Биометрия плода на ранних сроках беременности
Средний диаметр мешочка (мм)
Прогнозируемый возрастной диапазон (недели) = 95 % ДИ
2
5.0 (4.5–5.5)
3
5.1 (4.6–5.6)
4
5.2 (4.8–5.7)
5
5.4 (4.9–5.8)
6
5.5 (5.0–6.0)
7
5.6 (5.1–6.1)
9
5.9 (5.4–6.3)
10
6.0 (5.5–6.5)
11
6.1 (5.6–6.6)
12
6.2 (5.8–6.7)
13
6.4 (5.9–6.8)
14
6.5 (6.0–7.0)
15
6.6 (6.2–7.1)
16
6.7 (6.3–7.2)
17
6.9 (6.4–7.3)
18
7.0 (6.5–7.5)
19
7.1 (6.6–7.6)
20
7.3 (6.8–7.7)
21
7.4 (6.9–7.8)
22
7.5 (7.0–8.0)
23
7.6 (7.2–8.1)
24
7.8 (7.3–8.3)
aАдаптировано Дайей С., Вудом С., Уордом С., Лаппалайненом Р., Како С. Оценка беременности на ранних сроках с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования. Can Med Assoc J 144:441, 1991
Одним из измерений, которое использовалось с высокой точностью, является средний диаметр плодного мешка (MSD). Это измерение получается путем получения среднего значения измерений GS в трех плоскостях: корональной, сагиттальной и поперечной [1]. MSD полезен на ранних сроках первого триместра, но теряет точность, когда становится больше 14 мм, когда должен стать виден полюс плода. При измерении размеров GS штангенциркули следует располагать по его границам и соблюдать осторожность, чтобы не затрагивать окружающие децидуальные ткани [4] (рис. 9.1).
Рис. 9.1
Внутри этого гестационного мешка видны полюс плода и желточный мешок. Измерения гестационного мешка штангенциркулем производятся в корональной и поперечной плоскостях. Третье измерение будет произведено в сагиттальной плоскости для завершения трех необходимых измерений. Для наиболее точного определения возраста будет использована длина темени плода.
Необходимо соблюдать осторожность при дифференциации настоящего гестационного мешка от псевдосака или небольшого количества внутриматочной жидкости или крови, которые могут быть связаны с внематочной или неудачной беременностью [1] (рис. 9.2). Истинный GS обычно должен располагаться эксцентрично в полости эндометрия из-за того, что он находится в децидуальном слое [1]. Также должны быть признаки “двойного кольца”, которое относится к двум эхогенным кольцам, окружающим гестационный мешок. Эти кольца представляют полость хориона с соответствующими ворсинками и окружающую развивающуюся децидуальную оболочку [5] (рис. 9.3). Если эксцентрическое расположение GS со знаком двойного кольца не наблюдается у женщины с положительным результатом теста на беременность, нельзя исключить жизнеспособную внутриутробную беременность, но эти результаты должны вызвать подозрение на аномальную или внематочную беременность, и показано тщательное клиническое наблюдение [6].
Рис. 9.2
Это скопление жидкости в матке представляет собой “псевдосамок” при абдоминальной беременности. Обратите внимание на центральное расположение и отсутствие двух эхогенных колец. Эти характеристики помогают отличить это от истинного гестационного мешка, связанного с жизнеспособной внутриутробной беременностью
Рис. 9.3
“Признак двойного кольца”. Можно увидеть плодный мешок с эксцентрично расположенным полюсом плода, измеренным внутри. На этом изображении четко видны два эхогенных кольца, окружающих плодный мешок.
Желточный мешок
Желточный мешок (YS) впервые появляется в GS на 5 неделе беременности и часто является первой идентифицируемой структурой в GS [1, 7, 8]. Функционируя как первая пищевая и метаболическая поддержка развивающегося эмбриона до формирования плаценты, она также обеспечивает ультразвуковое подтверждение внутриутробной беременности [9] (рис. 9.4).
Рис. 9.4
Желточный мешок в норме. Желточный мешок (вверху) виден в непосредственной близости от полюса плода (внизу). Гипоэхогенный развивающийся ромбовидный мозг виден на правом конце полюса плода
Хотя YS обычно проявляется к 5 неделе беременности, она может быть видна позже, когда MSD приближается к 8 мм [7]. Он соединен с эмбрионом желточным протоком. Когда вокруг плода образуется амнион, YS рассматривается как внематочная структура. YS увеличивается в размерах до обычного максимума в 6 мм примерно на 10 неделе, а затем регрессирует до тех пор, пока к концу 12-13 недели не рассосется между амнионом и хорионом [10]. Измерение YS следует выполнять, помещая штангенциркуль на самую внутреннюю границу эхогенного ободка [11].
Были разработаны номограммы, связывающие размер YS с гестационным возрастом [12], но из-за заметных различий при нормальных беременностях диаметр YS не следует использовать в качестве основного средства определения срока беременности [10].
Как упоминалось ранее, YS предлагает подтверждение внутриутробной беременности и может даже помочь указать на амнионизацию при многоплодной беременности, поскольку количество YS должно коррелировать с количеством амниотических мешочков, если эмбрионы жизнеспособны [8]. Это может быть особенно важно при многоплодных беременностях более высокого порядка.
Можно отметить заметные различия в размере и форме YS. Эти различия могут иметь значение. Маленький или большой YS (<3 мм до 6-10 недель и > 7 мм до 9 недель) может указывать на аномально развивающуюся беременность. В этих случаях следует провести повторное ультразвуковое исследование для подтверждения прогрессирования беременности [1]. Отсутствие YS или эмбриона при MSD ≥25 мм является диагностикой неудачной беременности со специфичностью и положительной прогностической ценностью, приближающейся к 100 % [12]. Эхогенные, неправильной формы или стойкие YS, особенно после 12 недель беременности, имеют неопределенное значение [13].
Длина макушки-крестца
Полюс плода впервые виден при трансвагинальном ультразвуковом исследовании на 5 неделе беременности, сердечная активность заметна на 6-6,5 неделе беременности [1]. Важно отметить, что частота сердечных сокращений плода может быть медленнее, чем ожидалось, на этих очень ранних сроках беременности, но к 8 неделям беременности она должна быть в пределах нормы.
Первое возможное истинное биометрическое измерение плода — это длина макушки-крестца (CRL). По определению, CRL на самом деле измеряется не от макушки плода до его крестца, а как наибольший линейный размер от головного до каудального конца эмбриона при нейтральном положении плода (рис. 9.5). На ранних сроках беременности, между 6 и 9 неделями, положение плода практически не влияет на измерение CRL, но после этого момента сгибание или разгибание может привести к значительным расхождениям.
Рис. 9.5
Длина макушки-крестца. Здесь штангенциркули расположены на головном и хвостовом концах плода. Этот плод, по-видимому, слегка согнут во время измерения
Получение CRL должно выполняться стандартизированным способом для повышения точности измерения. Следует сделать снимок средне-сагиттального среза эмбриона и увеличить изображение до максимума, чтобы заполнить большую часть экрана. Следует соблюдать осторожность при попытке получения этого изображения с эмбрионом в нейтральном положении, избегая гиперфлексии или разгибания. Два конца эмбриона должны быть четко очерчены, а штангенциркуль на ультразвуковом аппарате, используемом для фиксации результатов измерений, должен функционировать. На очень ранних сроках беременности головной и каудальный концы плода могут быть неразличимы. В этом сценарии должно быть получено наибольшее продольное измерение [14] (рис. 9.6).
Рис. 9.6
Длина макушки-крестца. Это раннее измерение длины макушки-крестца демонстрирует сложность идентификации головного и каудального концов эмбриона на этом раннем сроке беременности. Здесь получают наибольшее продольное измерение. Желточный мешок можно увидеть в непосредственной близости от полюса плода
Измерение CRL имеет первостепенное значение для определения даты беременности. Одним из первых, кто приступил к биометрическому измерению полюса плода, был доктор Хью Робинсон, который работал с профессором Яном Дональдом в больнице королевы-матери в Глазго, Шотландия. В начале 1970-х годов он опубликовал работы, которые обосновали использование ультразвука для измерения раннего полюса плода. В одном исследовании он оценивал женщин в возрасте от 6 до 14 недель беременности с регулярными циклами и известными последними менструациями с помощью методов трансабдоминального ультразвукового исследования в режиме B [15]. Он сопоставил свои измерения с возрастом менструации, а у пациентов с замершей беременностью — с физическим измерением зачатия после родов. Он отметил высокую степень корреляции между ультразвуковыми измерениями и возрастом менструации. Несмотря на самое примитивное ультразвуковое оборудование, его тщательные измерения выдержали испытание временем и используются до сих пор, более 40 лет спустя. Таким образом, ультразвуковое исследование в первом триместре беременности с измерением CRL в настоящее время считается наиболее надежным методом датирования беременности по известным и неизвестным последним менструациям. Совсем недавно точность трансвагинального ультразвукового исследования как средства определения даты беременности была подтверждена в исследовании Pexters et al. показано, что у 54 пациенток измерения CRL и MSD показали высокую межнаблюдательную и интранаблюдательную корреляцию и были высоковоспроизводимыми [16].
Было проведено множество исследований в разных группах населения для оценки способности обобщать эти исходные номограммы. Одно из таких исследований было проведено Папагеоргиу и др. в восьми географически разных странах. Данные от 4265 женщин были включены для определения уравнения, которое можно было бы обобщить на несколько групп населения [17]. За эти годы было разработано множество номограмм для CRL. В зависимости от популяции уравнения прогнозирования могут существенно отличаться. Например, кривые CRL, разработанные Робинсоном и Пексстерсом, различаются на очень ранних сроках беременности, но очень похожи примерно через 8 недель. Большинство опубликованных кривых CRL очень мало отличаются от измерений, опубликованных доктором Робинсоном в 1973 году (таблицы 9.2 и 9.3).
Таблица 9.2
Оценка гестационного возраста по длине темени и крестца (CRL): Робинсона
CRL плода (мм) | Срок беременности (недели + дни) |
|---|---|
5 | 6 + 0 |
10 | 7 + 1 |
15 | 7 + 6 |
20 | 8 + 4 |
25 | 9 + 2 |
30 | 9 + 6 |
35 | 10 + 2 |
40 | 10 + 6 |
45 | 11 + 2 |
50 | 11 + 5 |
55 | 12 + 1 |
60 | 12 + 3 |
65 | 12 + 6 |
70 | 13 + 1 |
75 | 13 + 4 |
80 | 13 + 6 |
85 | 14 + 1 |
Формула | GA (дни) = 8,052 × (CRL × 1,037) 1/2 + 23,73 |
aАдаптировано по материалам Robinson HP, Fleming J.E. Критическая оценка измерений длины макушки-крестца с помощью гидролокатора. Br J Obstet Gynaecol 1975; 82:702-10
Таблица 9.3
Оценка гестационного возраста по длине темени и крестца (CRL): Пексстерсa
Средний CRL (мм) | Срок беременности (недели + дни) |
|---|---|
0.4 | 5 + 5 |
1.1 | 5 + 6 |
1.9 | 6 + 0 |
2.7 | 6 + 1 |
3.5 | 6 + 2 |
4.3 | 6 + 3 |
5.2 | 6 + 4 |
6.1 | 6 + 5 |
7.0 | 6 + 6 |
8.0 | 7 + 0 |
8.9 | 7 + 1 |
9.9 | 7 + 2 |
10.9 | 7 + 3 |
12.0 | 7 + 4 |
13.1 | 7 + 5 |
14.2 | 7 + 6 |
15.3 | 8 + 0 |
16.4 | 8 + 1 |
17.6 | 8 + 2 |
18.8 | 8 + 3 |
20.0 | 8 + 4 |
21.2 | 8 + 5 |
22.5 | 8 + 6 |
23.8 | 9 + 0 |
25.1 | 9 + 1 |
26.4 | 9 + 2 |
27.8 | 9 + 3 |
29.2 | 9 + 4 |
30.6 | 9 + 5 |
32.0 | 9 + 6 |
33.5 | 10 + 0 |
35.0 | 10 + 1 |
36.5 | 10 + 2 |
38.1 | 10 + 3 |
39.6 | 10 + 4 |
41.2 | 10 + 5 |
42.8 | 10 + 6 |
44.5 | 11 + 0 |
46.1 | 11 + 1 |
47.8 | 11 + 2 |
49.5 | 11 + 3 |
51.3 | 11 + 4 |
53.0 | 11 + 5 |
54.8 | 11 + 6 |
56.6 | 12 + 0 |
58.5 | 12 + 1 |
60.3 | 12 + 2 |
62.2 | 12 + 3 |
64.1 | 12 + 4 |
66.1 | 12 + 5 |
68.0 | 12 + 6 |
70.0 | 13 + 0 |
72.0 | 13 + 1 |
74.0 | 13 + 2 |
76.1 | 13 + 3 |
78.2 | 13 + 4 |
80.3 | 13 + 5 |
82.4 | 13 + 6 |
84.6 | 14 + 0 |
aАдаптировано по материалам Pexsters A, Daemen A, Bottomley C, Van Schoubroeck D, De Catte L, De Moor B и др. Новая кривая длины макушки-крестца, основанная на более чем 3500 беременностях. Ультразвуковое акушерско-гинекологическое исследование 2010; 35: 650-655
Измерение CRL можно регулярно проводить с помощью трансвагинального ультразвукового исследования к 6 неделе беременности. При измерении между 7 и 10 неделями доказано, что CRL является точным в течение 3 дней от фактического срока беременности [15, 18]. Однако между 10 и 14 неделями точность немного снижается до ± 5 дней [19], а с добавлением еще одной недели точность на 15 неделе беременности достигает ±8 дней [20]. Это подтверждает тот факт, что для наиболее точного определения срока беременности CRL следует измерять между 7 и 10 неделями беременности. Следует отметить, что после того, как CRL превышает 84 мм (около 14 недель беременности), было доказано, что бипариетальный диаметр (BPD) является более точным при датировании беременности [15]. Несмотря на то, что разработано множество сложных формул, простой формулой для корреляции гестационного возраста с CRL от 7 до 14 недель беременности является:
При назначении срока беременности на ранних сроках Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовала критерии относительно того, какая степень несоответствия оправдывает изменение назначенного срока. В первом триместре, предшествующем 9 неделям беременности, срок родов следует перенести, если расхождение между данными УЗИ и датами менструации составляет ± 5 дней. Между 9 и 15 + 6 неделями датирование следует переназначить на основании расхождения в ±7 дней [21, 22] (Таблица 9.4).
Таблица 9.4
Рекомендации по повторной диагностике беременности на основе ультразвукового исследования в первом триместреa
Диапазон сроков беременности (недели + дни) | Метод измерения | Несоответствие между датировкой по УЗИ и датировкой по LMP, подтверждающее повторную датировку |
|---|---|---|
≤13 + 6 | CRL |
|
• ≤8 + 6 | Более 5 дней | |
• 9 + 0–13 + 6 | Более 7 дней | |
14 + 0–15 + 6 | BPD, HC, AC, FL | Более 7 дней |
16 + 0–21 + 6 | BPD, HC, AC, FL | Более 10 дней |
aАдаптировано из Заключения 611 Комитета ACOG: метод определения срока родов, октябрь 2014 г.
Прозрачность затылка
Важность измерения прозрачности затылка (NT) в медицине плода была впервые признана в новаторской работе профессора Кипроса Николаидиса в середине 1990-х годов в больнице Королевского колледжа в Лондоне, Великобритания. Измерение прозрачности затылочной области теперь рекомендуется пациентам в качестве опции в рамках скрининга на анеуплоидию в первом триместре беременности [23]. Одним из элементов скринингового обследования в первом триместре является измерение NT в сочетании с уровнями бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови матери и белка плазмы-A, связанного с беременностью (PAPP-A) [24]. Эти параметры вместе с возрастом матери определяют индивидуальный для каждой пациентки риск развития трисомий 21 и 18. Частота выявления трисомии 21 составляет 85 % при 5 % ложноположительных результатах, что выше, чем частота выявления во втором триместре при использовании только нескольких маркеров сыворотки матери [25].
NT — это гипоэхогенная структура, расположенная под кожей на задней части шейки плода, которая представляет собой скопление жидкости в этом пространстве [1] (рис. 9.7). Эту структуру можно идентифицировать и измерить при всех нормальных беременностях, но в случаях анеуплоидии плода или врожденного порока сердца точность измерения увеличивается. У монохориальных близнецов межпозвоночные расхождения в измерении NT были связаны с ранними признаками синдрома переливания крови близнецам [26].
Рис. 9.7
Измерение NT в норме. Здесь можно увидеть нормальное измерение NT при соблюдении всех критериев. Обратите внимание на амнион, который отчетливо виден отдельно от заднего края скопления жидкости в затылке.
Существует множество теорий относительно этиологии повышенных показателей NT. При трисомии 21 кожный коллаген обладает более гидрофильными свойствами, задерживая жидкость в подкожных тканях [3]. При синдроме Тернера диспластические лимфатические узлы препятствуют нормальному оттоку жидкости из этого пространства. Нарушение лимфодренажа также может возникать при отсутствии синдрома Тернера, приводя к увеличению NT, расширению яремных венозных мешочков и последующему повышению венозного давления, которое может быть обнаружено по снижению или отсутствию конечного диастолического кровотока в венозном протоке [27, 28]. Наконец, было замечено, что увеличенный NT может быть связан с врожденными пороками сердца, особенно с дефектами перегородки. Постулируется, что эндотелиальная дисфункция ответственна за одновременное появление этих двух аномалий. Важно отметить, что не было доказано, что увеличенное измерение NT является признаком сердечной недостаточности, и его не следует рассматривать как маркер водянки [29] (рис. 9.8).
Рис. 9.8
Увеличенное измерение NT. Увеличенное NT хорошо видно на этом изображении. Обратите внимание, что измерение проводится в самой большой части взятой жидкости.
Аналогично, кистозная гигрома возникает из-за препятствия лимфотоку в венозную систему, что приводит к растяжению яремных венозных мешочков. В зависимости от размера кистозной гигромы ее может быть трудно отличить от увеличенной НТ. В то время как увеличенный NT обычно ограничен областью шейки матки, кистозные гигромы обычно больше и выходят за пределы шеи. Они также часто содержат перегородки, из-за которых их внешний вид отличается от увеличенного NT [30] (рис. 9.9a, b). Следует соблюдать осторожность, чтобы не спутать дефекты задней нервной трубки с кистозной гигромой, поскольку они могут быть похожи по внешнему виду [27].
Рис. 9.9
(a) Кистозная гигрома: сагиттальный вид плода с кистозной гигромой. Этот сбор жидкости не ограничивается задней частью шейки матки, а распространяется от головного мозга к лицу, а от хвоста к крестцу и ногам. На этом изображении головка плода находится слева, а ноги и таз — справа. (b) Кистозная гигрома: осевой вид той же кистозной гигромы. Видны кости голени с окружающим увеличением мягких тканей и жидкости. Сзади (справа) видны скопления жидкости и перегородки
Дифференциальный диагноз состояний, связанных с увеличением NT, представлен в таблице 9.5. Увеличение измерения NT определяется в большинстве случаев как измерение NT выше 95-го процентиля гестационного возраста или ≥3 мм [23].
Таблица 9.5
Дифференциальная диагностика увеличенной прозрачности затылка (NT)a
Аневроидия |
• Трисомия 21 |
• Трисомия 13 |
• Трисомия 18 |
• Моносомия X |
• Триплоидия |
Структурные аномалии |
• Пороки сердца |
• Диафрагмальная грыжа |
• Аномалии почек |
• Нарушение формирования ножки тела |
• Дефекты брюшной стенки |
Генетические синдромыb |
• Синдром Нунана |
• Синдром Робертса |
• Синдром Корнелии де Ланге |
• Врожденная гиперплазия надпочечников |
• Спинальная мышечная атрофия |
• Синдром Диджорджа |
• Синдром Смита–Лемли–Опица |
• Различные дисплазии скелета |
Повышенный риск синдрома переливания крови от близнеца к близнецу |
aАдаптировано по Симпсону Л.Л. Кистозная гигрома первого триместра и повышенная прозрачность затылка, дата 2014 г.
bНеполный список
Точность измерения NT имеет огромное значение. Фактически, ни одно другое ультразвуковое измерение не требует точности, необходимой для точной оценки риска анеуплоидии. Измерение должно быть проведено между 11 и 13 + 6 неделями беременности, что эквивалентно CRL 45-84 мм [14]. Изображения могут быть получены трансвагинально или трансабдоминально с помощью ультразвукового аппарата высокого разрешения. Необходимо получить увеличенный средне-сагиттальный разрез головы и верхней части туловища, когда плод находится в нейтральном положении. Эхогенный кончик носа плода является показателем того, что визуализация проводится в этой средне-сагиттальной плоскости. Следует визуализировать амнион, который еще не сросся с хорионом на данной беременности, чтобы убедиться, что измерение проводится только с помощью NT и не включает внутримниотическую жидкость. Штангенциркули следует располагать по внутренним краям самой толстой части NT, и именно здесь следует проводить измерения. Если получено несколько адекватных изображений, для определения риска следует использовать наибольшее измерение [14]. Критерии, необходимые для получения точного измерения NT, приведены в таблице 9.6. При таких обширных критериях возможно, что измерение NT не всегда может быть получено. Некоторыми ограничивающими факторами являются положение плода и телосложение матери. Если не удается получить NT и провести скрининг в первом триместре беременности, пациентке следует предложить альтернативную оценку риска анеуплоидии, соответствующую ее клиническому сценарию.
Таблица 9.6
Рекомендации по измерению прозрачности затылка (NT)a
• Поля NT достаточно четкие для правильного размещения штангенциркуля |
• Плод в средне-сагиттальной плоскости |
• Изображение увеличено для заполнения головы, шеи и верхней части грудной клетки плода |
• Шейка плода в нейтральном положении |
• Амнион следует рассматривать отдельно от НТ |
• Для измерения необходимо использовать штангенциркуль |
• Штангенциркули должны располагаться на внутренней границе области затылочной линии так, чтобы горизонтальная перекладина не выступала в пространство |
• Штангенциркули располагаются перпендикулярно продольной оси плода |
• Измерение получено в самом широком месте НТ |
aАдаптировано из Практического руководства AIUM по проведению акушерских ультразвуковых исследований, 2013 г.
Также важно, чтобы клиника, стремящаяся выполнить измерения NT, была надлежащим образом оборудована для получения точных изображений и лечения любых диагностированных отклонений. Ультразвуковое оборудование с высоким разрешением должно быть доступно для использования. Также требуется специальное обучение, сертификация и поддержание сертификации для тех, кто получает и интерпретирует изображение. Наконец, должны быть разработаны соответствующие консультации и последующие стратегии для устранения аномальных результатов [14].
Последующее проведение скрининга высокого риска в первом триместре имеет первостепенное значение при уходе за пациенткой. Необходимо предоставить генетическое консультирование, чтобы пациентки могли изучить все возможные варианты генетического тестирования. Те, кто хочет более точно оценить свой риск, могут пройти повторный скрининг-тест путем определения бесклеточной ДНК матери, чувствительность которого составляет 99 %, а частота ложноположительных результатов — 1 %. В конце первого триместра, перед сращением хориона и амниона, наиболее распространенным предлагаемым диагностическим тестом является забор ворсинок хориона для прямой оценки кариотипа. Одновременно могут проводиться исследования сравнительной генетической гибридизации (CGH) для выявления субхромосомных аномалий. Позже, в начале второго триместра, может быть проведен амниоцентез для получения клеток плода на кариотип, как только амнион и хорион срастутся. Если анеуплоидию невозможно исключить с помощью диагностического тестирования, следует провести тщательное ультразвуковое наблюдение с подробным анатомическим обследованием и эхокардиографией плода во втором триместре [3]. Подробная информация о скрининге на анеуплоидию доступна в главе 8.
Носовая кость
Отсутствие носовой кости (NB) считается мягким маркером анеуплоидии. Мягкий маркер — это ультразвуковое исследование, которое может быть связано с состоянием плода, но не является диагностическим [31]. В средне-сагиттальной плоскости NB виден как яркая линия большей эхогенности, чем кожа (рис. 9.10). Наличие очага лучше всего оценить при CRL от 65 до 84 мм, что соответствует сроку беременности 13-13 + 5 недель [32]. Критерии измерения носовой кости приведены в таблице 9.7.
Рис. 9.10
Носовая кость. Видны гиперэхогенный кончик носа и кожа, под ними отмечена нормальная носовая кость. На этом изображении угол наклона правильный. Обратите внимание на дополнительный ориентир — прямоугольное твердое небо, видимое ниже носовой кости
Таблица 9.7
Рекомендации по измерению носовой кости (NB)a
• Измеряется от 11 до 13 + 6 недель беременности |
• Голова, шея и грудная клетка плода должны занимать все изображение целиком |
• Измеряется в средне-сагиттальном разрезе |
Должен быть виден эхогенный кончик носа |
Видны третий и четвертый желудочки |
Должно быть видно прямоугольное небо |
• Угол инсонации ~ 45 ° к профилю плода |
• Яркость NB равна или превышает яркость вышележащей кожи |
aАдаптировано Фондом фетальной медицины, www.fetalmedicine.org
Гипопластический или отсутствующий NB был связан с трисомией 21. В одной публикации было рассмотрено более 35 000 исследований NB из девяти различных исследований и показано, что NB отсутствовал у 65 % плодов с трисомией 21, но только у 0,8 % хромосомно нормальных плодов [33]. Во втором триместре этот маркер становится менее прогностичным: отсутствие NB наблюдается у 30-40 % плодов с трисомией 21 и у 0,3–0,7 % хромосомно нормальных плодов [34].
Различные методы отчетности наблюдений за НБ дают разные результаты. Некоторые категорически сообщают о НБ как о “присутствующем” или “отсутствующем”, в то время как другие измеряют его и сообщают, является ли он гипопластическим. Отсутствие NB во втором триместре наблюдалось у 30-40 % плодов с трисомией 21 и у 0,3–0,7 % хромосомно нормальных плодов. При рассмотрении гипоплазии NB или отсутствия носовой кости как отдельной категории, обнаружение было замечено у 50-60 % плодов с трисомией 21 и у 6-7 % хромосомно нормальных плодов [34]. Другие способы сообщить о гипоплазии NB включают абсолютный порог <2,5 мм, порог, связанный с гестационным возрастом, <2,5-й или <5-й процентиль, соотношение ЧСС / длина NB или кратное медиане гестационного возраста, при этом <0,75 МоМ является порогом измерения аномального NB [35, 36].
Следует отметить, что существуют естественные различия во внешнем виде NB. Отсутствие NB на 13 неделе беременности или ранее может быть результатом замедленного окостенения, а не отсутствия или гипоплазии [37]. Аналогичным образом, этнические различия существуют в наличии и размере носовой кости. В исследовании Cicero et al. коэффициент вероятности трисомии 21 с отсутствующим очагом был выше у европеоидных женщин, чем у афрокарибских женщин (коэффициент вероятности 31 против 9) [38]. Эти различия подтверждают, что оценка NB не должна использоваться изолированно для диагностики трисомии 21. Напротив, она использовалась в сочетании со скринингом сыворотки крови в первом триместре и измерением NT, чтобы увеличить выявляемость трисомии на 21-90 % по сравнению с 85 % только при комбинированном скрининге в первом триместре [39].
Другие биометрические измерения
Четыре других биометрических измерения используются во втором триместре для оценки гестационного возраста или веса плода. Эти измерения включают бипариетальный диаметр (BPD), окружность головы (HC), окружность живота (AC) и длину бедренной кости (FL). Сочетание этих четырех измерений для датирования и оценки веса плода обычно начинают с 14 недель беременности, но есть определенная польза в измерении этих параметров в первом триместре.
Измерение БЛД может быть полезно на более поздних этапах первого триместра, когда измерения CRL могут быть менее точными [18]. Это снижение точности CRL может быть связано с нормальными изменениями положения эмбриона и плода, которые могут исказить измерение CRL. В этом сценарии аналогичным образом можно использовать окружность головы [40].
БЛД, несоответствующий ожидаемому размеру, также может быть показателем аномалии развития плода. В двух исследованиях сообщалось, что небольшие значения ЧДД менее 5-10 процентиля могут быть связаны с последующей диагностикой открытой расщелины позвоночника [41, 42].
К 10 неделям беременности можно идентифицировать и измерить бедренную кость. Ее измерение обычно является точным в пределах 1 недели от истинного гестационного возраста плода до 20 недель беременности [40]. Это делает его идеальным параметром для быстрой оценки срока беременности, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы получить точное измерение. Необходимо иметь возможность видеть головку бедренной кости или большой вертел проксимально и мыщелок бедренной кости дистально, и измерение должно включать только окостеневшую часть кости [43]. Это измерение не следует проводить изолированно, поскольку известно, что существуют некоторые нормальные различия между этническими группами. FL меньше 5-го процентиля также может быть маркером анеуплоидии (например, при трисомии 21) или ранним показателем дисплазии скелета плода или раннего ограничения роста [44, 45].
Краткие сведения
Биометрия плода в первом триместре важна, потому что это наша первая оценка состояния беременности. Она может дать представление о риске аномалий развития плода и анеуплоидии. Понимание нормальных и аномальных результатов измерений позволяет врачу точно оценить отклонения на ранних сроках беременности и консультировать пациенток относительно физиологических и патологических результатов.
Обучающие моменты
- Гестационный мешок — это самый ранний ультразвуковой признак внутриутробной беременности.
- Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности полезно для выявления внематочной беременности.
- Недостаточность надлежащего роста GS и CRL связана с неудачной беременностью на ранних сроках.
- Измерение CRL в первом триместре является наиболее точным ультразвуковым методом определения гестационного возраста и EDC.
- Измерение прозрачности затылочной области на сроке от 10 до 14 недель беременности в сочетании с сывороточными маркерами может быть использовано для оценки риска развития анеуплоидии плода.
Список литературы