Иногда эмбрион можно увидеть в этом гестационном возрасте, но это может занять 6–7 недель при MSD 8–16 мм. Будучи видимым, CRL эмбриона растет на 0,2–0,6 мм/день (рис. 24.4 ) [ 30 , 31 ]. К 8 неделе беременности должен быть виден эмбрион с отдельными амниотическим мешком и желточным мешком (рис. 24.5 ) [ 32 ]. Примерный срок беременности можно рассчитать по следующей формуле:

Рис. 24.2

Нормальное плодное яйцо на ранних сроках беременности. МСД 15,2 мм

Рис. 24.3

Желточный мешок ( белая стрелка ) внутри внутриутробного плодного яйца, полюс плода еще не виден

Рис. 24.4

Ранний полюс плода, измеримая длина крестца темени 5,2 мм.

Рис. 24.5

Яйцо плода (измеренный CRL) и желточный мешок ( черная стрелка )

Наличие сердечной деятельности плода подтверждает жизнеспособность беременности (рис. 24.6 ). Средняя частота сердечных сокращений увеличивается со 110 до 175 ударов в минуту (уд/мин) с 5 по 9 неделю беременности. Жонио сообщил о серии из 15 исследований, показывающих, что медленная частота сердечных сокращений плода, менее 80 ударов в минуту, связана с повышенным риском выкидыша. Наибольший риск самопроизвольного аборта представляет собой постепенное снижение, а не увеличение частоты сердечных сокращений плода [ 33 ]. Хотя существуют некоторые отклонения от нормального эмбрионального роста, если заранее определенные критерии не выполняются (таблица 24.4 ), диагноз неудачи на ранних сроках беременности можно поставить с уверенностью.

Рис. 24.6

Сердечная активность плода отмечается на 6 неделе беременности, что является первым признаком жизнеспособности беременности.

Таблица 24.4

Ожидаемые результаты сонографии при нормальной внутриматочной беременности в зависимости от предполагаемого гестационного возраста

Недели	Грудное яйцо (средний диаметр плодного яйца, MSD)	Желток мешок	Эмбрион (длина макушки и крупа CRL)	Сердечная деятельность плода
4+ 0/7 – 4+ 6/7	2–3 мм
5+ 0/7 – 5+ 6/7	5–13 мм	Видимый
6+ 0/7 – 6+ 6/7	8–16 мм	Видимый	Видимый
7+ 0/7 – 7+ 6/7	16–20 мм	Видимый	Видимый, CRL 16 мм	Видимый
Ожидаемый рост	0 . 2 – 1 мм / день		0 . 2 – 0 . 6 мм / день
Предполагаемый срок беременности в днях	MSD ( мм ) +  30

Адаптировано из Abdallah et al. [ 31 ]. С разрешения John Wiley & Sons, Inc.

Ультразвуковая характеристика аномальной беременности

Сонографическая диагностика внематочной беременности может быть затруднена, и часто диагноз ставится путем исключения. Невозможность выявить внутриматочную беременность с помощью TVU/S при положительном уровне β-ХГЧ выше дискриминационной зоны повышает вероятность внематочной беременности. Характеристики внематочной беременности включают либо образование в придатках, которое отделяется от яичника, либо внематочное плодное яйцо, которое может содержать или не содержать эмбрион. Только 13% внематочных беременностей имеют явное внематочное плодное яйцо с полюсом плода [ 34 ]. Сообщается, что первоначальный TVU/S позволяет диагностировать внематочную беременность с чувствительностью 74%, которая увеличивается до 94% к моменту последующего сканирования [ 21 ]. Иногда беременность бывает слишком ранней, чтобы визуализировать желточный мешок или эмбрион, но наблюдается скопление маточной жидкости, называемое децидуальной реакцией или псевдогестационным мешком (рис. 24.7 ). Его можно отличить от истинного плодного яйца, связанного с ВМК, тем, что псевдогестационное яйцо расположено в матке центрально, а не эксцентрично, имеет овальную, а не круглую форму и не имеет толстого хорионического кольца [ 35 , 36 ].

Рис. 24.7

Внематочная беременность. Децидуальная реакция с гиперэхогенным ободком вокруг псевдогестационного яйца ( черная стрелка ) и эктопией в правом придатке ( белая стрелка ) отделяется от яичника.

При уровне β-ХГЧ выше дискриминационной зоны, расчетном сроке беременности на основе ПМП 5 недель и отсутствии внутриматочного плодного яйца вероятна аномальная беременность. Это может быть замершая или внематочная беременность. Если уровень β-ХГЧ продолжает повышаться без визуализации ВБП, то диагноз — внематочная беременность. Если диагностирована ранняя неразорвавшаяся внематочная беременность, состояние пациентки стабильно и нет других противопоказаний, медикаментозное лечение метотрексатом является предпочтительным методом лечения, поскольку это терапия, сохраняющая фертильность [ 2 ]. И наоборот, если уровень β-ХГЧ продолжает падать без визуализации ВБП, то вероятным диагнозом является самопроизвольный аборт [ 37 ]. Таким образом, у стабильных пациентов рекомендуется следить за динамикой уровня β-ХГЧ и подождать 1 неделю перед повторением УЗИ перед любым вмешательством, чтобы избежать ятрогенного риска потенциально нормальной беременности или использования химиотерапевтического препарата в случае неудачной беременности. (см. рис. 24.8 ). Иногда беременность может имитировать как внутриматочную, так и внематочную беременность. Необходимо также учитывать возможность гетеротопической беременности. Это редкая ситуация, наблюдаемая примерно с частотой 1:10 000–1:50 000 беременностей, но может достигать и 1:100, если женщина зачала с помощью вспомогательных репродуктивных технологий [ 38 ] (рис. 24.9 ).

Рис. 24.8

Алгоритм ведения беременности на ранних сроках

Рис. 24.9

Гетеротопическая беременность с плодным яйцом как в матке ( сплошная стрелка ), так и в придатках ( обведенная стрелка )

Беременность неизвестного происхождения (PUL)

Одним из самых сложных сценариев на ранних сроках беременности является беременность, не визуализируемая на УЗИ. Так обстоит дело с 8–31% женщин, пришедших на обследование на ранних сроках беременности [ 39 , 40 ]. Дифференциальный диагноз ПУЛ включает раннюю внутриутробную беременность <4,5 недель, раннюю невизуализируемую внематочную беременность или самопроизвольный аборт. Исследование 135 женщин с ПУЛ показало, что 50 % беременностей разрешились спонтанно как предполагаемая анэмбриональная беременность с разрешением β-ХГЧ, но без известного выхода продуктов зачатия, 27 % были нормальной внутриматочной беременностью, 14 % — внематочной и 9 % — выкидышами. 40 ].

Если уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны, Американский колледж радиологии (ACR) рекомендует повторять количественный анализ β-ХГЧ каждые 48 часов до тех пор, пока не будет достигнута дискриминационная зона [ 23 ]. На этом уровне следует провести УЗИ для определения места беременности. Если беременность не видна в матке или придатках, у пациентки нет клинических симптомов, а уровень β-ХГЧ выше дискриминационной зоны, консервативное лечение с помощью серийных доз β-ХГЧ является лучшим подходом, чтобы избежать вреда для потенциально нормальной беременности (см . рис. 24.8 ).

Падение уровня β-ХГЧ предполагает потерю беременности, поскольку уровень β-ХГЧ никогда не должен падать в течение первых 12 недель нормальной беременности. При подозрении на гибель эмбриона на основании аномального уровня β-ХГЧ следует провести повторное трансвагинальное УЗИ с интервалом между исследованиями минимум 7 дней (рис. 24.10 ) [ 35 ]. Если УЗИ по-прежнему показывает пустую матку и отсутствие образования придатков, а у пациентки симптомы остаются бессимптомными, а уровень β-ХГЧ падает, это указывает на самопроизвольный аборт. В этом случае следует следить за уровнем β-ХГЧ до уровня <15 мМЕ/мл [ 41 ].

Рис. 24.10

Нежизнеспособная беременность. Беременность на сроке 9 недель по последней менструации без плодного яйца, желточного мешка и полюса плода. Геморрагический эндометрий. У пациента снизился уровень β-ХГЧ.

Когда уровень β-ХГЧ стабилизируется или поднимается выше дискриминационной зоны и беременность не выявляется в матке, ставится диагноз внематочной беременности или персистирующей беременности неизвестной локализации. В этом сложном сценарии некоторые рекомендуют провести окончательный диагноз и лечение путем дилатации и выскабливания, лапароскопии или метотрексата из-за риска внематочной беременности. Было показано, что в некоторых случаях с низким уровнем β-ХГЧ более консервативный подход с выжидательным лечением безопасен и не связан с неблагоприятными исходами [ 42 , 43 ].

Ультразвуковая характеристика несостоявшейся беременности на ранних сроках и внутриутробной беременности неизвестной жизнеспособности

Если при УЗИ выявляется ВБП, но не определяется ни эмбриональный полюс, ни сердечная деятельность плода, беременность классифицируют как внутриматочную беременность неизвестной жизнеспособности (ВПУВ). Джев и др. провели метаанализ сонографических особенностей, связанных с ранней гибелью эмбриона, и обнаружили нулевую частоту ложноотрицательных результатов при:

1.

MSD ≥16–17 мм без желточного мешка и полюса плода.

2.

CRL ≥5–6 мм при отсутствии сердечной деятельности плода [ 44 , 45 ]

Сообщенные измерения для диагностики неудачной беременности перечислены национальными организациями в Таблице 24.5 . Эти измерения имеют высокую воспроизводимость, что делает их точным способом определения жизнеспособности [ 9 ]. В ситуациях, когда клинический диагноз на основании УЗИ неясен, рекомендуется повторное УЗИ через 7–14 дней для подтверждения жизнеспособности беременности. [ 30 ]. Этот временной интервал является подходящим, поскольку можно ожидать, что примерно 90% неполных абортов и 50% замерших абортов самопроизвольно прервутся в течение 2 недель после первоначального обращения и ультразвукового исследования [ 39 ]. Если есть какая-либо неопределенность в диагнозе, невозможность визуализации желточного мешка или эмбриона при повторном сканировании по крайней мере через 7 дней всегда связана с самопроизвольным абортом [ 46 ].

Таблица 24.5

Характеристики окончательной внутриутробной беременности и/или окончательной жизнеспособности, отсутствие которых определяет несостоятельность беременности при оценке с помощью трансвагинального УЗИ.

Организация	Предполагаемый срок беременности	Гестационный мешок (средний диаметр плодного яйца)	Желток мешок	Плод	β-ХГЧ (мМЕ/мл)	Зонд (МГц)
ACR	4.5–5	2–3 мм
ACR		8 мм	Видимый			9–5
СКОГ
ACR		8–16 мм		Видимый	≥10,000
СКОГ	20 мм ( трансабдоминально )
ACOG		20 мм		Видимый
ACR	6.2–7			≥5 мм CRL		М-режим
ACOG	Сердечная деятельность
СКОГ

Адаптировано из источников. [ 24 , 25 , 33 , 46 ]

Американский колледж радиологии ACR , Американский конгресс акушеров и гинекологов ACOG , Общество акушеров и гинекологов Канады SCOG , Королевский колледж акушеров и гинекологов RCOG

Случайный сценарий

Уровень β-ХГЧ в сыворотке пациента составляет 652 мМЕ/мл.

Хотя уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны, у пациентки появились боли в области таза, свидетельствующие о внематочной беременности или аборте. Был заказан ТВУ/С. В отчете УЗИ написано: «Матка и яичники нормального размера. Внутриматочная беременность не визуализируется. Внематочная беременность ни в правой, ни в левой области придатков не отмечена, но возможность внематочной беременности не исключена, пожалуйста, сопоставьте клинически».

Боль пациента уменьшилась при приеме ацетаминофена и гидратации. Она чувствует себя комфортно, возвращаясь домой, зная, что ее симптомы связаны с беременностью. Пациентка понимает, что ультразвуковое исследование не позволяет увидеть зачатие на такой ранней стадии. Ее отправляют домой с соблюдением строгих мер предосторожности в отношении внематочной беременности, и она возвращается из-за усиления кровотечения или боли. Ей назначен повторный анализ β-ХГЧ через 48 часов, и если в это время уровень будет выше дискриминационной зоны, будет назначено УЗИ.

Уровень повторного β-ХГЧ через 48 часов составил 1652 мМЕ/мл. Уровень β-ХГЧ теперь выше дискриминационной зоны. УЗИ назначено через 2 дня. Однако на следующий день пациентка возвращается в отделение неотложной помощи из-за усиления спазмов в животе и того факта, что у нее начались «менструации».

Ее жизненные показатели стабильны. Физикальное обследование выявило легкую болезненность правого придатка и закрытую шейку матки со скудным количеством крови.

Трансвагинальное УЗИ выявило в матке плодное яйцо размером 7 мм. Желточного мешка и эмбриона нет. Левый и правый яичник измеряются в пределах нормы, приток крови к каждому яичнику нормальный. При УЗИ внематочной беременности не выявлено.

Пациент информируется о результатах. Она в замешательстве

Какой диагноз и как действовать?

На этом сроке можно заверить пациентку, что она беременна и беременность находится в матке. Гетеротропная беременность маловероятна, поскольку структуры придатков нормальные и эта беременность была естественным зачатием. Жизнеспособность беременности еще не может быть определена и будет зависеть от повторного сканирования примерно через 1 неделю. В настоящее время не следует рассматривать ни D&C, ни лапароскопию, ни метотрексат.

Пациентка выписана домой с повторным УЗИ и предродовым приемом через 1 неделю. Последующее УЗИ показало нормально развивающийся эмбрион с частотой сердечных сокращений плода 160 ударов в минуту.

Заключение

У пациентов на ранних сроках беременности с кровотечением или болью по-прежнему возникают дилеммы диагностики и лечения. При наличии вариантов медицинского лечения с использованием метотрексата, а также хирургического вмешательства, распознавание внематочной беременности на самых ранних сроках, особенно до разрыва, повысит будущий потенциал фертильности пациентки. Сочетание количественного β-ХГЧ и трансвагинального УЗИ малого таза в большинстве случаев приведет к точному диагнозу. Если первоначальная оценка неопределенна, терпение, тщательное наблюдение и последующее наблюдение TVU/S и β-ХГЧ прояснят ситуацию. Хирургическое или медикаментозное лечение должно быть отложено до тех пор, пока не будет поставлен окончательный диагноз. Осведомленность матери и ее участие во всех аспектах ее обследования и лечения помогут избежать нежелательных клинических или медицинских юридических последствий.