Введение
В терминологии билиарной медицины, проксимальный конец обозначает часть желчного дерева, расположенную ближе к печени, тогда как дистальный конец обозначает часть, расположенную ближе к кишечнику.
При УЗИ обычно визуализируются правый и левый печеночные протоки, то есть ветви общего печеночного протока первого порядка (ВПП).
Нормальный диаметр ВПС -5 миллиметров.
Нормальный общий желчный проток (CBD) — 5-6 миллиметров. Увеличение на 1 миллиметр в десятилетие отмечается после 60 лет, которое может увеличиваться до 10-12 миллиметров у пациентов после холецистэктомии.
CBD визуализируется в виде безэхового протока чуть выше воротной вены в области porta hepatis.
Расширенные IHBR наблюдаются в виде центральных и периферических канальцев, параллельных портальным венулам.
ПАТОЛОГИИ
Холедохолитиаз (камни CBD)
Первичное: De novo образование камней в желчных протоках.
Вторичный: миграция камней из ГБ (или после холецистэктомии).
На УЗИ:
• Эхогенные поражения с затенением заднего слухового прохода.
• Мелкие камни могут не иметь четких акустических теней и проявляться в виде яркой линейной эхогенности (рисунок 4.1).
Рисунок 4.1, изображающий расширение КБД.
D / D’s
1. Образование тромбов (гемобилия), воздуха (пневмобилия), папиллярных опухолей, билиарного сладжа.
2. Хирургические зажимы из—за предыдущей холецистэктомии — небольшая длина, высокая степень эхогенности, отсутствие ГБ, недостаточное расширение протока.
СИНДРОМ МИРИЗЗИ
• Камень попал в пузырный проток с окружающим его отеком.
• Расширение желчных протоков до уровня общего печеночного протока.
Холангит
ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ
УЗИ
• Расширение билиарного дерева (рисунок 4.1).
• Холедохолитиаз и сладж.
• Утолщение стенки желчного протока.
• Абсцессы печени.
Проявляется лихорадкой, болью в предплечье и желтухой (триада Шарко).
Рецидивирующий пиогенный холангит
На УЗИ
• Расширенные протоки, заполненные илом и камнями, ограничены одним или несколькими сегментами печени. Чаще всего поражается боковой сегмент левой доли.
• Хроническая обструкция желчевыводящих путей, застой и камнеобразование приводят к повторяющимся эпизодам острого пиогенного холангита.
АСКАРИДОЗ
Поясничный аскаридоз, паразитический круглый червь, обычно возникает из-за низкого уровня гигиены. Он активен в тонкой кишке и может проникать в билиарное дерево ретроградно через ампулу Фатера, вызывая острую обструкцию желчевыводящих путей.
На УЗИ:
• Параллельные эхогенные линии внутри желчных протоков (рисунок 4.2). Внешний вид похож на билиарный стент, который следует исключить из истории болезни.
• При поперечном взгляде круглый червь, окруженный стенкой протока, выглядит как мишень.
• Движение червя во время сканирования облегчает постановку диагноза.
Рисунок 4.2, изображающий аскаридоз в расширенном канале прямой кишки чуть выше воротной вены.
ВИЧ-холангиопатия
Боль, холестаз, заметно повышенная сывороточная щелочная фосфатаза (SAP) и нормальный уровень билирубина.
На УЗИ:
• Утолщение стенки желчного протока.
• Очаговые стриктуры и расширения.
• Диффузное утолщение стенки ГБ.
• Расширение КБД из-за стеноза сосочка Фатера.
Склерозирующий холангит
Хронический воспалительный процесс, вовлекающий желчное дерево.
Сильно ассоциируется с язвенным колитом (70%).
Стриктуры желчевыводящих путей и холестаз.
На УЗИ:
• Неправильное утолщение стенки желчного протока, сужение просвета.
• Очаговые стриктуры и расширения.
Может прогрессировать до холангиокарциномы.
Холангиокарцинома
Новообразование, возникающее в любой части билиарного дерева.
Классифицируется в зависимости от анатомического расположения:
1. Хилар (Клацкин) -60%
2. Дистальный отдел—30%
3. Внутрипеченочный (периферический) -10%
Примерно 90% из них составляют аденокарциномы.
ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Присутствуют желтуха, зуд и повышенные холестатические показатели печени. Повышенный уровень SAP или гамма-глутамилтранспептидазы (yGT).
На УЗИ:
• Дилатация IHBDs более высокого порядка с несращением правого и левого печеночных протоков.
• Двустороннее распространение опухоли на сегментарные протоки исключает резекцию.
• Сужение любой из воротных вен приводит к компенсаторному увеличению кровотока в сопутствующей печеночной артерии. Может привести к атрофии пораженной доли.
• Лимфаденопатия ворот печени, гепатодуоденальной связки, распространяющаяся на чревные, верхние брыжеечные и перипанкреатические узлы.
• Обычно метастазирует в печень и брюшину.
КТ / МРТ рекомендуются для предоперационного обследования.
ДИСТАЛЬНАЯ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА
Наиболее распространенный тип.
Об УЗИ: различные проявления
• Полиповидная опухоль видна как внутрипротоковое образование с расширяющимся протоком.
• Очаговое неправильное сужение протока и утолщение стенки протока.
• Гипоэхогенная, гиповаскулярная, плохо очерченная масса, инфильтрирующая другие структуры.
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ
Наименее распространенная локализация холангиокарциномы.
Второе по распространенности первичное злокачественное новообразование печени.
Неблагоприятный прогноз.
На УЗИ:
• Тип образования массы —гетерогенная гиповаскулярная твердая масса, обычно связанная с ретракцией капсулы.
• Перидуктальный инфильтрирующий тип — суженные или расширенные протоки.
• Может рассматриваться как полиповидная масса в желчных протоках, расширяющая долевые и дистальные протоки из-за обильной выработки муцина.
Педиатрическое отделение
АТРЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Призрачная триада ГБ — Отсутствует / небольшая ГБ длиной менее 1,5 сантиметров.
Неправильный / дольчатый контур.
Нечеткая стенка с отсутствием полной эхогенной выстилки слизистой оболочки.
Признак треугольного тяжа: Эхогенная плотность в форме тяжа непосредственно от краниальной бифуркации воротной вены.
КИСТЫ ХОЛЕДОХА
Врожденные кистозные расширения билиарного дерева.
Классификация Тодани:
Тип I: Очаговое/ диффузное расширение внепеченочного желчного протока (рисунок 4.3)
Тип II: Истинный дивертикул желчного протока
Тип III: Холедохоцеле —расширение дистального (интрадуоденального) КБД
Тип IVa: Множественные внутрипеченочные и внепеченочные расширения желчевыводящих путей (IH + EH)
Тип IVb: Киста, ограниченная внепеченочным билиарным деревом (EH)
Тип V: болезнь Кароли (кисты, локализованные во внутрипеченочном желчном дереве) (IH)
Недавно в классификацию была добавлена киста холедоха VI типа (кистозное расширение пузырного протока).
Для дальнейшего обследования рекомендуется ЭРХПГ / MRCP.
Рисунок 4.3, изображающий кисту холедоха I типа.
РАБДОМИОСАРКОМА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
У детей наблюдается перемежающаяся механическая желтуха, проявляющаяся гепатомегалией, болью и вздутием живота, потерей веса, глинистым стулом и темной мочой.
Неоднородная кистозная масса, обычно во внутрипротоковой локализации.