Беременность в первом триместре

Беременность в первом триместре

Ральф К. Ванг

Р. Старр Найт

Введение

Сонография при беременности в первом триместре является основным методом ультразвукового исследования у постели больного и важным компонентом обследования пациенток с вагинальным кровотечением, болью в животе, обмороком или шоком на ранних сроках беременности (1). В большинстве случаев ультразвуковое исследование у постели больного позволяет врачам неотложной помощи быстро и точно определить, присутствует ли внутриутробная беременность (ВМП). Наряду с другими клиническими данными, результаты ультразвукового исследования позволяют врачам скорой помощи поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение, обеспечивая тем самым эффективную помощь, которая приносит пользу как пациентам, так и потоку в отделении неотложной помощи (ED).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Роль врачей неотложной помощи заключается в исключении угроз для жизни, и поэтому основная роль УЗИ органов малого таза у постели больного при ЭД заключается в исключении внематочной беременности (1). Вторичные цели включают следующее:

Выявление аномальных беременностей, включая внематочную беременность и нежизнеспособную беременность
Выявление гемоперитонеума у пациенток с подозрением на внематочную беременность
Определение гестационного возраста
Определение частоты сердечных сокращений плода для определения жизнеспособности

Внематочная беременность, распространенное и потенциально смертельное состояние, должна рассматриваться у всех пациенток в первом триместре с симптомами, которые обращаются в ЭД. Анамнеза и физического обследования часто недостаточно для достоверной постановки окончательного диагноза нормальной (или аномальной) беременности (2). Ультразвуковое исследование широко используется как наиболее эффективный и точный метод выявления и оценки ранних сроков беременности. Врачи скорой помощи, обученные выполнять и интерпретировать ультразвуковое исследование органов малого таза у постели больного, должны сначала ответить на конкретный вопрос: “Проводится ли ВМС?” Внематочная беременность может быть безопасно исключена у пациенток, у которых визуализируется ВМС, за заметным исключением пациенток, получавших лечение бесплодия, которые подвергаются повышенному риску многоплодной беременности и гетеротопической беременности (3,4).

Ультразвуковое исследование органов малого таза у постели больного выполняет второстепенную роль: выявляет аномальную беременность (включая внематочную беременность и гибель плода) и выявляет гемоперитонеум при прерванной внематочной беременности. Когда ВМС не визуализируется, врачи неотложной помощи, обученные ультразвуковому исследованию у постели больного, могут выявить специфические сонографические данные, соответствующие внематочной беременности (5). Хотя раннее распознавание невынашивания беременности часто не является необходимым с медицинской точки зрения, по-прежнему важно сообщить женщине точный срок беременности и, по возможности, заверить ее в благополучном течении беременности во время обследования или подготовить ее к тому, что беременность не выживет. Кроме того, своевременность надлежащего последующего лечения становится более очевидной, когда с помощью ультразвукового исследования у постели больного выявляется жизнеспособная или нежизнеспособная ВМС.

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Ультразвуковое исследование органов малого таза у пациенток в первом триместре аналогично получению изображений у небеременных пациенток. Для получения полного описания метода, пожалуйста, обратитесь к Главе 14, рисункам 14.1, 14.2, 14.3, 14.4, 14.5 и 14.6. Вкратце, трансабдоминальный осмотр следует выполнять пациентке в положении лежа на спине и с полным мочевым пузырем. Низкочастотный зонд помещается в сагиттальной плоскости над лобковым сочленением. Используя мочевой пузырь в качестве сонографического окна, визуализируются структуры малого таза — матка, шейка матки и придатки. Затем зонд поворачивают на 90 градусов в поперечной плоскости. Важно проводить веерообразные движения через малый таз от дна матки к шейке матки в поперечной плоскости и из стороны в сторону в продольной плоскости. Трансвагинальный осмотр следует выполнять пациентке в тазовом ложе в положении для литотомии (или с подушкой, подложенной под ягодицы) при пустом мочевом пузыре. Высокочастотный внутриполостной зонд вводится во влагалище в сагиттальной плоскости сразу за мочевым пузырем, чтобы получить вид матки в продольном направлении. Когда матка будет четко визуализирована, проведите веером по матке из стороны в сторону (от придатка к придатку). Поверните зонд против часовой стрелки в плоскости коронки. Зонд следует провести, на этот раз сверху вниз, чтобы получить изображение матки от дна до шейки матки. Особое внимание следует уделять внутриматочному содержимому, а также свободной жидкости и придаткам матки. Чтобы оптимизировать получение изображений для сканирования органов малого таза в первом триместре, выберите настройки программного обеспечения для OB, чтобы получить доступ к программным приложениям для расчета частоты сердечных сокращений плода и срока беременности.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Конкретный сонографический вид нормальной беременности зависит от срока беременности. С увеличением срока беременности улучшается способность оценить локализацию беременности и состояние здоровья. Гестационный возраст связан с появлением важных результатов ВМС, как показано в таблице 15.1.

Результаты, указывающие на раннее ВМС: Гестационный мешок

Появление гестационного мешка — самый ранний признак ВМС; он указывает на ВМС, но не является окончательным. Самые ранние признаки гестационного мешка наблюдаются на 4,5 неделе и проявляются в виде небольшой кистозной структуры толщиной 2-3 мм, встроенной в утолщенный эндометрий (децидуальную оболочку); этот внешний вид был описан как интрадецидуальный признак (6,7). Отличительной характеристикой интрадецидуального признака является то, что тонкая полоска эндометрия переходит на одну сторону гестационного мешка, в отличие от кисты или скопления внутриполостной жидкости. Внутрипротоковый признак специфичен, но малочувствителен для диагностики ВМС (7,8). Поскольку это малозаметная находка, которую технически трудно распознать или отличить от децидуальных кист, врачам неотложной помощи следует полагаться на более точные доказательства ВМС.

ТАБЛИЦА 15.1 Сонографические признаки нормальной беременности

TVS (TAS)
Общий срок беременности (в неделях)	РЕЗУЛЬТАТЫ УЗИ	MSD (мм)	ЭМБРИОН / CRL (мм)
5 (5)	Гестационный мешок	5 (5)	—
5.5 (7)	Желточный мешок	8 (20)	—
6 (8)	Сердечная деятельность / Эмбрион	18 (25)	5 (9)
TVS — трансвагинальная сонография; TAS — трансабдоминальная сонография; MSD — средний диаметр мешочка; CRL — длина темени от крестца; GA — гестационный возраст. Адаптировано Laing FC, Frates MC. Ультразвуковое исследование в течение первого триместра. В Callen P.w, ред. Ультразвуковое исследование в акушерстве и гинекологии. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co; 2000: 124, с разрешения автора.

Гестационный мешок представляет собой скопление безэховой жидкости, окруженное утолщенной децидуальной тканью внутри матки, что представляет собой раннюю ВМС (фиг. 15.1 и 15.2; eFigs. 15.1-15.4; ВИДЕО 15.1 и 15.2). К сожалению, то, что кажется гестационным мешком, на самом деле может быть псевдогестационным мешком, скоплением внутриматочной жидкости, визуализируемым в связи с внематочной беременностью из-за гормональной стимуляции эндометрия (рис. 15.3) (9). Различение истинного гестационного мешка и псевдогестационного требует осторожности и опыта, и само по себе наличие сбора внутриматочной жидкости не должно считаться окончательным доказательством ВМС (10). Исследования в литературе по радиологии показали, что наличие двойного децидуального признака может помочь в дифференциации гестационного мешка от псевдогестационного (11). Двойной децидуальный признак возникает в результате отделения верной децидуальной оболочки от децидуальной капсулы, создавая двойное эхогенное кольцо вокруг ранних ВМС (рис. 15.1Б; рисунок 15.5; ВИДЕО 15.3 и 15.4). Хотя это считается полезным признаком, оно присутствует в меньшинстве ВМС (12). Гестационные мешочки характеризуются несколькими сонографическими критериями, включая размер, форму, расположение внутри матки и внешний вид границы (13,14). В норме гестационные мешочки гладкие, четко очерченные, округлые или овальные, имеют эхогенную границу децидуальной оболочки размером 2 мм или более и расположены в верхней части тела матки. Мешочки, расположенные низко (около шейки матки), неправильной формы или окруженные тонкой децидуальной тканью, подозрительны на аномальную беременность.

РИСУНОК 15.1. Трансвагинальное ультразвуковое исследование выявляет скопление безэховой жидкости на дне матки, соответствующее состоянию гестационного мешка в сагиттальной (А) и корональной (Б) плоскостях. На (B) хорошо виден двойной децидуальный признак.

РИСУНОК 15.2. Трансвагинальное сканирование пустого гестационного мешка.

Хотя врачей неотложной помощи предупреждают не полагаться на наличие внутридесневого признака, двойного децидуального признака или гестационного мешка для установления окончательного диагноза ВМС, также важно понимать, что отсутствие этих результатов не исключает возможности ВМС (12).

Окончательные результаты ВМС

Желточный мешок

Визуализация желточного мешка является первым определяющим признаком ВМС (15). Желточный мешок имеет вид ярко эхогенного кольца внутри гестационного мешка (рис. 15.4; eFigs. 15.6-15.8; ВИДЕО 15.4 и 15.5) (16). С помощью современной технологии трансвагинального ультразвукового исследования желточный мешок можно увидеть на сроке беременности примерно 5 недель (3). Желточный мешок может быть небольшим (3 мм) и его сложно продемонстрировать (рис. 15.5; ВИДЕО 15.6). Верхний предел нормального размера желточного мешка составляет 5-6 мм в диаметре. При обычном ВМС общепринято, что желточный мешок следует обследовать, когда размер гестационного мешка > 8 мм при трансвагинальном доступе и >20 мм при трансабдоминальном доступе (16).

Полюс плода

Полюс плода также является надежным признаком ВМС. Полюс плода должен быть визуализирован к тому времени, когда плодный мешок достигнет 18 мм при трансвагинальном доступе и 25 мм при трансабдоминальном доступе (рис. 15.6, 15.7 и 15.8; eFigs. 15.9 и 15.10; ВИДЕО 15.5). После того, как полюс плода достигнет 5 мм, с помощью трансвагинального ультразвукового исследования можно визуализировать сердцебиение и измерить частоту сердечных сокращений плода с использованием M-режима ( ВИДЕО 15.7-15.9) (17).

Определение жизнеспособности плода: сердечная деятельность плода

Сонография в М-режиме (режим движения) полезна для измерения частоты сердечных сокращений плода в первом триместре. М-режим определяет движение отражателей на ультразвуковом изображении относительно курсора, отображаемого с течением времени. Частоту сердечных сокращений плода можно зарегистрировать в M-режиме с помощью встроенных в большинство современных устройств калькуляторов частоты сердечных сокращений плода (рис. 15.9 и 15.10; eFig. 15.11). Несколько радиологических исследований продемонстрировали прогностическое значение сердечной деятельности плода для исхода беременности. С 5 по 9 неделю беременности средняя частота сердечных сокращений колеблется от 110 до 175 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений плода увеличивается с увеличением размера, а аномально низкая частота сердечных сокращений плода связана с эмбриональной гибелью (18). Несколько исследований показали высокую частоту выкидышей у пациенток в первом триместре с частотой сердечных сокращений плода <85 ударов в минуту (19).

РИСУНОК 15.3. Трансвагинальное ультразвуковое исследование в сагиттальной плоскости. Показана внутриматочная спираль у пациентки с доказанной внематочной беременностью. Этот набор внутриматочной жидкости имеет децидуализированный эндометрий и представляет собой псевдогестационный мешок.

РИСУНОК 15.4. Трансвагинальное ультразвуковое исследование ВМС в сагиттальной плоскости, показывающее желточный мешок.

РИСУНОК 15.5. Трансвагинальное ультразвуковое исследование ВМС в венечной плоскости. Желточный мешок может быть трудно визуализирован (А). У той же пациентки желточный мешок можно лучше визуализировать с помощью функции масштабирования (B).

РИСУНОК 15.6. Ранний полюс плода, трансвагинальное сканирование.

Определение гестационного возраста

Срок беременности на ранних сроках беременности может быть точно определен на основе сонографических измерений на разных стадиях беременности. Стандартные измерения гестационного возраста отсчитываются от начала последней нормальной менструации, но могут быть неточными. Недостаточно обслуживаемым группам населения с ограниченным доступом к акушерской помощи также может потребоваться определение гестационного возраста с помощью ЭД. Недавние исследования показали, что врачи скорой помощи могут точно оценить срок беременности с помощью УЗИ органов малого таза у постели больного (20,21).

РИСУНОК 15.7. Плод в первом триместре, срок беременности 8 недель 2 дня, измеряемый по длине темени и крестца (CRL).

Рисунок 15.8. Раннее ВМС с желточным мешком и полюсом плода (9 недель 3 дня).

РИСУНОК 15.9. M-режим демонстрирует сердечную активность плода, измеряемую со скоростью 176 ударов в минуту.

РИСУНОК 15.10. Оперативная ВМС с сердечной активностью плода, продемонстрированная в M-режиме.

РИСУНОК 15.11. Срок беременности, рассчитанный по размеру гестационного мешка (5 недель в 1 день).

Срок беременности можно определить с помощью функций, имеющихся в имеющихся в настоящее время аппаратах ультразвукового исследования. Следующие измерения могут быть получены для оценки срока беременности.

Средний диаметр плодного мешка (MSD), или размер гестационного мешка (GSS). На ранних сроках беременности срок беременности можно определить по диаметру гестационного мешка (рис. 15.11; рис. 15.12). Самый ранний срок, когда гестационный мешок можно визуализировать с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, составляет 2-3 мм в диаметре, что соответствует сроку беременности от 4 до 5 недель.
Длина макушки-крестца (CRL). При наличии эмбриона CRL можно измерить с помощью штангенциркуля, определяющего длину эмбриона (исключая ножки и желточный мешок) (фиг. 15.7 и 15.12; eFigs. 15.13 и 15.14).
По достижении плодом 13-недельного срока беременности используются другие методы определения срока беременности, такие как окружность головы (HC), бипариетальный диаметр (BPD), окружность живота (AC) и длина бедра (FL) (фиг. 15.13 и 15.14; eFig. 15.15).

РИСУНОК 15.12. Плод с гестационным возрастом 10 недель 2 дня по длине темени.

РИСУНОК 15.13. Срок беременности, измеренный в 14 недель по бипариетальному диаметру (BPD).

РИСУНОК 15.14. Гестационный возраст, измеренный в 26 недель по бипариетальному диаметру (BPD).

ПАТОЛОГИЯ

Термин «аномальная беременность» относится к ряду заболеваний, включая внематочную беременность, нежизнеспособную беременность / гибель эмбриона и молярную беременность. Эти патологические образования могут быть выявлены при первичном обследовании с помощью ультразвука во время первого визита к врачу или при последующих посещениях. Поскольку методы ведения ВМС, внематочной беременности и эмбриональной гибели существенно различаются, важно точно и оперативно их дифференцировать. Аномальную беременность следует заподозрить, когда ВМС изначально не визуализируется на УЗИ у постели больного или когда отсутствует нормальный внешний вид гестационного мешка, желточного мешка или частота сердечных сокращений плода. Окончательный диагноз ВМС или аномальной беременности может быть поставлен при первом посещении с помощью ультразвукового исследования, определения уровня β-ХГЧ и хирургического обследования или при последующих посещениях. Однако основное внимание при проведении УЗИ у постели больного должно уделяться выявлению ВМС, а не аномальной беременности.

Внематочная беременность

Самым простым, хотя и неспецифическим признаком внематочной беременности является невозможность визуализации ВМС у пациентки, о которой известно, что она беременна (положительный тест на беременность). Конкретные результаты УЗИ при внематочной беременности зависят от локализации, срока беременности и наличия разрыва. Существует несколько типов результатов УЗИ при внематочной беременности, которые обеспечивают разную степень достоверности. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать внематочную беременность, когда визуализируется внематочный гестационный мешок, содержащий плод или желточный мешок, хотя это относительно редкое обнаружение (фиг. 15.15, 15.16 и 15.17; eFigs. 15.16 и 15.17; ВИДЕО 15.10-15.13). В некоторых случаях внематочный гестационный мешок выглядит как маточное кольцо, толстостенная эхогенная масса, окружающая скопление кистозной жидкости. Маточное кольцо вызывает серьезные подозрения на внематочную беременность; при осмотре сообщается, что риск внематочной беременности превышает 95%, хотя оно встречается только в 20% внематочных беременностей, диагностированных с помощью ультразвука (рис. 15.15 и 15.18; eFigs. 15.18 и 15.19) (22). Сложное образование придатков, отделенное от яичника, в значительной степени указывает на внематочную беременность и наблюдается в 60% случаев внематочной беременности (фиг. 15.19, 15.20, 15.21 и 15.22; Фрагмент 15.20; ВИДЕО 15.14-15.16). Хотя любое образование придатков, кроме простой кисты, менее специфично, чем визуализируемый внематочный плодный мешок или маточное кольцо, оно наиболее чувствительно при внематочной беременности (22). При проведении ультразвукового исследования у постели больного для выявления внематочной беременности специалисты по неотложной сонологии обнаружили кольцо маточных труб и сложные образования придатков в пропорциях, аналогичных тем, которые были определены рентгенологами (5).

РИСУНОК 15.15. А: Трансвагинальный сагиттальный снимок пустой матки с кольцом маточных труб, видимым в правом придатке. Присутствует свободная жидкость. B: Цветовой поток демонстрирует огненное кольцо, окружающее правое придатковое образование, что указывает на гиперваскуляризацию вокруг гестационного мешка.

РИСУНОК 15.16. Внематочная беременность. Трансвагинальное сканирование по средней линии матки не выявило ВМС у этой пациентки с β-ХГЧ 2,477. Сагиттальная ориентация (A); Корональная ориентация (B). При ближайшем рассмотрении в придатках обнаруживается внематочная беременность (C, D).

РИСУНОК 15.17. Необычные проявления двойной внематочной беременности на поздних сроках беременности. Трансвагинальное сканирование не показывает ВМС ни в сагиттальном (A), ни в коронарном (B) ракурсах. Сканирование правого придатка показывает хорошо сформированный плод (С). При ближайшем рассмотрении обнаруживается внематочная двойня (D).

Есть несколько косвенных признаков, указывающих на внематочную беременность, когда внематочное вынашивание не визуализируется, например, наличие свободной жидкости в подвздошном канале или пустая матка. У пациенток с пустой маткой вероятность внематочной беременности в пять раз выше по сравнению с пациентками со скоплением жидкости или остатков жидкости в матке (рис. 15.23; ВИДЕО 15.17 и 15.18) (13). Свободная жидкость, особенно большая или сложная жидкость (эхогенная, слоистая или со сгустками крови), тесно связана с внематочной беременностью.

РИСУНОК 15.18. Трансабдоминальный сагиттальный снимок пустой матки с видимым пустым гестационным мешком или трубным кольцом под маткой. Вокруг матки видна свободная жидкость.

Роговичная, интерстициальная, цервикальная эктопии

Подавляющее большинство внематочных беременностей локализуются в маточных трубах, но внематочная беременность была выявлена в интерстициальных, цервикальных, яичниковых, абдоминальных областях и в местах рубцов после кесарева сечения (3,23,24). Беременность, при которой имплантация проводится эксцентрично по отношению к нормальному месту имплантации в матке, может быть неправильно истолкована как ВМС. При беременности имплантация может произойти в любой части периферии матки (роговой, интерстициальной и цервикальной), и ее легко ошибочно принять за обычное ВМС. Важно, чтобы сонограф определял миометрий, окружающий весь гестационный мешок, и чтобы он был толщиной не менее 5 мм, чтобы исключить интерстициальную внематочную беременность (рис. 15.24; ВИДЕО 15.19). Разрыв может привести к обильному кровотечению. Ведение этих беременностей может различаться, но в целом они лечатся хирургической резекцией и обычно открытым способом, хотя были предложены более консервативные подходы (25,26).

Рисунок 15.19. Трансвагинальный коронарный снимок придатков справа.

) виден на этом трансвагинальном снимке коронарной артерии.СтрелкаРИСУНОК 15.20. Сложное образование придатков ( Звездочкой выделен яичник. Также видна свободная жидкость.

) Видно на трансвагинальном УЗИ коронарной артерии.СтрелкаРИСУНОК 15.21. Сложные образования придатков ( Также визуализируется правый яичник (Ov).

РИСУНОК 15.22. Внематочная беременность. Сложное образование в придатках (A) имеет полюс плода и активную сердечную деятельность (B).

РИСУНОК 15.23. Трансвагинальный сагиттальный снимок пустой матки с небольшим количеством свободной жидкости (А). Коронарный снимок той же пациентки, показывающий пустую матку (B).

РИСУНОК 15.24. Интерстициальная беременность у пациентки с вагинальным кровотечением. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании В сагиттальном (A) или коронарном (B) исследовании через среднюю линию матки ВМС не выявляется. Дальнейшее обследование органов малого таза выявляет интерстициальную беременность с активной сердечной деятельностью плода (С). При допплерографии видно огненное кольцо, указывающее на гиперваскуляризацию вокруг гестационного мешка (D).

Гетеротопическая

Гетеротопическая беременность — это наличие одновременной внутриутробной беременности и внематочной беременности (рис. 15.25; eFig. 15.21; ВИДЕО 15.20). Риск гетеротопической беременности увеличивается с 1 случая на 4000 женщин в общей популяции до 1 случая на 100 женщин, прошедших лечение от бесплодия (3). Диагноз гетеротопии зависит от высокого клинического подозрения и тщательной сонографической оценки органов малого таза, особенно придатков, поскольку следует ожидать внутривенного введения. Даже при отсутствии лечения бесплодия гетеротопическую беременность следует рассматривать в определенных клинических сценариях — например, при сохранении симптомов, несмотря на визуализацию ВМС. Согласно обзору гетеротопической литературы, четкий ультразвуковой диагноз до операции мог быть поставлен только в 14% случаев, когда наблюдались как жизнеспособные внутриутробные, так и внематочные плоды (27).

РИСУНОК 15.25. Трансабдоминальный поперечный снимок гетеротопической беременности. Эктопия правого придатка матки видна с желточным мешком.

Жидкость в тупике

Наличие свободной жидкости в малом тазу можно охарактеризовать по ее количеству и внешнему виду. “Небольшое” количество свободной жидкости проходит менее трети пути вверх по задней стенке матки (рис. 15.26; фрагмент 15.22; ВИДЕО 15.21). Свободная жидкость считается “умеренной”, если она проходит на две трети вверх по задней стенке матки, и “большой”, если она выходит за пределы двух третей задней стенки матки, или если она свободно течет в малом тазу или визуализируется в сумке Морисона (фиг. 15.27, 15.28, 15.29 и 15.30; eFigs. 15.23-15.25; ВИДЕО 15.22-15.26) (14). Повышенная эхогенность тазовой жидкости или сгустка указывает на наличие крови и вызывает беспокойство при внематочной беременности. Положительное прогностическое значение эхогенной тазовой жидкости составляет 90% при внематочной беременности (23). С другой стороны, наличие небольшого количества безэховой жидкости не является полезным для диагностики, поскольку оно может быть обнаружено либо у пациенток с внематочной, либо с ВМС.

РИСУНОК 15.26. В области заднего прохода видно небольшое количество свободной жидкости (Стрелка).

Аномальная или нежизнеспособная ВМС

Самопроизвольный аборт происходит примерно в 20-25% клинически подтвержденных беременностей. Около 80% случаев потери плода происходит в первом триместре и может происходить на нескольких стадиях эмбрионального или внутриутробного развития. Результаты ультразвукового исследования потери плода различаются в зависимости от стадии развития, но в целом могут быть обнаружены на основе аномального внешнего вида гестационного мешка или эмбриона. Сонографические признаки аномальной беременности перечислены в таблице 15.2. Анэмбриональная беременность (или поврежденная яйцеклетка), при которой эмбрион никогда не развивается внутри гестационного мешка, рентгенологически определяется как отсутствие эмбриона, когда средний диаметр гестационного мешка составляет 20 мм или более (рис. 15.31) (16). Аномальный эмбриональный рост (гибель эмбриона или неудачная беременность) определяется отсутствием сердечной деятельности плода при нормальном сроке беременности 8 недель, который может быть измерен по длине макушки-крестца (13,17). Другим признаком гибели эмбриона является неправильный вид границы гестационного мешка (иногда ее описывают как зубчатую кайму) (фиг. 15.32, 15.33 и 15.34). Некоторые случаи внутриутробной гибели плода происходят после развития сердечной деятельности плода, вторичной по отношению к субхориональному кровоизлиянию, неправильной имплантации или генетическим дефектам. Потеря идентифицируемых частей плода и утолщенный, неправильной формы эндометрий могут отражать частичную внутриутробную гибель плода. Наконец, для прогнозирования потери плода можно использовать частоту сердечных сокращений плода, более подробно описанную ниже (17).

РИСУНОК 15.27. Трансвагинальный сагиттальный снимок пустой матки со свободной жидкостью. FF, свободная жидкость.

РИСУНОК 15.28. Трансвагинальный сагиттальный снимок пустой матки с большим количеством свободной жидкости, отмеченной свободной жидкостью в тупике (Звездочка), которая распространяется на дно матки (Стрелка).

РИСУНОК 15.29. Трансвагинальный сагиттальный снимок пустой матки с большим количеством свободной жидкости (Стрелка).

РИСУНОК 15.30. В сумке Морисона видно большое количество свободной жидкости.

Молярная беременность

Молярная беременность — это осложнение беременности, при котором ворсинки хориона беспорядочно разрастаются, обычно без развития плода. Кровотечение обычно наблюдается в конце первого или второго триместра, а уровень β-ХГЧ заметно повышен. Типичным сонографическим признаком молярной беременности является увеличенная матка с множественными небольшими кистозными участками, часто называемыми виноградной гроздью (рис. 15.35). Однако в двух третях случаев результаты сонографии неспецифичны, включая наличие инородных тел в матке. Диагноз может быть поставлен с помощью гистологического исследования. Опухолевое гестационное заболевание развивается примерно в 15% случаев после дилатации и выскабливания моляров (28,29).

Эхогенный материал внутри матки

Эхогенный материал в матке без гестационного мешка, вероятно, свидетельствует об аномальной беременности, включая самопроизвольный аборт или внематочную беременность. Эхогенный материал или остатки в эндометриальном канале могут представлять собой задержанные продукты зачатия или свернувшуюся кровь (рис. 15.36; ВИДЕО 15.27). Для целей ультразвукового исследования у постели больного эхогенный материал следует интерпретировать как “Отсутствие внутриутробной беременности” (13). В последовательной серии из 78 пациенток, которым был представлен эхогенный материал, у пациенток в конечном итоге была обнаружена эмбриональная гибель и внематочная беременность (29).

ТАБЛИЦА 15.2 Рекомендации по трансвагинальной сонографии для диагностики прерывания беременности при внутриутробной беременности с неопределенной жизнеспособностью

ПАРАМЕТР	РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ НЕУДАЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ	РЕЗУЛЬТАТЫ, ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ НА НЕУДАЧНУЮ БЕРЕМЕННОСТЬ, НО НЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ*
CRL	≥ 7 мм и отсутствие сердцебиения	<7 мм и сердцебиение отсутствует
MSD	≥ 25 мм и отсутствие эмбриона	16-24 мм и отсутствие эмбриона
Время	—	Отсутствие эмбриона ≥6 недель после LMP
	Отсутствие сердцебиения у эмбриона через ≥ 2 недель после сканирования, которое показало наличие гестационного мешка без желточного Отсутствие сердцебиения у эмбриона через ≥11 дней после сканирования, которое показало наличие гестационного мешка с желточным	Отсутствие сердцебиения у эмбриона через 7-13 дней после сканирования, которое показало наличие гестационного мешка без желточного Отсутствие сердцебиения у эмбриона через 7-10 дней после сканирования, которое показало наличие гестационного мешка с желточным
Другое		Пустой амнион (амнион виден рядом с желточным мешком, без видимого эмбриона) Увеличенный желточный мешок (> 7 мм) Небольшой размер гестационного мешка по отношению к эмбриону (MSD – CRL <5 мм)
* После подозрительных результатов, как правило, целесообразно повторное ультразвуковое исследование через 7-10 дней для оценки жизнеспособности
Адаптировано Dubilet P.M., Benson C.B., Bourne T. и др. Ранняя диагностика нежизнеспособной беременности в первом триместре. NEJM. 2013

РИСУНОК 15.31. Пустой гестационный мешок при внутриутробной гибели плода.

РИСУНОК 15.32. Внутриутробная гибель плода.

РИСУНОК 15.33. Внутриутробная гибель плода. Сердцебиение плода отсутствует. Плодный мешок имеет зубчатый вид.

РИСУНОК 15.34. Зубчатый гестационный мешок, наблюдаемый при гибели плода.

РИСУНОК 15.35. Молярная беременность с видимыми классическими “виноградными пузырьками” внутри матки. Вид в сагиттальной плоскости (A); Вид на корону (B).

Субхорионическое Кровоизлияние

Субхорионическое кровоизлияние, внутриматочные гематомы или скопления субхорионической крови могут быть видны на УЗИ и не обязательно являются плохими прогностическими признаками. Субхорионическое кровоизлияние является распространенной причиной вагинальных кровотечений в первом триместре. Это скопление жидкости в форме клина или полумесяца между хорионом и миометрием матки (рис. 15.37; ВИДЕО 15.28). Связь с эмбриональной потерей наиболее выражена при больших скоплениях жидкости (30).

РИСУНОК 15.36. Трансвагинальное сагиттальное сканирование несостоявшейся беременности с обломками в полости эндометрия.

РИСУНОК 15.37. Субхорионическое кровоизлияние.

АРТЕФАКТЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Артефакты

Артефакты, встречающиеся при проведении ультразвукового исследования органов малого таза, описаны в главе 14. Вкратце, следующие артефакты могут потребовать внимания при проведении ультразвукового исследования органов малого таза беременным пациенткам в первом триместре:

При недостаточном количестве геля для датчика изображение может пропасть. Гель следует наносить как внутри, так и снаружи крышки датчика, уделяя особое внимание тому, чтобы не задерживать пузырьки воздуха.
Заднее акустическое усиление, создаваемое мочевым пузырем, может привести к ухудшению качества изображения матки при поперечном трансабдоминальном просмотре. Соответственно уменьшите усиление дальнего поля.
Сообщалось об артефакте призрачного изображения. Этот артефакт является необычным примером артефакта рефракции и может привести к дублированию интересующего изображения, то есть желточного мешка.

Подводные камни при получении изображений

Не ждите проведения ультразвукового исследования с определением β-ХГЧ. У многих пациенток внутриматочную или внематочную беременность можно диагностировать, не зная ее уровня, и соответствующие результаты могут быть получены при низких значениях β-ХГЧ.
Избегайте трансабдоминального сканирования при пустом мочевом пузыре. Мочевой пузырь обеспечивает акустическое окно, оптимизирующее обзор.
Используйте как трансабдоминальный, так и трансвагинальный виды; виды дополняют друг друга.
Сканируйте таз в нескольких плоскостях (поперечной, сагиттальной, корональной); избегайте сканирования только в одной плоскости.
Обязательно определите среднюю линию матки, а затем осмотрите матку и придатки веером, чтобы полностью осмотреть таз. Найдите время, чтобы определить ориентиры.
Избегайте трансвагинального УЗИ при полном мочевом пузыре. Мочевой пузырь может сместить матку от зонда, что ухудшит качество изображения (рис. 15.38).
Чтобы избежать образования пузырьков воздуха на поверхности зонда, аккуратно нанесите гель как на крышку, так и на поверхность зонда.

РИСУНОК 15.38. Трансвагинальное сагиттальное сканирование с полным мочевым пузырем, смещающим матку. В тупике имеется свободная жидкость.

Подводные камни при интерпретации изображений

Не следует полностью сбрасывать со счетов возможность гетеротопической беременности. Имейте в виду, что спонтанная гетеротопия может произойти, хотя и редко (примерно 1 на 4000 беременностей). Частота случаев у пациенток, получающих лечение бесплодия, может достигать 1: 100.
Признают возможность псевдогестационного мешка. Большинство авторов требуют наличия желточного мешка или полюса плода внутри гестационного мешка для определения ВМС. Ранний плодный мешок бывает трудно отличить от псевдогестационного.
Будьте осведомлены и распознайте необычные места имплантации, такие как эктопия роговицы или шейки матки. Мешочки, визуализируемые вблизи периферии, должны инициировать измерение окружающего миометрия. Мешочек с тонким (<5 мм) миометрием можно увидеть при эктопии шейки матки или роговицы.
Распознать признаки, связанные с внематочной беременностью, включая пустоту матки, аномальную (эхогенную, со сгустками или большим количеством) свободную жидкость и образования придатков.
Поймите, что небольшое количество жидкости из полости влагалища может быть нормой. Эхогенная жидкость и большие объемы перитонеальной жидкости связаны с внематочной беременностью.
Следует понимать, что отложения в матке не обязательно исключают внематочную беременность. Отложения в матке могут представлять собой отложенные продукты зачатия или могут быть связаны с внематочной беременностью.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ При ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

Общий подход

Пациенткам в первом триместре беременности с симптомами вагинального кровотечения, абдоминальной / тазовой боли или обморока требуется немедленное обследование на предмет внематочной беременности, включая ультразвуковое исследование органов малого таза (рис. 15.39). Внематочная беременность встречается примерно в 2% всех беременностей, но в когорте пациенток с симптомами первого триместра, обращающихся в ЭД, распространенность составляет от 5% до 13% (4). Хотя раннее выявление в течение последних двух десятилетий значительно улучшило исходы, внематочная беременность остается ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности (3). Внематочная беременность исключается у пациенток, у которых визуализируется ВМС (за заметным исключением тех пациенток, которые получали лечение от бесплодия); и наоборот, внематочная беременность остается в поле зрения, если ВМС не визуализируется. Таким образом, при проведении УЗИ органов малого таза у постели больного врачи неотложной помощи должны сначала сосредоточиться на основном вопросе: “Могу ли я визуализировать ВМС?” Чтобы ответить на этот вопрос, важно распознать нормальный вид ВМС по УЛЬТРАЗВУКУ на различных сроках беременности, имея в виду определение ВМС: наличие желточного мешка или частей плода внутри гестационного мешка (что подразумевает положение дна матки) (1,3).

По мере увеличения срока беременности гестационный мешок и его содержимое становятся более отчетливо видны. Поскольку β-ХГЧ является суррогатным маркером гестационного возраста, количественное значение β-ХГЧ может быть полезным при оценке беременности на ранних сроках. Чем выше уровень β-ХГЧ, тем больше вероятность того, что УЗИ сможет выявить ВМС. В какой-то момент размер плода и значение β-ХГЧ указывают на достаточно позднюю стадию беременности, чтобы ее можно было определить с помощью ультразвука. Дискриминационная зона была определена как значение β-ХГЧ, при котором ультразвук должен выявлять нормальную ВМС со 100% чувствительностью (31,32). Установленные значения дискриминационных зон для трансабдоминальной и трансвагинальной сонографии основаны на исторических стандартах, которые недавно были оспорены, и следует проявлять осторожность при использовании значения β-ХГЧ для влияния на управленческие решения. Как правило, у пациенток с симптомами в первом триместре можно получить количественный анализ β-ХГЧ, чтобы получить исходные данные, которых можно придерживаться при последующих посещениях.

Беременная пациентка с нестабильностью гемодинамики

Беременная пациентка в первом триместре беременности с отклонениями в жизненно важных показателях (гипотензия, тахикардия) или с острым животом требует немедленного трансабдоминального ультразвукового исследования сумки Морисона. Это позволит быстро выявить свободную жидкость и облегчить сортировку пациенток с прерванной внематочной беременностью или другими источниками кровотечения в операционную (рис. 15.30) (33). Было показано, что обнаружение свободной жидкости в мешочке Морисона позволяет предсказать необходимость оперативного лечения пациенток с подозрением на внематочную беременность. Фактически, специфичность прикроватного ультразвукового исследования жидкости в правом подреберье у беременной пациентки в отношении исхода внематочной беременности, требующей оперативного лечения, составила 99,5%, что привело к положительному коэффициенту вероятности 112 для необходимости оперативного лечения (34). Врачам неотложной помощи следует настоятельно рассмотреть вопрос о том, чтобы не направлять этих пациенток в радиологическое отделение, а вместо этого оставить этих пациенток в безопасном отделении ЭД. Когда у постели больного удается выявить ВМС, разница смещается в сторону негинекологических причин шока, хотя нельзя исключить разрыв геморрагической кисты желтого тела или гетеротопическую беременность.

РИСУНОК 15.39. Подход к беременности в первом триместре, сопровождающийся вагинальным кровотечением или болью в области таза. TAS, трансабдоминальное сканирование; TVS. трансвагинальное сканирование; CLC, киста желтого тела; EP, внематочная беременность; ED, отделение неотложной помощи.

Обнаружен ВМС

При стабильной беременности в первом триместре выявление ВМС на УЗИ у постели больного достаточно для исключения внематочной беременности (за исключением случаев, когда пациентки получали лечение от бесплодия). Возможность безопасного исключения внематочной беременности основана на превосходных тестовых характеристиках ультразвукового исследования у постели больного (4, 34, 35, 36, 37, 38, 39). Следует рассмотреть альтернативную причину симптомов, особенно если основной жалобой является боль в животе или области таза. Альтернативные диагнозы, включая разрыв кисты желтого тела, субхорионическое кровоизлияние, перекрут яичника, аппендицит или другой внутрибрюшной процесс, важны для выявления, и им способствует исключение внематочной беременности. У пациенток с вагинальным кровотечением следует уточнить резус-статус и при необходимости назначить Rhogam. Пациенток следует проинформировать о риске самопроизвольного аборта и направить в акушерское отделение.

Доля пациенток, у которых диагностируется ВМС, варьируется в зависимости от протокола обследования, подготовки и опыта оператора, а также технологии и составляет от 49% до 70% в учреждениях, использующих трансвагинальное сканирование. Таким образом, в зависимости от конкретного сканирующего устройства врачи скорой помощи могут безопасно выписать от 49% до 70% пациенток со стабильными симптомами в первом триместре (4).

Обнаружена внематочная беременность

Основная цель УЗИ органов малого таза у постели больного — просто исключить внематочную беременность путем определения ВМС. Однако врачи скорой помощи могут обнаружить результаты, которые являются диагностическими или наводят на мысль о внематочной беременности. Это отражено в рекомендациях ACEP по ультразвуковому исследованию, которые описывают определение ВМС как основного показания для проведения УЗИ органов малого таза у постели больного и определение внематочной беременности как вторичной (1). Диагноз внематочной беременности устанавливается по наличию четко видимого внематочного желточного мешка или эмбриона; вероятность этого высока, если обнаружено маточное кольцо или сложное образование придатков. В нескольких исследованиях сообщалось о выявлении внематочной беременности врачами неотложной помощи. В крупном проспективном исследовании ультразвукового исследования у постели больного врачи скорой помощи выявили внематочную беременность у 2% пациенток с симптомами первого триместра, что составило 24 из 68 эктопий, выявленных в ходе исследования. Интересно, что внематочные беременности, выявленные при ультразвуковом исследовании у постели больного врачами скорой помощи, лечились хирургическим путем более чем в два раза чаще, чем те, которые были обнаружены после первичного неопределенного ультразвукового исследования (40). С увеличением опыта врачи неотложной помощи могут точно определять признаки, связанные с внематочной беременностью (5). В небольшом исследовании два высококвалифицированных специалиста по экстренному УЗИ обнаружили, что образования придатков, отделившиеся от соседнего яичника, с большей вероятностью свидетельствуют о внематочной беременности (41).

Внематочная беременность не выявлена: Неопределенное сканирование

Третья категория результатов УЗИ у постели больного — это неопределенное сканирование, когда не визуализируется ВМС или внематочная беременность (40). Доля пациенток, отнесенных к категории неопределенных, зависит от множества факторов, включая опыт оператора, обучение, доступные технологии, протокол исследования (только трансабдоминальное или в комбинации с трансвагинальным) и факторы пациента (3). В 11 прикроватных ультразвуковых исследованиях, проведенных врачами неотложной помощи, у которых наблюдались все пациентки, доля пациенток, отнесенных к категории неопределенных, колебалась от 20% до 50% (4). При неопределенном ультразвуковом исследовании в конечном итоге может быть диагностирована эмбриональная гибель (53%), внутриматочное введение (29%) или внематочная беременность (15%) (40).

Риск внематочной беременности неопределенной категории должен быть клинически оценен с учетом анамнеза пациентки, факторов риска, тяжести симптомов и физического обследования. Хотя было показано, что только внутриматочное введение безопасно исключает внематочную беременность, авторы изучили результаты различных подклассов неопределенных рентгенологических ультразвуковых исследований. Пустая матка — неопределенный признак, наиболее часто ассоциируемый с внематочной беременностью. Интересно, что ни у одной из 53 пациенток с неопределенным обнаружением гестационного мешка не было обнаружено внематочной беременности в качестве исхода (42).

Пациентка с симптомами в первом триместре беременности с неопределенным диагнозом при ультразвуковом исследовании у постели больного должна относительно быстро пройти консультативное исследование. Многие авторы рекомендуют алгоритм ведения при неопределенном результате, который включает официальное исследование или акушерскую консультацию (38,40,43). Консультативное ультразвуковое исследование может поставить окончательный диагноз внутриматочной беременности или внематочной беременности. Чувствительность консультативного трансвагинального ультразвукового исследования для диагностики внутриутробной и внематочной беременности зависит от срока беременности и квалификации врача-УЗИ. При сроке беременности более 5,5 недель трансвагинальное ультразвуковое исследование, проведенное радиологом, должно выявить ВМС с почти 100% чувствительностью (40). Частота неопределенных исследований при консультативном ультразвуковом исследовании колеблется от 8% до 31%, а чувствительность при внематочной беременности колеблется от 73% до 93% (3).

Использование количественного β-ХГЧ

Если консультативное ультразвуковое исследование также не позволяет установить диагноз, то есть “неопределенный результат”, обычно получают количественный уровень β-ХГЧ в сыворотке крови и соотносят его с зоной дискриминации учреждения. Ранняя работа с трансабдоминальным ультразвуковым исследованием определила дискриминационную зону для гестационного мешка как уровень β-ХГЧ в 6500 мМЕ / мЛ (31). Сообщалось, что зоны дискриминации при трансвагинальном ультразвуковом исследовании ниже (от 1000 до 3000 мМЕ / мл), но они различаются в зависимости от используемого оборудования, навыков оператора и популяции пациентов. Следует отметить одно важное исключение из дискриминационной зоны: при многоплодной беременности уровень β-ХГЧ будет относительно высоким для срока беременности. Поскольку невозможно узнать, является ли беременность многоплодной, до ее визуализации, существует дополнительный риск неспособности обнаружить здоровую беременность с многоплодием в обычной зоне дискриминации. Также стоит отметить, что эти зоны были определены для визуализации гестационного мешка, а не для визуализации желточного мешка или полюса плода, как рекомендуется для окончательной идентификации ВМС. В ряде недавних отчетов предполагается, что дискриминационная зона может быть не такой надежной, как считалось ранее, при исключении ВМС, и ее не следует использовать для определения начальной тактики лечения при подозрении на эктопию у стабильных пациенток (44,45). По крайней мере, в одной серии сообщается о девяти пациентках, у которых трансвагинальное ультразвуковое исследование показало пустую матку и уровень β-ХГЧ > 2000 мМЕ / мл, которые в конечном итоге родили доношенных детей (44). Чтобы избежать преждевременного прерывания потенциально жизнеспособных ВМС (которые еще не визуализируются при первичном ультразвуковом исследовании), Коннелли предложила альтернативные дискриминационные значения, включая β-ХГЧ в размере 3510 мМЕ / мл для гестационных мешочков; 17 716 мМЕ / мл для желточного мешка; и 47 685 мМЕ / мл для полюса плода (при трансвагинальном УЗИ) (46). Хотя дискриминационная зона широко цитируется и используется, она заслуживает дальнейшего изучения. Полезный порог различения при трансвагинальном ультразвуковом исследовании с эректильной дисфункцией не определен, и поэтому уровень β-ХГЧ может оказаться не таким полезным, как надеялись ранее, при проведении УЗИ у постели больного с неопределенным диагнозом (47). Недавняя клиническая политика ACEP показала, что ни одно значение β-ХГЧ не может быть использовано для исключения внематочной беременности при неопределенном ультразвуковом исследовании (48). После получения неопределенного результата все пациенты нуждаются в специализированной консультации и последующем наблюдении.

Решение о вмешательстве (хирургическом вмешательстве или приеме метотрексата) должно приниматься сугубо индивидуально с учетом распространенности заболевания в данных условиях, состояния пациентки, профиля риска внематочной беременности, мнения практикующего врача, возможности обеспечить надежное наблюдение и желания пациентки сохранить беременность. Многие стабильные пациентки с надежным наблюдением могут лечиться амбулаторно с помощью серийных обследований, повторного определения уровня β-ХГЧ и повторных ультразвуковых исследований при условии, что настроена система оказания помощи до тех пор, пока не будет достигнуто решение или пока не будет достигнута диагностическая достоверность или пороговые значения лечения.

Хотя ни одного значения β-ХГЧ недостаточно для определения локализации или жизнеспособности беременности, последующие визиты позволяют отслеживать серийные уровни и время удвоения, чтобы помочь отличить нормальную беременность от аномальной. Ожидаемый темп роста жизнеспособных беременностей составляет 53% за 2 дня; хотя некоторые выступают за применение 35% в качестве нижнего предела нормы, чтобы избежать прерывания жизнеспособных ВМС (49,50). Уровни гормонов, которые снижаются на 50% и более в течение 48 часов, почти всегда являются нежизнеспособными самопроизвольными абортами и с наименьшей вероятностью являются внематочной беременностью (49). К сожалению, не существует единого значения β-ХГЧ и характера изменений, которые точно предсказывали бы наличие внематочной беременности (50,51). Любые планы последующего наблюдения должны согласовываться с акушерскими консультациями для определения критериев вмешательства и целей последующих посещений.

Иногда при ведении пациенток с симптомами первого триместра возникает вопрос о том, следует ли определять уровень β-ХГЧ перед проведением УЗИ. Хотя не проводилось ни одного исследования, в котором напрямую сравнивались бы две стратегии (сначала уровень β-ХГЧ и сначала УЗИ), есть веские причины не откладывать УЗИ до тех пор, пока не будут известны результаты определения β-ХГЧ. Количественный уровень β-ХГЧ сам по себе не предсказывает внематочную беременность. При большинстве внематочных беременностей уровень β-ХГЧ составляет <3000 мМЕ / мл, и многие из них никогда не поднимаются выше той дискриминационной зоны, где должна быть видна ВМС или гестационный мешок (52,53). Во-вторых, полезные результаты ультразвукового исследования часто встречаются даже тогда, когда β-ХГЧ находится ниже допустимой зоны. В одном исследовании 39% (9 из 23) женщин с окончательным диагнозом внематочной беременности, у которых уровень β-ХГЧ был <1000 мМЕ / мл, прошли диагностическое ультразвуковое исследование на наличие внематочного эмбриона или сложной придаточной массы в исследованиях, проведенных рентгенологами (54). УЗИ у постели больного удобно, доступно круглосуточно, и у большинства (от 50% до 70%) пациенток можно исключить внематочную беременность. Опытные сонографисты также могут точно определить внематочную беременность (4,5). Следовательно, разумно без промедления сделать УЗИ всем пациенткам в первом триместре с симптомами и использовать уровень β-ХГЧ в первую очередь для наблюдения за беременностями с неопределенными результатами УЗИ или с сомнительной жизнеспособностью (48).

Развивающиеся тенденции: номенклатура и стандарты

Большая часть существующей литературы классифицирует ранние сроки беременности как внутриматочные, внематочные или неопределенные на основании первичных результатов УЗИ. Более поздние международные и многопрофильные согласованные рекомендации рекомендуют изменить номенклатуру, которая более конкретно определяет диагностические критерии и пересматривает рекомендации по вмешательствам (55,56). Классификация делит результаты на пять категорий:

Определенное ВМС: визуализируемый гестационный мешок с желточным мешком и / или плодом, с сердечной активностью плода или без нее.
Определенная внематочная: визуализируемый гестационный мешок с желточным мешком и / или плодом во внематочном пространстве.
Вероятное ВМП: внутриутробная эхогенная мешковидная структура.
Вероятная внематочная: неоднородное образование придатков или мешковидная структура при отсутствии визуализируемого ВМС.
Беременность неизвестной локализации (PUL): положительный тест на беременность, но при трансвагинальном ультразвуковом исследовании не визуализируется внутриутробная или внематочная беременность.

PUL во время первоначального обследования могут в конечном итоге оказаться нормальными IUPS, внематочными или нежизнеспособными беременностями. PULS требуют наблюдения до тех пор, пока они не достигнут порога для вмешательства или не разрешатся (либо путем определения их локализации, либо снижения до неопределяемого уровня β-ХГЧ).

Растет понимание того, что целенаправленное, но чрезмерно усердное лечение симптоматической беременности в первом триместре привело к непреднамеренному прерыванию жизнеспособных ВМС, а также к рождению деформированных младенцев после внутриутробного воздействия метотрексата (12,57,58). Дилемма, с которой сталкиваются врачи неотложной помощи, заключается в том, чтобы быть достаточно чувствительными, чтобы не пропустить внематочную беременность, не заявляя при этом о рисках ни для пациентки, ни для консультанта. У пациенток, которые нуждаются в постоянном наблюдении и желают сохранить беременность, могут использоваться более консервативные рекомендации по вмешательству (45,46,49,50). Действительно, рекомендации по подозрению на внематочную беременность могут быть чувствительными; для вмешательства могут быть уместны более строгие, консервативные и более конкретные критерии. Критерии вмешательства должны быть установлены в сотрудничестве с консультантами по акушерству и радиологии, чтобы была получена и передана соответствующая диагностическая информация. В то время как 70% пациенток с симптоматической беременностью в первом триместре могут быть окончательно вылечены с помощью информации, доступной при их первом посещении, остальным потребуется надежная система наблюдения и специализированная помощь. В случаях неопределенного ультразвукового исследования и PUL может потребоваться несколько визитов для установления окончательного диагноза (8).

Польза экстренного ультразвукового исследования

Полезность УЗИ у постели больного заключается в круглосуточной доступности, повышенной эффективности и безопасности пациента. Исторически EDs, ухаживающая за пациентками с симптомами в первом триместре, сталкивалась с серьезной проблемой недоступности УЗИ в нерабочее время. Согласно одному из национальных исследований ED, у пациенток с подозрением на внематочную беременность вероятность прохождения УЗИ в нерабочее время (по вечерам и выходным) была на 50% ниже (59). Растущее использование ультразвукового исследования у постели больного позволило врачам неотложной помощи оценить состояние этих пациенток с помощью соответствующего исследования. Хотя УЗИ у постели больного следует рассматривать как целенаправленное и зависящее от оператора, очевидно, что применение для исключения внематочной беременности отличается превосходным качеством. В 11 исследованиях врачей неотложной помощи, изучавших характеристики ультразвукового исследования у постели больного, специфичность ВМС была идеальной. И наоборот, когда УЗИ у постели больного считается скрининговым обследованием на внематочную беременность (“Отсутствие внутриутробной беременности” считается положительным показателем заболевания), чувствительность составила 99,26% с 95% доверительными интервалами от 96,5% до 100%. Отрицательное прогностическое значение в группе экстренной помощи со средней распространенностью внематочной беременности 8% составило 99,96%. Таким образом, при четкой визуализации ВМС диагноз внематочной беременности может быть безопасно исключен, и дальнейшего тестирования можно избежать (4).

Как часто исключается внематочная беременность, зависит от чувствительности ультразвукового исследования у постели больного для ВМС. Характеристика этого теста значительно варьируется в зависимости от аппарата, опыта оператора и протокола исследования (например, только трансабдоминальное или в комбинации с трансвагинальным). Когда УЗИ у постели больного используется в качестве диагностического теста для исключения внематочной беременности, специфичность для внематочной составляет примерно 70%, варьируя от 49% до 87% (4). В крупнейшем на сегодняшний день проспективном исследовании у 70% пациенток была визуализирована ВМС (40). Таким образом, ультразвуковое исследование у постели больного позволяет врачам неотложной помощи безопасно и достоверно исключить внематочную беременность у большинства пациенток с симптомами первого триместра, обращающихся в ЭД.

Несколько исследований показали, что обнаружение ВМС при ультразвуковом исследовании у постели больного связано с повышением эффективности, измеряемой сокращением продолжительности пребывания в ЭД. Три исследования показали, что ультразвуковое исследование органов малого таза, проводимое врачами неотложной помощи, значительно сокращает время встречи с пациентом, особенно когда пациенты присутствуют в нерабочее время (35,60,61). Авторы сообщили, что сокращение продолжительности пребывания, связанное с визуализацией ВМС у постели больного, было связано с возможностью избежать ультразвукового исследования, проводимого рентгенологом, и консультации акушера. Опять же, именно пациентка, у которой визуализируется ВМС, получает выгоду от сокращения продолжительности пребывания, поэтому следует приложить усилия для увеличения доли пациентов, у которых диагностируется ВМС, посредством обеспечения качества, обучения, обновления технологий и протоколов исследований.

Наконец, ультразвуковое исследование у постели больного позволяет врачам неотложной помощи оценить состояние нестабильных пациентов при относительной безопасности ЭД, быстро выявить пациентов с гемоперитонеумом и облегчить уход за теми, кто нуждается в оперативном лечении (34). Для стабильной пациентки с ВМП УЗИ у постели больного увеличивает продолжительность пребывания в стационаре и способствует быстрому и точному назначению лечения пациентке.

СРАВНЕНИЕ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Комплексным методом визуализации для оценки состояния стабильных пациенток с подозрением на внематочную беременность является ультразвуковое исследование, проведенное рентгенологом. В немногих исследованиях УЗИ у постели больного напрямую сравнивается с рентгенологическим или консультативным ультразвуковым исследованием. Общепризнано, что рентгенологическое ультразвуковое исследование может надежно выявить ВМС на сроке 5,5 недель или приблизительно уровень β-ХГЧ 1500 мМЕ; однако при одинаковом сроке беременности между сканирующими аппаратами существуют различия из-за различий в технологии, обучении и протоколе сканирования. Аналогичным образом, существует диапазон чувствительности рентгенологического ультразвукового исследования для выявления внематочной беременности — от 73% до 93% (3). Напротив, одноцентровое исследование, проведенное в основном с участием врачей неотложной помощи, прошедших практическую подготовку (в отличие от обученных в ординатуре), показало, что ультразвуковое исследование у постели больного не позволяет достоверно выявить ВМС на том же уровне β-ХГЧ, что и у рентгенологов (4).

СЛУЧАЙНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе сканирования беременных пациенток может быть обнаружен ряд побочных результатов. Многие из них пока не рассматриваются в рамках экстренного ультразвукового исследования. Однако частое использование ультразвукового исследования у постели больного, вероятно, приведет к распознаванию многих из этих результатов и улучшит интерпретацию изображений.

Кисты яичников

Кисты яичников встречаются довольно часто. Существует большое разнообразие кист и образований яичников с различными сонографическими проявлениями. Опыт проведения различий между ними выходит за рамки ультразвукового исследования ЭД, хотя важно распознать кисты яичников как проблемы, которые в конечном итоге следует устранить и направить на лечение. Разрыв кисты яичника может сопровождаться внезапной болью и раздражением брюшины в первом триместре и может привести к выделению жидкости в малом тазу. Сама киста может разрушиться, что затрудняет постановку диагноза.

Желтое Тело

Киста желтого тела развивается из фолликула яичника непосредственно после овуляции и обычно инволютируется через 14 дней. При беременности желтое тело сохраняется и поддерживает беременность в течение первых 6-7 недель. Она может стать кистозной и может разорваться или перекручиваться. Некоторые кисты желтого тела не развиваются и сохраняются во втором или третьем триместре. Разрыв кисты желтого тела в первом триместре приводит к тазовым болям и выделению жидкости в полости малого таза и затрудняет дифференциальную диагностику в первом триместре.

Многоплодие

У дихорионических близнецов будет два хорионических мешка (гестационных мешка) и два желточных мешка, тогда как у монохорионических близнецов будет только один хорионический мешок и либо один, либо два желточных мешка в зависимости от моно- или диамнионичности.

Образования придатков

Сложные образования вызывают подозрение на внематочную беременность, особенно при отсутствии ВМС. Пациенток следует направлять на консультативное ультразвуковое исследование и специализированную консультацию. Дифференциальный диагноз включает случайную патологию яичников.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

25-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с одним эпизодом обморока во время поездки в автобусе. Пациентка почувствовала слабость, а затем потеряла сознание тем утром, сидя в автобусе. По словам парамедиков, у пациентки было потоотделение, она села, а затем резко упала на землю. Никакой активности, похожей на припадок, отмечено не было, и пациентка была бдительна и ориентировалась во время транспортировки в машине скорой помощи. Она считает, что ее последняя менструация была примерно 28 днями ранее, но признает, что это был необычно короткий период, длившийся всего 2 дня. Она отрицает какие-либо боли в области таза или другие жалобы. Ее кровяное давление составляет 88/56 мм рт. ст., пульс — 107 ударов в минуту, частота дыхания — 18 в минуту, температура — 37,4 ° C. При гинекологическом осмотре выявляется кровотечение из нормального в остальном зева шейки матки, небольшая болезненность и полнота в левом придатке, но в остальном все в норме.

Экспресс-тест на беременность в моче положительный. Врач ЭД проводит трансабдоминальное ультразвуковое исследование, и в правом подреберье визуализируется свободная жидкость (рис. 15.30). Затем проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование с ЭД. Матка кажется пустой, и визуализируется большое количество жидкости, свободной от тазовой полости. Оператор также отмечает наличие умеренного количества свободной жидкости смешанной эхогенности в полости матки (рис. 15.28). Акушер-консультант просит направить пациентку в радиологию для формального обследования для подтверждения результатов УЗИ у постели больного. Пациентку реанимируют с введением жидкости, но тахикардия сохраняется. Врач неотложной помощи снова связывается с консультантом и повторяет, что у пациентки выявлен гемоперитонеум. Консультант проводит УЗИ у постели больного в отделении ЭД и подтверждает результаты. Пациентку доставляют в операционную и выявляют внематочную беременность. Этот случай иллюстрирует ряд моментов.:

Хотя жалобы на боли в животе, тазовые боли и вагинальное кровотечение обычно являются поводом для подозрения на внематочную беременность, пациентка в первом триместре с обмороком или шоком также должна быть обследована.
Пациенткам с нестабильным состоянием следует пройти ультразвуковое исследование морисонова мешка на наличие свободной жидкости.
Пациентки с подозрением на внематочную беременность и обнаружением свободной жидкости в мешочке Морисона, вероятно, нуждаются в оперативном лечении.
Пациентки с диагнозом гемоперитонеум должны оставаться в безопасном отделении неотложной помощи, где за ними можно наблюдать и проводить реанимацию.