Беременность в первом триместре

Беременность в первом триместре

Роберт Ф. Рирдон, Джейми Хесс-Кинан, Чад Э. Ролин, Либерти В. Карун и Скотт А. Джоинг

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

 АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

 Приступая к работе

 МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЗИ

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

 ДРУГИЕ ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

 Примеры

Ультразвук — это основной метод визуализации, используемый при беременности.1^–4 В первом триместре беременным пациенткам, у которых наблюдается вагинальное кровотечение или боли в животе, ультразвук может быть использован для отличия внематочной беременности от угрозы прерывания беременности или гибели эмбриона. Основной целью экстренной сонографии органов малого таза в первом триместре является выявление внутриутробной беременности, что обычно исключает диагноз внематочной беременности.5 Второстепенными задачами являются выявление внематочных признаков внематочной беременности, оценка жизнеспособности внутриутробной беременности, уточнение срока беременности и характеристика других причин тазовой боли и вагинального кровотечения. Кроме того, сонографическое обнаружение свободной жидкости за пределами малого таза может помочь врачам неотложной помощи ускорить оказание помощи пациентке с прерванной внематочной беременностью.6 УЗИ в пункте оказания неотложной медицинской помощи не предназначено для определения всего спектра патологии органов малого таза на ранних сроках беременности. После первичного специализированного обследования в пункте оказания медицинской помощи может быть показано последующее комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза, сроки которого определяются клиническим сценарием.

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Боли в животе или области таза и вагинальное кровотечение являются распространенными жалобами на ранних сроках беременности. Задачи врачей неотложной помощи включают постановку диагноза беременности, а затем использование доступных диагностических инструментов для определения этиологии жалобы пациентки.

Разработка чувствительных тестов на беременность сделала маловероятным ошибочный диагноз ранней беременности. Современные качественные анализы мочи на хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ) имеют пороговый уровень около 20 МЕ / л и позволяют выявить беременность уже через 1 неделю после зачатия (3-недельный гестационный возраст). Ложноотрицательные анализы мочи могут возникать, когда моча сильно разбавлена (удельный вес <1,010), и в таких случаях следует рассмотреть возможность получения количественного сывороточного β-ХГЧ.7

При выявлении беременности у пациентки с симптомами или из группы высокого риска необходимо учитывать осложнения ранней беременности, особенно внематочную беременность. Пациенткам с болями в области таза или живота, вагинальным кровотечением, головокружением, обмороком или любыми факторами риска внематочной беременности необходимо оценить состояние их беременности. Локализация, жизнеспособность и гестационный возраст беременности являются важными факторами при постановке диагноза. Другие результаты, такие как наличие свободной внутрибрюшинной жидкости в малом тазу или новообразования в малом тазу, также могут повлиять на тактику ведения пациентки.

Многие диагностические тесты могут быть использованы для выявления осложнений ранней беременности. Уровни β-ХГЧ и прогестерона в сыворотке крови, аспирационное выскабливание, кульдоцентез и лапароскопия дают некоторую информацию, но ни одно из них не может выявить весь спектр патологии так, как УЗИ органов малого таза. Кроме того, другие методы визуализации, такие как КТ и МРТ, обычно не используются для выявления осложнений ранней беременности.

Гормон β-ХГЧ вырабатывается трофобластами на ранних сроках беременности. Уровень β-ХГЧ в сыворотке крови экспоненциально повышается на ранних сроках беременности и может быть использован в качестве маркера для определения срока нормальной беременности. Однако при аномальных беременностях уровни β-ХГЧ сильно различаются, поэтому один уровень не может отличить нормальную внутриутробную беременность от внематочной беременности или другой аномалии.8

Прогестерон вырабатывается желтым телом на ранних сроках беременности, и его уровень в сыворотке крови остается относительно высоким во время нормальной беременности. Уровень в сыворотке крови обычно ниже при аномальных беременностях, включая внематочную беременность, и падает при неудачной беременности. Клиницисты, которым недоступно немедленное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, с некоторым успехом использовали уровни прогестерона, чтобы помочь отличить нормальную беременность от возможной внематочной.9^,10 Однако было доказано, что эти методы не так эффективны и точны, как протоколы, включающие первичную трансвагинальную сонографию. Отчеты предполагают, что прогестерон может играть определенную роль в дальнейшей классификации пациенток, которым было проведено первичное трансвагинальное ультразвуковое исследование с неопределенными результатами. Одно исследование показало, что у пациенток с уровнем прогестерона ≥11 нг / мЛ значительно выше вероятность ранней внутриутробной беременности, чем внематочной или прерывания беременности (чувствительность 91%, специфичность 84%).11 Другое исследование продемонстрировало, что уровень прогестерона <5 нг / мл на 88% чувствителен (хотя специфичен только на 40%) при выявлении внематочной беременности в условиях неопределенного (неспецифическая свободная жидкость или пустая матка) ультразвукового исследования.12

Аспирационное выскабливание матки может поставить окончательный диагноз внутриутробной беременности, если будут выявлены ворсинки хориона. Однако этот тест прерывает внутриутробную беременность, что делает его применимым только тогда, когда прерывание желательно или беременность явно не наступила. Поскольку это инвазивный метод и другие тесты могут предоставить аналогичную информацию, аспирационное выскабливание редко бывает полезным при первоначальном экстренном обследовании на ранних сроках беременности.

Кульдоцентез — это пункция тазового тупика иглой через задний свод влагалища. Аспирация крови считается признаком внематочной беременности, хотя кровь в полости матки можно увидеть при внутриутробной беременности. Однако кульдоцентез инвазивен и недостаточно чувствителен для выявления внематочной беременности без прерывания.5^,13^–15 В настоящее время его роль очень ограничена и рекомендуется только при недоступности ультразвука.16

Лапароскопия — отличный тест для визуализации внематочной патологии органов малого таза, особенно внематочной беременности.17 Однако это не дает никакой информации о внутриматочном содержимом или жизнеспособности плода. Лапароскопия используется реже, поскольку сонография неинвазивна и может предоставить больше информации.14 Лапароскопия может использоваться как терапевтический инструмент и дополнительное средство диагностики, когда сонография не является диагностической.

Использование ультразвука в первом триместре беременности имеет много преимуществ. Это идеальный диагностический инструмент в данной ситуации, поскольку он позволяет визуализировать как внутриматочное содержимое, так и потенциально внематочную патологию органов малого таза.

При разумном использовании ультразвук не оказывает известного неблагоприятного воздействия на эмбрион и может быть повторен по мере необходимости. В отличие от выскабливания или кульдоцентеза, ультразвук неинвазивен и хорошо переносится большинством пациенток.18 В отличие от выскабливания или лапароскопии, ультразвук позволяет непосредственно визуализировать внутриутробное или внематочное расположение беременности.19 В отличие от сывороточных маркеров, ультразвук может немедленно выявить патологическую беременность или оценить жизнеспособность плода. Кроме того, ультразвук может точно определить срок беременности, в то время как сывороточные маркеры могут дать только приблизительную оценку. Наконец, пациенток с внематочной беременностью можно стратифицировать по степени риска с помощью ультразвука путем оценки размера внематочных образований или количества свободной внутрибрюшинной крови.

Недостатком использования ультразвука на ранних сроках беременности является то, что беременность может быть незаметна в возрасте от 3 до 5 недель беременности. В течение этого периода чувствительные анализы мочи на беременность дают положительный результат, но срок беременности обычно слишком мал, чтобы его можно было определить даже при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Еще одним недостатком использования ультразвука является то, что он зависит как от оборудования, так и от оператора. Врачи, принимающие важные решения по ведению пациентов на основе результатов ультразвукового исследования, должны знать ограничения каждого исследования в зависимости от того, кто проводит обследование и какой тип оборудования используется.

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Любая пациентка, подверженная риску осложнений на ранних сроках беременности, является кандидатом на проведение УЗИ органов малого таза. Симптомы и результаты физикального обследования включают боль или болезненность в области таза или живота, вагинальное кровотечение, головокружение, обморок, массу органов малого таза или размер матки, которые не коррелируют с гестационным возрастом. Факторы риска внематочной беременности включают воспалительные заболевания органов малого таза, перевязку маточных труб, хирургические вмешательства на маточных трубах, повышенный возраст матери, внутриматочные контрацептивы, предшествующую внематочную беременность и бесплодие в анамнезе.20 Классически у пациенток с внематочной беременностью наблюдаются боли в животе или области таза, вагинальное кровотечение или головокружение, но у некоторых из них они протекают относительно бессимптомно. Поскольку ни один конкретный признак или симптом не является абсолютным, врачи должны иметь высокий индекс подозрительности, чтобы не упустить из виду малозаметные проявления. Кроме того, любая женщина детородного возраста, у которой обнаружен шок неизвестной этиологии, должна немедленно пройти ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, даже до завершения теста на беременность.6

Основным показанием к проведению экстренной УЗИ органов малого таза в первом триместре является дифференциация внутриутробной беременности от внематочной. УЗИ на месте оказания медицинской помощи позволяет немедленно установить один из этих диагнозов у большинства пациенток с жалобами в первом триместре.19

 Внутриутробная беременность

 Внематочная беременность

Экстренная сонография органов малого таза также полезна для диагностики следующих состояний в первом триместре беременности:

 Потеря беременности

 Многоплодная беременность

 Масса органов малого таза

 Перекрут яичников

 Гестационная трофобластическая болезнь (ГТД)

ВНУТРИУТРОБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Нормальная внутриутробная беременность является наиболее распространенным сонографическим признаком в течение первого триместра. УЗИ органов малого таза может эффективно использоваться клиницистами с разной степенью опыта, поскольку выявить внутриутробную беременность несложно (Рисунок 14-1).21 В целом, обнаружение внутриутробной беременности практически исключает возможность внематочной беременности. Однако пациентка, проходящая лечение от бесплодия, имеет значительно повышенный риск гетеротопической беременности, при одновременном наступлении как внутриутробной, так и внематочной беременности. Хотя пациентке низкого риска с очевидной внутриутробной беременностью дальнейшее обследование на внематочную беременность не требуется, женщине, проходящей лечение от бесплодия, у которой есть симптомы, указывающие на внематочную беременность, следует пройти более тщательный скрининг на гетеротопическую беременность.

Рисунок 14-1. Внутриутробная беременность. Методы ультразвукового исследования и результаты описаны в соответствующих разделах этой главы.

Примерно у 70% пациенток, у которых в первом триместре появляются боли в животе или вагинальные кровотечения, внутриутробная беременность визуализируется с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи и не требует дальнейшего обследования.22 Необходимо соблюдать осторожность при проведении сонографии в возрасте от 3 до 5 недель беременности, поскольку сонографические признаки ранней внутриутробной беременности легко спутать с признаками внематочной беременности.

Выявление внутриутробной беременности по признакам сердечной деятельности может дать пациенткам некоторую уверенность в исходе их беременности. У пациенток с выявленной сердечной активностью эмбриона частота невынашивания беременности ниже, чем у других пациенток с аналогичными симптомами.23^,24 Однако врачам следует проявлять осторожность и не давать пациенткам ложных надежд на беременность. Даже при обнаружении нормальной внутриутробной беременности разумно информировать пациенток о том, что УЗИ на месте оказания медицинской помощи является исключительно целенаправленным исследованием и не позволяет выявить аномалии развития плода. Кроме того, пациентки с болью в животе или вагинальным кровотечением все еще имеют значительную вероятность невынашивания беременности.

Определение срока внутриутробной беременности не так важно, как исключение внематочной беременности. Однако, когда размер матки не коррелирует с гестационным возрастом или когда неизвестна последняя менструация, для определения даты беременности показано проведение сонографии. Это очень распространенное явление, потому что около половины всех беременных женщин не могут вспомнить свою последнюю менструацию. Определить беременность просто и быстро благодаря современному ультразвуковому оборудованию. Ультразвуковое исследование в течение первого триместра более точное, чем на более поздних сроках беременности. Акушер-гинеколог будет очень признателен пациентке за несколько минут, потраченных на измерение эмбриона, особенно пациенткам с неясными сроками менструации или не соблюдающим дородовой уход. Это раннее измерение становится более важным при определении жизнеспособности плода через 24 недели, а также в ближайшем сроке, когда акушер рассматривает возможность индукции родов у пациентки, размер матки которой не коррелирует с гестационным возрастом.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Внематочная беременность встречается примерно в 2% всех беременностей в Соединенных Штатах.13^,14^,25 Однако у пациенток с симптомами, обращающихся в отделение неотложной помощи, частота встречаемости значительно выше, по некоторым данным, до 4,5–13%.9^,26^–28 За последние 20 лет частота внематочной беременности увеличилась в четыре раза.13 За тот же период времени значительно снизился уровень летальности при прерванной внематочной беременности. Это снижение связано с более ранней диагностикой и лечением, вторичными по отношению к повышению осведомленности и усовершенствованным диагностическим возможностям, таким как трансвагинальная сонография.14 Несмотря на эти улучшения, значительный процент внематочных беременностей по-прежнему пропущен.29 Кроме того, внематочная беременность остается основной причиной материнской смертности в течение первого триместра беременности.30

Гетеротопическая беременность, которая является сопутствующей внутриутробной и внематочной беременностью, также стала более распространенной в последние несколько десятилетий. В 1948 году частота гетеротопической беременности оценивалась как 1 на 30 000 беременностей, основываясь на теоретических расчетах и предполагая, что частота внематочной беременности составляет 0,37%.31 Сейчас, когда частота внематочной беременности составляет около 2%, разумно ожидать, что частота гетеротопической беременности выше, чем предполагалось ранее. Есть некоторые предположения, что частота гетеротопической беременности может достигать 1 на 8000 беременностей, но это может зависеть от конкретной практики.31^–36 Частота значительно выше у пациенток, принимающих препараты, стимулирующие овуляцию, или проходящих экстракорпоральное оплодотворение (достигает 1 на 100 беременностей).37^—39

Врачи неотложной помощи играют важную роль в предотвращении заболеваемости и смертности от внематочной беременности.40 Ранняя диагностика внематочной беременности допускает консервативные варианты лечения, такие как терапия метотрексатом.14^,41 УЗИ органов малого таза является основным методом диагностики, позволяющим поставить ранний диагноз (рисунок 14-2). Доказано, что врачи неотложной помощи эффективны при проведении и интерпретации ультразвуковых исследований органов малого таза для исключения внематочной беременности. При анализе 10 исследований с участием более 2000 пациенток ультразвуковое исследование, проведенное врачами неотложной помощи, на 99,3% выявило внематочную беременность с отрицательной прогностической ценностью 99,96%.42

Рисунок 14-2. Внематочная беременность. Методы ультразвукового исследования и результаты описаны в соответствующих разделах этой главы.

Кроме того, трансвагинальное ультразвуковое исследование относительно просто в освоении. В ходе исследования оценивалась программа ординатуры по неотложной медицине, в рамках которой проводилась одна дидактическая лекция и 10 контролируемых ультразвуковых обследований. Ординаторы смогли точно определить отсутствие или присутсвие внутриутробной беременности в 93,3% случаев по сравнению с руководителем УЗИ скорой медицинской помощи.43

Когда врачи неотложной помощи проводят трансвагинальную сонографию на месте оказания медицинской помощи, беременным пациенткам сокращается продолжительность пребывания в отделении.44^—46 Кроме того, ультразвуковое обследование органов малого таза на месте оказания медицинской помощи врачами-клиницистами более рентабельно, чем заказывать комплексную сонографию органов малого таза каждой пациентке с возможной внематочной беременностью.47 Самое главное, что протокол, включающий трансвагинальное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи врачами скорой помощи, как было показано, снижает частоту возвращения выписанных пациенток с последующим разрывом внематочной беременности.22^,27^,48

Алгоритм с трансвагинальной сонографией и β-дискриминационной зоной ХГЧ

До разработки алгоритмов внематочной беременности и широкого использования трансвагинальной сонографии диагностика примерно половины всех внематочных беременностей была пропущена, и примерно половина из них прервалась до следующего родоразрешения.27^,49^,50 В 1980-х годах внематочная беременность была одной из основных причин исков о халатности врачей скорой помощи.51^,52 Алгоритмы, включающие трансвагинальную сонографию и зону дискриминации β-ХГЧ, улучшили диагностику точность и снижение частоты выписок пациенток, у которых впоследствии обнаруживается прерванная внематочная беременность.19^,27

Один алгоритм использует трансвагинальную сонографию на месте оказания неотложной медицинской помощи в качестве начального диагностического этапа для всех пациенток с риском внематочной беременности до получения количественного уровня β-ХГЧ в сыворотке крови (рисунок 14-3).1^,27^,48^,50^,53^—62 Трансвагинальная сонография позволяет установить диагноз внутриутробной беременности или внематочной беременности у 75% пациенток на момент их первоначального осмотра.19 Если УЗИ в пункте оказания неотложной помощи показывает внутриутробную беременность или внематочную беременность, то обследование завершено. Если внутриутробная беременность или внематочная беременность не выявлены, то ультразвуковое исследование по месту оказания медицинской помощи является неопределенным, и на этом этапе следует назначить количественное определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови и комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза. Опять же, если комплексное исследование показывает внутриутробную беременность или внематочную беременность, то обследование завершено. Если на месте оказания медицинской помощи или при комплексном ультразвуковом исследовании выявляются неспецифические признаки внематочной беременности, то риск очень высок. Следовательно, в этой ситуации следует действовать так же, как при явной внематочной беременности, и получить консультацию акушера. Если на обеих сонограммах не обнаружено внутриутробной беременности и признаков внематочной беременности, то лечение является более сложным. Традиционно следующим шагом является определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови. Пациентки с неопределенным результатом ультразвукового исследования и уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны (β-ХГЧ > 1000 мМЕ / мЛ) имеют предполагаемую внематочную беременность или гибель эмбриона и нуждаются в немедленной консультации акушера.

Рисунок 14-3. Алгоритм внематочной беременности.

У пациенток с неопределенным результатом ультразвукового исследования и уровнем β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны (β-ХГЧ <1000 мМЕ / мл) может быть небольшая внематочная беременность, очень ранняя внутриутробная беременность или гибель эмбриона. При стабильной гемодинамике и при ничем не примечательном физикальном обследовании эти пациентки могут быть выписаны домой без консультации акушера, но им следует дать четкие инструкции по выписке при внематочной беременности и назначить тщательное наблюдение через 2-3 дня для повторного ультразвукового исследования и определения уровня β-ХГЧ в сыворотке крови.63

Было показано, что аналогичные алгоритмы, включающие трансвагинальную сонографию на месте оказания медицинской помощи, улучшают качество ухода за пациентами и являются более экономичными, чем другие подходы.19^,27^,47^,48

Количественный уровень β-ХГЧ в сыворотке крови и дискриминационная зона

Уровень β-ХГЧ в сыворотке крови повышается экспоненциально и предсказуемо в течение первых 6-8 недель беременности и достигает максимума примерно в 100 000 мМЕ / мл при нормальной беременности. Серийные уровни β-ХГЧ полезны для дифференциации нормальной беременности от аномальной. Уровень в сыворотке крови должен повышаться как минимум на 66%, умножаясь на 1,6, каждые 48 часов и может даже удваиваться между 36 и 48 часами. Аномально медленный рост β-ХГЧ указывает на аномальную беременность, либо внематочную беременность, либо гибель эмбриона. Однако нормальное или ожидаемое повышение β-ХГЧ не обязательно исключает внематочную беременность.

Количественные измерения β-ХГЧ в настоящее время стандартизированы по отношению к Международному эталонному препарату (IRP). Эталонным стандартом для всех уровней β-ХГЧ, обсуждаемых в этой главе, является IRP. Стандартным методом определения уровня IRP β-ХГЧ является измерение в мМЕ / мл. В литературе упоминаются другие эталонные стандарты, и важно проводить различие между ними, поскольку они не эквивалентны. Второй Международный стандарт примерно равен половине IRP, а Третий Международный стандарт примерно равен IRP. В этой главе концентрации β-ХГЧ указаны в зависимости от IRP в мМЕ / мл.

Единичный уровень β-ХГЧ в сыворотке крови не так полезен, как серийные уровни, поскольку он не позволяет отличить нормальную раннюю внутриутробную беременность от внематочной.64 Распространенным заблуждением является то, что очень низкий уровень -ХГЧ исключает внематочную беременность. Исследования показывают, что около 40% внематочных беременностей сопровождаются уровнем β-ХГЧ <1000 мМЕ/ мл и около 20% — уровнем β-хГЧ <500 мМЕ/ мл.19^,65 Фактически, пациентки с уровнем β-ХГЧ <1000 мМЕ/ мл имеют более высокий риск внематочной беременности, чем другие пациентки.19^,66^,67 Кроме того, низкий уровень -ХГЧ уровень не предсказывает благоприятного течения заболевания. Примерно в 30-40% внематочных беременностей с уровнем β-ХГЧ <1000 мМЕ/мл на момент постановки диагноза происходит разрыв.19^,65^,66

“Дискриминационная зона” — это концепция, разработанная для обеспечения возможности дополнительного использования ультразвукового исследования органов малого таза и единственного уровня β-ХГЧ в сыворотке крови для определения вероятности внематочной беременности. Дискриминационная зона — это уровень β-ХГЧ, при превышении которого внутриутробная беременность должна постоянно визуализироваться с помощью УЗИ органов малого таза. У пациенток с уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны, у которых при ультразвуковом исследовании не выявлена внутриутробная беременность, предполагается внематочная беременность, пока не доказано обратное. Именно эта концепция привела к использованию дискриминационной зоны в предыдущих алгоритмах внематочной беременности. Старые алгоритмы использовали зону дискриминации β-ХГЧ для ограничения использования УЗИ органов малого таза, поскольку считалось, что ультразвуковое исследование принесет пользу только пациенткам с уровнями >1000 мМЕ/мл.50^,55 Однако при применении устаревших алгоритмов значительный процент внематочных беременностей будет пропущен.50

Исследования ясно показывают пользу проведения УЗИ органов малого таза у всех пациенток с возможной внематочной беременностью, независимо от уровня β-ХГЧ.19^,27^,61^,65^,66^,68 Хотя нормальная беременность не будет визуализирована при низком уровне -ХГЧ, многие внематочные беременности легко выявляются при уровне -β-ХГЧ <1000 мМЕ / мл. Фактически, трансвагинальная сонография позволяет выявить около половины внематочных беременностей с уровнем β-ХГЧ <1000 мМЕ/мл.19^,63^,65^,66^,69^–71

Неопределенные ультразвуковые исследования

“Неопределенное” ультразвуковое исследование на ранних сроках беременности не выявляет признаков внутриутробной беременности или внематочной беременности. В одном исследовании была предпринята попытка подклассифицировать пациенток с неопределенным ультразвуковым исследованием на основе их внутриутробных данных.72 Пациентки с полностью пустой маткой и нормальной тонкой полосой по средней линии имели 27%-ную вероятность внематочной беременности и 10%-ную вероятность внутриутробной беременности. У пациенток с неспецифическим сбором эндометриальной жидкости вероятность внематочной беременности составляла 13%, а внутриутробной — 25%. У пациенток с внутриматочным эхогенным материалом была 5%-ная вероятность внематочной беременности, и ни у одной из них не было внутриутробной беременности.

Примерно у 15% пациенток, которых обследуют на предмет возможной внематочной беременности, уровень β-ХГЧ > 1000 мМЕ / мл и неопределенный результат УЗИ.19^,72, ^{Примерно у 20% этих пациенток внематочная беременность.},………………………………..

Ведение и диспансеризация

Пациенткам с диагнозом внематочная беременность традиционно требуется хирургическое вмешательство, которое обычно представляет собой лапароскопическую процедуру. Несмотря на меньший успех по сравнению с хирургическим вмешательством,74^,75 медикаментозная терапия становится все более популярной, при этом наиболее распространенным режимом является внутримышечная терапия метотрексатом в однократной дозе.76 Вероятность успеха этого режима составляет от 64% до 94%.14^,77^–79,,, Клинические и сонографические критерии могут помочь акушерам решить, какие пациентки являются кандидатами на медикаментозную терапию вместо хирургического вмешательства. Более высокие уровни β-ХГЧ в сыворотке крови, особенно выше 10 000 мМЕ/ мл, наличие желточного мешка и толщина полоски эндометрия > 12 мм связаны с неэффективностью терапии метотрексатом.41^,78^,80^–83 Относительными противопоказаниями к медикаментозному лечению следует считать образование придатков >4 см в диаметре, наличие сердечной деятельности эмбриона, большое количество жидкости, свободной от тазовых органов, и сильную боль.14 ^,84 Клинические признаки шока наряду со свободной внутрибрюшинной жидкостью за пределами малого таза, например, в гепаторенальном пространстве, являются показаниями к хирургическому вмешательству и противопоказаниями к медикаментозной терапии.6^,14^,30 При оценке внематочной беременности регулярно сканируйте морисонову сумку на наличие свободной жидкости. Наличие свободной внутрибрюшинной жидкости, выявленной в мешочке Морисона, указывает на необходимость оперативного вмешательства. Это может быть выполнено быстро и может существенно изменить тактику ведения, поэтому рекомендуется в качестве рутинного компонента ультразвукового исследования при внематочной беременности.85

Пациенткам с неясным диагнозом внематочной беременности требуется проведение серийной сонографии и определение серийного уровня β-ХГЧ. Акушеры могут не желать начинать терапию у таких пациенток из-за боязни прерывания внутриутробной беременности. Пациентки с тревожными признаками или симптомами и неясными или сомнительными результатами УЗИ должны в идеале наблюдаться в больнице. Повторное УЗИ и определение уровня β-ХГЧ через 12-24 часа сделают диагноз более точным. Пациентки с минимальными симптомами, отсутствием образования, свободной жидкости или других признаков внематочной беременности могут быть безопасно выписаны при раннем обследовании для проведения повторной сонографии и определения уровня β-ХГЧ через 24-48 часов.13^,45^,48^,55

Большинство, до 70% всех внематочных беременностей, проходят спонтанно без какого-либо лечения.86^,87 Следовательно, выжидательное ведение может быть разумным в отдельных случаях. Кандидаты на выжидательное ведение должны иметь минимальные симптомы, небольшую внематочную массу и низкий уровень β-ХГЧ. При попытке выжидательного ведения необходимо обеспечить превосходное клиническое, сонографическое и лабораторное наблюдение.

ПОТЕРЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика невынашивания беременности не так срочна, как исключение внематочной беременности. Однако врачам неотложной помощи важно знать о сонографических особенностях невынашивания беременности. Полезно знать риски потери беременности, связанные с конкретными результатами ультразвукового исследования. Эта информация позволит врачам лучше консультировать пациенток и составлять разумные планы ведения пациенток с угрозой прерывания беременности.

Вагинальное кровотечение является очень распространенным проявлением и встречается примерно в 25% всех клинически выраженных ранних беременностей.88^–90 Примерно у 40-50% этих пациенток в конечном итоге будет диагностирована невынашивание беременности.93,,, Угроза прерывания беременности является серьезным источником беспокойства для беременных пациенток. Беспокойство за жизнеспособность беременности обычно является основной причиной предлежания. Сонография органов малого таза очень полезна пациенткам с угрозой прерывания беременности, поскольку она позволяет немедленно поставить диагноз примерно половине всех пациенток с последующей потерей беременности.91 Тем, у кого нет окончательного диагноза, требуется серийная сонография органов малого таза и определение уровня β-ХГЧ.

Самопроизвольный аборт означает изгнание нежизнеспособной беременности из матки до достижения 20-недельного срока беременности. Для постановки окончательного диагноза требуется микроскопическая идентификация ворсинок хориона или явных продуктов зачатия. Завершенный самопроизвольный аборт можно диагностировать, когда все продукты зачатия выведены. Обычно это происходит вскоре после гибели эмбриона, но может затянуться на несколько дней или недель. После завершенного самопроизвольного аборта при ультразвуковом исследовании следует увидеть пустую матку. Это открытие указывает на то, что пациентку можно вести выжидательно без выскабливания.94^–96

Неполный аборт — это неспецифический термин, используемый, когда беременность не удалась, но все продукты зачатия не были выведены из матки. Термины «Гибель эмбриона», «поврежденная яйцеклетка» и «задержанные продукты зачатия» являются синонимами неполного аборта. Пациентки с неполным абортом могут испытывать продолжающееся кровотечение, инфекцию и беспокойство, поэтому важно поставить диагноз как можно скорее после того, как произошла гибель эмбриона. Пациенткам с неполным абортом может потребоваться отсасывание и выскабливание для удаления оставшихся продуктов зачатия.96^,97 Сонография — единственный метод диагностики, который позволяет непосредственно оценить внутриматочное содержимое перед выполнением выскабливания.

Термин «неизбежный аборт» подразумевает, что происходит изгнание содержимого матки. У пациенток с неизбежным абортом при физикальном осмотре ЗЕВ шейки матки открывается. УЗИ органов малого таза может показать отделенный гестационный мешок, расположенный низко в матке.89 Врачам целесообразно использовать УЗИ органов малого таза на месте оказания медицинской помощи, чтобы помочь принять первоначальные решения о ведении пациенток с угрозой прерывания беременности. Тем не менее, разумно подтвердить диагноз гибели эмбриона с помощью комплексного ультразвукового исследования органов малого таза до эвакуации внутриматочных продуктов. Также важно не давать пациенткам ложных заверений. Даже при наблюдении абсолютно нормальной внутриутробной беременности пациентки должны знать, что все еще существует вероятность последующего невынашивания беременности.

Сонографические признаки нормальной внутриутробной беременности обнадеживают и снижают вероятность прерывания беременности.23^,91^,98^–100 У бессимптомных пациенток, у которых нет угрозы прерывания беременности, частота прерывания беременности в первом триместре снижается по мере увеличения срока беременности и по мере того, как с помощью сонографии можно выявить больше нормальных структур. Частота выпадения после выявления только гестационного мешка составляет 11,5%. Частота снижается до 8,5% после выявления желточного мешка и до 7,2% после выявления эмбриона (2-5 мм). При обнаружении эмбриона большего размера частота потерь еще ниже: 3,3% при размерах эмбриона от 6 до 10 мм и 0,5% при размерах эмбриона > 10 мм. Кроме того, существует 2%-ный риск потери беременности после первого триместра у беременностей, которые ранее по данным УЗИ были признаны жизнеспособными.99

Как указывалось выше, у пациенток с угрозой прерывания беременности в первом триместре вероятность потери беременности составляет 40-50%.19^,30^,91^–93 Однако, если можно увидеть сердечную деятельность эмбриона, частота потери беременности в последующем ниже и составляет 15-20%.23^,91 Кроме того, по мере увеличения срока беременности и размера эмбриона сердечная деятельность становится более обнадеживающей. На самых ранних сроках первого триместра, когда длина эмбриона <5 мм, у пациенток с угрозой прерывания беременности и сердечной деятельностью частота потерь составляет около 24%.100 У пациенток с угрозой прерывания беременности и сердечной деятельностью ближе к концу первого триместра частота потери беременности очень низкая.24

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Характеристика многоплодной беременности (двойня, тройня и т.д.) Обычно не входит в сферу неотложной медицины. Однако своевременная УЗИ органов малого таза показана, когда сроки менструации не коррелируют с размером матки пациентки. В таких случаях следует провести ультразвуковое исследование беременности и оценить наличие многоплодной беременности или молярной беременности. Кроме того, многоплодная беременность часто является случайной находкой при проведении сонографии по другим показаниям, таким как исключение внематочной беременности. Независимо от показаний для проведения УЗИ, выявление многоплодной беременности имеет важное значение, поскольку в этом случае беременность будет отнесена к категории высокого риска и пациентке потребуется тщательное наблюдение у акушера.

При беременности двойней чаще наблюдаются аномалии развития плода, преждевременные роды и низкий вес при рождении. Ранняя сонографическая оценка многоплодной беременности важна, потому что дифференцировать дихориальных близнецов от монохориальных намного легче в течение первого триместра. Разнояйцевые (дизиготные) близнецы всегда бывают дихорионическими и диамнионическими, но идентичные (монозиготные) близнецы могут быть дихорионическими, монохорионическими, диамнионическими или моноамнионическими, в зависимости от того, когда происходит расщепление зиготы. Определение хорионичности важно, поскольку у монохорионических близнецов смертность в два-три раза выше, чем у дихорионических близнецов. Монохориальные близнецы имеют одну плаценту, поэтому они подвержены риску синдрома двойной трансфузии, синдрома двойной эмболизации и акардиально-парабиотического синдрома близнецов. Кроме того, важно определить амнионизм, поскольку моноамниотические близнецы подвержены риску завязывания узлов пуповины, обвития пуповины вокруг второго близнеца или замыкания близнецов во время родов.

При визуализации многоплодной беременности врачи должны стараться делать качественные снимки, которые четко показывают хорионность и амнионность. Если хорионитность и амнионитность определить не удается, то пациентке следует пройти комплексное ультразвуковое обследование в течение нескольких дней. Кроме того, важно информировать пациенток о том, что около 25% беременностей двойней, диагностированных в течение первого триместра, становятся одноплодными ко второму триместру.101^,102

МАССЫ В МАЛОМ ТАЗУ

В первом триместре беременности во время физического осмотра или обычного ультразвукового исследования органов малого таза может быть отмечена масса в области малого таза. Врачи, проводящие УЗИ на месте оказания медицинской помощи, должны обладать некоторыми базовыми знаниями о массах в области малого таза, чтобы составлять разумные планы ведения. Большинство масс в области малого таза, обнаруживаемых в первом триместре, доброкачественны и не требуют лечения. Однако все они требуют тщательного наблюдения с помощью серийной сонографии, поскольку некоторые образования подвержены риску кровоизлияния, перекрута, разрыва, дистоции и злокачественного новообразования. Операция потребуется примерно в 1 случае из 1300 беременностей, чтобы исключить злокачественное новообразование или справиться с одним из вышеперечисленных осложнений. Около 3% всех новообразований, обнаруженных во время беременности, имеют злокачественный потенциал.103

Как правило, пациентки с опухолями <5 см в диаметре на ранних сроках беременности получают консервативное лечение и проводят последовательную сонографию. Пациентам с перитонеальными симптомами или сильной болью может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство из-за разрыва или перекрута новообразования. Большие новообразования, вызывающие боль или быстро растущие, могут потребовать хирургического вмешательства. Те, которые содержат большие твердые участки, твердые неровные участки, сосочковые разрастания и неровные перегородки, подвергаются более высокому риску злокачественного развития. Кроме того, наличие асцита в дополнение к кистозным образованиям в органах малого таза увеличивает вероятность злокачественного новообразования.104 Если требуется хирургическое вмешательство, то оптимальным периодом является второй триместр, когда риски для матери и плода наименьшие.

Наиболее распространенным образованием, наблюдаемым на ранних сроках беременности, является киста желтого тела. Желтое тело выделяет прогестерон для поддержания беременности на ранних сроках. Киста желтого тела обычно имеет диаметр менее 5 см и выглядит как тонкостенная однослойная структура, окруженная нормальной паренхимой яичника. Внешний вид может существенно отличаться, а размер может составлять > 10 см. Кровоизлияние в кисту желтого тела может вызвать появление внутренних эхогенных остатков и перегородок.30 Кисты желтого тела обычно самопроизвольно регрессируют до 18 недель беременности.

Тека-лютеиновая киста представляет собой увеличенное желтое тело и встречается у пациенток с очень высоким уровнем β-ХГЧ. Тека-лютеиновые кисты обычно наблюдаются у пациенток с ГТД и гиперстимуляцией яичников при приеме препаратов для лечения бесплодия. Они выглядят как большие многослойные кистозные образования. Тека-лютеиновые кисты обычно рассасываются спонтанно после устранения аномального раздражителя.

Лейомиомы матки, или миомы, представляют собой твердые образования в малом тазу, которые встречаются очень часто и могут увеличиваться во время беременности из-за повышенного уровня эстрогена. Обычно они проявляются в виде относительно гипоэхогенных образований в стенке матки, и их иногда путают с простым мышечным сокращением части стенки матки. Миома может иметь множество различных проявлений, в зависимости от количества гладкой мускулатуры и гиалина, которые она содержит, и от того, подверглись ли они геморрагической дегенерации. Они могут содержать кальцификации или кистозные участки дегенерации. Небольшие миомы имеют тенденцию увеличиваться в течение первого и второго триместров, но более крупные миомы имеют тенденцию увеличиваться только в течение первого триместра.105 Все миомы имеют тенденцию уменьшаться в размерах на поздних сроках беременности. Пациентки с множественной миомой имеют более высокий риск кровотечения, преждевременных схваток, неправильного предлежания и задержки продуктов.104 Большие миомы, расположенные в нижней части матки на поздних сроках беременности, могут препятствовать родам и требовать кесарева сечения.

Наиболее распространенным сложным образованием, наблюдаемым на ранних сроках беременности, является тератома, или дермоидная киста.103^,104 Эти опухоли возникают из половых клеток яичника и содержат гетерологичные ткани, такие как жир, кожа, волосы и зубы. Сальные выделения внутри дермоида могут проявляться в виде жидкости-уровень жидкости и зубы очень эхогенные с дистальным затемнением. Дермоиды склонны к перекручиванию и разрыву. Утечка дермоидной жидкости может вызвать гранулематозный перитонит, а внезапный разрыв может вызвать острую боль в животе.104

Муцинозные и серозные цистаденомы — это эпителиальные новообразования яичников; это наиболее распространенные кистозные опухоли, которые увеличиваются во время беременности.106 Обе эти опухоли могут проявляться в виде многокистозных образований. Муцинозные цистаденомы обычно содержат множественные толстые внутренние перегородки, а серозные цистаденомы обычно имеют вид одноочаговых структур. Опять же, образования в органах малого таза с внутренними перегородками и сосочковыми разрастаниями с большей вероятностью являются злокачественными.104

Врачи неотложной помощи обычно не пытаются охарактеризовать массы в области таза с помощью сонографии. Однако эти врачи неизбежно обнаружат образования в области таза как случайные находки. Когда это происходит, большинству пациенток потребуется комплексное ультразвуковое обследование и тщательное наблюдение у акушера. Пациентки должны быть проинформированы об обнаружении новообразования и понимать, что УЗИ на месте оказания медицинской помощи является инструментом скрининга и что необходимо дальнейшее обследование.

ПЕРЕКРУТ ПРИДАТКОВ

Перекрут придатков встречается редко, но примерно в 20% всех случаев происходит во время беременности.107^,108 Кроме того, большинство случаев происходит в течение первого триместра.105^,109-я беременная пациентка может быть предрасположена к перекруту из-за увеличения артериального кровотока в яичниках и снижения венозного кровотока в яичниках, что вызывает отек и увеличение яичников. Перекрут почти всегда возникает при увеличении яичника или новообразовании в яичнике; перекрут редко возникает при яичниках нормального размера. Гиперстимуляция яичников с помощью препаратов для лечения бесплодия была признана фактором риска перекрута придатков из-за увеличения яичников.

Боль — наиболее распространенный симптом перекрута придатков. Диагноз перекрута может быть легко пропущен во время беременности, поскольку боль может быть связана с тяжестью матки, круглой связкой или придатками. Дальнейшая задержка может произойти из-за низкой точности ультразвукового допплерографического исследования, которое может пропустить до 60% случаев перекрута придатков.110 Кроме того, при наличии кистозного образования в яичниках приток крови к яичнику может быть трудно визуализировать с помощью допплерографии пульсовой волны, даже если перекрута не произошло.

Простая сонография органов малого таза по шкале серого может оказать некоторую помощь в диагностике перекрута придатков.111^,112 Обнаружение односторонне увеличенного яичника с мультифолликулярным расширением или любого образования придатков повышает вероятность перекрута. У большинства пациенток с перекрутом имеется свободная жидкость в области малого таза, вероятно, в результате обструкции венозного и лимфатического оттока.111^,113 Обнаружение яичников нормального размера и отсутствия свободной жидкости в области малого таза делает диагноз перекрута придатков крайне маловероятным.

Большинство диагнозов перекрута придатков откладываются из-за нетипичных клинических проявлений и низкой чувствительности методов диагностики.114 Это может быть особенно пагубно при беременности, вызывая материнскую заболеваемость и смертность плода. Поэтому разумно иметь высокий индекс подозрительности, когда нет четкой этиологии боли в животе, тазовой области, боку или паху. Кроме того, при серьезных подозрениях на диагноз отрицательные результаты диагностических исследований не должны препятствовать консультации и дальнейшему обследованию.115 Лапароскопия использовалась во время беременности как диагностический, так и терапевтический метод.

ГЕСТАЦИОННАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

ГТД — это пролиферативное заболевание трофобласта. Это происходит примерно у 1 на 1700 беременностей в Соединенных Штатах, но гораздо чаще встречается в некоторых других частях мира.116 ГТД может возникать при внутриутробной беременности или внематочной беременности, или после самопроизвольного аборта, или при доношенной беременности. В большинстве случаев ГТД (80%) проявляется в виде доброкачественной эхинококковой родинки. После эхинококковой родинки могут развиться более злокачественные формы GTD, инвазивная родинка (12-15%) и хориокарцинома (5-8%). Эхинококковые родинки обычно поражают всю плаценту, но родинка, поражающая только часть плаценты, может быть связана с живой беременностью.

На ранних сроках беременности ГТД может проявляться вагинальным кровотечением, размером матки, слишком большим для свиданий, стойкой тяжелой гиперемезией gravidarum или ранней преэклампсией. Иногда первым признаком диагноза является заметно повышенный уровень β-ХГЧ в сыворотке крови, обычно > 100 000 мМЕ / мл. Было показано, что качественные анализы мочи на β ХГЧ могут быть ложноотрицательными при ГТД с заметно повышенным β-ХГЧ в сыворотке крови.117 ГТД часто обнаруживают во время рутинной УЗИ органов малого таза для определения даты беременности или по другим показаниям.

Ультразвуковое исследование является предпочтительным методом диагностики ГТД, и обычно диагностическими являются как трансабдоминальная, так и трансвагинальная сонография.118 Классическое обнаружение, имеющее вид виноградины, представляет собой внутриутробное эхогенное образование, содержащее диффузные мелкие гипоэхогенные пузырьки. В первом триместре ГТД может быть не столь очевидным, и его можно спутать с неполным абортом. Примерно в половине случаев ГТД в придатках обнаруживается тека-лютеиновая киста.

Ранняя диагностика и своевременное лечение являются ключом к благоприятному исходу. Эхинококковая родинка обычно полностью рассасывается при опорожнении матки. Хориокарцинома может давать метастазы в легкие, печень и головной мозг. Она очень чувствительна к химиотерапии, но заболеваемость и смертность зависят от степени метастазирования и раннего агрессивного лечения.

 АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Матка расположена в центре истинного таза между мочевым пузырем спереди и ректосигмоидной ободочной кишкой сзади. Матка представляет собой толстостенную мышечную структуру, которая имеет около 6-7 см в длину и около 3-4 см в поперечном и переднезаднем диаметрах. Шейка матки имеет форму перевернутой груши, а тело матки является самой широкой частью. Шейка матки является самой узкой частью и прикреплена к задней части мочевого пузыря параметрием. Шейка матки соприкасается с влагалищем на уровне угла мочевого пузыря и выступает за переднюю стенку влагалища. Когда матка находится в нормальном антефлексированном положении, продольные оси матки и влагалища образуют угол около 90^&deg;. Фаллопиевы трубы входят в тело матки сбоку, в область, называемую роговой оболочкой. Дно — это наиболее возвышающаяся часть тела матки над роговой оболочкой.

Тело матки и ее дно находятся внутри брюшной полости; внутрибрюшинные потенциальные пространства существуют как спереди, так и сзади от матки. Передний отдел кишечника, расположенный между мочевым пузырем и маткой, обычно пуст, но может содержать петли кишечника или свободную жидкость. Задний тупиковый проход между маткой и ректосигмоидной ободочной кишкой также известен как “мешок Дугласа” и обычно содержит петли кишечника. Задняя тупиковая область является наиболее зависимой внутрибрюшинной областью, когда пациентка лежит на спине; следовательно, это наиболее распространенное место скопления свободной тазовой жидкости.

Сбоку от матки брюшинное отражение образует два слоя широкой связки. Широкая связка простирается от матки до боковых стенок таза. Фаллопиевы трубы отходят сбоку от тела матки по верхнему свободному краю широкой связки. Яичники прикреплены к задней поверхности широкой связки. Они также прикреплены к телу матки с помощью связок яичников и к боковым стенкам таза с помощью подвесных связок яичника. В норме яичники имеют ширину около 2 см и длину 3 см. Яичники обычно расположены в углублении на боковых стенках таза, называемом яичниковой ямкой. Однако, поскольку связки не являются жесткими структурами, яичники могут быть видны в ряде других мест, особенно у женщин, которые ранее были беременны.

 Приступая к работе

При работе со стабильной пациенткой, нуждающейся в ранней оценке беременности в первом триместре в ЭД, ультразвуковое исследование органов малого таза наиболее эффективно выполняется сразу после гинекологического обследования. Это обеспечивает постоянное присутствие сопровождающего, который, возможно, помогал при гинекологическом обследовании. Результаты сонографии на очень ранних сроках беременности и у небеременных пациенток бывает трудно отличить. Поэтому часто рекомендуется подождать с проведением гинекологического обследования и последующего ультразвукового исследования после подтверждения статуса беременности, обычно с помощью анализа мочи на β-ХГЧ. Иногда пациентки сообщают, что они беременны, хотя на самом деле это не так. Ожидание лабораторного подтверждения статуса беременности помогает избежать нецелевого использования времени и ресурсов в поисках несуществующей беременности. Однако, если последняя менструация пациентки свидетельствует о достаточно преклонном сроке беременности, немедленное трансабдоминальное ультразвуковое исследование может подтвердить беременность и устранить необходимость в анализе мочи или сыворотки на β-ХГЧ. Немедленно обследуйте любую пациентку, у которой есть признаки, указывающие на возможную внематочную беременность, не дожидаясь определения уровня β-ХГЧ.

Во время трансабдоминального ультразвукового исследования органов малого таза мочевой пузырь должен быть полным. Первоначально получают продольное изображение средней линии матки, чтобы определить расположение тела матки, шейки матки и мешка Дугласа. Применяйте осевое давление для получения наилучших изображений, если пациентка может это перенести. После получения изображения длинной оси матки поверните датчик поперечно на 90 ^° по его длинной оси, чтобы найти яичники и просканировать придатки. Яичники расположены сбоку от самой широкой части матки в поперечной плоскости рядом с внутренней подвздошной артерией и веной. Проведите по широкой связке сбоку от роговой области матки к яичнику с каждой стороны.

Во время трансвагинального ультразвукового исследования мочевой пузырь должен быть пуст. Матка и шейка матки должны служить анатомическими ориентирами и первоначально визуализироваться в продольном направлении. Из-за анатомической изменчивости средняя линия матки может находиться в разной плоскости и не совпадать со средней линией тела пациентки. Яичники легче всего визуализировать в поперечной плоскости после прохождения широкой связки сбоку от роговой области матки. Оценка конкретных структур, таких как матка, яичники или придатки, может быть улучшена путем размещения наконечника датчика непосредственно над интересующей областью. Точно так же, как рука исследователя используется для пальпации структур во время обычного медицинского осмотра, мягкое приложение осевого усилия к датчику может вызвать болезненность и предоставить важную диагностическую информацию.

 МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЗИ

Трансабдоминальная и трансвагинальная сонография являются взаимодополняющими методами визуализации и должны использоваться вместе. Как правило, трансвагинальную визуализацию не следует проводить без проведения трансабдоминального сканирования, но это может быть непрактично в условиях загруженности клиники. Трансвагинальная визуализация позволяет расположить наконечник датчика очень близко к интересующему органу, что позволяет использовать высокочастотные преобразователи для получения изображений с высоким разрешением. Однако трансвагинальные датчики имеют ограниченное поле зрения, и объекты, находящиеся на расстоянии более нескольких сантиметров от наконечника датчика, могут быть не видны. При трансабдоминальной сонографии используются датчики более низкой частоты, поэтому поле зрения намного больше и можно получить лучший обзор структур малого таза. Основным недостатком трансабдоминального сканирования является более низкое разрешение, поэтому детали структур малого таза не так различимы, особенно яичники и ранние сроки беременности.

НОРМАЛЬНЫЙ ТАЗ У НЕБЕРЕМЕННЫХ

Трансабдоминальное сканирование

Трансабдоминальное сканирование обычно выполняется с помощью ультразвукового преобразователя 3,5-5 МГц. Мочевой пузырь используется в качестве окна при трансабдоминальном сканировании, поэтому для получения оптимальных изображений он должен быть полным. В экстренных случаях трансабдоминальное сканирование может проводиться без полного мочевого пузыря, поскольку непрактично заставлять пациенток пить жидкость и ждать в течение часа, пока их мочевой пузырь наполнится. Внутривенное введение жидкости обычно приводит к быстрому наполнению мочевого пузыря. Качественные изображения обычно получаются без наполнения мочевого пузыря у худых женщин и у женщин с предварительно изогнутой маткой. Слегка надавливайте датчиком для получения трансабдоминальных изображений хорошего качества без наполнения мочевого пузыря (см. Видео 16-1).

Лучшим трансабдоминальным обзором для оценки состояния матки и ее содержимого является стандартный сагиттальный снимок по средней линии (рисунок 14-4). Чтобы получить этот снимок, поместите датчик на брюшную стенку по средней линии чуть выше лобковой кости так, чтобы индикатор датчика указывал на головную часть (рисунок 14-5). Согласно соглашению, индикатор на датчике должен соответствовать левой стороне монитора, чтобы на сагиттальных изображениях структуры головного мозга находились с левой стороны. На этом снимке представлено продольное изображение матки, и должна быть видна вся полоса по средней линии. Шейка матки видна сразу после угла мочевого пузыря, тело матки слева от угла, а полоска влагалища справа. Осмотрите яичники, сдвинув датчик вбок, при этом индикатор датчика по-прежнему направлен на головную часть, и направьте луч на контралатеральные придатки, используя мочевой пузырь в качестве окна. Иногда, когда мочевой пузырь очень переполнен или имеется большая масса в области таза, можно получить более качественные изображения, поместив датчик непосредственно над придатками.

Рисунок 14-4. Трансабдоминальный сагиттальный вид нормального таза по средней линии. Положение датчика (А) и соответствующее ультразвуковое изображение (Б). (A, Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 14-5. Плоскость сканирования для сагиттального обзора трансабдоминальной средней линии. Точка маркера — заостренная головная боль.

В некоторых случаях может быть проще визуализировать яичники и другие структуры придатков при стандартном трансабдоминальном поперечном осмотре (Рисунок 14-6). Этот снимок получается при размещении датчика по средней линии брюшной стенки чуть выше лобковой кости, при этом индикатор датчика направлен на правый бок пациентки. Этот вид обеспечивает поперечное изображение матки и позволяет увидеть среднюю линию матки и прилегающие придатки на одном изображении, если анатомия соответствует. На поперечных изображениях анатомические структуры имеют ту же ориентацию, что и на компьютерной томографии: правосторонние структуры находятся с левой стороны монитора, а левосторонние — с правой. Чтобы осмотреть весь таз в поперечных плоскостях, поместите датчик в надлобковую область по средней линии так, чтобы индикатор датчика был направлен вправо от пациентки, и направьте луч в хвостовую и головную части (рисунок 14-7). Это движение позволит осмотреть матку в поперечных разрезах от шейки матки до дна, соответственно.

Рисунок 14-6. Трансабдоминальные поперечные ультразвуковые снимки нормального таза. Положение датчика (А) и соответствующий ультразвуковой снимок поперечной средней линии (Б). Поперечный снимок левого придатка и левого яичника (C). Поперечный ультразвуковой снимок матки и обоих яичников (D). Правый яичник небольшой и по эхогенности такой же, как матка, а левый яичник более заметен из-за локализованной кисты. UT = матка. (A, D, любезно предоставлены Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук; C, любезно предоставлены Мемориальной больницей Уокеша)

Рисунок 14-7. Плоскость сканирования для трансабдоминального поперечного обзора. Точка маркера направлена на правый бок пациентки.

Яичники чаще всего находятся между телом матки и боковой стенкой малого таза. При своем нормальном расположении яичники связаны сзади внутренней подвздошной артерией, а сверху наружной подвздошной веной. Эти структуры можно идентифицировать и использовать для определения местоположения яичников. Нормальные яичники выглядят как небольшие дискретные гипоэхогенные структуры. Отдельные фолликулы яичников обычно не видны при трансабдоминальной визуализации. Нормальные яичники не всегда видны при трансабдоминальной сонографии, поскольку они относительно небольшие и могут быть замаскированы кишечником или другими окружающими структурами с аналогичной эхогенностью. Однако образования в придатках часто больше, и их очень легко определить с помощью трансабдоминальной визуализации (рисунок 14-6D).

Трансвагинальная сонография

Трансвагинальное сканирование отличается от других методов ультразвукового исследования тем, что ультразвуковой преобразователь размещается внутри влагалища и очень близко к интересующим органам. Некоторые авторы называют трансвагинальный метод ”эндовагинальной» сонографией. Трансвагинальная сонография проводится с использованием специализированного датчика 5-7,5 МГц. Датчик оснащен индикатором, аналогичным другим ультразвуковым датчикам, который должен соответствовать левой стороне экрана монитора. Звуковые лучи могут исходить прямо из наконечника преобразователя (end-fire) или под углом к наконечнику преобразователя (offset). Датчики конечного возгорания более универсальны и упрощают понимание плоскостей сканирования. При обсуждении плоскостей сканирования предполагается, что используется датчик конечного возгорания.

Перед использованием трансвагинального датчика тщательно очистите и продезинфицируйте его (в соответствии с рекомендациями производителя и CDC) и накройте резиновой или виниловой оболочкой. Поместите проводящий гель внутрь оболочки перед тем, как накрыть датчик, для надлежащей передачи звука. Большинство врачей используют специально изготовленные латексные презервативы в качестве чехлов для датчиков, хотя можно использовать и виниловые перчатки.119 Перед введением во влагалище смазывайте наружную поверхность оболочки смазкой на водной основе, а не проводящим гелем, поскольку проводящий ультразвук гель может раздражать слизистую оболочку влагалища. Пациентки должны опорожнить мочевой пузырь перед проведением трансвагинального сканирования. Полный мочевой пузырь выпрямит угол между маткой и влагалищем и отодвинет тело матки от датчика, что приведет к появлению артефактов. Положение пациентки важно для получения качественного трансвагинального сканирования. Оператор должен иметь возможность направить датчик достаточно вперед, чтобы видеть дно вывернутой вперед матки. Сканирование лучше всего проводить, когда пациентка находится в стременах для литотомии или приподняв ее таз на подушке, когда она находится в положении лягушачьей лапки. Многие врачи предпочитают использовать литотомические стремена и выполнять трансвагинальную сонографию как часть гинекологического обследования после зеркального и бимануального обследований.

Перед установкой трансвагинального датчика объясните пациентке процедуру. Обычно лучше всего объяснить, что трансвагинальная сонография аналогична бимануальному гинекологическому исследованию, но при этом получается визуальная, а не тактильная информация. Трансвагинальная сонография не должна быть болезненной и обычно очень хорошо переносится пациентками. Обеспокоенным пациентам может быть предоставлена возможность самостоятельно ввести датчик во влагалище.

Сначала установите датчик так, чтобы индикатор датчика был направлен в потолок (рисунки 14-8 и 14-9). Матка легко распознается после введения датчика. Это стандартный трансвагинальный сагиттальный снимок; он позволяет получить продольное изображение матки, аналогичное трансабдоминальному сагиттальному снимку, но повернутое на 90 ^{& deg;} против часовой стрелки (рисунок 14-10). Визуализируйте всю полосу средней линии матки в этом виде. Если матка не видна сразу, возможно, она сильно загнута вперед, и датчик следует направлять вверх, к передней брюшной стенке, направляя индикатор к потолку. Боковое перемещение датчика можно использовать для сканирования из стороны в сторону всего таза (Рисунок 14-8). Матка выглядит как относительно гипоэхогенная структура с толстыми стенками и четко очерченной границей. Полоска средней линии эндометрия тонкая во время пролиферативной фазы и толстая во время секреторной фазы менструального цикла (Рисунки 14-11 и 14-12). Визуализируйте шейку матки, оттянув датчик на несколько сантиметров назад и направив кончик датчика вниз, к спине пациентки (рисунок 14-13). На этом снимке осмотрите задний тупик на наличие каких-либо признаков свободной жидкости.

Рисунок 14-8. Плоскость сканирования для трансвагинального сагиттального обзора (фронтальная перспектива). Точка маркера направлена к потолку.

Рисунок 14-9. Плоскость сканирования для трансвагинального сагиттального обзора (сагиттальная перспектива). Точка маркера направлена к потолку.

Рисунок 14-10. Трансвагинальное сагиттальное ультразвуковое исследование нормального таза по средней линии. Тонкая полоска эндометрия представляет раннюю фазу пролиферации.

Рисунок 14-11. Трансвагинальное срединно-сагиттальное ультразвуковое исследование матки во время поздней пролиферативной фазы менструации. Полоска эндометрия слегка утолщена, но не очень эхогенна.

Рисунок 14-12. Трансвагинальное сагиттальное ультразвуковое исследование матки по средней линии во время секреторной фазы менструации. Эндометрий утолщен и эхогенен. В шейке матки обнаружены три кисты наботиана.

Рисунок 14-13. Трансвагинальный сагиттальный вид тела матки и шейки матки. В заднем тупике имеется небольшое (физиологическое) скопление жидкости (стрелка).

После того, как матка идентифицирована, яичники можно определить по их положению относительно матки. Обычно они находятся сбоку и кзади от тела матки, между маткой и боковой стенкой таза. Сонографический вид яичников отчетлив. Это относительно гипоэхогенные структуры, содержащие множество безэхогенных фолликулов (Рисунки 14-14, 14-15 и 14-16).

Рисунок 14-14. Трансвагинальный снимок нормального левого яичника. Яичник распознается по овальной форме, периферическим фолликулам и эхогенности, сходной с миометрием матки. Этот яичник примыкает к подвздошной вене. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 14-15. Трансвагинальный снимок нормального яичника. Этот яичник (в центре изображения) окружен мочевым пузырем (вверху слева), подвздошной веной (внизу), кишечником с газами и тенями (внизу справа) и маткой (вверху справа).

Рисунок 14-16. Трансвагинальное ультразвуковое исследование нормального правого яичника (длинная ось отмечена курсорами). Наружная подвздошная вена на изображении расположена ниже и слева от яичника, в то время как поперечный разрез внутренней подвздошной артерии (или вены) находится непосредственно ниже и справа. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук, Мемориальная больница Уокеша) Чтобы определить яичники в сагиттальной наклонной плоскости, направьте датчик вбок, при этом индикатор датчика по-прежнему направлен к потолку (рисунок 14-8). Внутреннюю подвздошную артерию и вену часто можно идентифицировать и использовать в качестве ориентира, поскольку при нормальном положении яичника они прилегают к этим структурам. Иногда яичники не могут быть идентифицированы с помощью трансвагинальной сонографии.120

Стандартный трансвагинальный коронарный снимок может быть лучше для обследования всего таза. Этот снимок получается при повороте индикатора датчика в правую сторону от пациентки (рисунки 14-17). Коронарный снимок дает поперечное изображение матки и позволяет видеть матку и яичники в одной плоскости. Можно исследовать весь таз в наклонных венечных плоскостях , направив датчик вверх к передней брюшной стенке и вниз к спине пациента, при этом индикатор датчика должен быть направлен на правый бок пациента (рисунки 14-18 и 14-19).

Рисунок 14-17. Плоскость сканирования для трансвагинального коронарного обзора (фронтальная перспектива). Точка-маркер направлена на правый бок пациентки.

Рисунок 14-18. Плоскость сканирования для трансвагинального коронарного обзора (сагиттальная перспектива). Точка-маркер направлена на правый бок пациентки.

Рисунок 14-19. Трансвагинальное коронарное ультразвуковое исследование нормального таза.

Трансвагинальная сонография — это метод динамической визуализации. Для визуализации структур они должны находиться очень близко к кончику датчика. Когда структуры трудно визуализировать, операторам следует свободной рукой пальпировать переднюю брюшную стенку пациентки, аналогично бимануальному гинекологическому исследованию.30^,91^,119 При надавливании на переднюю брюшную стенку в поле зрения часто оказывается яичник или опухоль. Кроме того, используйте руку на брюшной стенке и трансвагинальный датчик вместе, чтобы манипулировать содержимым органов малого таза и наблюдать, как органы движутся относительно друг друга. Яичник может быть легче идентифицировать, если его рассматривать как отдельную структуру, движущуюся независимо от соседних петель кишечника. Кроме того, структуры, которые выглядят как сложные образования, могут состоять из множества более мелких структур, которые движутся независимо друг от друга. Удерживание трансвагинального датчика очень неподвижно и наблюдение за перистальтикой кишечника — хороший метод для дифференциации кишечника от других структур малого таза. Наконец, наконечник трансвагинального датчика можно использовать для попытки локализовать боль в области таза. Это может помочь врачу сузить дифференциальный диагноз при визуализации образования или другой аномалии.

Хотя описано несколько стандартных плоскостей визуализации, таз часто можно сканировать, не заботясь о конкретных плоскостях. После определения органа или образования поверните датчик в любом направлении, что поможет получить более качественные изображения. Кроме того, до тех пор, пока изображение всего таза выполняется систематически, использование определенных плоскостей, вероятно, не имеет решающего значения.121

НОРМАЛЬНАЯ РАННЯЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Для выявления ранней внутриутробной беременности можно использовать как трансвагинальную, так и трансабдоминальную сонографию. Трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет выявить внутриутробную беременность примерно на сроке беременности 5 недель (3 недели после зачатия) и примерно на 7-10 дней раньше, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование. Общепринятым при указании возраста беременности является гестационный возраст, который представляет собой дату от зачатия плюс 2 недели. Можно установить приблизительную корреляцию между гестационным возрастом, уровнем βХГЧ и результатами УЗИ органов малого таза (таблица 14-1).1^,30^,62^,89^,122^—128

 ТАБЛИЦА 14-1. ВЗАИМОСВЯЗЬ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА, УРОВНЯ β-ХГЧ И РЕЗУЛЬТАТОВ УЗИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА.

Трансвагинальная сонография в настоящее время является стандартным методом оценки беременности на ранних сроках. Следующие описания относятся к трансвагинальной сонографии, за исключением особо оговоренных случаев. Первый сонографический признак ранней беременности, интрадецидуальный признак, можно увидеть на 4-5 неделе (рисунок 14-20). Внутрипротоковый признак представляет собой небольшой мешочек, всего несколько миллиметров в диаметре, который полностью погружен в эндометрий с одной стороны от средней линии матки, не деформируя полосу по средней линии.30^,128^,129 Наблюдается очаговое эхогенное утолщение эндометрия, окружающего мешочек. Внутриутробный признак можно увидеть только с помощью датчика высокого разрешения (5 МГц или выше), и он не является общепринятым показателем внутриутробной беременности.129

Рисунок 14-20. Интрадецидуальный признак. Продольный трансвагинальный снимок матки при частоте 7,5 МГц (А). Увеличенный вид эндометрия по продольной оси показывает гестационный мешок диаметром 5 мм внутри слегка утолщенного эндометрия (B). Поперечный снимок той же пациентки демонстрирует расположение в верхней части эндометрия и отсутствие деформации срединной полосы (С). На всех снимках у этой пациентки видно выраженное дугообразное венозное сплетение (вариант нормального) в миометрии матки. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Гестационный мешок можно четко определить примерно на 5 неделе. При трансвагинальной сонографии гестационный мешок можно увидеть у большинства пациенток с уровнем β-ХГЧ 1000-2000 мМЕ / мЛ и у всех пациенток с уровнем выше 2000 мМЕ / мл.127 Гестационный мешок характеризуется звукопрозрачным центром (хорионический мешок), окруженным толстым симметричным эхогенным кольцом, известным как ободок хориона. Это явление наблюдается при большинстве внутриутробных беременностей, но также может наблюдаться вокруг псевдогестационного мешка, связанного с внематочной беременностью.89 Ультразвуковая допплерография может использоваться для измерения перитрофобластного кровотока, чтобы отличить настоящий гестационный мешок от псевдогестационного.130 Однако, поскольку это выходит за рамки УЗИ на месте оказания медицинской помощи, идентификацию простого гестационного мешка не следует использовать в качестве окончательного доказательства внутриутробной беременности.

Многие эксперты считают четкий двойной децидуальный признак первым окончательным свидетельством внутриутробной беременности.30^,89^,131 Двойной децидуальный признак представляет собой два концентрических эхогенных кольца, окружающих гестационный мешок (рисунок 14-21). Внутреннее кольцо имеет ту же структуру, что и хорионическое кольцо, и называется капсулярным децидуа. Наружное кольцо называется верной децидуальной оболочкой, образующейся из стимулированного эндометрия матки, в то время как тонкий гипоэхогенный слой между ними представляет собой эндометриальный канал.30^,131^,132 Гестационный мешок с нечетким или отсутствующим двойным децидуальным признаком не является диагностическим признаком внутриутробной беременности и может быть псевдогестационным мешком. Если видны два прозрачных кольца, очень вероятна внутриутробная беременность . К сожалению, двойной децидуальный признак присутствует только примерно в половине всех случаев внутриутробной беременности и не является точным на 100%.133

Рисунок 14-21. Трансвагинальное изображение двойного децидуального знака, окружающего внутриматочный гестационный мешок на нормальных ранних сроках беременности. Этот признак часто незаметен и обычно заметен только на одной стороне гестационного мешка, но в этом примере он очень отчетлив. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Желточный мешок — это первая структура, которую можно увидеть внутри гестационного мешка (рисунок 14-22). Некоторые эксперты считают желточный мешок первым окончательным признаком внутриутробной беременности.62^,128 Вероятно, большинству клиницистов разумно визуализировать желточный мешок перед постановкой диагноза внутриутробной беременности, избегая неправильного толкования более тонких результатов, таких как двойной децидуальный знак. Желточный мешок представляет собой симметричную круглую эхогенную структуру на краю гестационного мешка. Желточный мешок играет важную роль в передаче питательных веществ эмбриону в течение первого триместра, и на ранних сроках там происходит кроветворение. Желточный мешок впервые можно увидеть при трансвагинальной сонографии примерно на 5-6 неделе, а затем он уменьшается и исчезает примерно к 12 неделям.134

Рисунок 14-22. Трансвагинальное изображение желточного мешка внутри внутриматочного гестационного мешка при нормальной беременности на ранних сроках.

Эмбрион выглядит как утолщение или небольшая масса, которая видна на краю желточного мешка между 5 и 6 неделями (рисунок 14-23А). Нормальный эмбрион растет быстро, примерно на 1 мм в день. Впервые эмбрион можно увидеть, когда он составляет всего 2-3 мм, и сердечная деятельность может быть изначально не обнаружена. К 6 неделям эмбрион представляет собой отдельную структуру, отдельную от желточного мешка (рисунок 14-23Б). Кроме того, между желточным мешком и эмбрионом иногда можно увидеть крошечный желточный проток, соединяющий желточный мешок с основанием пуповины.

Рисунок 14-23. Маленький эмбрион и желточный мешок внутри внутриутробного гестационного мешка (А). На этом изображении 5-миллиметровый эмбрион расположен с правой стороны желточного мешка, и во время сонографии в режиме реального времени была видна сердечная пульсация. Трансвагинальное изображение с частотой 7,5 МГц (любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук). Полюс эмбриона отделен от желточного мешка и измеряется длиной от макушки до крестца 6 недель ± 6 дней (B). Трансабдоминальный продольный снимок с пустым мочевым пузырем. (Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

Сердечная активность у эмбриона должна определяться примерно на 6 неделе. У любого эмбриона размером более 5 мм при использовании трансвагинальной сонографии должна быть сердечная активность. На 7 неделе эмбрион будет около 12 мм, и головка эмбриона будет четко различима. В этом возрасте головка эмбриона содержит единственный крупный желудочек головного мозга и по внешнему виду похожа на желточный мешок.89 На 8 неделе головка эмбриона примерно того же размера, что и желточный мешок, и начинают появляться зачатки конечностей (рисунок 14-24). Кроме того, физиологическую грыжу средней кишки можно визуализировать как эхогенное образование перед туловищем эмбриона. Кишечник становится внутрибрюшным, и грыжа исчезает к 12 неделям. На 8 неделе и далее можно увидеть тонкую эхогенную линию, амниотический мешок, окружающий эмбрион.

Рисунок 14-24. Трансвагинальное изображение внутриматочного эмбриона и желточного мешка при нормальной беременности на 8 неделе.

На 10 неделе органогенез завершен, и эмбрион теперь называется плодом (Рисунок 14-25). Между 10 неделями и концом первого триместра контуры плода становятся намного более четкими. Можно определить и сосчитать пальцы рук и ног. Можно наблюдать за движениями конечностей и распознавать кости и суставы. В головке становится отчетливо виден большой мозг, а в каждом из боковых желудочков можно увидеть сосудистое сплетение. Состояние почек и мочевого пузыря можно оценить на 12 неделе. Сердце и желудок также можно идентифицировать внутри туловища, и к концу первого триместра можно распознать четырехкамерное сердце. Наконец, лицо и небо можно легко распознать в конце первого триместра.

Рисунок 14-25. Трансвагинальное изображение внутриутробного плода и желточного мешка с окружающим амнионом. Нормальная беременность на 10 неделе.

Рутинный скрининг на наличие аномалий развития плода обычно не проводится в течение первого триместра; оптимальное время для этого — 18-20 недель. Однако могут быть выявлены некоторые очевидные отклонения, и важно знать, какие структуры обычно видны в течение первого триместра. Есть некоторая польза в оценке толщины затылка с помощью трансвагинальной сонографии между 11 и 14 неделями в качестве скринингового теста на экзомфалию и трисомии 18 и 13, но это выходит за рамки сонографии на месте оказания медицинской помощи.

ДАТИРОВКА БЕРЕМЕННОСТИ

Измерения как гестационного мешка, так и эмбриона являются точными в первом триместре. Доступны таблицы и формулы для расчета срока беременности с использованием этих измерений.1^,135 Однако современное программное обеспечение для ультразвукового исследования автоматически рассчитывает срок беременности, когда на интересующие структуры накладываются штангенциркули и используются соответствующие предварительные настройки.

Самое раннее измерение, которое можно использовать для определения срока беременности, — это средний диаметр плодного пузыря (MSD). MSD — это среднее значение трех ортогональных измерений гестационного мешка: (длина + ширина + глубина) / 3. Определение беременности с помощью MSD полезно только на 5-6 неделе, когда имеется гестационный мешок, но эмбрион еще не виден.

Когда виден эмбрион, примерно на 6 неделе, используйте измерение длины макушки и крестца эмбриона (CRL), чтобы определить дату беременности.62 При измерении CRL измеряйте максимальную длину эмбриона, исключая желточный мешок (рисунок 14-26). Ошибки могут возникать, когда штангенциркули не расположены должным образом по краям эмбриона. Кроме того, эмбрион может слегка изгибаться, что приводит к изменению результатов измерения. Тем не менее, определение срока беременности с помощью CRL является точным с точностью до 5-7 дней.30

Рисунок 14-26. Длина темени и крестца. Трансвагинальное ультразвуковое исследование, показывающее правильное расположение курсоров для измерения CRL (A). Измерьте максимальную длину эмбриона, исключая желточный мешок. Трансабдоминальное поперечное ультразвуковое исследование 9-недельного ВМУ (B). (A, любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук; B, любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

Измерение бипариетального диаметра черепа плода используется для определения даты беременности в конце первого триместра и во время второго триместра. БЛД — это поперечное измерение диаметра черепа на уровне таламуса. Расположите штангенциркули от переднего края черепа (внешний стол) на ближней стороне к переднему краю черепа (внутренний стол) на дальней стороне (рисунок 14-27). Ошибки могут быть допущены при измерении неправильной части черепа или если плоскость изображения не является истинным трансаксиальным разрезом через головку плода. Определение беременности по БЛД также очень точное, особенно до 20 недель.89

Рисунок 14-27. Бипариетальный диаметр. Эндовагинальное ультразвуковое исследование показывает правильную плоскость изображения головки и точное расположение курсора. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Документирование хорионичности и амнионичности при многоплодной беременности важно на ранних сроках беременности, поскольку на более поздних сроках беременности это может быть трудно определить. Существует несколько сонографических критериев, которые могут быть использованы для определения хорионичности и амнионичности в первом триместре. Два прозрачных гестационных (хорионических) мешка можно увидеть уже на 6 неделе; это хорошее свидетельство дихорионических близнецов (рисунок 14-28). Позже, в первом триместре, дихорионность можно установить, обнаружив толстую перегородку, разделяющую два хорионических мешка (рисунок 14-29). Если перегородка, разделяющая две беременности, тонкая, то может быть трудно определить, является ли это стенкой хорионического мешка или амниотической мембраной. При тонкой перегородке выявление выступа хориона может подтвердить беременность двойней с дихорионией. Пик хориона представляет собой треугольную проекцию ткани той же эхогенности, что и плацента, исходящую из плаценты и сужающуюся к точке в межпозвоночной мембране.30

Рисунок 14-28. Дихорионические близнецы. Отчетливо видны два хорионических мешка и два желточных мешка (трансвагинальное изображение).

Рисунок 14-29. Дихориальные близнецы. Штангенциркулем отмечена длина от макушки до крестца одного из эмбрионов. Срок беременности составляет 10 недель 0 дней (трансвагинальное изображение).

Амнионизм при монохориальной беременности также можно определить с помощью сонографии в первом триместре. Подсчет количества желточных мешочков — самый простой способ определить амнионность; если желточных мешочков два, то должно быть и два амниона.89 Примерно через 8 недель должны быть видны околоплодные воды, а при диамниотической беременности каждый близнец должен иметь отдельный амнион, окружающий его.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Явная Внематочная беременность

Живой внематочный эмбрион с сердечной активностью можно увидеть с помощью трансвагинальной сонографии до 15-20% внематочных беременностей (рисунок 14-30).56^,57 Внематочный гестационный мешок, содержащий эмбрион или желточный мешок, также является диагностическим и наблюдается при значительном проценте внематочных беременностей (рисунок 14-31; Видео 14-1: Оценка внематочной беременности).56

Рисунок 14-30. Внематочная беременность. Живой эмбрион в придатках и пустой матке (эхо-анализ эндометрия виден в левой верхней части изображения). Сердечная деятельность эмбриона была зафиксирована на изображении в режиме реального времени (трансвагинальное изображение).

Рисунок 14-31. Внематочная беременность. Внематочный гестационный мешок с толстым эхогенным кольцом, содержащим желточный мешок (А). Присутствует небольшая полоска свободной жидкости, а также дефект кишечных газов, окружающих структуру (трансвагинальное изображение). Толстое концентрическое эхогенное кольцо в придатках окружено свободной жидкостью (B). Внутри структуры содержится тонкий желточный мешок (стрелка). (Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

Неспецифические признаки внематочной беременности: Свободная жидкость, маточное кольцо и сложные образования

Есть несколько неспецифических результатов сонографии, которые не являются диагностическими, но наводят на мысль о внематочной беременности у беременных с пустой маткой (таблица 14-2).27^,56^–58^,60^,61^,136^–138 Некоторые из этих результатов малозаметны и могут быть легко пропущены, особенно если трансвагинальная сонография недоступна. Поэтому врачам неотложной помощи следует пройти комплексное ультразвуковое исследование, если с помощью УЗИ в месте оказания медицинской помощи не выявлено внутриутробной беременности или внематочной беременности.

 ТАБЛИЦА 14-2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Свободная тазовая или внутрибрюшинная жидкость

Наличие свободной жидкости в задней части тазового тупика или в других внутрибрюшинных участках указывает на внематочную беременность (Рисунок 14-32).58^,60^,137^,139 Трансвагинальная сонография очень чувствительна для обнаружения свободной жидкости в задней части тупика.30 Только около трети внематочных беременностей не обнаруживают свободной жидкости в тупике.140 Кроме того, свободная жидкость это единственная аномальная сонографическая находка примерно в 15% случаев внематочной беременности.137 Чем больше объем свободной внутрибрюшинной жидкости, тем выше вероятность внематочной беременности (рисунки 14-33 и 14-34).89^,139 Фактически, у пациенток с умеренным или большим количеством свободной тазовой жидкости вероятность внематочной беременности составляет около 86%, а у пациенток с выделением свободной гепаторенальной жидкости вероятность внематочной беременности почти 100%.58 Хотя большое количество жидкости предсказывает внематочную беременность, это не является надежным показателем разрыва маточных труб. Только около 60% женщин с большим количеством свободной жидкости имеют разрыв маточной трубы.60^,141 Наличие свободной жидкости может быть вызвано утечкой крови из конца маточной трубы, которая может происходить медленно.

Рисунок 14-32. Внематочная беременность. Трансвагинальное сагиттальное изображение пустой матки и свободной эхогенной жидкости в заднем тупике.

Рисунок 14-33. Внематочная беременность. Трансабдоминальный продольный снимок показывает пустую матку. Сложная жидкость из жидкой и свернувшейся крови присутствует как в передней, так и в задней тупиковых областях. Мочевой пузырь сжат вокруг баллона с катетером Фолея. (Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

Рисунок 14-34. Внематочная беременность. Трансвагинальное изображение свободной жидкости, окружающей пустую матку.

Эхогенная жидкость, скорее всего, представляет собой кровь, и это также увеличивает шансы внематочной беременности (Рисунок 14-32). При интенсивном кровотечении в тазовом канале вместо жидкости могут быть видны сгустки. Хотя небольшое количество гипоэхогенной жидкости в малом тазу может быть нормальным, у беременной пациентки с пустой маткой это должно вызывать подозрение.58^,60^,61^,137

Определение “небольшого количества” означает жидкость, которая локализована в полости матки и покрывает менее одной трети нижней задней стенки матки. Как уже говорилось, все, что превышает небольшое количество, почти всегда связано с внематочной беременностью.56^,58^,60

Визуализируйте потенциальное пространство печени (мешок Морисона) у каждой пациентки с возможной беременностью по поводу ЭК.30^,89 Свободная жидкость в печеночно-почечном пространстве (рисунок 14-35) или в другом месте за пределами малого таза свидетельствует о большом количестве внутрибрюшинной жидкости.142 У беременной женщины с пустой маткой это следует рассматривать как кровотечение, вторичное по отношению к внематочной беременности. Обнаружение свободной жидкости в гепаторенальном пространстве с помощью УЗИ на месте оказания медицинской помощи сокращает время диагностики и лечения внематочной беременности.6 Обнаружение свободной жидкости в гепаторенале “должно дать хирургу больше оснований для срочности”.30

Рисунок 14-35. Внематочная беременность. Трансабдоминальное изображение свободной жидкости в гепаторенальном пространстве.

Маточное кольцо

Маточное кольцо практически диагностирует внематочную беременность.56^,57^,136^,137 Маточное кольцо представляет собой концентрическую гиперэхогенную структуру, обнаруживаемую в придатках (рисунки 14-36, 14-37 и 14-38). Оно создается трофобластом внематочной беременности, окружающим хорионический мешок, и является эквивалентом гестационного мешка.30 Маточное кольцо, как правило, имеет другой сонографический вид, чем желтое тело или другие кисты яичников, потому что оно имеет относительно толстую и ярко эхогенную, круглую, симметричную стенку. Кисты яичников имеют стенки различной толщины и окружены нормальными фолликулами яичников. С помощью трансвагинальной сонографии может оказаться возможным идентифицировать кольцо маточных труб >в 60% случаев внематочной беременности.56^,57 Когда видно кольцо маточных труб, вероятность внематочной беременности составляет >95%.56

Рисунок 14-36. Внематочная беременность. Маточное кольцо (2 см). Трансвагинальное изображение свободной тазовой жидкости с плавающей кишкой.

Рисунок 14-37. Маточное кольцо. Трансвагинальный снимок правого придатка показывает крошечную (7 мм) ярко эхогенную кольцевидную структуру. Было установлено, что это очень ранняя внематочная беременность. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 14-38. Внематочная беременность. Трансвагинальное изображение псевдогестационного мешка в матке (стрелка) и ярко эхогенного кольца маточных труб диаметром 2,5 см в придатках.

Комплексная масса

Наиболее распространенной сонографической находкой при внематочной беременности является сложное образование придатков (рисунки 14-39 и 14-40).55 Сложное образование придатков может представлять собой маточную гематому, эктопическую трофобластическую ткань или искаженное содержимое внематочного гестационного мешка.56^–58^,89^,137^,138 Сложное образование содержит смесь кистозных и твердых компонентов. Это чувствительный сонографический признак внематочной беременности. Это можно увидеть до 85% случаев при трансвагинальном сканировании.56 Однако сложное образование может быть незаметным и его легко пропустить.89 Образование может сливаться с соседними структурами с аналогичной эхогенностью и может иметь вид, сходный с кишечником или яичниками.

Рисунок 14-39. Внематочная беременность. Трансвагинальное изображение сложного образования правого придатка, расположенного над подвздошной веной.

Рисунок 14-40. Внематочная беременность. Пустая матка показана на поперечном трансвагинальном снимке и идентифицируется по полоске эндометрия. Комплексное образование находится в левом придатке и прилегает к матке.

Несколько сонографических признаков могут помочь отличить сложную опухоль от окружающих структур малого таза. Идентификация яичников с последующим поиском между яичниками и маткой — лучший метод определения местоположения придаточных образований. Чтобы отличить новообразование от других структур малого таза, осторожно надавливайте свободной рукой на нижнюю часть живота пациентки во время трансвагинального сканирования способом, аналогичным выполнению бимануального гинекологического исследования. Это приведет к смещению структур малого таза относительно друг друга, и врачи смогут распознать образование как отдельную структуру, движущуюся независимо от яичника и кишечника. Кроме того, если трансвагинальный датчик держать очень неподвижно, можно увидеть перистальтику кишечника, что отличает его от других структур малого таза.

Цветная допплерография использовалась в попытке отличить окружающие структуры от придатков. Иногда можно увидеть высокоскоростной трофобластический поток с низким импедансом, окружающий внематочный мешок; это называется “огненным кольцом”143 (Рисунок 14-41). Некоторые авторы предполагают, что цветовая допплерография дает мало дополнительной информации и не более точна, чем сонография по шкале серого, для определения того, является ли образование придатков внематочной беременностью.30^,108^,144 Некоторые исследования и отчеты о случаях предполагают, что асимметричный цветовой допплерографический поток в придатках является полезной подсказкой.145^,146

Рисунок 14-41. Огненное кольцо. Трансвагинальное ультразвуковое исследование придатков демонстрирует внематочную массу с окружающим энергетическим доплеровским сигналом. (Любезно предоставлено Дж. Кристиан Фокс, доктор медицинских наук)

ПОТЕРЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гибель эмбриона

Существует несколько сонографических признаков, которые могут достоверно предсказать гибель эмбриона. Самым ранним признаком является гестационный мешок без желточного мешка или эмбриона (рисунок 14-42). При трансвагинальной сонографии высокого разрешения (≥6,5 МГц) желточный мешок обычно виден внутри гестационного мешка, когда MSD составляет ≥10 мм, а эмбрион обычно виден при MSD ≥16 мм.30^,125^,147^,148 Однако при трансвагинальном или трансабдоминальном сканировании желточный мешок может быть не виден, пока MSD не составит ≥20 мм.89^,149^, 150 Для целей трансвагинальной сонографии на месте оказания медицинской помощи пустой гестационный мешок диаметром более 20 мм является хорошим предиктором гибели эмбриона; это называется поврежденной яйцеклеткой. Врач, не занимающийся акушерством, должен воздержаться от сообщения об этом пациентке и просто отметить, что нормальных структур не видно и, возможно, еще слишком рано ставить точный диагноз.

Рисунок 14-42. Ранняя гибель эмбриона. Трансвагинальное изображение пустой внутриматочной полости, соответствующее размеру гестационного мешка на 6,5 неделе беременности, не содержит желточного мешка или эмбриона. (Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

Еще одним хорошим показателем эмбриональной гибели является отсутствие сердечной деятельности эмбриона (Рисунок 14-43). При трансвагинальной сонографии сердечная деятельность должна быть видна у всех эмбрионов длиной > 5 мм по CRL.30^,89^,100^,151 При трансабдоминальной сонографии сердечная деятельность должна быть видна у всех эмбрионов длиной>10 мм.89 При поиске сердечной деятельности эмбриона важно быть уверенным, что эмбрион хорошо виден. Это легче сделать на 7-8 неделе, когда можно идентифицировать головку и туловище эмбриона. Кроме того, важно использовать высокую частоту кадров и отключать режим усреднения кадров при поиске сердечной активности.30

Рисунок 14-43. Гибель эмбриона. Трансвагинальное изображение полюса плода, измеренное на 7 неделе с помощью CRL (A). Желточный мешок кажется слегка увеличенным, и отчетливо виден амнион. На сонографии в режиме реального времени сердечная активность отсутствовала, и это было задокументировано обследованием в М-режиме (B). Обратите внимание на отсутствие каких-либо движений в полосе плода (стрелка). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук, Мемориальная больница Уокеша)

Несколько более тонких признаков также указывают на гибель эмбриона или неблагоприятный исход для плода. Эмбриональная брадикардия предсказывает неблагоприятный прогноз.152^,153 Нормальная частота сердечных сокращений для эмбриона длиной более 5 мм по CRL (гестационный возраст 6,3 недели) составляет > 120 ударов в минуту. Чем ниже частота сердечных сокращений — ниже 120 ударов в минуту, тем ниже выживаемость эмбриона. У эмбрионов длиной более 5 мм с частотой сердечных сокращений ниже 100 ударов в минуту выживаемость составляет всего 6%.153 При очень ранних беременностях с эмбрионами длиной менее 5 мм частота сердечных сокращений обычно ниже, но частота сердечных сокращений <90 ударов в минуту почти всегда связана с гибелью эмбриона.152^,153

Аномальный желточный мешок — еще один незаметный признак прерывания беременности. Очень маленький желточный мешок (<2 мм в диаметре) между 8 и 12 неделями обычно ассоциируется с аномальной беременностью.154 Очень большой желточный мешок (>6 мм в диаметре) между 5 и 12 неделями свидетельствует о гибели эмбриона или значительной хромосомной аномалии.30^,155 Кроме того, до 12 недель невозможность визуализировать желточный мешок при явном присутствии эмбриона является убедительным доказательством надвигающейся гибели эмбриона.155 Форма желточного мешка не связана с с неблагоприятным исходом беременности. Беременность с желточным мешком нормального размера, но неправильной формы почти во всех случаях имеет нормальный исход.30

Сообщается, что гестационный мешок странной формы или сильно искаженный является хорошим показателем неудачной беременности, но этот вывод субъективен (Рисунок 14-44).149 Гестационный мешок, расположенный низко в матке, с желточным мешком или эмбрионом или без них, обычно считается признаком неизбежного аборта (рисунки 14-45 и 14-46). Кроме того, слабо эхогенная или тонкая (<2 мм в ширину) трофобластическая реакция, окружающая гестационный мешок, может указывать на неминуемую кончину. Наконец, гестационный мешок с MSD не более чем на 5 мм больше CRL эмбриона, вероятно, является аномальным.150^,156

Рисунок 14-44. Гибель эмбриона. Трансвагинальное изображение деформированного гестационного мешка

Рисунок 14-45. Неизбежный аборт. Глазное дно находится слева от изображения, а гестационный мешок приближается к цервикальной части матки (трансвагинальное изображение).

Рисунок 14-46 Гибель эмбриона с неизбежным абортом. Большой пустой деформированный внутриматочный мешок, который выпячивается в направлении канала шейки матки. Трансабдоминальный продольный снимок с мочевым пузырем и полосой влагалища вдоль правой стороны изображения.

Субхорионическое кровоизлияние — это кровотечение между эндометрием и хорионической оболочкой. Это распространенная находка в конце первого триместра. Сонографически часть хорионической оболочки и плаценты отделены от децидуальной оболочки (эндометрия) (Рисунок 14-47).30 При остром течении кровотечение может казаться гиперэхогенным или изоэхогенным по отношению к плаценте, при этом отмечается лишь небольшое возвышение. В течение следующей недели или двух кровь становится гипоэхогенной. У пациенток с угрозой прерывания беременности и субхорионическим кровоизлиянием, вероятно, выше частота гибели эмбриона.157^,158 У пациенток с большими субхорионическими кровоизлияниями частота потери беременности может быть значительно выше.157

Рисунок 14-47. Субхорионическое кровоизлияние. Между капсулярной оболочкой и истинной оболочкой (эндометрием) расположена эхопрозрачная полоса в форме полумесяца, оставшаяся после имплантационного кровотечения (трансвагинальные снимки). (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Интерпретируйте результаты гибели эмбриона консервативно и во всех случаях учитывайте презумпцию невиновности в пользу беременности. Когда диагноз неясен, разумно заказать комплексное ультразвуковое исследование и получить консультацию акушера.

Завершенный Самопроизвольный аборт

После завершенного самопроизвольного аборта матка должна быть пустой (рисунок 14-48). Может присутствовать небольшое количество крови или сгустков.

Рисунок 14-48. Трансвагинальное изображение пустой матки после завершенного самопроизвольного аборта.

Сохраненные продукты зачатия

У пациенток с внутриматочным эхогенным материалом или утолщенной полосой по средней линии (шириной ≥10 мм) после самопроизвольного аборта, вероятно, сохранились продукты зачатия (Рисунок 14-49).94^,96^,159 При выскабливании в таких случаях ворсинки хориона выявляются примерно в 70% случаев.96 Многим пациенткам с сохраненными продуктами лучше вести выжидательный период, но им может потребоваться выскабливание, и за ними следует внимательно наблюдать на предмет кровотечения и инфекции.160

Рисунок 14-49. Трансабдоминальное продольное изображение внутриматочного эхогенного материала (толщиной 2-3 см), соответствующего сохраненным продуктам зачатия. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

Несколько нормальных анатомических вариантов могут затруднить трансабдоминальную и трансвагинальную сонографию органов малого таза. Ретроверсия матки встречается примерно у 10% женщин. Это имеет небольшое клиническое значение, но затрудняет трансабдоминальную визуализацию. Ретроверсия означает, что тело матки изгибается кзади по направлению к ректосигмоидной ободочной кишке, а не к передней брюшной стенке. В этом случае тело матки находится слишком далеко от трансабдоминального датчика, и разрешение низкое (рисунок 14-50А). Трансвагинальная сонография намного лучше подходит для визуализации ретровертированной матки, потому что датчик все еще можно разместить близко к телу матки (рисунок 14-50Б). При ретроверсии матки яичники обычно располагаются кпереди и латерально от тела матки.

Рисунок 14-50. Трансабдоминальный сагиттальный снимок ретровертированной матки (А). Тело и дно матки плохо визуализируются из-за положения матки и пустого мочевого пузыря. Трансвагинальный продольный снимок матки (B) обеспечивает улучшенное разрешение. Обратите внимание, что при ретровертированной матке глазное дно проецируется в правую часть изображения, а шейка матки — в левую. (B, любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук, Мемориальная больница Уокеша)

Боковое отклонение матки — еще один нормальный вариант, который затрудняет ультразвуковое исследование органов малого таза. Если выполняется трансабдоминальное сканирование и матка не видна по средней линии, направьте датчик вбок и получите изображения в сагиттальной наклонной плоскости. Нередко тело матки изгибается в сторону бокового отдела таза. В этом случае полосу по средней линии может быть трудно разглядеть только в одной плоскости. В этой ситуации могут быть полезны боковые снимки и коронарные снимки. Когда матка отклонена вбок, это может привести к смещению яичника из его обычного положения. В этом случае яичник может быть обнаружен выше матки или в заднем тупике.

Различия в расположении яичников также могут затруднять ультразвуковое исследование органов малого таза. Для визуализации большинства нормальных яичников требуется трансвагинальная сонография. Однако даже при трансвагинальном сканировании их может быть трудно обнаружить. У женщин, которые ранее были беременны, яичники могут располагаться латерально, кзади или выше матки. У пациенток с увеличенной маткой, у беременных или с миомой матки яичники часто смещены выше матки. Когда яичники расположены выше матки, их трудно увидеть при трансвагинальной сонографии.

При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании фаллопиевы трубы обычно не видны. Если трубы заполнены жидкостью вследствие образования рубцов или воспалительных заболеваний органов малого таза, их можно легко распознать. Они обнаруживаются в придатках сбоку от тела матки. При продольном изображении фаллопиевы трубы будут выглядеть как безэховые структуры маточных труб; при поперечном изображении они будут выглядеть как кистозные образования. Если несколько избыточных петель трубки прилегают друг к другу, то это может быть неверно истолковано как большое многокистозное образование. При эндовагинальном подходе здоровые фаллопиевы трубы часто визуализируются в месте их происхождения из матки и могут быть прослежены вблизи каждого яичника, если нет нарушения газообразования в кишечнике.

Небольшое количество жидкости в заднем отделе матки может быть нормальным. Эта жидкость может быть не видна при трансабдоминальной сонографии, но ее легко визуализировать при трансвагинальной визуализации (рисунок 14-51).

Рисунок 14-51. Трансвагинальный сагиттальный вид нормальной матки с антефлексией. Обратите внимание, что глазное дно отображается в левой части монитора. В задней тупиковой области под шейкой матки можно увидеть минимальное количество (физиологической) свободной жидкости. У пациентки умеренно выраженное дугообразное венозное сплетение, которое не представляет свободной жидкости.

МАССЫ В МАЛОМ ТАЗУ

Киста Желтого тела

Кисты желтого тела — наиболее распространенные образования в органах малого таза, обнаруживаемые на ранних сроках беременности. Обычно они одноочаговые и имеют тонкие стенки (рисунок 14-52). Внутреннее кровоизлияние может привести к образованию внутренних перегородок и появлению эхогенного материала (рисунок 14-53). Тело выглядит твердым до 50% случаев.

Рисунок 14-52. Трансвагинальное изображение кисты желтого тела.

Рисунок 14-53. Трансвагинальное изображение кисты желтого тела с тонкими перегородками от внутреннего кровоизлияния..

Лейомиомы

Миома матки встречается очень часто и может увеличиваться во время беременности. Они локализуются в стенке матки и имеют различный вид при ультразвуковом исследовании. Они часто вызывают рассеивание ультразвукового изображения и искажение изображений органов малого таза (рисунок 14-54).

Рисунок 14-54. Трансвагинальное изображение миомы матки (*) при беременности (стрелки).

Злокачественные образования в органах малого таза

Наиболее распространенными опухолями, которые увеличиваются во время беременности, являются цистаденомы яичников. Внутренние перегородки и сосочковые разрастания указывают на злокачественность (рисунок 14-55).

Рисунок 14-55. Трансвагинальное изображение большого сложного образования в области таза с сосочковыми разрастаниями и перегородками с возможным злокачественным образованием.

ПЕРЕКРУТ ПРИДАТКОВ

В большинстве случаев перекрут придатков происходит при наличии увеличенного яичника или новообразования в яичниках. Обнаружение нормального яичника значительно снижает вероятность постановки диагноза.

ГЕСТАЦИОННАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

В большинстве случаев GTD проявляется как доброкачественная молярная беременность. У пациентов с инвазивной родинкой или хориокарциномой в анамнезе обычно была молярная беременность. Классическим признаком является появление грозди “винограда”, внутриматочного образования с диффузными гипоэхогенными пузырьками (рисунок 14-56). Внешний вид в первом триместре не всегда классический, и диагноз может быть пропущен (Рисунок 14-57).

Рисунок 14-56. Трансвагинальные изображения (А и Б) молярной беременности.

Рисунок 14-57. Ранняя молярная беременность. Поперечное трансвагинальное изображение показывает плотное эхогенное эхо эндометрия с несколькими рассеянными кистозными участками неправильной формы у пациентки с высоким уровнем ХГЧ. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

1. Не проводится УЗИ органов малого таза из-за недавней последней менструации или низкого β-ХГЧ. Пациентки с положительным тестом на беременность, у которых отмечаются боли в животе или вагинальное кровотечение, должны пройти ультразвуковое исследование органов малого таза независимо от того, были ли у них последние менструации или уровень β-ХГЧ. Пациентки могут ошибочно принимать выделения из влагалища во время беременности за менструальный период; таким образом, сбор менструального анамнеза не является точным методом исключения внематочной беременности. Кроме того, у пациенток нередко наблюдается низкий уровень β-ХГЧ и прерванная внематочная беременность

2. Пустая матка указывает на очень раннюю внутриутробную беременность или завершившийся самопроизвольный аборт. Более чем у 40% внематочных беременностей уровень β-ХГЧ <1000 мМЕ/ мЛ; следовательно, пустую матку с низким уровнем β-ХГЧ не следует считать нормой и следует просканировать весь таз на наличие признаков внематочной беременности.65 Кроме того, единственным достоверным свидетельством завершившегося самопроизвольного аборта является отхождение явных продуктов зачатия или ворсинок хориона. Без четких доказательств завершенного аборта диагноз внематочной беременности должен быть исключен.49

3. Ошибочно принимающий псевдогестационный мешок за гестационный мешок. Визуализация внутриутробной беременности по существу исключает диагноз внематочной беременности у большинства пациенток. Внутриутробный признак и гестационный мешок являются ранними признаками внутриутробной беременности, но ни один из них не является надежным на 100%.125^,128^,129 Будьте осторожны, чтобы не перепутать псевдогестационный мешок, связанный с внематочной беременностью, с гестационным мешком.30^,89^,130 Псевдогестационный мешок, также известный как децидуальный слепок, представляет собой скопление внутриматочной жидкости, окруженное одним децидуальный слой (рисунки 14-38). Псевдогестационный мешок возникает в 5-10% случаев внематочной беременности и выглядит как удлиненный мешок странной формы в центре полости эндометрия с непостоянным утолщением эндометрия.89 Псевдогестационный мешок обычно можно отличить от гестационного с помощью трансвагинальной сонографии.104 Кроме того, ультразвуковая допплерография может помочь в обнаружении высокоскоростного перитрофобластного потока с низким импедансом, окружающего истинный гестационный мешок, но достоверность этого не составляет 100%.130^,143

4. Неправильная идентификация ранней внутриутробной беременности. Избегайте постановки диагноза внутриутробной беременности, когда виден только небольшой гестационный мешок. Четкий двойной децидуальный признак является первым надежным свидетельством внутриутробной беременности.30^,131 Желточный мешок и эмбрион являются более ощутимыми признаками внутриутробной беременности и должны быть замечены при постановке диагноза внутриутробной беременности.125 Сердечная активность должна наблюдаться у всех эмбрионов длиной > 5 мм, и это считается лучшим доказательством внутриутробной беременности. Возможно, клиницистам на ранних этапах обучения ультразвуковому исследованию было бы разумно оценить сердечную активность, прежде чем диагностировать внутриутробную беременность.

5. Переоценка способности выявлять едва заметные признаки внематочной беременности. Хотя пустую матку, свободную внутрибрюшинную жидкость в гепаторенальном пространстве и свободную жидкость в малом тазу легко идентифицировать, сложные образования придатков и кольца маточных труб может быть трудно идентифицировать. Повторите сканирование в пункте оказания медицинской помощи, чтобы выявить эти едва заметные признаки, или пройдите комплексное ультразвуковое исследование.

6. Выполнение трансвагинального ультразвукового исследования без трансабдоминального сканирования. Трансабдоминальный осмотр органов малого таза позволяет получить более широкий обзор органов малого таза и может обнаруживать образования, находящиеся вне поля зрения трансвагинального датчика, и может быть полезной отправной точкой для некоторых пациенток. Кроме того, всегда сканируйте печеночно-почечное пространство, чтобы определить наличие свободной внутрибрюшинной жидкости.89 У некоторых пациенток могут наблюдаться минимальные симптомы и нормальные жизненные показатели, несмотря на прерванную внематочную беременность с большим количеством внутрибрюшинной крови.

7. Выявление нормально протекающей беременности, но не распознание ее расположения по отношению к матке. Внематочная беременность может казаться внутриутробной, если ее внематочная локализация не отмечена должным образом (Рисунок 14-58). Кроме того, интерстициальная внематочная беременность может казаться внутриутробной, но тщательная визуализация покажет, что она находится на краю стенки матки, а не во внутриматочной полости. Трансабдоминальная сонография поможет прояснить общую картину в случаях возможной внематочной беременности.

Рисунок 14-58. Внематочная беременность. Трансвагинальное изображение внематочного гестационного мешка с ярким, толстым эхогенным кольцом и желточным мешком внутри. При беглом осмотре окружающие эхо-сигналы среднего уровня могут быть ошибочно приняты за ткани матки, но обратите внимание на отсутствие какого-либо эхо-сигнала эндометрия.

8. Ошибочно принимают интерстициальную беременность за внутриутробную. Интерстициальную беременность можно ошибочно принять за внутриутробную беременность.161 Интерстициальная беременность составляет около 2-5% от всех внематочных беременностей.89 Большинство внематочных беременностей происходит в ампулярном сегменте фаллопиевой трубы, но интерстициальная внематочная беременность происходит в роговичной области (рисунок 14-59). Они частично окружены миометрием. Из-за богатого кровоснабжения миомы, интерстициальная беременность может увеличиться в размерах и прерваться позже, чем большинство внематочных беременностей. Когда происходит разрыв, внутрибрюшинное кровотечение (потенциально артериальное) и вагинальное кровотечение могут быть быстрыми и обильными. Многие из этих пациенток обескровливаются и умирают до прибытия в больницу. Выявить интерстициальную беременность может быть трудно, поскольку гестационный мешок может быть полностью окружен маткой. Однако интерстициальная беременность обычно проявляется на краю стенки матки, а не внутри полости матки.162 Эксцентрично расположенный гестационный мешок окружен асимметричной миомной оболочкой с толщиной свободной стенки обычно <5-8 мм. ”Признак интерстициальной линии» представляет собой тонкую эхогенную линию, идущую от полоски эндометрия к интерстициальному гестационному мешку. Это обнаружение является диагностическим признаком интерстициальной внематочной беременности. Если диагноз не поставлен на ранней стадии, до разрыва матки, до 50% пациенток может потребоваться гистерэктомия.89

Рисунок 14-59. Внематочная интерстиция. Поперечное трансвагинальное ультразвуковое исследование выявляет небольшое скопление жидкости в эндометрии матки. Круглое эхогенное внематочное кольцо было частично внедрено в миометрий матки. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

9. Неспособность выявить гетеротопическую беременность. Отсутствие сведений об истории приема лекарств от бесплодия или экстракорпоральном оплодотворении может привести к этой ловушке. Риск гетеротопической беременности у таких пациенток достигает 1%, поэтому обнаружение внутриутробной беременности не исключает диагноза внематочной беременности. Кроме того, у пациенток без этих факторов риска может быть гетеротопическая беременность.33^,163 Поэтому разумно сканировать весь таз в поисках свободной тазовой жидкости или образования придатков, даже после выявления внутриутробной беременности.

 ДРУГИЕ ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Аномалии развития плода. Неспособность диагностировать аномалии развития плода с помощью ультразвука стала важным источником судебных разбирательств о халатности. Чтобы избежать этой проблемы, пациентки должны быть проинформированы о том, что УЗИ на месте оказания медицинской помощи является только целенаправленным исследованием и не предназначено для выявления эмбриональных аномалий.

2. Гибель эмбриона. С диагностикой эмбриональной гибели связано множество потенциальных подводных камней. При получении снимков с низким разрешением или низкого качества нормальные структуры могут не визуализироваться, что приводит к ошибочному диагнозу поврежденной яйцеклетки. Кроме того, неспособность идентифицировать сердечную деятельность эмбриона может возникать вторично из-за принятия другой структуры за эмбрион или использования режима ультразвукового исследования с усреднением по кадрам. Этих подводных камней можно избежать, если точно идентифицировать эмбрион и использовать высокую частоту кадров при поиске сердечной деятельности эмбриона. Прежде чем будет поставлен диагноз эмбриональной гибели, следует оценить вероятность наступления беременности. Целесообразно провести сонографию опытным оператором и проконсультироваться с акушером, прежде чем пациентке будет поставлен окончательный диагноз.

3. Многоплодная беременность. Когда близнецы выявляются с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, важно проинформировать пациентку о том, что около 25% беременностей двойней, диагностированных в первом триместре, становятся одноплодными ко второму триместру.

4. Новообразования в области таза. Наиболее распространенной ошибкой при выявлении новообразования в области таза является пренебрежение организацией тщательного наблюдения и информированием пациентки о находке. Массы в области таза могут увеличиваться во время беременности и обычно являются случайными результатами УЗИ органов малого таза. Злокачественные новообразования яичников редко проявляются во время беременности.

5. Боль в области таза. Боль в области таза — распространенная жалоба на ранних сроках беременности. Распространенной ошибкой при использовании ультразвукового исследования органов малого таза у таких пациенток является то, что выявление внутриутробной беременности часто завершает изучение этиологии симптомов у пациентки. После исключения внематочной беременности боль в области таза у пациентки может быть отнесена к беременности, и такие диагнозы, как аппендицит или перекрут придатков, могут не рассматриваться. Врачи должны помнить, что аппендицит является относительно распространенным заболеванием во время беременности и 20% перекрутов придатков возникают во время беременности.

6. Гестационная трофобластическая болезнь. Молярная беременность обычно очевидна при ультразвуковом исследовании органов малого таза. Однако на ранних сроках беременности признаки могут быть незначительными. Уровень β-ХГЧ в сыворотке крови при ГТД всегда будет очень высоким. Потенциальной ошибкой является предположение, что этот диагноз исключен, поскольку его не видно на УЗИ в пункте оказания медицинской помощи. Такие пациентки нуждаются в тщательном наблюдении и повторных ультразвуковых исследованиях.

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациентки

У 20-летней женщины, gravida 3, пункт 0, примерно на 3-6 неделе беременности (дата последней менструации неизвестна) в течение нескольких часов наблюдалось сильное вагинальное кровотечение и спазмы внизу живота в центре. Она отрицала наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем, внутриматочной спирали, внематочной беременности или операций на органах малого таза. Предыдущие беременности заканчивались ранними самопроизвольными абортами. Она отрицала рвоту, лихорадку и симптомы мочеиспускания.

При физикальном обследовании ее кровяное давление составило 105/71 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 87 ударов в минуту, частота дыхания 14 в минуту и температура 36,8^{& deg;} C. У нее не было никаких проблем. Осмотры головы, шеи, легких, сердечно-сосудистой системы и спины были ничем не примечательными. При осмотре брюшной полости был выявлен мягкий живот с незначительной болезненностью в надлобковой области. При осмотре в зеркальце обнаружено закрытое зев шейки матки с небольшим количеством крови в своде влагалища. Бимануальное гинекологическое исследование не выявило болезненности или образования.

Курс ведения

Анализ мочи ничем не примечателен, но тест на беременность в моче оказался положительным. Трансвагинальное ультразвуковое исследование, проведенное врачом неотложной помощи сразу после гинекологического осмотра, показало пустую матку и образование правого придатка размером 3 × 3 × 4 см, прилегающее к правому яичнику, содержащее гестационный мешок, желточный мешок и эмбрион (рисунок 14-60). Предполагаемый срок беременности по CRL составил 6 недель и 2 дня. В правом придатке было отмечено отсутствие жидкости, но в мешочках Дугласа и Морисона не было обнаружено свободной жидкости. Был получен доступ для внутривенного вливания и проведена консультация акушерской службы. Уровень β-ХГЧ в сыворотке крови составил 14 358 мМЕ / мл, а группа крови была положительной. Повторное ультразвуковое исследование в отделении радиологии подтвердило вышеуказанные данные у постели больного. Пациентка была доставлена в операционную, где без осложнений была выполнена лапароскопическая сальпингэктомия справа. Пациентка хорошо выздоровела и впоследствии была выписана домой.

Рисунок 14-60. Случай 1. Трансвагинальное УЗИ на месте оказания медицинской помощи показало пустую матку и образование правого придатка размером 3 × 3 × 4 см, прилегающее к правому яичнику, содержащее гестационный мешок, желточный мешок и эмбрион. (Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

Комментарий

Случай 1 представляет собой пример пациентки с внематочной беременностью без разрыва. Этот диагноз был быстро поставлен врачом неотложной помощи с помощью трансвагинального ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи сразу после обычного гинекологического обследования. Этот случай продемонстрировал, что бимануальное гинекологическое обследование ненадежно для выявления значительной патологии органов малого таза. Учитывая уровень β-ХГЧ в сыворотке крови пациентки > 10 000 мМЕ / мл и диаметр придатков матки 4 см, медикаментозная терапия метотрексатом, скорее всего, не увенчается успехом.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациентки

36-летняя женщина, gravida 2, пункт 1, на сроке беременности 11 недель, доставлена в отделение скорой помощи через 15 минут после острого начала безболезненного вагинального кровотечения. Она сообщила, что за предыдущие 5 дней у нее было несколько приступов рвоты, что было непохоже на ее предыдущую беременность. Она отрицала наличие каких-либо других значимых симптомов или историю болезни.

При физикальном обследовании ее кровяное давление составило 110/68 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 110 ударов в минуту, частота дыхания 20 в минуту и температура 36,7^{& deg;} C. Она выглядела старше своего заявленного возраста. Обследование головы, шеи, легких, сердечно-сосудистой системы и спины ничем не примечательны. При осмотре органов брюшной полости был выявлен заметно выраженный живот, который казался больше, чем ожидалось для указанного пациенткой срока беременности. Присутствовала легкая болезненность в эпигастрии. Гинекологическое обследование было отложено из-за вагинального кровотечения и преклонного срока беременности.

Курс ведения

Анализ мочи на беременность был положительным. Пациентке вводили внутривенно жидкости и противорвотное средство. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза в отделении ЭД показало появление “снежной бури” с кистозными образованиями внутри матки, что указывает на ГТД (рисунок 14-61). Уровень β-ХГЧ в сыворотке крови составил 2 354 000 мМЕ / мл. Группа крови пациентки была положительной. Была проконсультирована с акушерской службой, и комплексное ультразвуковое исследование выявило увеличенную матку, заполненную тканями и кистами, что соответствует полной молярной беременности. Пациентке провели аспирационную дилатацию и выскабливание. Ее тошнота и рвота улучшились, и на 1-й день после операции она была выписана домой с планами серийного измерения β-ХГЧ и последующего наблюдения в клинике.

Рисунок 14-61. Случай 2. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза на месте оказания медицинской помощи показало появление матки в виде “снежной бури” и кистозных образований в эндометрии, что соответствует гестационной трофобластической болезни. (Любезно предоставлено Медицинским центром округа Хеннепин)

Комментарий

Случай 2 иллюстрирует полезность ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи для быстрой диагностики патологических состояний, которые обычно не встречаются при ЭД. Распознавание нормальных и аномальных результатов ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи помогло сосредоточиться на дифференциальной диагностике. Хотя гиперемия, заметно выраженный живот и заметно повышенный уровень β-ХГЧ в сыворотке крови были ключом к окончательному диагнозу этой пациентки, окончательный диагноз и ведение были бы невозможны без ультразвуковой визуализации.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациентки

28-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи поздно вечером с жалобами на тошноту, слабость и эпизодическую потерю сознания в течение последних нескольких часов. Она не знала, когда у нее была последняя менструация. Она чувствовала себя сбитой с толку, но отрицала какую-либо сильную боль. Она не пожелала предоставить дальнейший анамнез, сославшись на тошноту и слабость.

При физикальном обследовании ее кровяное давление составляло 82/40 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту, частота дыхания 22 раза в минуту и температура 36,9^{& deg;} C. Пациентка потела и испытывала дискомфорт. Осмотр головы, шеи, легких и спины ничем не примечателен. При обследовании сердца был выявлен систолический шум I / VI степени. При осмотре брюшной полости выявлена легкая двусторонняя болезненность в нижнем квадранте без отскока или ограждения. При осмотре GU было выявлено закрытое зев шейки матки и отсутствие кровотечения. У нее было легкое движение шейки матки и двусторонняя болезненность придатков.

Курс ведения

Был заказан анализ мочи на беременность, поскольку врач неотложной помощи проводил трансабдоминальное ультразвуковое исследование. При этом были обнаружены гипоэхогенный мешок в матке, трубное кольцо в левом придатке и небольшое количество свободной тазовой жидкости (рисунок 14-62). Сканирование верхней части брюшной полости выявило наличие свободной жидкости в гепаторенальном пространстве. Анализ мочи на беременность был положительным. После внутривенного введения 2 л физиологического раствора кровяное давление пациентки составило 94/52 мм рт. ст. при частоте сердечных сокращений 84 удара в минуту; была начата инфузия О-отрицательных эритроцитов. Мы немедленно связались с дежурным акушером и подготовили операционную. Пока акушер был в пути, трансвагинальное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, проведенное врачом неотложной помощи, подтвердило внематочную беременность с желточным мешком в левом придатке. Пациентка была доставлена прямо в операционную, когда прибыл акушер. Во время операции был обнаружен разрыв внематочной беременности и 2-3 л свободной внутрибрюшинной крови. Пациентке потребовалась сальпингэктомия слева. Уровень β-ХГЧ в сыворотке крови составил 917 мМЕ /мл.

Рисунок 14-62. Случай 3. Псевдогестационный мешок внутри матки и трубное кольцо в левом придатке. Трансабдоминальное поперечное изображение (А). Свободная жидкость в гепаторенальном пространстве. Трансабдоминальное изображение правого подреберья (Б).

Комментарий

Случай 3 иллюстрирует пациентку с прерванной внематочной беременностью. У нее был геморрагический шок, и ей потребовалась немедленная реанимация. Она не смогла предоставить достоверный анамнез и не знала, что беременна. У нее были относительно легкие абдоминальные симптомы и не было тахикардии, что нередко бывает при острой внутрибрюшинной кровопотере. Трансабдоминальная сонография выявила свободную гепаторенальную жидкость и маточное кольцо. Одна только свободная гепаторенальная жидкость у молодой беременной женщины с нетравматической гипотензией практически диагностирует прерванную внематочную беременность и является достаточным доказательством для проведения операции. Кроме того, у этой пациентки было маточное кольцо, которое также практически является диагностическим признаком внематочной беременности. Немедленное трансвагинальное сканирование на месте оказания медицинской помощи врачом неотложной помощи позволило более детально рассмотреть новообразование и выявило явную внематочную беременность. Этот случай также иллюстрирует потенциальное ограничение количественного β-ХГЧ для принятия неотложных управленческих решений у пациенток с осложнениями ранней беременности.