Беременность во втором и третьем триместрах

Беременность во втором и третьем триместрах

Джон Гуллетт

Дэвид К. Пиготт

Введение

Оценка беременности с помощью ультразвука, проводимая врачом, является стандартной практикой в акушерстве и основным методом рентгенологической оценки беременности. Врачи скорой помощи ввели сонографию в первом триместре в качестве стандартной части обучения и практики неотложной медицины, в первую очередь для снижения риска недиагностированной внематочной беременности. Ультразвуковая оценка беременности во втором и третьем триместрах врачами скорой помощи менее четко определена и мало изучена. Скорее всего, это связано с относительной редкостью проявлений ЭД на этом сроке беременности, поскольку осложнений меньше, а дородовой уход более налажен и доступен пациентке. Тем не менее, врачи скорой помощи по-прежнему сталкиваются с пациентками во втором или третьем триместре беременности с различными жалобами, осложнениями и неотложными состояниями. Важно, чтобы врач неотложной помощи понимал роль, которую может играть ультразвуковое исследование у постели больного на этих стадиях беременности, а также его показания, методы, результаты и ограничения.

Хотя существует обширная литература по использованию ультразвука во время беременности, отсутствие четко определенных возможностей для проведения ультразвукового исследования ЭД на месте оказания медицинской помощи во втором и третьем триместрах требует осторожности со стороны врача неотложной помощи. Исследование Сандерса, проведенное в 1998 году, показало, что 75% всех судебных исков, связанных с УЗИ, связаны с акушерством (1). Многие из них связаны с неспособностью диагностировать отклонения при обычном плановом ультразвуковом исследовании; некоторые связаны с невозможностью получить ультразвуковое исследование по показаниям. Врачи скорой помощи, которые хорошо разбираются в ультразвуковой анатомии, обучены и квалифицированы в применении при беременности, могут быть в состоянии получить ценную информацию в экстренных ситуациях, но должны проявлять профессиональное суждение при использовании ультразвукового исследования в позднем триместре.

Ультразвуковое исследование ЭД направлено на получение конкретной, целенаправленной информации, имеющей отношение к состоянию пациента, для принятия немедленного клинического решения. Во время беременности это может включать базовые навыки, такие как определение срока беременности, измерение частоты сердечных сокращений плода, определение положения плода и плаценты, а также распознавание конкретных патологических состояний. Ультразвуковое исследование может облегчить обследование беременных пациенток с травмами, болями в животе, вагинальными кровотечениями, родами, а также неотложными состояниями, не связанными с акушерством, такими как холецистит и аппендицит. Ультразвуковое исследование пациенток во втором и третьем триместрах беременности может потребоваться нечасто при проведении большого объема ЭЦП в странах с хорошо развитыми системами здравоохранения. Однако эти навыки могут быть особенно полезны, когда УЗИ у постели больного является самым неотложным подручным средством, например, в сельской местности, в суровых условиях или в развивающихся странах. В одном отчете об использовании ультразвукового исследования в Либерии было обнаружено, что 53% случаев были связаны с жалобами, связанными с акушерством; у 17% пациенток был второй или третий триместр, и у 77% было изменено лечение (2).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Экстренное ультразвуковое исследование предназначено для проведения ограниченных целенаправленных обследований с целью определения терапии, консультаций, перевода в больницу и стратификации риска. Целью врача неотложной помощи является не проведение комплексной биометрии плода или анатомических исследований, а быстрый сбор соответствующих данных, необходимых для оказания неотложной помощи.

Некоторые ультразвуковые исследования, проводимые во втором и третьем триместрах техническими специалистами и радиологами, выходят за рамки компетенции врачей неотложной помощи. Однако УЗИ на месте оказания медицинской помощи может быть важным диагностическим инструментом для пациенток с кровотечением в третьем триместре, травмой, болью в животе, подтеканием жидкости и родами. Неотложная патология, такая как предлежание плаценты, разрыв матки, преждевременное отхождение плодных оболочек, жизнеспособность плода, сроки беременности и сердечная деятельность плода, могут быть оценены врачами скорой помощи (Таблица 16.1).

Другие показания для экстренного ультразвукового исследования, обсуждаемые в других разделах этой книги, применимы и к беременной пациентке. При обследовании беременной пациентки с болью в животе необходимо соблюдать большую дифференцированность. Например, дискомфорт при холецистите или аппендиците можно ошибочно принять за родовые схватки. Важно помнить, что при правильном использовании ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может сузить дифференциальный диагноз или перенаправить врача на постановку сложного диагноза.

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Трансабдоминальная визуализация

Трансабдоминальной сонографии практически всегда достаточно во втором и третьем триместрах для обследования ЭД. На этой стадии матка большого размера по сравнению с другими органами, и низкочастотный криволинейный датчик или фазированная антенная решетка обеспечивают достаточную глубину проникновения. Криволинейный датчик обеспечивает наибольшее поле зрения и является предпочтительным.

Трансабдоминальная визуализация нормальной беременности во втором и третьем триместрах обычно является интуитивно понятным и простым процессом. Ультразвуковому исследованию способствует обильное количество амниотической жидкости, которая создает акустическое окно, окружающее плод. Методика в значительной степени определяется потребностями врача, а также положением плода, плаценты и других структур. УЗИ-оператору, возможно, придется потратить некоторое время на размещение датчика в нескольких положениях на животе, ориентируясь на индивидуальную анатомию данной беременной, чтобы оценить положение важных структур (фиг. 16.1 и 16.2).

ТАБЛИЦА 16.1 Показания к проведению УЗИ на месте оказания медицинской помощи при беременности во втором / третьем триместре

ПРЕЗЕНТАЦИИ	АНАТОМИЧЕСКИЕ / ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
Травма	Расположение плаценты, предлежание
Боль в животе	Положение плода в ягодичном предлежании
Вагинальное кровотечение	Длина шейки матки
Роды	Сердечная деятельность плода
	Свободная абдоминальная жидкость
	Внебольничные состояния (холецистит и др.)

ПРЕЗЕНТАЦИИ

АНАТОМИЧЕСКИЕ / ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ

Травма

Расположение плаценты, предлежание

Боль в животе

Положение плода в ягодичном предлежании

Вагинальное кровотечение

Длина шейки матки

Роды

Сердечная деятельность плода

Свободная абдоминальная жидкость

Внебольничные состояния (холецистит и др.)

ПРЕЗЕНТАЦИИ

АНАТОМИЧЕСКИЕ / ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ

Травма

Расположение плаценты, предлежание

Боль в животе

Положение плода в ягодичном предлежании

Вагинальное кровотечение

Длина шейки матки

Роды

Сердечная деятельность плода

Свободная абдоминальная жидкость

Внебольничные состояния (холецистит и др.)

Нормальная матка во втором и третьем триместрах выглядит как однородная мышечная стенка средней или низкой эхогенности. На протяжении беременности ее толщина уменьшается по мере растяжения, чтобы приспособиться к беременности. Нижний сегмент матки иногда можно увидеть в малом тазу (рис. 16.3; рис. 16.1). Трансабдоминальное ультразвуковое исследование этой области может быть затруднено из-за особенностей материнского организма. Однако при умеренно полном мочевом пузыре часто можно визуализировать нижнюю часть матки и шейку матки.

Трансвагинальная визуализация

Хотя трансабдоминальное ультразвуковое исследование является методом выбора для большинства обследований на позднем триместре, трансвагинальная сонография позволяет лучше видеть нижний сегмент матки и шейку матки, а также их положение относительно плаценты (рис. 16.4). Трансвагинальный доступ не рекомендуется при преждевременном разрыве плодных оболочек, и его использование следует рассматривать с осторожностью при возможном предлежании плаценты, хотя на самом деле это не противопоказано. При ЭД трансабдоминальное исследование всегда должно проводиться в первую очередь, при этом трансвагинальное ультразвуковое исследование, как правило, является выбором второй линии. Тем не менее, комбинация трансабдоминального и трансвагинального обследований может предоставить синергетическую информацию для постановки неясного диагноза.

Методика не отличается от описанной в главе 14, хотя на поздних сроках беременности рекомендуется вводить датчик с осторожным, щадящим нажимом, чтобы не нарушить хрупкую сосудистую структуру (если речь идет о предлежании плаценты) или не искривить шейку матки (при измерении длины шейки матки). По этим причинам кончик датчика должен находиться не далее чем в 2-3 см от шейки матки.

Трансперинеальная (транслабиальная) визуализация

Трансперинеальное (или транслабиальное) ультразвуковое исследование, незнакомое большинству врачей неотложной помощи, может быть полезным в ситуациях, когда пальцевое исследование нежелательно, неясно или противопоказано, а трансвагинальный доступ нежелателен, или когда эндокавитарный зонд просто недоступен. Метод безопасен на всех стадиях беременности и родов, за исключением потенциальной опасности со стороны неопытного врача, который может неверно истолковать результаты. Трансперинеальный доступ используется для визуализации нижнего сегмента матки и шейки матки.

Когда пациентка находится в положении литотомии на спине, низкочастотный криволинейный датчик или преобразователь с фазированной антенной решеткой обычно закрывается пластиковым барьером или перчаткой и помещается на промежность или между большими и малыми половыми губами в сагиттальной плоскости (фиг. 16.5 и 16.6) (3). Для этого метода не требуется полного мочевого пузыря, но небольшое количество мочи делает мочевой пузырь отличительным и полезным ориентиром для анатомической ориентации. Поверхность датчика должна располагаться ниже мочеиспускательного канала и перед входом во влагалище. Изображение и анатомическая ориентация аналогичны тем, которые получаются при трансвагинальном подходе. Шейка матки идентифицируется кзади от мочевого пузыря по толстым мышечным стенкам и тонкой линии эндоцервикального канала, которая может казаться гиперэхогенной или гипоэхогенной, но обычно представляет собой отчетливую прямую линию (рис. 16.7). Дальнее поле должно включать внутреннюю зев шейки матки, нижний сегмент матки и немного амниотической жидкости. Расположение плаценты, если она присутствует, можно отметить на внутренней зев шейки матки. Во время родов также можно увидеть головку плода.

Существует статистически значимая корреляция между цифровым исследованием шейки матки и трансперинеальной сонографической оценкой расширения, длины и расположения шейки матки (4). В одном исследовании в 97% случаев (n = 184) адекватная диагностическая информация относительно нижнего сегмента матки была получена с помощью трансперинеального доступа (5). Этот метод не был одобрен в качестве применения для экстренного ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи для дополнения пальцевого исследования шейки матки врачами скорой помощи или замены его при возможном предлежании, но при определенных обстоятельствах, при хорошем понимании техники, это может быть разумным подходом к рассмотрению.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Определение срока беременности

Существует множество подходов к определению срока беременности с помощью ультразвука. Врачу неотложной помощи требуется метод определения срока беременности, который является кратким, но надежным для принятия клинических решений. При обращении к пациентке неопределенного гестационного возраста необходима точная оценка срока беременности, чтобы предвидеть типы осложнений, с которыми она может столкнуться, а также определить, связана ли предъявляемая жалоба с беременностью или сопутствующим заболеванием, и решить, какие варианты ведения лучше всего подходят для матери и плода. Определение возраста жизнеспособности по дате является основной причиной, по которой врачам неотложной помощи необходимо использовать какой-либо быстрый метод определения срока беременности. Этот фактор может повлиять на принятие решения, когда мать находится в медицинском или травматическом дистрессе.

Во втором и третьем триместрах у врачей неотложной помощи есть несколько вариантов определения возраста плода: бипариетальный диаметр (BPD), окружность головы (HC), длина бедра (FL) и окружность живота (AC). Точность этих методов различается на разных стадиях беременности, причем точность всех трех методов снижается в течение третьего триместра, но было показано, что каждый из них обладает высокой внутри- и межнаблюдательной надежностью (6,7). Простота измерения зависит от положения плода и его анатомии, а также анатомии матки / плаценты, габитуса тела и наличия аномалий развития плода. В целом, врач неотложной помощи должен быть знаком со всеми тремя методами и может использовать любой из них с достаточной надежностью для проведения экстренного ультразвукового обследования.

Три описанных здесь метода сопоставимы, но использование нескольких параметров обеспечивает большую степень точности. Врач неотложной помощи может провести адекватную и быструю оценку с использованием любого метода, который вызывает наибольшее доверие со стороны сонографиста. Однако следует отметить, что для каждой беременности всегда следует использовать несколько методов, чтобы обеспечить согласование в течение примерно недели при выявлении любой технической ошибки в одном методе или отклоняющегося результата из-за врожденных аномалий или задержки роста.

Червенак и др. изучили 152 одноплодных беременности и обнаружили, что ГЦ был лучшим предиктором гестационного возраста (8). Другие исследования также подтвердили этот вывод, хотя он до сих пор не считается установленным фактом (9, 10, 11). Термин “биометрия плода” относится к использованию нескольких методов в комбинации, что обеспечивает наибольшую точность.

Бипариетальный диаметр

ЧДЛ — это легко получаемый показатель с характерными ориентирами, которые относительно легко получить. Его точность при использовании отдельно может быть ниже, поскольку она зависит от формы головки плода, которая больше меняется в третьем триместре (8). Тем не менее, для общего использования в ЭД БЛД является подходящим выбором для датирования во втором или третьем триместре.

ЧДТЖ измеряется при осевом осмотре головки плода. Важными ориентирами являются (1) средняя линия большого мозга, (2) гипоэхогенный центральный таламус, (3) прозрачная перегородка перед таламусом и (4) гиперэхогенное луковицеобразное сосудистое сплетение, которое можно увидеть с двух сторон и немного сзади. Измерительные штангенциркули устанавливаются на внешнем черепном столе, расположенном ближе всего к датчику, а затем на внутреннем черепном столе, который находится дальше всего от датчика. Большинство ультразвуковых устройств имеют программные приложения, которые рассчитают срок беременности на основе этого измерения (рис. 16.8 и 16.9; eFig. 16.2).

Окружность головы

HC обеспечивает простую и точную оценку срока беременности во втором и третьем триместрах. Даже при наличии многих нарушений роста, которые могут исказить другие методы, ЧК обеспечивает приемлемую точность (6,8,12,13). Отт проанализировал 1278 случаев при 710 нормальных беременностях и рассчитал среднюю ошибку HC, BPD и последней менструации (LMP). Он обнаружил, что погрешность HC превышает как LMP, так и BPD (13). Надлежащая плоскость для измерения ХС, по существу, такая же, как описано для БЛД: аксиальная плоскость, содержащая таламус, прозрачную полость и извилины головного мозга. Цель состоит в том, чтобы получить плоскость наибольшей переднезадней длины черепа. Курсоры штангенциркуля следует размещать на передних и задних наружных кожухах голени (рис. 16.10; рис. 16.3) (12). Избегайте включения кожи, покрывающей череп, поскольку это приведет к ложному увеличению расчетного срока беременности.

Длина бедренной кости

Хотя в целом ФЛ менее точна, чем БЛД, ее можно измерить уже на 10 неделе, и она является хорошим выбором для определения возраста беременности из-за ее простой и последовательной анатомии (6,14, 15). Джанти и др. обнаружили, что точность FL составляет ± 2,8 недели на любом этапе беременности (14). Бедренная кость располагается вдоль колена или тазобедренного сустава / таза. Позвоночник — это простой ориентир, по которому можно пройти вниз к тазу, чтобы определить местонахождение бедренной кости от бедра. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы датчик располагался точно параллельно длинной оси бедренной кости (рис. 16.11; рис. 16.4). Измеряется только стержень бедренной кости от большого вертела до дистального диафиза бедренной кости. Эпифизы исключены, измеряется только костная кость, а не хрящ. Этот метод точен только для ортопедически нормального плода; задержка роста и дисплазии скелета изменят расчетную дату. Подводные камни включают отсутствие визуализации всего диафиза бедренной кости, невозможность точного выравнивания по длинной оси бедренной кости, измерение эпифиза и ошибочную идентификацию других костей как бедренной.

Окружность живота

Окружность брюшной полости определяется в осевой плоскости с помощью разреза брюшной полости плода на уровне печени. Другие ориентиры, которые должны быть видны, — это желудок плода, желчный пузырь и венозный проток. Плоскость должна быть перпендикулярна позвоночнику, а ребра должны быть видны симметрично этой области. Аналогично НХ, по периметру этого осевого сечения расположен измерительный круг (рис. 16.12; рис. 16.5). Это измерение наименее точное с точки зрения сроков беременности, но наиболее прогностичное для роста плода (10). Закономерности роста плода в меньшей степени беспокоят врача неотложной помощи, поэтому этот метод может быть полезен в основном в качестве вторичного или подтверждающего применения.

Сердечная деятельность плода

Как и при ультразвуковом исследовании в первом триместре, частоту сердечных сокращений плода (ЧСС) легко измерить во втором и третьем триместрах с помощью M-режима. Сердце плода легко определить в грудной клетке по его быстрым сокращениям. Чтобы измерить частоту сердечных сокращений, сначала определите сердце плода в точке, где сердцебиение наиболее интенсивно. Затем активируйте M-режим и определите характерную быструю трассировку движений, которая выделяется на фоне других движений как обычная высокочастотная повторяющаяся форма волны, представляющая сердечные сокращения. Большинство ультразвуковых аппаратов содержат функцию расчета ЧСС, позволяющую активировать и разместить две метки штангенциркуля в одинаковых точках при отслеживании двух соседних сердечных сокращений. Аппарат будет вычислять частоту сердечных сокращений в режиме реального времени по мере перемещения второго конца штангенциркуля на место (рис. 16.13; ВИДЕО 16.1). Визуально посчитать пульс сложно, но возможно. Некоторые базовые аппараты могут не иметь функции M-mode, и в этом случае видеоклип с бьющимся сердцем может быть записан просто как запись сердечной деятельности плода. Использование цветной или спектральной допплерографии во время беременности не рекомендуется, поскольку эти методы передают несколько большую энергию, чем сонография в серой шкале, которая, теоретически, может повредить уязвимые клетки плода.

Несмотря на простоту выполнения и потенциальную клиническую полезность, анализ ЧСС, помимо подтверждения того, что он находится в пределах нормы, выходит за рамки экстренного ультразвукового исследования. Токометрия предпочтительна для выявления изменений частоты сердечных сокращений, которые могут указывать на дистресс плода. Тем не менее, ультразвуковое исследование у постели больного позволяет измерить ЧСС и легко повторяется для повторной проверки частоты, если того требуют обстоятельства или если токография недоступна.

Ложь плода

Определение положения плода с помощью ультразвука показано, когда пациентка находится в активных родах и акушерская консультация недоступна немедленно. В этих обстоятельствах целенаправленный вопрос заключается в том, находится ли плод в положении вертела или ягодиц. Если о наличии тазового предлежания известно на ранней стадии, врач неотложной помощи может принять обоснованное решение о том, как лучше действовать, например, подготовиться к тазовым родам в родильном отделении, если они неизбежны, или начать токолиз при участии акушера.

Методика проста и интуитивно понятна. Трансабдоминальная сонография используется для определения положения головки плода (рис. 16.14). Предпочтительное положение — верхнее, голова опущена в область таза и расположена спереди затылочным бугром (рис. 16.15). Это позволяет наименьшей части головки плода выйти первой. Если головку трудно обнаружить, это может быть связано с тем, что она находится в тазу матери. Упрощенный подход заключается в подтверждении того, что головка плода нигде не находится на глазном дне. Если головка видна на глазном дне, значит, плод находится в тазовом положении (рис. 16.16). Если нижние конечности прилегают к головке плода на глазном дне, имеется открытое тазовое предлежание. Это наиболее распространенный тип тазового предлежания. При полном тазовом предлежании стопы опущены в таз, а не подняты вверх, к головке плода на глазном дне. Поперечное положение будет заметно, когда головка плода будет видна в срединно-боковой части матки. В этом положении можно ожидать плечевого предлежания. Позвоночник плода является хорошим ориентиром, поскольку на ультразвуковом исследовании он имеет поразительно характерный вид. После определения местоположения позвоночника можно перейти к головке или тазу плода. Ориентация позвоночника по отношению к телу матери указывает на вертикальное или поперечное положение тела. Важно помнить, что аномальные положения обычно саморегулируются по мере прогрессирования беременности; однако в условиях активных родов или разрыва плодных оболочек врачу неотложной помощи, возможно, придется предвидеть осложненные роды или показания к кесареву сечению.

Расположение плаценты

Расположение плаценты должно быть определено у любой пациентки, обратившейся в отделение неотложной помощи в период активных родов, если акушерская консультация недоступна немедленно. Наиболее важным вопросом на этом этапе является проверка наличия или отсутствия предлежания плаценты.

Плацента имеет характерный вид гиперэхогенного участка гиперваскулярной ткани, который отличается от относительно гипоэхогенной стенки матки. Обычно при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании можно увидеть плаценту целиком, и можно быть уверенным, что она находится на достаточном расстоянии от шейки матки. Важно очертить края всей плаценты, чтобы ее можно было точно охарактеризовать как нормальную (переднюю, заднюю, фундальную) или аномальную, такую как (в порядке серьезности) низкорасположенное, краевое, частичное или полное предлежание. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование следует использовать для получения сагиттальных изображений нижнего сегмента матки и шейки матки (фиг. 16.17, 16.18, 16.19 и 16.20).

Традиционное обучение в неотложной медицине заключается в том, чтобы воздерживаться от помещения чего-либо, например, зеркала или пальцевого исследования, во влагалище, когда речь идет о предлежании плаценты. Транслабиальное ультразвуковое исследование является потенциальной альтернативой трансвагинальному ультразвуковому исследованию для исследования нижнего сегмента матки и положения плода и плаценты. Трансвагинальное ультразвуковое исследование, проводимое с надлежащей осторожностью, не противопоказано при запущенной беременности и проводится в акушерской практике, если нет особых противопоказаний, например, при предлежании плаценты у роженицы.

Оценка состояния шейки матки

Длину шейки матки можно измерить с помощью трансабдоминальных, трансвагинальных или транслабиальных методов. Длину шейки матки чаще всего используют для прогнозирования преждевременных родов. Короткая шейка матки, определяемая как <2,5 см в длину до 24 недель, предсказывает повышенный риск преждевременных родов на сроке <35 недель (5). Измерение длины шейки матки не было валидировано для экстренной оценки активных родов или врачами неотложной помощи; однако анатомия и техника не слишком сложны и могут быть полезны в условиях ЭД. Возможно, что в руках менее опытных врачей, чем акушеры, ультразвуковое исследование может быть более надежным, чем цифровое обследование.

Независимо от способа доступа шейка матки определяется в сагиттальной плоскости кзади от мочевого пузыря, обычно с характерной тонкой гиперэхогенной линией, представляющей эндоцервикальный канал (рис. 16.21). Измерение проводится от внутреннего зева к внешнему (рис. 16.22; рис. 16.6). Шейка матки может быть деформирована в результате стирания, расширения, попадания жидкости или крови в канал, прирастания плаценты, предлежания плаценты, давления трансвагинального датчика или вздутия мочевого пузыря. Как и при цифровом исследовании, шейка матки может быть оценена на предмет стирания, которое проявляется в виде укороченного эндоцервикального канала, пока он полностью не исчезнет (рис. 16.23). Оценка расширения предстательной железы с помощью ультразвука представляется более сложной и менее точной, чем при цифровом исследовании (16).

Данных об использовании ультразвука для оценки активных изменений шейки матки во время родов мало; однако Зилиатни и др. обследовали 86 пациенток с помощью трансперинеального ультразвука во время родов. Они описывают наблюдение укорочения эндоцервикального канала с сопутствующим расширением внутреннего зева шейки матки до достижения полного исчезновения (17). В другом исследовании тот же автор обследовал 184 пациентки на ранних сроках родов. Они смогли установить отсутствие сглаживания и расширения шейки матки у 65 пациенток при ложных родах и измерить расширение шейки матки у 61 пациентки при ранних родах (5). Richey et al. обнаружена значительная корреляция между пальцевым исследованием шейки матки и трансперинеальной сонографической оценкой расширения шейки матки, длины и положения плода у 100 пациенток в третьем триместре, обратившихся на акушерскую сортировку (3). Другие исследования аналогичным образом выявили хорошую корреляцию ультразвукового исследования с цифровым исследованием шейки матки (18,19). Это приложение следует использовать с осторожностью при принятии клинических решений, поскольку необходима дальнейшая проверка у врачей неотложной помощи.

Оценка околоплодных вод

Оценка объема околоплодных вод (AFV) может быть простым и актуальным приложением в ЭД. Хотя всесторонняя сонографическая оценка состояния плода выходит за рамки практики неотложной медицины, быстрая и ограниченная оценка AFV может предупредить врача неотложной помощи о наличии неотложного осложнения, в первую очередь преждевременного разрыва плодных оболочек или сохраняющейся аномалии развития плода. Уменьшение или увеличение объема жидкости связано с многочисленными осложнениями, такими как неблагоприятные перинатальные исходы и врожденные дефекты (20, 21, 22).

Хотя существует множество методов оценки AFV, самым простым является метод единственного глубокого кармана (SDP) или максимального вертикального кармана (MVP) (21). Этот метод включает в себя определение самого большого скопления жидкости, которое не содержит конечностей плода или пуповины, и измерение вертикального размера скопления под прямым углом к контуру матки (рис. 16.24; рис. 16.7). Маловодие определяется по “правилу 1 см”, что означает, что глубина кармана <1 см, как было показано, является хорошим предиктором задержки роста плода (21). Стандартные определения AFV включают нормальное (от 2 до 8 см), маловодие (<2 см) и многоводие (>8 см) (21,23).

Субъективная оценка AFV, как было показано, не является точной по сравнению с сонографическими методами. В одном исследовании 63 беременностей сравнивалась субъективная оценка объема жидкости как низкого, нормального или высокого с индексом околоплодных вод, методом SDP и методом кармана двух диаметров, что показало, что среди широкого круга операторского опыта субъективные оценки были точными на 65-70% (23).

ПАТОЛОГИЯ

Хотя у большинства пациенток, обращающихся в отделение неотложной помощи с жалобами, связанными с беременностью, во время второго и третьего триместров беременности внутриутробная беременность протекает нормально, а также проводится обычное ультразвуковое исследование у постели больного, может существовать ряд патологических или атипичных состояний, которые могут потребовать срочного вмешательства, консультации или направления. Эти состояния включают аномалии развития плода, такие как молярная беременность, дистресс плода или гибель плода, неправильное положение или структуру плаценты, например, предлежание или отслойка плаценты, или даже травматическое повреждение беременной матери, матки или плода. Перипартальные осложнения также могут возникнуть при проведении ультразвукового исследования у постели больного, включая диагностику затылочного отдела пуповины, аномалий положения плода, а также изменений шейки матки, связанных с родами. Разрыв матки, потенциальная разрушительная причина как материнской, так и внутриутробной смертности, также может быть обнаружен при ультразвуковом исследовании у постели больного. У пациенток в раннем послеродовом периоде или после определенных акушерских процедур, таких как дилатация и выскабливание, дилатация и эвакуация, амниоцентез или добровольное прерывание беременности, могут сохраняться продукты зачатия, перфорация матки или другие жалобы, которые необходимо оценить с помощью ультразвукового исследования у постели больного.

Внутриутробная гибель плода

Диагностика внутриутробной гибели плода (ВМУФД), хотя и является эмоционально сложной как для пациентки, так и для практикующего врача, не является редкостью при проведении УЗИ у постели больного. Хотя этот диагноз чаще ставится на ранних сроках беременности, врач скорой помощи должен быть знаком с диагнозом гибели плода. Отсутствие заметной сердечной деятельности плода является самым ярким свидетельством гибели плода. Используя M-режим, курсор помещается над сердцем плода. Если движение не обнаружено (т. е. Плоская линия на М-режиме), имеется гибель плода (рис. 16.25). Пациентка с преждевременным разрывом плодных оболочек (ППРОМ) должна быть быстро обследована на предмет жизнеспособности плода. Отсутствие околоплодных вод в сочетании с сокращенным, деформированным или нетипично появляющимся плодом является еще одним признаком надвигающейся или неизбежной гибели плода (рис. 16.26). У пациентки с небольшим количеством околоплодных вод или их отсутствием идентификация позвоночника плода или других костных структур плода может помочь отличить гибель плода от внутриутробной гематомы или эхогенных остатков. Соответствующее лечение на этом этапе должно включать срочную акушерскую консультацию по поводу вероятного расширения и эвакуации, а не выжидательное ведение.

УЗИ у постели больной с ВМС также может выявить скопление гестационного мешка или гипоэхогенной жидкости в нижнем сегменте матки, шейке матки или в пределах свода влагалища. У этих пациенток четкая идентификация структур плода может быть невозможна. Отсутствие сердечной деятельности плода или шевелений плода в сочетании с неправильным положением гестационного мешка может указывать на неизбежный аборт или на продолжающийся аборт.

В течение третьего триместра ВМС становится все более редким заболеванием. Однако врач-сонографист скорой помощи должен тщательно обследовать пациентку на предмет наличия шевелений плода и сердечной деятельности плода, особенно если портативное допплеровское исследование не позволяет обнаружить сердцебиение плода. Другие обстоятельства, требующие быстрой оценки беременности в третьем триместре с помощью ультразвукового исследования у постели больного, включают травму, болезненное вагинальное кровотечение (повышающее вероятность отслойки плаценты) или отсутствие шевелений плода, о чем сообщает пациентка.

Молярная беременность

Как и при внематочной беременности, молярная беременность часто диагностируется в течение первого триместра, но может проявляться и на более поздних сроках беременности. Диагноз основан на заметно повышенном уровне β-ХГЧ и характерном появлении “снежной бури” на ультразвуковом исследовании, как правило, без присутствия идентифицируемого плода или гестационного мешка (24). При ультразвуковом исследовании видно эхогенное образование, заполняющее матку, с множественными небольшими кистозными гипоэхогенными участками (рис. 16.27; рис. 16.8). Молярная беременность — редкое осложнение беременности, встречающееся примерно у 1 из 1000-1500 беременностей, при котором избыточный рост аномальной гестационной трофобластической ткани замещает нормальный плод, гестационный мешок и плаценту (25). Как полная, так и частичная молярная беременность потенциально может привести к злокачественной трансформации, хотя частота последующего злокачественного развития значительно выше при полной молярной родинке (20%), чем при частичной молярной родинке (2-6%) (25,26). Лечение заключается в дилатации и выскабливании, за которыми следуют серийные измерения β-ХГЧ и тщательное амбулаторное наблюдение.

Отслойка плаценты

Отслойка плаценты определяется как отделение плаценты, происходящее после 20 недель беременности. Пациенты с артериальной гипертензией в анамнезе, курением сигарет и употреблением кокаина подвергаются значительно повышенному риску. Травма также является потенциальной причиной отслойки. Диагноз отслойки связан со значительным риском гибели плода, достигающим 60% (27). Отслойка плаценты может проявляться либо как внешнее кровоизлияние, при котором кровь выходит через зев шейки матки, либо как скрытое кровоизлияние, при котором происходит кровотечение между плацентой и маткой без явных признаков внешнего кровотечения. Это последнее явление, при котором значительное отделение плаценты может происходить без вагинального кровотечения, представляет повышенный риск как для матери, так и для плода, включая чахоточную коагулопатию, а также несвоевременную диагностику (28). Отслойка также может быть классифицирована как частичная или полная, что позволяет оценить степень отделения плаценты от стенки матки.

Диагноз, часто отмечаемый при ультразвуковом исследовании в первом и начале второго триместра у пациенток с угрозой прерывания беременности, субхорионическое кровоизлияние, недавно был связан с повышенным риском последующей отслойки плаценты (3,6% против 0,6% у пациенток без субхорионического кровоизлияния в анамнезе), а также преждевременных родов (29).

Экстренное ультразвуковое исследование играет ограниченную роль в обследовании пациентки с подозрением на отслойку плаценты. Диагноз отслойки плаценты в значительной степени основывается на косвенных признаках дистресса плода в соответствующих клинических условиях, а не на конкретных результатах ультразвукового исследования, указывающих на отделение плаценты от стенки матки. Эти признаки дистресса плода могут включать брадикардию плода, снижение вариабельности частоты сердечных сокращений и поздние замедления при токографическом мониторинге плода. Типичная клиническая картина у пациентки с отслойкой плаценты может включать болезненное вагинальное кровотечение, а также боль или болезненность матки. Другие симптомы могут включать тошноту, рвоту, боли в спине или гипотензию.

Следует подчеркнуть, что даже внешне легкая травма беременной матери во втором или третьем триместре может привести к отслойке плаценты, недостаточности развития плода и гибели плода. Беременной пациентке с травмами в анамнезе, даже, казалось бы, незначительными, такими как падение со стояния или столкновение с автомобилем на низкой скорости, следует провести экспресс-ультразвуковое исследование плода у постели больного или, как минимум, ручное допплерографическое исследование сердечных тонов плода. Неосадочная травма, такая как удар кулаком в живот, также должна рассматриваться как потенциально значимый механизм. При травме ультразвуковое исследование у постели больного может выявить признаки дистресса плода, включая брадикардию плода, даже если фактической отслойки плаценты не наблюдается.

Ультразвуковое исследование беременности в третьем триместре при подозрении на отслойку плаценты должно включать оценку состояния плаценты с целью визуализации субхорионической или ретроплацентарной гематомы. Несмотря на использование оборудования последнего поколения, ультразвуковое исследование оказалось нечувствительным для диагностики отслойки. Из числа отслойков плаценты, подтвержденных при родах, только 25% были визуализированы на УЗИ (30). Однако наличие гематомы кзади от плаценты в значительной степени связано с последующим диагнозом отслойки при родах (31). Трудности, связанные с этим обследованием, вероятно, связаны со схожей эхот-структурой как нормальной плаценты, так и лежащей в основе гематомы. Из-за плохой эффективности ультразвукового исследования у пациенток с подозрением на отслойку плаценты, диагноз по-прежнему ставится в основном на основании таких симптомов, как болезненное вагинальное кровотечение, сокращения матки и, на более поздних стадиях, признаки дистресса плода. Результаты ультразвукового исследования во втором и третьем триместрах, указывающие на наличие ретроплацентарной жидкости или гематомы, являются показанием для срочной консультации акушера.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты, аномалия положения плаценты, при которой имплантация плаценты полностью или частично покрывает внутреннюю шейку матки, является важной причиной кровотечения в третьем триместре, отслойки плаценты и экстренного кесарева сечения. Диагноз предлежания плаценты на УЗИ у постели больного может существенно повлиять на последующее акушерское ведение пациентки с болями внизу живота или вагинальным кровотечением во втором или третьем триместре.

Полное предлежание плаценты происходит, когда плацента полностью покрывает внутренний зев шейки матки. Частичное предлежание плаценты указывает на то, что внутренний зев частично покрыт плацентой. Краевое предлежание плаценты указывает на то, что край плаценты находится на границе внутреннего зева (рис. 16.17). Родственное, но редкое явление, известное как сосудистое предлежание, возникает, когда сосуды плода, встроенные в амниотическую оболочку, проходят непосредственно через внутреннюю зев шейки матки. Последующий разрыв плодных оболочек или вагинальные родоразрешения на фоне сосудистого предлежания могут привести к преждевременному разрыву этих сосудов, что приведет к обескровливанию плода и его гибели. Диагноз сосудистого предлежания плода ставится путем определения сосудов плода во внутреннем зеве с помощью цветной допплерографии (32).

Предлежание плаценты встречается примерно у 1 из 200 беременностей (1 из 100 беременностей у женщин старше 35 лет) и заметно увеличивает риск отслойки плаценты (до 14 раз выше, чем у пациенток без предлежания плаценты) (28,31). Риск последующего кесарева сечения также повышен у пациенток с предлежанием плаценты (риск в четыре раза выше). Дополнительные факторы риска предлежания плаценты включают многоплодие, множественные беременности и предшествующее кесарево сечение. Риск предлежания плаценты особенно повышен (до 3%) у пациенток с более чем 5 предшествующими кесаревыми сечениями (33).

Частота предлежания плаценты при первичном ультразвуковом исследовании во втором триместре, по сообщениям, достигала 45% при использовании трансабдоминального сканирования. Более недавнее исследование с использованием обычного трансвагинального сканирования между 15 и 20 неделями показало гораздо более низкий показатель — 1,1% (34). Следует отметить, что большинство пациенток с предлежанием плаценты, диагностированным во втором триместре, продолжают нормально рожать, без признаков предлежания плаценты при родах. Крупное исследование, в котором приняли участие более 4000 женщин, продемонстрировало низкорасположенную плаценту у 12% пациенток. У тех, у кого УЗИ показало низкорасположенную плаценту через 20 недель, которая не закрывала внутренний зев шейки матки, это исследование продемонстрировало, что у этих пациенток не было предлежания плаценты на сроке (35). Однако, если УЗИ в середине беременности действительно показывает предлежание плаценты, то есть закрывающее внутренний зев, у 40% этих пациенток при родах будет предлежание плаценты (35).

Миграция плаценты — это термин, который использовался для описания разрешения предлежания плаценты, диагностированного во втором триместре, которое отсутствует при родах. Причины этого очевидного изменения расположения плаценты, вероятно, обусловлены сочетанием факторов: трудностью определения трехмерного расположения плаценты с помощью методов двумерного ультразвука, а также неодинаковой скоростью роста верхнего и нижнего сегментов матки. Эти результаты заставили некоторых авторов предположить, что у этих пациенток с так называемой “миграцией плаценты” истинная инвазия ворсин хориона и имплантация плаценты фактически никогда не покрывали внутреннюю зев шейки матки (28).

Диагноз предлежания плаценты следует подозревать при любом сроке беременности во втором или третьем триместре, когда наблюдается низко расположенная плацента. Низкорасположенная плацента обычно определяется как плацента, которая распространяется в нижний сегмент матки на расстоянии не более 2 см от внутреннего зева шейки матки (36,37). Частичное предлежание плаценты обычно диагностируется только тогда, когда внутренний зев по крайней мере частично расширен. В этом случае часть расширенного внутреннего зева может быть закрыта плацентой. Первичное ультразвуковое исследование должно начинаться с трансабдоминального сканирования полости матки. Плаценту можно идентифицировать как толстую структуру примерно серповидной формы, прикрепленную к внутренней стенке матки с однородной эхот-структурой. Между плацентой и стенкой матки находится гипоэхогенный ободок или “ретроплацентарное прозрачное пространство”, которое соответствует слою расширенных венозных сосудов в прикорневой области (рис. 16.28) (31). На более поздних сроках беременности в плаценте могут появляться небольшие гипоэхогенные участки, “плацентарные озера”, а также гиперэхогенные участки, свидетельствующие об обызвествлении плаценты (38). Плацента обычно располагается в передней или задней стенке матки. Пациенткам, у которых точное расположение плаценты определить невозможно, следует выполнить вагинальное сканирование.

Ультразвуковое исследование влагалища во втором и особенно в третьем триместре рассматривалось как потенциальная причина серьезного кровотечения у пациенток с подозрением на предлежание плаценты. Появляется все больше свидетельств того, что это беспокойство необоснованно. Нет доказательств, подтверждающих мнение о том, что трансвагинальное ультразвуковое исследование увеличивает риск кровотечения при оценке предлежания плаценты, и многочисленные исследования подтвердили его безопасность в этих условиях (39,40). Угол, под которым трансвагинальный ультразвуковой зонд приближается к шейке матки, составляет примерно 35 градусов от оси шейки матки, в направлении передней губы шейки матки, а не к внутреннему зеву матки (фиг. 16.29, 16.30, 16.31, 16.32 и 16.33) (37). Во время трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки, оператор должен следить за тем, чтобы конец датчика оставался на расстоянии примерно 2-3 см от шейки матки, и следить за экраном при аккуратном введении датчика.

Сообщалось, что точность трансвагинального сканирования для диагностики предлежания плаценты достигает 96-98%. При этом обследовании также не допускаются промежуточные структуры, которые могут скрывать истинное расположение плаценты, включая вышележащие газы из кишечника, эхогенный скелет плода и мягкие ткани, связанные с особенностями телосложения пациентки. Исследования, сравнивающие трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование предлежания плаценты, показали превосходство трансвагинального метода.

Другим альтернативным методом верификации расположения плаценты является транслабиальное или трансперинеальное сканирование. Этот метод позволяет избежать теоретического риска вагинального кровотечения из-за прямого контакта с шейкой матки. Это обеспечивает визуализацию внутреннего зева шейки матки, превосходящую ту, которая получается при трансабдоминальном сканировании. Однако, учитывая превосходство и безопасность трансвагинального сканирования, этот метод должен быть методом выбора для окончательного обследования пациенток с подозрением на предлежание плаценты.

Следует отметить, что окончательная диагностика предлежания плаценты обычно не входит в компетенцию экстренного ультразвукового исследования у постели больного. Однако результаты ультразвукового исследования, указывающие на предлежание плаценты, следует срочно сообщить акушеру-консультанту.

Затылочный канатик

Ультразвуковая диагностика аномалий развития пуповины, таких как затылочный канатик, при котором пуповина обвивается вокруг шеи плода, не является частью рутинного прикроватного ультразвукового обследования беременной женщины во втором или третьем триместре беременности. По оценкам, разрыв пуповины встречается до 20% родов и редко является причиной неблагоприятных исходов у новорожденных (41). Из-за просвечивания сосудов пуповины их может быть трудно разглядеть при ультразвуковом исследовании у постели больного (рис. 16.34). Дополнительные факторы, такие как небольшой размер свободно плавающей пуповины, а также положение плода, могут затруднять визуализацию пуповины (42). Цветная допплерография может помочь в постановке диагноза (рис. 16.35). Следует отметить, что ультразвуковая визуализация пуповины в непосредственной близости от шейки плода может вводить в заблуждение, поскольку это обнаружение может просто представлять собой прилегающую петлю пуповины без наличия истинного затылочного канатика.

Перфорация матки

Перфорация матки обычно является результатом ятрогенного повреждения матки, обычно возникающего во время таких процедур, как расширение и выскабливание или добровольное прерывание беременности. Хотя это также может произойти из-за проникающего повреждения матки в результате колото-резаного или огнестрельного ранения, в большинстве случаев это происходит в результате неудачной терапии. О перфорации матки часто не подозревают во время процедуры, и позже это становится очевидным из-за последующего обнаружения тазового или внутрибрюшинного кровотечения. У пациенток с отсроченными проявлениями также может развиться опасный для жизни сепсис, поскольку бактериальная инфекция распространяется через брюшную полость.

Результаты ультразвукового исследования в случае перфорации матки могут включать наличие свободной внутрибрюшинной жидкости с явным дефектом стенки матки или без него. Также может быть видна внутрибрюшинная гематома или гематома малого таза (рис. 16.36). Проникающие травматические или ятрогенные причины перфорации матки могут также вызывать другие опасные для жизни внутрибрюшинные, забрюшинные повреждения или повреждения органов малого таза. Пациентки, у которых результаты ультразвукового исследования указывают на перфорацию матки, вызванную травматическими причинами или в качестве процедурного осложнения, должны пройти интенсивные реанимационные мероприятия, а также срочную акушерскую консультацию.

Разрыв матки

Разрыв матки — это катастрофическое событие, которое потенциально может поставить под угрозу жизнь как матери, так и плода. Разрыв матки может быть классифицирован как полный разрыв, включающий отделение всех слоев матки, или неполный разрыв (также известный как расхождение матки), при котором висцеральная брюшина остается неповрежденной (27). Хотя это может произойти спонтанно, чаще всего это наблюдается у женщин, в анамнезе которых ранее было кесарево сечение. У этих пациенток провоцирующим фактором является отделение маточного кесарева рубца. Разрыв матки может включать выдавливание частей плода или всего плода через дефект матки в брюшную полость. В этих случаях шансы на выживание плода очень невелики. В сериях случаев сообщается о внутриутробной смертности в диапазоне от 50% до 75% (28).

Клинические проявления, связанные с разрывом матки, включают необъяснимую гипотензию, вагинальное кровотечение и боль в животе. Также можно увидеть наличие длительного замедления токографического мониторинга плода или его гибель. Результаты ультразвукового исследования при разрыве матки аналогичны тем, которые наблюдаются при ятрогенной перфорации матки, то есть при гемоперитонеуме. Результаты внутрибрюшинного исследования плода или эхогенные структуры плода вне матки также являются диагностическими. В случае внутриутробного разрыва матки, диагностированного с помощью ультразвука в отделении ЭД в Нигерии, была обнаружена пустая матка, а также головка плода, прилегающая к ямке желчного пузыря. Пациентка в данном случае перенесла два предыдущих кесаревых сечения (43). В ряде случаев в акушерской литературе описан видимый разрыв или дефект в стенке матки, наблюдаемый при ультразвуковом исследовании, как предиктор расхождения или разрыва матки в будущем (44). В недавних исследованиях была предпринята попытка предсказать, какие пациентки с предшествующим кесаревым сечением в анамнезе подвергаются наибольшему риску последующего разрыва матки, путем измерения толщины нижнего сегмента матки (45).

Сохраненные продукты зачатия

Диагностика остаточных продуктов зачатия может быть сложной для врача-сонографиста, находящегося у постели больного. Внутриматочное кровотечение или гематома могут быть неотличимы от сохраненной ткани плода или плаценты, например, такие, которые могут возникнуть после самопроизвольного аборта или ВМУФД. Гиперэхогенный материал в полости эндометрия при неполном аборте или внутриутробной гибели плода должен указывать на возможность сохранения продуктов. Использование силовой допплерографии для определения кровотока в сохраненной ткани плаценты было описано как метод, позволяющий отличить тех пациенток, которым может принести пользу выжидательное ведение, от тех, кому может потребоваться дальнейшее оперативное вмешательство (46).

Результаты УЗИ, подтверждающие наличие остаточных продуктов, могут включать гиперэхогенный гетерогенный материал в матке. Скопление жидкости в матке может казаться гипоэхогенным или может иметь смешанные эхо-сигналы, включая участки повышенной плотности эхо-сигнала, которые могут представлять собой либо сохраненные структуры плаценты, либо плода (рис. 16.37).

АРТЕФАКТЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

Серьезной проблемой при использовании экстренного ультразвукового исследования во втором и третьем триместрах является недостаточная подготовка и знакомство с методами сканирования, а также неопытность в ряде состояний, которые наблюдаются на поздних сроках беременности. Отсутствие научно обоснованных рекомендаций не означает, что врачи скорой помощи должны колебаться при необходимости проводить ультразвуковое исследование у постели больного, но им следует проявлять осторожность и с большей ответственностью подходить к изучению методов ультразвукового исследования во втором и третьем триместрах. Конкретные подводные камни, которых следует избегать, включают следующее:

Плацента: Неправильная идентификация краев плаценты, особенно когда она находится в нижнем сегменте матки. По возможности постарайтесь провести различие между истинным предлежанием плаценты и низко расположенной или маргинальной плацентой.
Шейка матки: неправильная идентификация шейки матки на поздних сроках беременности. Оценка состояния шейки матки на поздних сроках беременности является передовым методом ультразвукового исследования и может быть легко неверно истолкована, поскольку шейка матки и влагалище могут казаться похожими. Аналогичным образом, измерение степени стирания внутреннего зева шейки матки или наличия плаценты, покрывающей внутренний зев шейки матки, на сроке беременности является нетривиальной задачей. Чрезмерно растянутый мочевой пузырь или чрезмерно сильное трансвагинальное зондирование могут исказить форму шейки матки, искусственно удлинив ее.
Трансперинеальный доступ: Невозможность визуализировать шейку матки из-за ректальных газов. Наличие ректальных газов может затемнять шейку матки, препятствуя правильной идентификации изменений шейки матки на поздних сроках беременности. В этом случае проблему обычно можно устранить, перекатив пациентку в положение пролежня на левом боку.
Мочевой пузырь: Неадекватные акустические окна из-за неадекватного расширения мочевого пузыря или искажения анатомии органов малого таза, вызванного чрезмерно растянутым мочевым пузырем. Мочевой пузырь должен быть полным для трансабдоминального сканирования, пустым для трансвагинального сканирования и может быть пустым или частично заполненным для трансперинеального УЗИ.
Трансвагинальный метод: Невозможность идентифицировать нижний сегмент матки. Если возникают трудности с идентификацией нижнего сегмента матки, следите за тем, чтобы внутриполостной датчик не был введен слишком глубоко. Частое втягивание датчика обеспечивает лучшее поле зрения.
Отслойка плаценты: Невозможность получить немедленную акушерскую консультацию при подозрении на отслойку плаценты у беременной пациентки на третьем триместре беременности. Не пытайтесь “исключить это” с помощью УЗИ у постели больного.
Аномалии развития плода и плаценты: Непредоставление информации о предполагаемых аномалиях развития плода или плаценты вашему акушеру-консультанту. Результаты ультразвукового исследования, подтверждающие наличие молярной беременности, предлежания плаценты или затылочного канатика, могут быть важными факторами в последующем клиническом течении пациентки.
Травма при беременности: Невозможность проведения серийных ультразвуковых исследований плода (при недоступности токографического мониторинга плода) у пациенток с травмами в анамнезе во втором или третьем триместре для подтверждения нормальной сердечной деятельности плода. Точно так же, как клиническое состояние пациентки может измениться во время пребывания на ЭД, состояние плода также подвержено риску.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ При ПРИНЯТИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

К роли, которую ультразвуковое исследование ЭД играет в принятии решений для пациенток со вторым и третьим триместрами беременности, следует подходить с осторожностью. В настоящее время нет рекомендаций по проведению ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи для этих пациенток (47). Это возлагает большую ответственность на врача неотложной помощи при выборе метода прикроватной сонографии. Единственные границы, которые могут быть очерчены на данном этапе, заключаются в том, что обследование должно быть экстренным, ограниченным / целенаправленным и соответствовать уровню подготовки и уверенности оператора.

В этих условиях использование ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи может спасти жизнь. В условиях, когда акушерские и радиологические ресурсы ограничены, УЗИ на месте оказания медицинской помощи может стать решающей точкой в принятии решений. Например, при беременности на доношенном сроке с болью и кровотечением, при котором пальцевое исследование противопоказано, может быть обнаружено предлежание плаценты, тазовое предлежание плода, разрыв плодных оболочек или может быть полностью нормальным. Затем клиническая картина может быть стратифицирована по степени риска тремя способами.

Первый фактор — это сроки. Например, если роды неизбежны или в шейке матки видны части плода, перенос может быть неразумным. Если результаты указывают на стабильную ситуацию, то госпитализация, ожидание акушерских услуг или перевод обычно являются разумными.

Вторым фактором является тяжесть рассматриваемого предлежания. Если у доношенной пациентки обнаруживается полное предлежание плаценты с кровотечением и болью в животе, потенциальные последствия как для матери, так и для плода могут быть серьезными. Следует подготовить препараты крови и начать реанимационные мероприятия и немедленно обратиться за ближайшей акушерской помощью высокого уровня. Однако, если есть боли в животе, но нет кровотечения, и плацента расположена нормально, то может быть проведено местное обследование или ЭД.

Наконец, ресурсы следует оценивать и использовать в контексте результатов ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование у постели больного позволяет врачу неотложной помощи лучше определить потребность в таких ресурсах, как транспорт, специалисты и диагностика ЭД. Эти параметры сильно различаются у разных EDS. Необходимо принять решения о том, нужно ли переводить пациентку и каким методом, использовать акушерскую консультацию, мобилизовать ресурсы высокого уровня, такие как препараты крови, интенсивная терапия, травматология, хирургия, анестезия или операционная.

СЛУЧАЙНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Матка

Дугообразные сосуды являются нормальной сосудистой сетью матки и при ультразвуковом исследовании образуют безэховые озера в миометрии. Их не следует принимать за кровотечение или свободную жидкость (рис. 16.38). Часто наблюдаются доброкачественные нарушения миометрия, такие как лейомиомы (миомы), которые проявляются в виде выпуклостей или округлых образований в стенке матки (рис. 16.39). Они также могут содержать круглые дуги или циркулярную гиперэхогенную кальцификацию, если они хронические. Лейомиомы часто увеличиваются во время беременности и могут быть источником сильной боли в животе (48, 49, 50, 51).

Шейка матки

Шейка матки может содержать безэховые кисты наботиана (рис. 16.40). Это доброкачественные ретенционные кисты, которые образуются из закупоренных желез шейки матки. Никакого лечения или последующего наблюдения не требуется. В редких случаях, в случае недееспособной шейки матки, амниотические оболочки могут выходить через шейку матки во влагалище. При стабильной ситуации требуется последующее наблюдение и консультация акушера для амбулаторного ведения. В случае болей в животе и возможных схваток это может предвещать преждевременные роды.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

18-летняя женщина доставлена в отделение неотложной помощи через 7 дней после 21-недельного планового аборта. Семья сообщает, что пациентка была сбита с толку и взволнована в течение последних нескольких дней, а также жаловалась на одышку с повышением температуры до 102 ° F. В день посещения пациентки было отмечено, что она не реагирует, и была вызвана скорая помощь. При обследовании пациентка минимально реагирует на боль, кровяное давление составляет 140/70 мм рт. ст., пульс составляет 165 ударов в минуту, а частота дыхания заметно тахипноидна — 70 ударов в минуту. У нее лихорадка. Живот вздут, при гинекологическом осмотре обнаружено небольшое кровотечение из шейки матки.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводится врачом-рентгенологом, которое демонстрирует наличие свободной жидкости сложной формы по всей брюшной полости и малому тазу (рис. 16.41). В мешочке Морисона видна четкая полоска гипоэхогенной жидкости (рис. 16.42). Пациентка интубирована, ей проводится интенсивная жидкостная реанимация и введение антибиотиков широкого спектра действия в ЭД, после чего ей проводится исследовательская лапаротомия. При интраоперационном обследовании обнаружен разрыв задней стенки матки длиной 1 см, а также более 2 л гнойного материала в брюшной полости. Пациентка хорошо выздоравливает и выписывается после длительной госпитализации. Этот случай иллюстрирует несколько важных моментов.

Будьте осторожны при обследовании пациенток, которым недавно проводились инвазивные акушерские процедуры. Осложнения этих процедур, хотя и редки, могут быть серьезными и даже угрожать жизни.
У пациентов в критическом состоянии убедитесь, что первоначальное внимание уделяется соответствующей реанимации пациента. Результаты ультразвукового исследования могут помочь в постановке диагноза, но первой заботой врача неотложной помощи должна быть оценка и поддержка важнейших систем органов.
Наличие умеренного или большого количества свободной жидкости у пациентки после акушерской процедуры, особенно у пациентки с признаками нестабильности гемодинамики или сепсиса, должно свидетельствовать о ятрогенном повреждении, например, в результате перфорации матки или кишечника или повреждения сосудов.