ВОПРОСЫ
1a Беременная женщина 26 лет с гестационным диабетом проходит ультразвуковое обследование плода. Пациентке было проведено ультразвуковое исследование на 13 неделе беременности с последующим ультразвуковым исследованием плода и МРТ плода на 22 неделе беременности.
УЗИ плода: 13 недель 2 дня. |
УЗИ плода: 22 недели 6 дней. |
МРТ плода: 22 недели 6 дней. |
Какой из перечисленных ниже диагноз наиболее вероятен?
A. Гидранэнцефалия
B. Тяжелая гидроцефалия
Голопрозэнцефалия C. Alobar
D. Акрания
Просмотреть ответ
1b Какая аномалия средней линии лица связана с алобарной голопрозэнцефалией?
A. Гипертелоризм
B. Фронтальное управление
C. Метопический краниосиностоз
D. Расщелина неба и губы
Просмотреть ответ
2a Пациентка primigravida направляется на 22 неделе беременности для наблюдения за ранее выявленными аномалиями пренатального ультразвукового исследования и повышенным уровнем альфа-фетопротеина у матери (1500 нг / мл).
Какую дополнительную анатомическую визуализацию плода следует выполнить?
A. Сердце плода
B. Мозг плода
C. Желудочно-кишечный тракт плода
D. Желудочно-кишечный тракт плода
Просмотреть ответ
2b Приведены дополнительные изображения анатомической томографии головного мозга плода.
Каков наиболее вероятный диагноз?
Синдром А. Меккеля-Грубера
Последовательность Б. Дэнди-Уокера
C. Синдром Дауна
Порок развития D. Chiari II
Просмотреть ответ
3a Было проведено пренатальное ультразвуковое исследование 29-недельного плода. Следующие изображения были получены на уровне грудной клетки и сердца плода.
Какие камеры сердца занимают мягкие ткани?
A. Правое предсердие и правый желудочек
B. Левое предсердие и левый желудочек
C. Правое предсердие и левый желудочек
D. Левое предсердие и правый желудочек
Просмотреть ответ
3b Что из перечисленного, скорее всего, связано с этой массой сердца?
A. Синдром Дауна
B. Нейрофиброматоз 2-го типа
C. von Hippel-Lindau
D. Туберозный склероз
Просмотреть ответ
4 21-летняя женщина обратилась на пренатальное ультразвуковое исследование на сроке беременности 26 недель и 3 дня. Какой из следующих признаков наиболее полезен для отличия этого образования от других врожденных образований легких?
A. Кровоснабжение из системной артерии
B. Кровоснабжение из легочной артерии
C. Наличие смещения средостения
D. Отсутствие смещения средостения
Просмотреть ответ
5a Ниже приведены снимки ультразвукового исследования плода на 18 неделе беременности и МРТ на 22 неделе гестационного возраста. Также представлена послеродовая рентгенография грудной клетки и брюшной полости новорожденного.
УЗИ плода на 18 неделе беременности. |
МРТ плода проводится на 22 неделе беременности. |
Послеродовая рентгенография грудной клетки и брюшной полости |
Заболеваемость и смертность этого новорожденного, скорее всего, зависят от какого из следующих факторов?
A. Врожденный порок сердца
B. Гипоплазия легких
C. Непроходимость кишечника
D. Непроходимость мочевыводящих путей
Просмотреть ответ
5b Что из перечисленного является подходящим показанием для проведения МРТ плода?
A. Наблюдение за почечной лоханочной недостаточностью плода
B. Количественная оценка объема околоплодных вод
C. Оценка гипоплазии легких
D. Оценка водянке плода
Просмотреть ответ
6 Увеличение выходной мощности во время ультразвукового исследования плода было бы уместно в какой из следующих ситуаций?
A. Использование линейного зонда с частотой 12 МГц не позволяет визуализировать всю анатомию плода из-за недостаточного проникновения звука.
B. Множественные горизонтальные эхо-сигналы отмечаются в околоплодных водах вблизи зонда.
C. Недостаточное акустическое проникновение препятствует полной оценке состояния плода. Используется зонд с самой низкой частотой, и усиление максимально.
D. Уменьшить потенциальные биоэффекты.
Просмотреть ответ
7 Какие из следующих приемов могут улучшить сигнал, не вызывая повышения температуры в тканях плода?
A. Увеличение времени ожидания
B. Увеличение выходной мощности
C. Увеличение веса
D. Переключение с B-режима на цветную допплерографию
Просмотреть ответ
8a У 42-летней женщины на 28 неделе беременности диагностированы укорочение шейки матки и множественные аномалии развития плода во внешнем учреждении. Показано ультразвуковое исследование плода на уровне живота.
Какой из следующих синдромов связан с этой аномалией?
A. Туберозный склероз
B. Нейрофиброматоз 1-го типа
C. Трисомия 21
D. Трисомия 13
Просмотреть ответ
8b Плод был доставлен путем экстренного кесарева сечения на 33 неделе из-за отсутствия надежного отслеживания сердцебиения плода. Показана рентгенограмма брюшной полости в первый день жизни.
Что из перечисленного является подходящим окончательным методом лечения для данной пациентки?
A. Хирургическое лечение
B. Декомпрессия желудка
C. Парентеральное питание
D. Медикаментозная терапия
Просмотреть ответ
9 Какой из следующих режимов ультразвука имеет самый высокий тепловой индекс и, следовательно, его следует избегать или использовать в умеренных количествах при визуализации эмбриона или плода?
A. 3D / 4D
B. Цветовая / спектральная допплерография
Допплерография в М-режиме
D. Кино по шкале Грея
Просмотреть ответ
10 Ниже приведены снимки ультразвукового исследования плода, выполненного на 14 неделе беременности.
Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Гастрошизис
B. Омфалоцеле
C. Заворот средней кишки
D. Атрезия тонкой кишки
Просмотреть ответ
11a 12-недельный плод проходит дальнейшее обследование на предмет двустороннего гидронефроза (не показан). Какова наиболее вероятная этиология гидронефроза в этом случае?
A. Врожденная непроходимость лоханочно-мочеточникового перехода (UPJ)
B. Задние клапаны мочеиспускательного канала
C. Нейрогенный мочевой пузырь
D. Уретероцеле
Просмотреть ответ
11b Что из перечисленного предвещает благоприятный прогноз при установке задних клапанов мочеиспускательного канала?
A. Маловодие
B. Диагноз на сроке беременности <24 недель
C. Околопочечная уринома
D. Асцит мочи
Просмотреть ответ
12a Ниже приведены снимки ультразвукового исследования плода на 32 неделе для наблюдения за патологией мочеполовой системы.
Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Мультикистозная диспластическая почка
B. Мезобластная нефрома
C. Аутосомно-рецессивный поликистоз почек
D. Дублированная почечная коллекторная система
Просмотреть ответ
12b В условиях дублированной почечной коллекторной системы:
A. Верхняя часть мочеточника вводится ортотопически.
B. Эктопически вводится верхняя часть мочеточника.
C. Нижняя часть мочеточника связана с уретероцеле.
D. Нижняя часть мочеточника связана с дивертикулом Хатча.
Просмотреть ответ
13 41-летняя женщина обратилась на 22 неделе беременности для рутинного анатомического обследования плода. Изображения и измерения конечностей плода приведены ниже.
Что из перечисленного является наилучшим предиктором летальности у данной пациентки?
A. Черепно-лицевые аномалии
B. Гипоплазия легких
C. Маловодие
D. Аномалии мочеполовой системы
Просмотреть ответ
14 У 30-летней женщины 23-недельный плод. Пациентка была направлена в связи с задержкой внутриутробного развития.
Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Трисомия 13
B. Трисомия 18
C. Трисомия 21
Синдром Д. Тернера (45 раз)
Просмотреть ответ
15 Какие из следующих приемов теоретически могут снизить механический показатель ультразвукового исследования?
A. Установите фокальную зону как можно дальше от датчика.
B. Увеличьте мощность ультразвукового луча.
C. Включите режим гармоник.
D. Уменьшите частоту датчика.
Просмотреть ответ
16 Какие из следующих методов визуализации следует выполнить, чтобы подтвердить наличие эхогенного кишечника плода во втором триместре?
A. Выполните 3D / 4D просмотры.
B. Подтвердите кровоток с помощью допплерографии.
C. Отключите тканевые гармоники.
D. Используйте высокочастотный преобразователь (> 5 МГц).
Просмотреть ответ
17 У 37-летней женщины обнаружен 32-недельный плод, размер которого невелик по сравнению с датами. Изображения, полученные в результате допплерометрии артерии пуповины, предоставлены на сроке беременности 32 и 34 недели.
УЗИ-допплерография артерии пуповины плода на 32 неделе. |
УЗИ-допплерография артерии пуповины плода на 34 неделе. |
Что касается показанного допплерометрического исследования артерии пуповины, что из нижеперечисленного относится к внутриутробному дистрессу плода?
A. Увеличение пикового систолического кровотока
B. Снижение пикового систолического кровотока
C. Увеличение конечного диастолического кровотока
D. Обратный конечный диастолический кровоток
Просмотреть ответ
18a 25-летняя женщина с предшествующей внематочной беременностью и родоразрешением с помощью кесарева сечения представлена на плановое анатомическое обследование плода на 20 неделе беременности. Показано изображение нижнего сегмента матки.
Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Сосудистое предлежание
B. Предлежание плаценты
C. Хориокарцинома
D. Отслойка плаценты
Просмотреть ответ
18b Что из перечисленного увеличивает вероятность развития предлежания плаценты?
A. Предыдущие вагинальные роды
B. Первая беременность
C. Пожилой возраст матери
D. Гестационный диабет
Просмотреть ответ
19 32-летняя пациентка G2P1 проходит акушерское ультразвуковое исследование на 32 неделе беременности.
Какой из перечисленных ниже диагноз наиболее вероятен?
A. Муковисцидоз
B. Мекониевый перитонит
C. Непроходимость кишечника с меконием
D. Водянка плода
Просмотреть ответ
1a Ответ C. На УЗИ и МРТ-изображениях плода видны единственный центральный желудочек и сросшиеся таламусы. Ни фалкса, ни межполушарной щели нет. Эти результаты визуализации согласуются с алобарной голопрозэнцефалией, которая является наиболее тяжелой формой голопрозэнцефалии. При голопрозэнцефалии alobar наблюдается полное отсутствие разделения полушарий головного мозга с большим задним моновентрикулом. Отдельные структуры средней линии, такие как фалакс, межполушарная щель, прозрачная перегородка и мозолистое тело, отсутствуют, тогда как парные структуры средней линии, такие как таламус и базальные ганглии, слиты.
Голопрозэнцефалия представляет собой спектр врожденных аномалий, варьирующихся от неполного формирования ложной кости головного мозга и межполушарной щели до полного отсутствия разделения полушарий головного мозга с большим моновентрикулом. Существуют три типа голопрозэнцефалии: алобарная (наиболее тяжелая), полулобарная и долевая (наименее тяжелая). Септооптическая дисплазия считается наиболее легкой формой лобарной голопрозэнцефалии.
При тяжелой гидроцефалии плода (вариант В) желудочки сильно расширены, но по периферии присутствует тонкий ободок сохранившейся кортикальной ткани. Кроме того, средние мозговые артерии сохраняются при тяжелой гидроцефалии плода.
При гидранэнцефалии (вариант А) полушария головного мозга отсутствуют и заменены мешочками, заполненными спинномозговой жидкостью. Присутствует неполный или полный falx. Считается, что гидранэнцефалия возникает в результате закупорки средних мозговых или внутренних сонных артерий. Обычно мозжечок и ствол головного мозга формируются нормально, поскольку не нарушается заднее кровообращение.
Акрания (выбор D) — редкая врожденная аномалия с летальным исходом, характеризующаяся отсутствием голени.
1b Ответ D. Аномалиями средней линии лица, связанными с алобарной голопрозэнцефалией, являются циклопия (единственный глаз средней линии с недостаточным развитием носа с хоботком или без него), этмоцефалия (маленькие узко посаженные глаза при отсутствии носа), цебоцефалия (маленькие узко посаженные глаза при приплюснутом носе и одной ноздре), расщелина неба и губы и единственный центральный резец верхней челюсти.
Аномалии лица и голеней помогают предсказать тяжесть порока развития мозга. Следовательно, наличие аномалий лица должно инициировать тщательный поиск аномалий мозга. “Лицо предсказывает мозг”.
Ссылки: Баркович А.Я. Врожденные пороки развития головного мозга и черепа. В: Баркович А.Я. (ред.). Педиатрическая нейровизуализация, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2005: 291-439.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 362.
Зимний курс. Диагностическая визуализация: акушерство, 2-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2011: 1-2.
2a Ответ B. Первое изображение представляет собой сагиттальный вид позвоночника плода, показывающий открытый дисрафизм позвоночника или дефект нервной трубки от уровней L2 до S1. Второе изображение представляет собой коронарный вид дефекта пояснично-крестцовой нервной трубки с жидкостным мешком, содержащим элементы позвоночника. Эти данные касаются миеломенингоцеле. Поскольку почти у всех плодов с открытым дефектом спинномозговой нервной трубки обнаружен порок развития Киари II, рекомендуется дальнейшая визуализация головного мозга плода.
Ответ 2b D. При осевом осмотре головки плода видны небольшая задняя ямка, углубление лобных костей и увеличенные боковые желудочки. (Вентрикуломегалия плода определяется как ширина > 10 мм поперек предсердий заднего или переднего рога боковых желудочков на любом сроке беременности. Размеры боковых желудочков в этом примере составляют 12,1 и 12,8 мм соответственно, что считается вентрикуломегалией средней степени тяжести).
Мальформация Киари II (также известная как мальформация Арнольда-Киари) — врожденный порок развития позвоночника и задней ямки. Для нее характерны миеломенингоцеле, малая задняя ямка с опущением ствола мозга и миндалин мозжечка, а также вентрикуломегалия. Важно получить сагиттальный и поперечный виды позвоночника плода при антенатальной визуализации для оценки дефектов нервной трубки.
Результаты сонографии при мальформации Киари II включают лимонный знак и банановый знак мозжечка. Лимонный знак — это вдавливание / вогнутая деформация лобных костей. Знак «Банановый мозжечок» описывает аномальную изогнутую форму полушарий мозжечка, которая вызвана облитерацией большой цистерны из-за смещения структур задней ямки вниз.
Синдром Меккеля-Грубера (выбор А) — летальное аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся кистозно-диспластическими заболеваниями почек, затылочным энцефалоцеле и постаксиальной полидактилией. При мальформации Денди-Уокера (вариант B) четвертый желудочек расширен и сообщается с большой цистерной. Задняя ямка увеличена, а тенториум приподнят. Основные врожденные аномалии при синдроме Дауна / Трисомии 21 (выбор С) включают дефект вентрикулосептальной перегородки, дефекты атриовентрикулярной перегородки, атрезию двенадцатиперстной кишки и вентрикуломегалию.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 375-377.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Я. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 1133, 1257, 1365.
Вудворд П. Дж. Диагностическая визуализация: акушерство, 2-е изд. Солт-Лейк-Сити, ЮТА: Amirsys, 2011.
3a Ответ B. Осевые изображения на уровне грудной клетки плода (4-камерные виды сердца) демонстрируют округлые, эхогенные образования мягких тканей, занимающие левое предсердие и левый желудочек (самая задняя камера нормального сердца плода — левое предсердие). Мерцания на втором изображении соответствуют перикардиальному выпоту.
Тремя наиболее распространенными образованиями в сердце плода являются рабдомиома (58%), тератома (19%) и фиброма (12%). Рабдомиома — доброкачественная опухоль миокарда (гамартома). Большинство этих опухолей диагностируется в возрасте до 1 года и часто бывает множественной. В большинстве случаев эти поражения регрессируют спонтанно, и никакого лечения не требуется. Гемодинамически значимые поражения могут привести к застойной сердечной недостаточности, водянке, перикардиальному выпоту и аритмиям из-за закупорки путей оттока или AV-клапанов. Они хорошо поддаются хирургическому удалению.
3b Ответ D. Существует хорошо известная ассоциация кардиальных рабдомиом с туберозным склерозом. Более чем у 50% пациенток с рабдомиомами сердца обнаруживается туберозный склероз. Хотя туберозный склероз имеет много других проявлений у взрослых пациенток, они редко встречаются в жизни плода, за исключением субэпендимальных клубней в головном мозге.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 397.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 1317-1318.
Вудворд П. Дж. Диагностическая визуализация: акушерство, 2-е изд. Солт-Лейк-Сити, ЮТА: Amirsys, 2011.
4 Ответа A. Ультразвуковые изображения показывают гиперэхогенное твердое образование клиновидной формы у основания левого легкого. Допплерографическое исследование демонстрирует артерию, отходящую от аорты и обеспечивающую кровоток к опухоли. Данные визуализации в наибольшей степени соответствуют бронхолегочной секвестрации.
Бронхолегочная секвестрация (БП) — это врожденный порок развития легких, при котором нефункционирующая легочная ткань присутствует без сообщения с трахеобронхиальным деревом. Бронхолегочные секвестры получают сосудистое питание из системной артерии, отходящей либо от грудной, либо от брюшной аорты. Два основных типа бронхолегочных секвестраций — интралобарные и экстралобарные. Интралобарный секвестр разделяет плевру с нормальным легким, а экстралобарный секвестр покрыт отдельной плеврой. Секвестры часто обнаруживаются в нижних долях и чаще встречаются слева.
Бронхолегочные секвестры не обеспечиваются легочной артерией (выбор B). Любая большая масса грудной клетки, включая секвестрацию большого АД, может привести к смещению средостения. Наличие или отсутствие этого результата не помогает отличить его от других поражений (варианты C и D).
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 404.
5a Ответ B. Ультразвуковые изображения грудной клетки плода на сроке 18 недель беременности показывают эхогенное содержимое в левом гемитораксе со смещением средостения вправо. МРТ плода в венечной плоскости на 22 неделе демонстрирует множественные заполненные жидкостью петли кишечника в пределах левого полушария со смещением сердца и средостения вправо. Послеродовая рентгенография грудной клетки и брюшной полости демонстрирует заполненные петли кишечника в левом гемитораксе со смещением сердца и средостения вправо. Эти результаты визуализации соответствуют левосторонней врожденной диафрагмальной грыже (ВДГ).
Грыжа петель кишечника оказывает массовое воздействие на развивающееся легкое, приводя к легочной гипоплазии, которая является основной причиной заболеваемости и смертности у этих пациенток. У таких новорожденных наблюдается гипоксия и персистирующее внутриутробное кровообращение из-за гипоплазии легких и легочной гипертензии.
Ответ 5b C. Вариант C: “Оценка гипоплазии легких” — лучший ответ, потому что результаты МРТ-исследования объемов легких плода предоставят уникальную информацию, которая может помочь в принятии правильных управленческих решений. Другие варианты не являются подходящими показаниями для проведения МРТ, поскольку информацию можно получить у НАС. Согласно Практическим рекомендациям ACR-SPR по безопасному и оптимальному проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ) плода, опубликованным в 2015 году, МРТ плода показана в следующих ситуациях:
- Когда патология на ультразвуковом исследовании четко не определена и требуется дополнительная информация для принятия решения о терапии, родоразрешении или для консультирования семьи относительно прогноза. Пример: потенциальная аномалия на фоне ожирения матери, маловодия или преклонного гестационного возраста.
- Когда при ультразвуковом исследовании выявляется аномалия и лечащий врач желает получить информацию, касающуюся МРТ, для принятия решения об оказании медицинской помощи. Пример: расчет объемов легких плода по данным МРТ в случаях врожденной диафрагмальной грыжи.
- Когда плод подвергается значительному риску развития аномалий, которые влияют на прогноз, даже если при ультразвуковом исследовании ничего не обнаружено. Пример: неврологическая ишемия после лазерной абляции плацентарных анастомозов при синдроме переливания крови от близнеца к близнецу.
Ссылки: Американский колледж радиологии. Практический параметр ACR-SPR для безопасного и оптимального выполнения магнитно-резонансной томографии плода (МРТ). Филадельфия, Пенсильвания: ACR, 2015.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 400-402.
6 Ответов C. Чтобы свести к минимуму риск потенциальных биоэффектов от ультразвука, мощность и время обследования должны быть максимально сведены к минимуму. Выходная мощность определяет амплитуду акустической энергии, передаваемой зондом. Необходимо выбрать частоту передачи зондом для оптимизации проникновения в ткани, а также оптимизировать настройки усиления перед увеличением мощности.
Параллельные эхо-сигналы, наблюдаемые в безэховых структурах вблизи зонда, представляют собой артефакт реверберации. Артефакт реверберации возникает, когда луч сталкивается с поверхностью с высокой отражающей способностью и многократно отражается между поверхностью и поверхностью зонда, создавая ряд искусственных параллельных эхо-сигналов в глубине исходного отражателя.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 10-13.
7 Ответов C. Увеличение усиления приемника улучшает сигнал без какого-либо влияния на выходной сигнал исходящего ультразвукового луча. Следовательно, это не вызовет повышения температуры и безопасно для манипуляций.
Время выдержки (выбор A) — это фактическое время сканирования / продолжительность воздействия. Риск нагрева тканей увеличивается с увеличением времени выдержки. Увеличение выходной мощности (выбор B) приведет к более высокому воздействию ультразвуковой энергии на пациента. Повышение температуры постепенно увеличивается при переходе от B-режима к цветовому допплерографу и спектральному допплерографированию (выбор D).
Ссылка: Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 41.
8a Ответ C. Ультразвуковое исследование плода показывает расширенный желудок в левой верхней части живота и расширенную луковицу двенадцатиперстной кишки в правой средней части живота, что соответствует признакам двойного пузыря. Важно показать связь между двумя заполненными жидкостью структурами, чтобы подтвердить, что они на самом деле являются желудком и двенадцатиперстной кишкой. Наличие этого результата должно вызывать беспокойство по поводу атрезии двенадцатиперстной кишки. Многоводие также часто наблюдается у плодов с атрезией двенадцатиперстной кишки.
Примерно у трети плодов с атрезией двенадцатиперстной кишки наблюдается трисомия 21. Поэтому при обнаружении признаков двойного пузыря следует выполнить детальное сканирование для оценки других сонографических маркеров трисомии 21.
Другие варианты ответа, включая туберозный склероз, нейрофиброматоз 1-го типа и трисомию 13, могут иметь желудочно-кишечные проявления после родов. Однако наличие симптома двойного пузыря внутриутробно из-за атрезии двенадцатиперстной кишки уникально для последовательности трисомии 21 (синдром Дауна) и VACTERL (дефекты позвонков, анальная атрезия, пороки сердца, трахеопищеводный свищ, аномалии почек и конечностей).
8b Ответ A. Рентгенограмма брюшной полости новорожденного показывает расширение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки наряду с отсутствием газов в дистальных отделах кишечника. Если у новорожденного отмечается рвота желчью и декомпрессия желудка на рентгенограмме брюшной полости, может потребоваться контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта для исключения мальротации с заворотом.
Окончательным методом лечения младенцев с атрезией двенадцатиперстной кишки является хирургическое вмешательство, при этом дуоденодуоденостомия является процедурой выбора. Для стабилизации состояния ребенка перед операцией могут потребоваться декомпрессия желудка и парентеральное питание.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 408-411.
Хуанг Д., Снайдер К.Л. Непроходимость кишечника у новорожденных. Хирургическая клиника North Am 2012;92(3):685-711.
9 Ответов B. Поглощение звуковых волн может вызывать нагрев тканей. Тепловой индекс (TI) является мерой теплового биоэффекта ультразвукового луча. Он показывает относительный потенциал повышения температуры тканей, но не предназначен для обеспечения фактического повышения температуры. Он часто отображается на ультразвуковых экранах вместе с механическим показателем.
Повышение температуры постепенно увеличивается при переходе от B-режима к цветному допплерографу и спектральному допплерографированию. При цветном и спектральном допплерографировании используются повышенные уровни выходной мощности ультразвука. Поэтому при визуализации эмбриона не рекомендуется использовать цветовую и спектральную допплерографию.
Ссылка: Бигелоу Т.А., Черч К.С., Сандстрем К. и др. Тепловой индекс: его сильные и слабые стороны и предлагаемые улучшения. J Ультразвуковое исследование 2011;30(5):714-734.
Официальное заявление. http://www.aium.org/officialStatements/17. Дата обращения: 1 марта 2017 г.
10 Ответов B. Ультразвуковые изображения брюшной полости плода демонстрируют дефект брюшной стенки по средней линии с грыжей содержимого брюшной полости, покрытый мембраной, что соответствует омфалоцеле.
Омфалоцеле — это врожденные дефекты брюшной стенки в области пупка с грыжей содержимого брюшной полости, которые покрыты мембраной. Покрывающая мембрана при омфалоцеле состоит из амниона и брюшины и действует как защитный слой. Пуповина входит в грыжевой мешок, обычно вдоль его передней части.
Гастрошизис (вариант А) также является дефектом брюшной стенки. Обычно он находится справа от пупка. В этих случаях пуповина обычно вводится в пуповину. При гастрошизисе нет оболочки, покрывающей содержимое грыжи в брюшной полости, которое свободно плавает в околоплодных водах. Дефект брюшной стенки не будет обнаружен при завороте средней кишки и первичной атрезии тонкой кишки (варианты C и D), хотя заворот тонкой кишки, инвагинация, атрезия, стеноз и ограничение роста могут рассматриваться как осложнения дефектов брюшной стенки.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 422-424.
11a Ответ B. Корональные изображения брюшной полости и таза плода демонстрируют расширенный мочевой пузырь и расширенную заднюю часть уретры (признак замочной скважины). Имеется диффузное утолщение стенки мочевого пузыря, которое лучше видно на втором снимке. Обратите внимание на отсутствие околоплодных вод, совместимое с маловодием. Эти результаты визуализации характерны для задних клапанов мочеиспускательного канала.
Задние клапаны мочеиспускательного канала являются наиболее частой причиной обструкции выходного отверстия мочевого пузыря у плода. Они встречаются только у плодов мужского пола. Наблюдается расширение мочевого пузыря и задней части уретры, проксимальной к клапанам, что приводит к характерному знаку “замочной скважины”. Мочевой пузырь раздут и гипертрофирован. В тяжелых случаях может наблюдаться маловодие и диспластические изменения почек, которые считаются плохими прогностическими показателями.
Врожденная непроходимость UPJ (выбор A) может быть односторонней или двусторонней. Мочевой пузырь нормального размера и морфологии при обструкции UPJ. Нейрогенный мочевой пузырь (вариант С) может быть обнаружен у плодов с расщелиной позвоночника. Уретероцеле (выбор D) проявляется в виде круглых тонкостенных кистозных образований на задней стенке мочевого пузыря на уровне соединения мочеточников с пузырем.
11b Ответ D. В тяжелых случаях поражения задних клапанов мочеиспускательного канала мочевой пузырь или чашечки могут разорваться, что приведет к асциту мочи или околопочечной уриноме. Асцит мочи предвещает благоприятный прогноз, поскольку указывает на снижение давления в расширенной собирательной системе и предотвращение дальнейшего повреждения почек.
Хотя околопочечная уринома (вариант С) также указывает на декомпрессию собирательной системы почек, она может сдавливать почку и приводить к повреждению почек. Маловодие (выбор А) и ранняя внутриутробная диагностика задних клапанов уретры (выбор В) указывают на плохую диагностику из-за осложнений со стороны легких и мочевыводящих путей.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 432-438.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 1373-1377.
12a Ответ D. Ультразвуковые изображения демонстрируют расширенную левую почечную лоханку и левый мочеточник. В плодном пузыре присутствует тонкостенная кистозная структура. Из представленных вариантов, это, скорее всего, случай дублирования собирательной системы левой почки с расширением левого верхнего полюса почечной лоханки и связанным с этим уретероцеле в мочевом пузыре. Наиболее распространенным сонографическим признаком дублированной собирательной системы почек является гидронефроз верхнеполюсной части с расширенным мочеточником и уретероцеле в мочевом пузыре. Часто бывает трудно идентифицировать две отдельные собирающие системы или недилатированную часть нижнего полюса, поскольку она может быть небольшой или смещена расширенной собирающей системой верхнего полюса.
Дублированные почечные коллекторные системы могут иметь полное или частичное дублирование мочеточников. При полном дублировании мочеточников верхний полюс мочеточника может входить в мочевой пузырь или в мочеиспускательный канал или влагалище. При попадании в мочевой пузырь, он обычно проходит медиально и ниже нижнего полюса мочеточника и часто заканчивается уретероцеле.
При многокистозной диспластической почке (выбор А) почка замещается множественными кистами разного размера, которые не сообщаются друг с другом (что отличает ее от расширенной собирательной системы). Мезобластная нефрома (вариант В) является наиболее распространенной врожденной опухолью почек и проявляется в виде солидного образования в почке. Это доброкачественная гамартома. Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (ARPKD) (выбор C) характеризуется большими двусторонними эхогенными почками. Кисты почек при ARPKD имеют разрешение ниже ультразвукового, но создают множественные акустические интерфейсы, что приводит к характерному эхогенному виду.
12b Ответ B. Верхний полюсный фрагмент мочеточника часто входит в мочевой пузырь эктопически медиально и ниже нижнего полюсного фрагмента мочеточника и часто заканчивается уретероцеле. Нижняя почечная часть мочеточника проходит ортотопически латерально и выше верхнего полюса мочеточника. Это известно как правило Вайгерта-Мейера. Обычно верхний полюс закупоривается, а нижний изливается.
Следовательно, варианты A и C неверны. Дивертикул Хатча (вариант D) — это врожденный дивертикул мочевого пузыря, который встречается почти исключительно у мужчин. Он присутствует в пузырно-мочеточниковом соединении и изменяет нормальное косое расположение мочеточника, что приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 437.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 1373-1374.
13 Ответов B. Ультразвуковые изображения конечностей плода показывают укорочение конечностей (длина бедра <2,3 процентиля, длина большеберцовой и малоберцовой костей <5 процентилей и длина плечевой кости <5 процентилей для гестационного возраста) наряду с неправильным углом наклона длинных костей. Эти данные касаются дисплазии скелета. Короткая бедренная кость определяется как ниже 5-го процентиля или ниже двух стандартных отклонений (SD) от среднего значения для срока беременности. Если длина длинных костей составляет менее двух SD для гестационного возраста, рекомендуется повторное ультразвуковое исследование с короткими интервалами через 3-4 недели для оценки увеличения интервала.
Гипоплазия легких является наиболее важным предиктором летальности при дисплазии скелета. Измерения грудной клетки плода, такие как окружность грудной клетки, соотношение окружности грудной клетки и брюшной полости, длина грудной клетки, длина ребер и внутренний диаметр грудной клетки, помогают оценить наличие гипоплазии легких. Соотношение окружности грудной клетки и живота <0,8 считается ненормальным. Короткие и горизонтальные ребра, которые не опоясывают грудную клетку, и колоколообразная грудная клетка указывают на гипоплазию легких.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 437.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 1394-1396.
14 Ответов B. На ультразвуковых снимках плода видны кисты сосудистого сплетения, дефект межжелудочковой перегородки и сжатые кисти рук с возможным перекрытием пальцев. Эти результаты в совокупности касаются трисомии 18 (синдрома Эдвардса).
Трисомия 18 является второй по распространенности аутосомной анеуплоидией (после трисомии 21). Большинство пораженных плодов погибают либо внутриутробно, либо вскоре после рождения. Выжившие после первого года жизни имеют серьезные умственные и физические недостатки. Существует высокая частота задержки внутриутробного развития (IUGR) у плодов с трисомией 18. IUGR в сочетании с многоводием является хорошим предиктором трисомии 18. Основные аномалии, наблюдаемые при трисомии 18, включают пороки сердца (такие как АВСД, дефект межжелудочковой перегородки, коарктация аорты и гипопластия левых отделов сердца), аномалии ЦНС (аномалии мозжечка, аномалии большой цистерны, дефекты нервной трубки), кистозную гигрому, кисты сосудистого сплетения, череп клубничковидной формы, микрогнатию, омфалоцеле, диафрагмальная грыжа, сжатые в кулаки руки, аномалии лучевой системы, косолапость и перекидывающиеся стопы.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 520-521.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 1135-1136.
15 Ответов A. Механический индекс (MI) предсказывает кавитацию. Он оценивает вероятность неблагоприятных биологических эффектов, связанных с кавитацией, для диагностически значимых воздействий. ИМ пропорциональна пиковому отрицательному давлению ультразвукового луча. Оно также обратно пропорционально частоте луча. Следовательно, более высокие частоты имеют более низкий механический показатель. ИМ можно снизить, удалив фокальную зону от датчика или уменьшив мощность ультразвукового луча. В Соединенных Штатах FDA предписывает поддерживать ИМ уровень ниже 1,9.
Ссылка: Американский институт ультразвука в медицине. Раздел 7 — обсуждение механического индекса и других параметров воздействия. J Ultrasound Med 2000;19(2):143-148, 154-168.
16 Ответов C. Эхогенность кишечника плода является маркером многих аномалий развития плода. Ее оценивают во втором триместре. Кишечник плода считается эхогенным, когда он по крайней мере такой же эхогенный, как кость. Обычным стандартом для сравнения является крыло подвздошной кости. Несколько факторов, таких как использование высокочастотного преобразователя (> 5 МГц) или использование тканевой гармонической визуализации, могут ошибочно повысить эхогенность кишечника за счет увеличения контрастности изображения. Поэтому важно отключить гармоники и использовать частоту датчика 5 МГц или менее при оценке состояния кишечника плода.
Когда эхогенная дисфункция кишечника является единичной находкой, она обычно не имеет клинического значения и проходит по мере прогрессирования беременности. Однако, в сочетании с другими результатами, это может наблюдаться при муковисцидозе, хромосомных аномалиях, таких как трисомия 21, ЦМВ и некоторых других внутриутробных инфекциях и непроходимости кишечника.
Список литературы: Chasen ST. Эхогенный кишечник плода. В: После TW (ed). В настоящее время. Уолтем, Массачусетс: Актуальные данные, 2016.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 418.
17 Ответов D. Ультразвуковые допплеровские изображения артерии пуповины демонстрируют отсутствие и реверсию конечного диастолического кровотока на 32 и 34 неделе соответственно.
При нормальной беременности соотношение S / D (пиковое систолическое / конечное диастолическое) в артерии пуповины уменьшается на протяжении второго и третьего триместров, что указывает на снижение сопротивления плаценты и увеличение диастолического кровотока. В показанном здесь случае конечный диастолический кровоток в плаценте сначала отсутствует, а затем восстановлен. Данные допплерографии являются показателями маточно-плацентарной недостаточности и ограничения внутриутробного роста.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 316-317.
18a Ответ B. Сагиттальный вид нижнего сегмента матки и шейки матки демонстрирует плаценту, покрывающую весь внутренний зев шейки матки.
Полное предлежание плаценты определяется как полное покрытие плацентой зева шейки матки. Краевое предлежание плаценты — это когда плацента находится на краю внутреннего зева шейки матки. Когда край плаценты находится в пределах 2 см от внутреннего зева шейки матки, но не покрывает какую-либо часть зева, это называется низкой плацентой. Безболезненное вагинальное кровотечение после 20 недель беременности должно вызывать беспокойство по поводу предлежания плаценты и должно быть проведено сонографическое исследование перед пальцевым влагалищным исследованием, чтобы избежать риска кровотечения. Осложнения предлежания плаценты включают сильное кровотечение, преждевременные роды и необходимость кесарева сечения.
Предлежание сосудов (выбор А) возникает, когда сосуды пуповины перекрывают внутреннюю зев шейки матки. Это может произойти в случаях прикрепления тонкого пуповинного канатика или при прохождении сосудов пуповины между плацентой и последующей долей. Хориокарцинома (выбор С) — это разновидность гестационного трофобластического новообразования (ГТН). На ультразвуковом исследовании гиперваскулярные гетерогенные образования эндометрия, часто с участками некроза и кровоизлияний, видны у пациентки с постоянной увеличенной маткой, нерегулярными кровотечениями и повышенным уровнем бета-ХГЧ после прерывания молярной беременности. Также может наблюдаться инвазия миометрия или параметрия. Отслойка плаценты (выбор D) сопровождается вагинальным кровотечением в третьем триместре и болью в животе. Характеризуется гематомой между плацентой и стенкой матки.
18b Ответ C. Риск предлежания плаценты увеличивается с возрастом матери. Другие факторы риска включают предшествующее предлежание плаценты, предшествующее кесарево сечение, предшествующее выскабливание, многоплодие, курение или употребление кокаина.
Ссылки: Локвуд К. Дж., Руссо-Стиглиц К. Клинические особенности, диагностика и течение предлежания плаценты. В: После TW (ред.). Последние данные. Уолтем, Массачусетс: Последние данные, 2016.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 1503-1504.
Зимний курс. Диагностическая визуализация: акушерство, 2-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2011: 1-2.
19 Ответов D. Ультразвуковые изображения показывают асцит плода, утолщение кожи, плевральный выпот, многоводие матери и отсутствие конечного диастолического кровотока при допплерографическом исследовании артерии пуповины. Эти результаты в наибольшей степени указывают на водянку плода.
Водянка плода — это наличие избытка внутриутробной жидкости из-за дисбаланса интерстициальной жидкости. Существует множество этиологий водянки плода. Сонографические данные включают асцит, плевральный выпот, перикардиальный выпот, подкожный отек, многоводие и отек плаценты. В случаях водянки плода для оценки состояния плода могут быть выполнены ультразвуковые методы, такие как биофизический профиль, импульсная допплерография сосудов пуповины и регионарных сосудов плода, а также оценка сердечной деятельности. Отсутствие конечного диастолического кровотока в показанном здесь случае является плохим прогностическим признаком.
Водянка плода делится на два типа в зависимости от этиологии: иммунная и неиммунная. Иммунная водянка возникает в результате выработки матерью антител против антигенов плода, тогда как неиммунная водянка может быть вызвана широким спектром этиологий, наиболее распространенными из которых являются сердечно-сосудистые, хромосомные, новообразования грудной клетки, переливание крови от близнеца к близнецу и внутриутробные инфекции.
Ссылки: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. УЗИ: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 318-320.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 1424-1450.