Беременность в 1 триместре 4

Ключевые моменты

• • 

УЗИ на месте оказания медицинской помощи используется для оценки беременных пациенток с симптомами в первом триместре, чтобы точно исключить внематочную беременность с использованием трансабдоминального или трансвагинального доступа.

• • 

Сочетание истории болезни, уровня β-ХГЧ и результатов УЗИ может подтолкнуть врачей к следующему наиболее подходящему шагу в ведении пациенток с симптомами в первом триместре.

• • 

Неудачная беременность, гестационная трофобластическая болезнь и нарушения со стороны плаценты, такие как предлежание плаценты и отслойка плаценты, могут быть обнаружены с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.

Справочная информация

Применение и показания

УЗИ органов малого таза в первом триместре беременности чаще всего проводится в отделениях неотложной помощи пациентам с симптомами в первом триместре. В этом контексте наиболее актуальным применением ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи является оценка возможной внематочной беременности. Это состояние обычно сопровождается болями в животе, области таза и вагинальным кровотечением в первом триместре. В некоторых случаях у пациенток может развиться шок или после эпизода обморока. Сообщалось, что внематочная беременность встречается у 2% пациенток с симптомами в первом триместре в целом, но распространенность намного выше у пациенток с ЭД, встречающаяся у 8-10% пациенток в первом триместре. Ультразвуковое исследование используется для косвенного исключения внематочной беременности на основании выявления внутриутробной беременности (ВМП) или, реже, для выявления внематочной беременности путем визуализации. Другие методы лечения в первом триместре включают выявление неудачной беременности, гестационного трофобластического заболевания, а в более поздних триместрах — плацентарных заболеваний, таких как предлежание плаценты и отслойка плаценты. Кроме того, УЗИ органов малого таза может быть использовано для оценки потенциальных причин болей в животе у небеременной пациентки, таких как кисты яичников, тубоовариальный абсцесс, перекрут яичников и миома матки.

Обзор литературы

Было проведено несколько исследований для изучения диагностической точности УЗИ органов малого таза на месте оказания медицинской помощи и его полезности пациенткам с подозрением на внематочную беременность. Был проведен метаанализ, объединяющий десять исследований УЗИ органов малого таза на месте оказания медицинской помощи, в который были включены в общей сложности 2057 пациенток с общей распространенностью внематочной беременности в 8%. Обнаружение ВМС считалось отрицательным тестом на внематочную беременность, отсутствие ВМС считалось положительным тестом, а объединенная оценка включала чувствительность 99,3%, отрицательную прогностическую ценность 99,9% и отрицательный коэффициент правдоподобия 0,08, что позволяет предположить, что УЗИ у постели больного может использоваться в качестве скринингового теста для исключения внематочной беременности. Специфичность ультразвукового исследования может варьироваться в зависимости от опыта оператора, ультразвукового аппарата и протокола исследования (например, только трансабдоминальное сканирование или в сочетании с трансвагинальным сканированием).

Когда ВМС не визуализируется, опытные операторы могут выявить специфические результаты сонографии, соответствующие внематочной беременности. Примеры включают идентификацию образования в маточных трубах, отхождение маточных труб от яичника и выделение жидкости в правом подреберье (RUQ). Опытные операторы продемонстрировали способность выявлять внематочную беременность, а также разрыв с высокой степенью точности.

УЗИ органов малого таза в пункте оказания медицинской помощи позволило улучшить уход за беременными пациентками в первом триместре. Согласно недавнему национальному исследованию доступности ультразвукового исследования ЭД, у пациенток с подозрением на внематочную беременность на 50% меньше шансов пройти ультразвуковое исследование в нерабочее время (по вечерам и выходным). УЗИ на месте оказания медицинской помощи обеспечивает круглосуточный доступ к УЗИ органов малого таза. Кроме того, несколько исследований показали, что обнаружение ВМС при ультразвуковом исследовании у постели больного связано с повышением эффективности, что измеряется сокращением продолжительности пребывания в ЭД, особенно в нерабочее время.

Наконец, ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи позволяет врачам оценить состояние нестабильных пациенток, быстро выявить пациенток с гемоперитонеумом и ускорить оказание помощи тем, кто нуждается в оперативном лечении по поводу внематочной беременности.

Нормальная Анатомия

Матка — это мышечный орган, расположенный в малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой, размером примерно 7 см в длину и 5 см в ширину ( рисунок 24.1 ). Шейка матки, или нижняя часть матки, выступает во влагалище, и ее длинная ось обычно наклонена кпереди относительно влагалища. Часть матки, расположенная выше шейки матки, известна как тело матки, которое в норме согнуто относительно шейки матки. Фаллопиевы трубы входят в тело матки сбоку через роговую оболочку, или маточные рожки. Дно — это часть матки, расположенная выше роговой оболочки.

Рисунок 24.1

Анатомия женского таза.

Пузырно-маточная сумка — это потенциальное пространство, ограниченное мочевым пузырем и передней стенкой матки. Между прямой кишкой и задней стенкой матки находится прямокишечный мешок, также известный как задний тупиковый мешок или мешок Дугласа. Это пространство обычно заполнено петлями тонкой кишки. Внутрибрюшинную свободную жидкость можно обнаружить либо в пузырно-маточных, либо в ректоаутеральных мешочках, хотя у пациенток, лежащих на спине, она накапливается в первую очередь в ректоаутеральных мешочках.

У нерожавшей женщины каждый яичник расположен вблизи боковой стенки таза в яичниковой ямке. Это пространство ограничено сверху наружными подвздошными сосудами, спереди широкой связкой, а сзади внутренними подвздошными сосудами и мочеточником. Важно помнить, что во время беременности яичники смещаются и их положение может меняться. Нормальный размер яичников колеблется от 2 до 4 см в наибольшем размере. Центральная часть яичника, мозговое вещество, содержит сосудистую сеть, а периферическая часть, кора головного мозга, содержит фолликулы и яйцеклетки.

Получение изображений

Трансабдоминальный метод

Для трансабдоминального сканирования органов малого таза (ТАС) обычно используется датчик с изогнутой матрицей (2-5 МГц). Многие аппараты имеют акушерскую настройку, которую можно выбрать для этого обследования. По соглашению, экранный индикатор, соответствующий маркеру датчика, должен располагаться в верхней левой части экрана. Расположите пациентку на спине так, чтобы нижняя часть живота была открыта для лобкового сочленения. Предпочтителен полный мочевой пузырь, поскольку он обеспечивает акустическое окно для визуализации матки и придатков. Для поперечного обзора матки расположите датчик непосредственно над лобковым сочленением так, чтобы маркер датчика был направлен на правый бок пациентки ( рисунок 24.2 ). Сагиттальный обзор получается в том же положении простым поворотом датчика на 90 градусов по часовой стрелке так, чтобы маркер датчика был направлен на головную часть ( рисунок 24.3 ).

Рисунок 24.2

Размещение датчика для поперечного трансабдоминального сканирования. B — мочевой пузырь; U — матка; RO — правый яичник.

Рисунок 24.3

Размещение датчика для сагиттального трансабдоминального сканирования. F — дно матки; B — мочевой пузырь; PS — тень лобковой кости.

При поперечном ориентировании в ближнем поле виден полный мочевой пузырь, а непосредственно кзади от него находится матка. Яичники видны по обе стороны от матки, хотя не всегда возможно визуализировать оба на одном снимке. Внутри матки миометрий окружает эндометрий и по сравнению с ним менее эхогенный. Толщина эндометрия меняется в зависимости от менструального цикла. После менструации эндометрий приобретает многослойный вид и постепенно утолщается в фазе пролиферации. Максимальная толщина эндометрия достигает 16 мм на поздней секреторной фазе, после чего он становится гиперэхогенным по всему телу. Во время менструации она снова уменьшается, и в полости матки можно увидеть жидкость. Матку можно исследовать от шейки матки до дна, наклоняя датчик сверху и снизу, направляя ультразвуковой луч в область малого таза.

При сагиттальной ориентации в правом верхнем углу экрана видна лобковая кость, отбрасывающая тень на дальний участок изображения (см. Рисунок 24.3 ). Мочевой пузырь находится непосредственно кзади от лобкового сочленения и имеет приблизительно треугольную форму. Тело матки расположено кзади от мочевого пузыря и может быть визуализировано вместе с характерной полосой эндометрия, глазным дном и шейкой матки на одном изображении. На этом снимке также видна полоска влагалища. Датчик можно перемещать веером слева направо, чтобы получить несколько косых срезов матки. Смещение датчика в любую сторону и направление луча вбок также позволяет идентифицировать яичники.

Рисунок 24.4

Трансабдоминальный снимок яичника (О). Стрелки, фолликулы.

Нормальные яичники имеют сферическую или эллиптическую форму и относительно гипоэхогенные ( рисунок 24.4 ). Иногда их трудно идентифицировать на TAS из-за скопления газов в вышележащем кишечнике. Подвздошные сосуды служат полезными ориентирами: наружные подвздошные вены и артерии проходят спереди, а внутренние подвздошные вены — сзади от яичников с обеих сторон. Возможно, удастся визуализировать безэховые фолликулы в яичниках, хотя лучше всего они видны при трансвагинальной визуализации.

Рисунок 24.5

Поперечный трансабдоминальный снимок правильно расположенного внутриматочного устройства (ВМС) в полости матки. УЗИ, матка.

TAS достаточно, когда целью исследования является исключение внематочной беременности путем выявления ВМС. Если желточный мешок можно визуализировать на TAS, нет необходимости проводить трансвагинальное сканирование. Кроме того, TAS обеспечивает широкий обзор органов малого таза и позволяет визуализировать структуры по отношению к матке; например, можно увидеть положение гестационного мешка на периферии матки или за ее пределами. Правильно расположенную внутриматочную спираль (ВМС) можно увидеть в теле матки в виде гиперэхогенной структуры ( Рисунок 24.5 ). Как обсуждается ниже, TAS обычно является первым методом сканирования органов малого таза и дополняет трансвагинальное сканирование.

Трансвагинальный метод

Для трансвагинального сканирования (ТВС) таза используется внутриполостной зонд (5-8 МГц). Пациентку следует поместить в положение литотомии и с пустым мочевым пузырем. Ультразвуковой гель наносится на датчик, который затем покрывается стерильной оболочкой перед введением во влагалищный канал.

Сканирование начинается с того, что маркер датчика направлен в потолок, в результате чего матка просматривается в сагиттальной плоскости ( рисунок 24.6 ). Декомпрессированный мочевой пузырь следует использовать в качестве ориентира для введения зонда: оператор должен вводить зонд медленно, пока мочевой пузырь не будет визуализирован в ближнем поле слева на экране. На этом этапе дно матки должно быть видно в продольном направлении, а полоска эндометрия видна по направлению к шейке матки (Видео 24.1   ). Перемещение зонда из стороны в сторону позволяет исследовать всю матку. Визуализация шейки матки и Дугласова мешка достигается путем направления ультразвукового луча КЗАДИ из сагиттального положения по средней линии. Эту область следует осмотреть на наличие свободной жидкости, представленной безэховой полосой кзади от матки ( рисунок 24.7 ).

Рисунок 24.6

Размещение датчика для трансвагинального сагиттального сканирования. F — дно матки; C — шейка матки; стрелки — полоска эндометрия.

Рисунок 24.7

Сагиттальный трансвагинальный вид мешка Дугласа. B — тело матки; E — полоска эндометрия; белая стрелка — мешок Дугласа со свободной жидкостью; красная стрелка — петля тонкой кишки.

Яичники можно обнаружить по обе стороны от матки, направив зонд вбок по направлению к стенке малого таза. Наружная подвздошная вена, как правило, видна рядом с яичником ( рисунок 24.8 ). Внутри яичника должны быть видны фолликулы разного размера, достигающие 25 мм в диаметре.

Рисунок 24.8

Трансвагинальный осмотр яичника. O — яичник; V — подвздошная вена; стрелки — фолликулы.

Корональный обзор матки и придатков получают, возвращаясь в сагиттальное положение по средней линии и поворачивая датчик против часовой стрелки на 90 градусов так, чтобы маркер датчика был направлен на правый бок пациентки ( рисунок 24.9 ). Матка находится в центре экрана, а яичники присутствуют по обе стороны. Чаще всего видна только матка, и врачу приходится направлять луч вбок, чтобы визуализировать каждый яичник (Видео 24.2   ). Рукой, держащей датчик, следует постепенно направлять ультразвуковой луч через матку в переднезаднем направлении. Сканирование яичников выполняется аналогичным образом, но луч ультразвука направлен вбок, а не по средней линии.

Рисунок 24.9

Размещение датчика для трансвагинального коронарного сканирования. U, матка; стрелки, полоска эндометрия.

Полезность телевизоров заключается в возможности визуализации внутриматочного содержимого с высоким разрешением. Например, трансвагинальное сканирование позволяет идентифицировать желточный мешок внутри гестационного мешка на более ранних сроках беременности по сравнению с TAS. Таким образом, эти два метода дополняют друг друга: TAS обеспечивает широкий обзор содержимого органов малого таза, а TVS — сфокусированный обзор содержимого матки с высоким разрешением.

Интерпретация изображения

Нормальные показатели

При ультразвуковом исследовании беременность протекает в норме по предсказуемому сценарию, соответствующему гестационному возрасту эмбриона. Утолщение эндометрия (> 17 мм) является первым сонографическим признаком беременности. Однако это неспецифический признак, который можно наблюдать на поздней секреторной фазе, а также при внематочной беременности.

Следующая структура, которую необходимо визуализировать, — это гестационный мешок, содержащий хорионическую полость ( рисунок 24.10 ). На ранних сроках беременности сложно отличить настоящий гестационный мешок ВМС от других структур аналогичного вида, таких как киста эндометрия, гематома или псевдогестационный мешок. Псевдогестационный мешок содержит жидкость в полости эндометрия и может быть замечен при наличии внематочной беременности. Гестационный мешок имеет вид гипоэхогенной овальной структуры, окруженной эхогенным кольцом — капсулярной децидуей. Были предложены следующие критерии, помогающие идентифицировать истинный гестационный мешок: расположение на дне матки, эллиптическая форма, эксцентричность по отношению к эндометриальному каналу, наличие децидуальной реакции > 2 мм и диаметр > 4 мм.

Рисунок 24.10

Малый гестационный мешок. U, матка; стрелка, гестационный мешок.

Еще одно открытие, которое наводит на мысль о ВМС, — это интрадецидуальный признак. Впервые это проявляется примерно на 4,5 неделе и состоит из небольшого гестационного мешка, встроенного в эндометрий, с неизмененной полосой матки, проходящей с одной стороны мешка ( рисунок 24.11 ). Хотя первоначально этот признак был предложен в качестве диагностического критерия для ВМС, внутрисуставной признак был обнаружен в случаях внематочной беременности и в настоящее время считается ненадежным.

Рисунок 24.11

Внутридецидальный признак. U — матка; G — гестационный мешок; стрелки — полоска эндометрия.

Более надежным признаком является наличие двойного децидуального мешка. Впервые это проявляется при трансвагинальном ультразвуковом исследовании на сроке беременности примерно 5 недель и наводит на мысль о ВМС. Признак двойного децидуального мешка присутствует, когда капсулярная оболочка (внутреннее эхогенное кольцо) отделена гипоэхогенной полосой (полость эндометрия) от париетальной оболочки (наружное эхогенное кольцо) ( Рисунки 24.12 и 24.13 ). Хотя при осмотре некоторые считают это признаком ВМС, признак двойного децидуального мешка не всегда присутствует даже при нормальной беременности.

Рисунок 24.12

Иллюстрация знака двойного децидуального мешка.

Рисунок 24.13

Признак двойного децидуального мешка. U — матка; G — гестационный мешок; красные стрелки — внешнее кольцо; белые стрелки — внутреннее кольцо.

Следующая структура, которая появляется, — желточный мешок. Она выглядит как эхогенное кольцо с безэховым центром, расположенным внутри гестационного мешка ( рисунок 24.14 иВидео 24.3   ). Идентификация желточного мешка важна, потому что гестационный мешок, содержащий желточный мешок, является первым окончательным свидетельством ВМС. Диаметр желточного мешка увеличивается максимум до 6 мм на 10-й неделе, а затем эвольвентируется и полностью исчезает к 12-й неделе. Необходимо уметь визуализировать желточный мешок, когда диаметр гестационного мешка превышает 8 мм.

Рисунок 24.14

Гестационный мешок с желточным мешком. U — матка; G — гестационный мешок; стрелка — желточный мешок.

Полюс плода, или эмбрион, обычно можно увидеть в виде небольшого дисковидного образования размером 2 мм, прилегающего к желточному мешку, вскоре после пятой недели беременности. После того, как гестационный мешок достигнет диаметра 18 мм, в нем всегда должен быть виден полюс плода. Примерно на 6 неделе у эмбриона наблюдается сердечная деятельность. Длина макушки–крестца (CRL) представляет собой наибольший размер эмбриона и используется для оценки срока беременности в первом триместре ( рисунок 24.15 ). Когда CRL > 5 мм, у живого эмбриона всегда будет определяться сердечная активность. M-режим используется для определения частоты сердечных сокращений плода, которая должна составлять от 110 до 175 ударов в минуту в первом триместре (уд/ мин) ( Рисунок 24.16 ). Частота сердечных сокращений плода в пределах нормы предсказывает более 90% вероятности наступления срока беременности. Действительно, даже в случаях угрозы прерывания беременности некоторые исследования выявили более 90% вероятности успешной беременности после подтверждения сердечной деятельности плода.

Рисунок 24.15

Длина темени–крестца. Измерение CRL производится с помощью штангенциркуля для измерения самого длинного размера плода. Иногда желточный мешок виден рядом с плодом, но его не следует учитывать при измерении. Большинство аппаратов имеют предустановленную функцию, которая рассчитает срок беременности после получения результатов измерения CRL. В этом случае CRL составляет 2,72 см, что эквивалентно сроку беременности 9 недель и 4 дня. U — матка; G — гестационный мешок; F — плод.

Рисунок 24.16

М-режим, используемый для измерения частоты сердечных сокращений плода. В М-режиме линия должна располагаться непосредственно над вспышкой сердечной деятельности плода. Затем аппарат отобразит движение тканей вдоль этой линии с течением времени. Небольшие выпуклости, повторяющиеся через равные промежутки времени, соответствуют сердцебиению плода. Используя функции измерения, имеющиеся в большинстве аппаратов, наносятся две линии для обозначения сердечного цикла, после чего аппарат рассчитывает частоту сердечных сокращений — в данном случае 167 ударов в минуту (bpm). U — матка; G — гестационный мешок; F — плод; стрелки — сердцебиение плода (ЧСС).

Амнион, представляющий собой отдельное безэховое пространство внутри гестационного мешка, вначале трудно визуализировать, но обычно он становится заметным к 7 неделе. Не следует путать с желточным мешком ( рисунок 24.17 ). Амнион содержит эмбрион, и выявление амниотического мешка без эмбриона является диагностикой неудачной беременности. Это известно как “признак пустого амниона”. Хорионическая полость внутри гестационного мешка в конечном итоге стирается, поскольку амнион расширяется и срастается с краем хориона, процесс, который обычно завершается к 12 неделе.

Рисунок 24.17

Трансвагинальный вид амниона и желточного мешка. U — матка; G — гестационный мешок; F — плод; красная стрелка — амнион; белая стрелка — желточный мешок.

Наконец, в одном из яичников можно визуализировать желтое тело или кисту желтого тела ( рисунок 24.18 иВидео 24.4   ). Желтое тело образуется из разорванного фолликула после овуляции и функционирует для поддержания беременности в течение первого триместра. Когда желтое тело становится кистозным, это можно спутать с внематочной беременностью. Кроме того, могут возникать боли в области таза, если желтое тело разрывается или увеличивается настолько, что вызывает перекрут яичников.

Рисунок 24.18

Трансвагинальный снимок правого яичника с кистой желтого тела. CLC, киста желтого тела; белые стрелки — фолликулы; красные стрелки — граница яичника.

Патологические результаты

Нежизнеспособная беременность

После обнаружения ВМС важно оценить жизнеспособность. Следует рассматривать нежизнеспособную беременность, если результаты не соответствуют прогнозируемому течению, описанному в предыдущем разделе. На ранних сроках беременности диаметр гестационного мешка может быть использован для прогнозирования неблагоприятного исхода беременности. Диаметр гестационного мешка более 20 мм без эмбриона является аномальной находкой и свидетельствует об анэмбриональной беременности ( рисунок 24.19 ). Частота сердечных сокращений эмбриона также является хорошим предиктором исхода беременности. Отсутствие сердечной деятельности у эмбриона с CRL более 5 мм указывает на гибель эмбриона. Кроме того, многочисленные исследования показали, что эмбриональная брадикардия является предиктором невынашивания беременности. Риск выше при частоте сердечных сокращений менее 120 ударов в минуту, а при частоте сердечных сокращений ниже 70 ударов в минуту неизбежен срыв беременности. Другие данные, которые предсказывают неудачную беременность, включают неправильный гестационный период и аномально большой или маленький желточный мешок.

Рисунок 24.19

Большой гестационный мешок и пустой амнион — признак неудачной беременности. U — матка; красные стрелки — гестационный мешок; белые стрелки — амнион.

Наконец, наличие субхорионической гематомы также связано с более высоким риском выкидыша, достигающим 18% при больших гематомах. Они расположены между краем хориона и стенкой матки и могут различаться по форме и внешнему виду. Они кажутся гиперэхогенными и с возрастом становятся все менее эхогенными ( рисунки 24.20 и 24.21 ). Кроме того, небольшие гематомы обычно имеют форму полумесяца, а более крупные выглядят круглыми или овальными. Несмотря на их прогностическую ценность, специфического лечения субхорионических гематом в первом триместре не существует, и ведение пациентов в отделении неотложной помощи или других учреждениях неотложной помощи не меняется.

Рисунок 24.20

Эхогенная субхорионическая гематома. G — гестационный мешок; H — гематома.

Рисунок 24.21

Небольшая субхорионическая гематома в форме полумесяца. B — мочевой пузырь; F — плод; G — гестационный мешок.

Внематочная беременность

Внематочную беременность следует подозревать всякий раз, когда ВМС не визуализируется. Существует несколько результатов ультразвукового исследования внематочной беременности с разной степенью специфичности. Гестационный мешок, содержащий желточный мешок или эмбрион, который находится вне матки, является окончательным свидетельством внематочной беременности ( Рисунок 24.22 иВидео 24.5   ). Это нечастая находка, наблюдаемая менее чем в 20% доказанных случаев внематочной беременности.

Рисунок 24.22

A, Внематочная беременность с эмбрионом в левой придаточной области. U — матка; E — эмбрион. B, Внематочный гестационный мешок, содержащий желточный мешок. U — матка; красные стрелки — маточное кольцо; белые стрелки — желточный мешок.

Идентификация маточного кольца — следующая наиболее специфическая находка. Маточное кольцо состоит из кольца трофобластической ткани с гипоэхогенной центральной полостью, которая по сути является внематочным гестационным мешком ( рисунок 24.23 иВидео 24.6   ). Маточное кольцо можно спутать с кистой желтого тела, в зависимости от его близости к яичнику. Ее можно отличить от кисты по толстой эхогенной границе и отсутствию окружающей ткани яичника. Положительная прогностическая ценность (PPV) маточного кольца при внематочной беременности составляет 95%, и его можно обнаружить примерно в 20-30% случаев.

Рисунок 24.23

A, Маточное кольцо. U, матка, T, маточное кольцо. B, здесь рядом с яичником видно маточное кольцо. U — матка; T — маточное кольцо; O — яичник.

Чаще всего внематочная беременность рассматривается как сложное образование придатков, отделенное от яичника, неправильной формы, с твердыми и жидкими компонентами ( рисунок 24.24 ). Эти результаты в целом соответствуют внематочной беременности с маточными трубами с кровотечением или разрывом и наблюдаются в 60-85% подтвержденных случаев внематочной беременности. При внематочной беременности более 88% PPV связано с образованием сложных придатков.

Рисунок 24.24

Сложное образование придатков (M), прилегающее к яичнику (стрелки).

Наличие свободной жидкости в малом тазу при отсутствии ВМС также указывает на внематочную беременность. Жидкость может казаться полностью безэховой или содержать эхогенные компоненты. Уровень жидкости, который отслеживается вдоль задней стенки матки, может быть использован для оценки количества жидкости. Одна треть — небольшая, две трети — умеренная, а жидкость, достигающая более двух третей высоты стенки матки, считается большой ( Рисунки 24.25 и 24.26 иВидео 24.7   ). Небольшое количество безэховой жидкости неспецифично и может присутствовать при обычном внутримышечном введении. Вероятность внематочной беременности значительно возрастает при наличии умеренной или обильной свободной жидкости, при этом в одном исследовании сообщалось, что PPV составил 86%. Свободная жидкость, визуализируемая в мешочке Морисона, всегда считается большой и еще более характерна для внематочной беременности ( Рисунок 24.27 иВидео 24.8   ). Эхогенная жидкость обычно указывает на свернувшуюся кровь и, по сообщениям, содержит PPV в 90% случаев внематочной беременности ( Рисунок 24.28 иВидео 24.9   ).

Рисунок 24.25

Небольшое количество свободной жидкости в заднем отделе матки. U — матка; FF — свободная жидкость.

Рисунок 24.26

Большое количество свободной жидкости, поднимающейся к дну матки. Причиной был большой разрыв геморрагической кисты, которая на этом снимке распространяется по всей матке. B — мочевой пузырь; U — матка; FF — свободная жидкость; C — киста.

Рисунок 24.27

Свободная жидкость в мешочке Морисона. L — печень; K — почки; стрелки — свободная жидкость.

Рисунок 24.28

Эхогенная жидкость без сгустков в правой придаточной области. Жидкость содержит эхогенные частицы, которые перемещаются в режиме реального времени. FF — свободная жидкость; Cl — сгустки.

Подавляющее большинство внематочных беременностей локализуются в пределах одной из фаллопиевых труб. Менее распространенные локализации включают интерстиций (2,5%), яичники (3%), шейку матки (1%) и брюшную полость (1,3%). Сообщалось о случаях интрамуральной внематочной беременности в пределах миометрия, но они чрезвычайно редки. При обнаружении гестационного мешка важно тщательно установить его местоположение внутри матки. Внематочную беременность на шейке матки можно легко спутать с продолжающимся выкидышем, хотя закрытое зев шейки матки и наличие сердечных сокращений плода указывают на имплантацию шейки матки. Существуют и другие критерии для постановки диагноза внематочной беременности шейки матки, хотя это лучше всего подтверждается с помощью комплексного диагностического ультразвукового исследования.

По внешнему виду интерстициальная внематочная беременность может напоминать ВМС. Гестационные мешочки, выявленные по периферии матки, с небольшим количеством миометриальной оболочки или без нее, должны вызывать подозрение на интерстициальную внематочную беременность ( Рисунок 24.29 ). Миометрий толщиной более 5 мм, окружающий весь гестационный мешок, и наличие двойного децидуального мешка — это два признака, которые помогают установить имплантацию внутри эндометрия. Наконец, необходимо учитывать возможность гетеротопической беременности даже при выявлении определенного ВМС, особенно у женщин, проходящих лечение от бесплодия ( Рисунок 24.30 иВидео 24.10   ).

Рисунок 24.29

Интерстициальная внематочная беременность. Красными стрелками обозначен гестационный мешок в левой роговой области. U — матка; белые стрелки — полоса эндометрия.

Рисунок 24.30

Гетеротопическая беременность. На этом изображении присутствуют два отдельных гестационных мешка: один внутри, а другой снаружи матки. Оба содержат желточные мешки. ВМС, внутриутробная беременность; красные стрелки, внематочная беременность; белые стрелки, желточные мешки.

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТД) — редкая причина вагинальных кровотечений и тазовых болей в первом триместре, которая, по оценкам, возникает в 0,1% беременностей в Соединенных Штатах. Этот термин охватывает ряд пролиферативных нарушений трофобласта, включая частичные и полные эхинококковые родинки, хориокарциному и другие опухоли плаценты. Это состояние часто ошибочно диагностируется при ультразвуковом исследовании как неполный аборт, особенно при частичном появлении родинок, поскольку в одном исследовании сообщалось только о 29% случаев, выявленных при первичном ультразвуковом исследовании. Полное обсуждение спектра результатов гестационного трофобластического заболевания выходит за рамки этой главы, и рассматриваются только наиболее типичные из них.

Классическим признаком является появление “снежной бури” или “виноградной грозди”, описывающей маточную массу различной эхот-структуры с кистозными компонентами, соответствующими увеличенным ворсинкам хориона в матке ( рисунок 24.31 А). Яичники могут содержать множественные тека-лютеиновые кисты, что чаще встречается при полных родинках. В то время как плод и амниотическая жидкость могут быть видны при частичных родинках, при полных родинках они должны отсутствовать. При наличии хориокарциномы она может проявляться в виде увеличенной матки, содержащей геморрагическое образование ( рисунок 24.31 Б).

Рисунок 24.31

А, Трансабдоминальное УЗИ, показывающее наличие молярной беременности в матке. Стрелки, гидропические ворсинки. B, Гестационная трофобластическая болезнь, видимая на трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. В матке присутствует образование с множественными кистозными компонентами. Также присутствует внутриматочное кровотечение. M — молярная беременность; H — кровоизлияние.

Окончательный диагноз ГТД ставится с помощью гистологии тканей. Когда подозрение на ГТД возникает при ультразвуковом исследовании на месте оказания медицинской помощи, рекомендуется комплексное диагностическое ультразвуковое исследование органов малого таза и консультация гинеколога.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты — это заболевание второго и третьего триместров беременности, которое обычно сопровождается безболезненным вагинальным кровотечением. Оно определяется как расположение плаценты над внутренним зевом шейки матки или рядом с ним. Ультразвуковая диагностика основывается на визуализации плаценты над шейкой матки или с удалением края плаценты менее чем на 2 см от внутреннего зева. Трансвагинальное ультразвуковое исследование более точное, чем трансабдоминальное, и его следует выполнять, если последнее не дает результатов. Метод считается безопасным и включает в себя перемещение датчика таким образом, чтобы он находился на расстоянии не менее 3 см от шейки матки. Консультация гинеколога рекомендуется любой женщине с вагинальным кровотечением на поздних сроках беременности.

Отслойка плаценты

Отделение плаценты от децидуальной поверхности определяет отслойку плаценты. Это состояние проявляется во втором или третьем триместре, как правило, болью в животе или спине и сокращениями матки с вагинальным кровотечением или без него. Диагноз ставится на основании клинических данных в сочетании с кардиотокографией. Обычно проводится ультразвуковое исследование, чтобы исключить другую патологию, которая может проявляться аналогичным образом. Визуализация ретроплацентарной гематомы может помочь в постановке диагноза. Врач должен иметь в виду, что отрицательный результат ультразвукового исследования в пункте оказания медицинской помощи не исключает отслойки плаценты.

Клиническое применение ультразвукового исследования органов малого таза в первом триместре

Внематочная беременность в сравнении с ВМС

Основная цель ультразвукового исследования в пункте оказания медицинской помощи в первом триместре — исключить внематочную беременность у пациенток с бессимптомным течением в первом триместре, что может быть достигнуто у большинства пациенток путем выявления ВМС. Наличие желточного мешка следует использовать в качестве подтверждающего доказательства ВМС. Определение ВМС при ультразвуковом исследовании, проведенном врачом, имеет специфичность 99,3% и, следовательно, является достаточным для исключения внематочной беременности. Затем следует продолжить оценку других причин симптомов у пациентки, как указано в клинической картине. Это в отличие от женщин, проходящих лечение бесплодия, где риск гетеротопической беременности оценивается как 1 к 100, и клиницисты должны поддерживать более высокий индекс подозрительности.

В качестве альтернативы, когда внематочная беременность выявлена или настоятельно предполагаема на основании ультразвукового исследования (маточное кольцо, сложные образования придатков или умеренно-обильная или сложная свободная жидкость), показана консультация гинеколога. У беременной пациентки с нестабильной гемодинамикой без видимого ВМС клиницисты должны провести оценку состояния гемоперитонеума. Обнаружение свободной жидкости в RUQ в этих условиях с высокой степенью вероятности свидетельствует о необходимости оперативного вмешательства. Таким пациенткам не следует покидать отделение реанимации для проведения дополнительной визуализации и их следует немедленно осмотреть у гинеколога.

Неопределенное сканирование

Неопределенное сканирование, также известное как беременность неизвестной локализации, — это сканирование, при котором не удается обнаружить ВМС или внематочную беременность. При ультразвуковом исследовании, проводимом врачом неотложной помощи, доля неопределенных сканирований составляет от 20% до 50%. Напротив, частота неопределенных сканирований составляет примерно 8%, когда диагностическое ультразвуковое исследование проводится в радиологических кабинетах. Таким образом, клиницистам следует рассмотреть возможность проведения комплексного ультразвукового исследования органов малого таза, если беременность не может быть выявлена с помощью УЗИ на месте оказания медицинской помощи.

Возникли некоторые разногласия относительно использования уровня β-ХГЧ при интерпретации неопределенных результатов сканирования. Дискриминационная зона — это уровень β-ХГЧ, выше которого все нормальные ВМС должны определяться с помощью TVS. Это число зависит от учреждения, но обычно составляет от 1000 до 3000 мМЕ / мл. Ниже дискриминационной зоны неопределенное изображение может указывать на раннюю нормальную ВМС, аномальную ВМС или внематочную беременность. Напротив, вероятность раннего нормального ВМС намного ниже, когда уровень β-ХГЧ превышает этот порог. Ранее считалось, что неопределенное сканирование, связанное с уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны, наводит на мысль о внематочной беременности. Однако с тех пор было установлено, что значительная доля внематочных беременностей на самом деле находится на уровнях ниже дискриминационной зоны, при этом в некоторых исследованиях сообщается о повышенном риске внематочной беременности у этих пациенток. Таким образом, уровень β-ХГЧ нельзя использовать для определения внематочной беременности, и неопределенное сканирование вызывает не меньшее беспокойство, когда уровень ниже дискриминационной зоны.

Определение уровня β-ХГЧ дает больше информации, чем одно измерение. Исследования показали, что при жизнеспособном ВМС в первом триместре уровень β-ХГЧ увеличивается по крайней мере на 50% каждые 2 дня. Это в отличие от внематочной беременности, при которой уровень может снижаться или повышаться, но скорость увеличения обычно составляет менее 50%. Таким образом, у стабильной пациентки с уровнем β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны разумно назначить повторное измерение β-ХГЧ через 48-72 часа. Если при первоначальном наблюдении по-прежнему не удается поставить уверенный диагноз, уровень может изменяться до тех пор, пока не будет достигнута зона различения или на УЗИ не станет заметна четкая структура.

Пациенткам с неопределенным результатом сканирования и начальным уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны следует обратиться за консультацией к гинекологу. Вероятность нормальной беременности в этих случаях крайне низка.

Нежизнеспособная беременность

Вопрос о том, что делать после выявления нежизнеспособной беременности, зависит от таких факторов, как уверенность сонографиста в диагнозе, предпочтения пациентки и доступность ресурсов. В таких случаях целесообразно пройти комплексное диагностическое ультразвуковое исследование для подтверждения диагноза. Если эта опция недоступна, также допустима выписка с соответствующими мерами предосторожности и последующее наблюдение. Если удается подтвердить несостоявшуюся беременность, варианты ведения включают выжидательную, медикаментозную и хирургическую.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

ТАС следует проводить при полном мочевом пузыре, когда это возможно, поскольку это обеспечивает хорошее акустическое окно для женской репродуктивной системы. Напротив, пустой мочевой пузырь предпочтительнее при ТМС.

• • 

При выполнении ТВС убедитесь, что между кожей и датчиком нанесено достаточное количество геля, а также что между датчиком и стерильной оболочкой нет пузырьков воздуха.

• • 

Сканируйте матку и придатки в нескольких плоскостях, чтобы лучше оценить интересующие структуры (гестационный мешок, кисты, придатки) и окружающую анатомию.

• • 

Тщательно отличайте истинный гестационный мешок от псевдогестационного. Начинающим сонографистам следует использовать наличие желточного мешка как определяющий признак истинного гестационного мешка.

• • 

Обратите внимание на количество и эхогенность свободной жидкости при наличии в брюшной полости / малом тазу. Наличие свободной жидкости от умеренной до обильной является ненормальным, как и повышенная эхогенность жидкости.

• • 

Эхогенный материал в полости эндометрия не всегда свидетельствует о выкидыше и может быть обнаружен при внематочной беременности и гестационном трофобластическом заболевании. При возникновении сомнений показано ультразвуковое исследование, проведенное с помощью рентгенологии, и / или консультация гинеколога.

• • 

Кольцо маточных труб может выглядеть как киста желтого тела. Используйте критерии, описанные выше, чтобы отличить кольцо маточных труб от кисты желтого тела.

• • 

Не забывайте устранять другие потенциальные причины симптомов у пациентки, такие как разрыв кисты желтого тела, перекрут яичника или другая внутрибрюшная патология.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Клиническая картина

23-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в животе и упала в обморок в приемном покое. Начальные жизненно важные показатели характеризуются артериальной гипотензией и тахикардией. Последняя менструация была 6 недель назад, и пациентка отрицает другие жалобы. Физикальный осмотр выявляет диффузную болезненность живота. Гинекологический осмотр показал скудное количество крови в своде влагалища, закрытый зев и болезненность правого придатка. Положительный анализ мочи на беременность. Ставятся две капельницы с большим отверстием, и пациентка получает болюсно 2-литровый физиологический раствор. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование в пункте оказания медицинской помощи дает отрицательный результат при внутриутробной беременности. Затем проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи.

Результаты ультразвукового исследования

Трансвагинальное ультразвуковое исследование выявляет справа комплексное образование придатков ( рисунок 24.32 ). Затем проводится оценка наличия внутрибрюшинной свободной жидкости с использованием изображения в правом подреберье, которое демонстрирует наличие свободной жидкости в сумке Морисона ( рисунок 24.33 ).

Разрешение случая

Результаты ультразвукового исследования и история болезни свидетельствуют о разрыве внематочной беременности, пока не доказано обратное. Проводится консультация акушера / гинеколога, и пациентку немедленно доставляют в операционную. Интраоперационно у нее обнаружен разрыв правосторонней трубной внематочной беременности. Пациентке выполнена сальпингэктомия справа, и она выздоравливает без осложнений.

У этой пациентки развился гиповолемический шок с гемоперитонеумом из-за прерванной внематочной беременности. Таким пациентам, как этот, требуется интенсивная жидкостная реанимация и немедленное оперативное вмешательство. УЗИ на месте оказания медицинской помощи особенно ценно у пациенток с нестабильностью гемодинамики, которая не позволяет обратиться в радиологию для проведения визуализации.

Рисунок 24.32

Образование придатков справа в комплексе (CAM), видимое при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. O, яичник.

Рисунок 24.33

Свободная жидкость в правом подреберье (FF) в гепаторенальном пространстве. L, печень; K, почка.

СЛУЧАЙ 2

Описание случая

30-летняя женщина с G2P1 доставлена в отделение неотложной помощи с жалобами на вагинальное кровотечение и спазмы в области таза. Домашний тест на беременность дал положительный результат 1 неделю назад, но она еще не посещала своего акушера. Ее последняя менструация была 2 месяца назад. Начальные жизненно важные показатели в норме. Физикальный осмотр показывает хорошо выглядящую женщину с нетяжелым животом. При гинекологическом осмотре обнаруживается кровь в своде влагалища, закрытое зевовое отверстие и легкий дискомфорт при манипуляциях с шейкой матки. У пациентки выявлен резус +, и результаты лабораторных исследований в остальном ничем не примечательны, за исключением количественного уровня ХГЧ 3289 мМЕ / мл. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи не позволяет выявить внутриутробную беременность. Затем проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Результаты ультразвукового исследования

Трансвагинальное ультразвуковое исследование выявляет гестационный мешок дистальнее внутреннего зева шейки матки, который не прилегает к каналу при надавливании датчиком ( рисунок 24.34 ).

Разрешение случая

Проводится консультация в службе акушерства и гинекологии и проводится комплексное диагностическое ультразвуковое исследование, подтверждающее диагноз внематочной беременности шейки матки. Варианты лечения обсуждаются с пациенткой, которая выбирает метотрексат. Она получает первую дозу в отделении неотложной помощи и госпитализируется в больницу для наблюдения.

Внематочная беременность на шейке матки встречается редко и может привести к обильному, опасному для жизни вагинальному кровотечению. Внематочную беременность на шейке матки можно легко принять за продолжающийся выкидыш при ультразвуковом исследовании, а отсутствие скользящего признака и определение кровотока, окружающего мешочек, с помощью цветной допплерографии потока могут помочь различить эти два состояния. Варианты лечения внематочной беременности на шейке матки включают системный метотрексат, внутриамниотический метотрексат или хлорид калия, а также D & C.

Рисунок 24.34

Внематочная беременность с гестационным мешком (G) внутри шейки матки видна при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. УЗИ матки.