Биопсия печени

Классификация и показания

Биопсии печени подразделяются на случайные биопсии печени и биопсии целевых поражений печени.

Случайная биопсия печени

Случайная биопсия печени — это образец ткани печени, который получают для оценки диффузного заболевания печени, такого как

• Цирроз печени
• Фиброз печени
• Гемахроматоз
• Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация)
• Стеатоз (жировая недостаточность печени, неалкогольный стеатогепатит [НАСГ])
• Исходный уровень/надзор за вирусным гепатитом
• Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)
• Отторжение трансплантата печени
• Ишемия трансплантата печени

Существует два типа случайной биопсии печени (Таблица 1.1 ):

• Трансъюгулярная случайная биопсия печени (Рис. 1.1 )

Рис. 1.1. Одиночное рентгеноскопическое изображение на первом этапе трансъюгулярной биопсии печени. Первым этапом является селективная катетеризация одной из печеночных вен. Правая печеночная вена предпочтительнее, поскольку она обеспечивает более широкую установку проволоки и катетера. (А) Правая печеночная вена во фронтальной проекции обычно начинается (ее полое отверстие: наконечник стрелки ) вблизи позвоночно-диафрагмального угла, вблизи места соединения. Катетер 5-French проведен по верхней полой вене, через правое предсердие (ПП) и в нижнюю полую вену (НПВ). Делается поворот вправо и катетер проводится до конца вниз по периферии (подпеченочная капсула: стрелка ). (B) Одиночное рентгеноскопическое изображение, представляющее собой увеличенный вид периферии печени на конце катетера 5-French, показанного на рис. 1.1А . Контраст вводится очень осторожно через кончик катетера ( стрелка ), который окрашивает паренхиму печени ( стрелки ). Это доказывает, что катетер заклинивает и можно добиться заклинивания печеночного давления. Результат, полученный при вычитании заклинивающего печеночного давления из центрального венозного давления (ЦВД), полезен при определении портосистемного градиента и помогает диагностировать портальную гипертензию. (C) Одиночное рентгеноскопическое изображение, на котором по катетеру проводят провод длиной 0,035 дюйма ( стрелка ). Катетер 5-French удален, и по проволоке проводят металлический интродьюсер с изогнутым концом. Кончик интродьюсера с загнутым кончиком находится на кончике стрелки. (D) Одиночное рентгеноскопическое изображение, представляющее собой увеличенный вид периферии печени. Кончик металлического интродьюсера с изогнутым концом был продвинут вниз по проволоке к периферии печени ( стрелка ). Игла Trucut калибра 20 продвигается коаксиально через металлический интродьюсер с загнутым кончиком (находится внутри интродьюсера). Оболочка направляет иглу в нужное место (периферия печени), не повреждая структуры, через которые она проходит (полая вена, правое предсердие, печеночные вены). Как можно видеть, игла плотно прилегает к оболочке. (E) Одиночное рентгеноскопическое изображение, представляющее собой увеличенное изображение периферии печени. Игла Trucut калибра 20 продвигается коаксиально через металлическую оболочку. Игла Trucut имеет бороздку вдоль боковой стороны ( между стрелками ). В него впадает печеночная паренхима. (F) Одиночное рентгеноскопическое изображение, представляющее собой увеличенное изображение периферии печени. Игла Trucut 20-го калибра была «уволена». Наружное металлическое покрытие ( наконечники стрелок ) быстро проходит по желобку иглы и «сбривает» паренхиму печени, попавшую в желобок ( между стрелками).Выбритая печеночная паренхима, теперь находящаяся в канавке иглы, представляет собой образец керна калибра 20.

• Чрескожная случайная биопсия печени
  • Межреберная случайная биопсия правой доли печени
  • Подреберная случайная биопсия правой доли печени
  • Случайная биопсия субксифоидной доли левой доли

Биопсия печени с выбранной целью/биопсия поражения печени

Биопсия поражения печени — это образец ткани печени, который получают для оценки конкретного очагового поражения печени, такого как

• Метастазы в печень
• Атипичные гемангиомы
• Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК; гепатома)
• Аденома
• Фокальная узловая гиперплазия
• Регенеративный узелок

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• Некорригированная коагулопатия (см.Таблица 1.1 с предлагаемыми пороговыми значениями)

Относительные противопоказания

• Асцит (можно дренировать непосредственно перед процедурой биопсии)
• Трансплантация печени в течение одного месяца после трансплантации
• Опасения по поводу посева гепатоцеллюлярной карциномы у пациента с высоким уровнем α-фетопротеина без диссеминации и кандидата на трансплантацию печени

Предпроцедурная оценка

Оцените предшествующую поперечную визуализацию

• Ищите асцит
  • При отсутствии асцита кровотечение может прекратиться за счет тампонады соседних органов и особенно грудной стенки (грудной клетки).
  • В связи с этим некоторые операторы считают, что асцит повышает риск кровотечения (спорно).
  • Многие операторы перед биопсией печени удаляли асцит.

Рис. 1.2 . Планирование биопсии под ультразвуковым контролем на основании результатов компьютерной томографии (КТ). (А) Аксиальная КТ с контрастированием на уровне ворот печени. Изображение демонстрирует легко доступную правую долю печени из межреберного доступа ( стрелки ) и легко доступную левую долю печени из субксифоидного (надчревного) доступа ( стрелки ). (B) Аксиальная КТ с контрастным усилением на уровне отверстия аорты. Изображение демонстрирует небольшую левую долю печени, которая все еще доступна из субксифоидного (надчревного) доступа ( стрелки ). Целью этого изображения является сравнение с предыдущим изображением (Рис. 1.2А ) разные размеры и конфигурация левых долей печени. (C) Осевое КТ-изображение с контрастированием на уровне отверстия аорты. Состояние пациента после лобэктомии правой печени с результирующей компенсаторной гипертрофией левой печени. Изображение демонстрирует большую левую долю печени (L), которая все еще доступна из субксифоидного (надчревного) доступа ( стрелки ). Межреберный доступ невозможен. Правая доля печени отсутствует. Место правой доли печени занимает правая полуободочная кишка (В). (D) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение на уровне отверстия аорты. Пациент не перенес операции на печени. Однако правая полуколония (С) расположена высоко и занимает правый верхний квадрант спереди. Изображение демонстрирует, что межреберный доступ возможен ( стрелки ) только позади среднеподмышечной линии ( пунктирная линия ). Чтобы найти целевую печень, следует провести сфокусированное ультразвуковое исследование позади средней подмышечной линии. (E) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение на уровне ворот печени. Пациент не перенес операции на печени. Однако правая полуколония (С) расположена высоко и занимает правый верхний квадрант сзади между почкой и правой долей печени. Изображение демонстрирует, что межреберный доступ возможен ( стрелки ) только спереди от среднеподмышечной линии ( пунктирная линия ). (K — почка; R — правая доля печени; L — левая доля печени; Sp — селезенка; C — толстая кишка; S — желудок; A — аорта; I — нижняя полая вена; Lu — легкое)

• Оцените размеры долей печени и их расположение ( рис. 1.2 ).
  • При случайной биопсии печени некоторые операторы предпочитают биопсию левой доли печени.
    • Оцените, доступна ли левая доля печени; он может располагаться позади передней части грудной клетки.
    • Левая доля печени может быть маленькой и недоступной из эпигастральной области.
  • При оценке случайной биопсии печени правой доли:
    • Убедитесь, что правая доля печени доступна и правая полуободочная кишка не мешает ( рис. 1.2 ).
    • При наличии в анамнезе лобэктомий печени оцените предыдущие операционные записи и предшествующие компьютерные томографические исследования (КТ), чтобы увидеть, какая доля была удалена и как гипертрофирована оставшаяся печень, чтобы решить, какой ультразвуковой подход лучше всего подходит для случайного образца биопсии печени ( рис. 1.2 ).
• Найдите соседние органы, которые можно пересечь ( рис. 1.2 , 1.3 ).
  • Это помогает спланировать траекторию движения иглы (метод биопсии).
  • Это может помочь уменьшить трансгрессию соседних органов с последующими потенциальными серьезными осложнениями.
  • К конкретным органам, которые могут быть пройдены, относятся толстая кишка, желчный пузырь, легкие и, реже, тонкая кишка.

Рис. 1.3 (A) Предварительное биопсийное исследование печени. Ультразвуковое исследование в серой шкале (поперек живота в эпигастральной области) с введением иглы с лидокаином 21 калибра для местной анестезии подкожной клетчатки и капсулы Глиссона. Кончик иглы с лидокаином ( стрелка ) находится у капсулы печени (Глиссона). (B) Ультразвуковое исследование в оттенках серого (поперек живота в эпигастральной области). Оператор только что «панорамировал» датчик краниально. Прямо над левой долей печени (L) находится основание сердца. На изображении показана левая доля печени между датчиком и сердцем, которая видна по ее короткой оси. (Л — печень; ПЖ — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек)

• При биопсии поражения печени ищите нормальные сегменты паренхимы печени при наличии периферически расположенных субкапсулярных поражений.
  • Это помогает спланировать траекторию биопсийной иглы так, чтобы она прошла через нормальную паренхиму печени до того, как она попадет в целевое поражение.
  • Проходя через нормальную паренхиму печени, можно снизить риск кровотечения.
  • Проходя через нормальную паренхиму печени, можно снизить риск обсеменения опухоли.

Оцените лабораторные показатели перед биопсией

Лабораторная оценка результатов в основном направлена ​​на исключение коагулопатии.

• Предлагаемые пороги коагулопатии представлены вТаблица 1.1 .
• Креатинин сыворотки можно рассматривать для трансъюгулярной биопсии печени, хотя использование контраста может быть минимальным, и некоторые операторы могут утверждать, что трансъюгулярную биопсию печени можно получить без венографии (использование контраста).

Получить информированное согласие

• Показания
  • Для оценки диффузного заболевания печени по сравнению с очаговым поражением печени.
  • Ожидаемый диагностический показатель патологии при случайной биопсии почки составляет 97–100%.
• Альтернативы
  • Отказаться от биопсии
  • Чрескожная и трансъюгулярная биопсия печени
  • Хирургическая клиновидная биопсия
• Процессуальные риски
  • Инфекционное заболевание
    • Это редкое осложнение (<1%).
    • Чаще всего (до 1,8% случаев) встречается у реципиентов печени в виде лихорадки и озноба после биопсии (предположительно постбиопсийный холангит).
  • Кровотечение
    • Это самое распространенное серьезное осложнение.
    • Это может проявляться в виде боли и/или гипотонии.
    • Кровотечение может быть преходящим как при переливании крови, так и без него.
    • В редких случаях кровотечение может потребовать вмешательства, такого как транскатетерная эмболизация печеночной артерии или диагностическое хирургическое вмешательство.
  • Травма окружающих органов и/или структур.
    • Плевра (пневмо- и гемоторакс)
    • Желчный пузырь (боль и/или билома)
    • Почки и кишечник
  • Другие

Оборудование

Ультразвуковое руководство

• Аппарат УЗИ с функцией допплера
• Многочиповый ультразвуковой датчик 4–5 МГц
• Направляющий кронштейн преобразователя
• Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
• Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрационная игла 21 калибра
• Шприц 10–20 мл 1% лидокаина

Острый доступ и биопсия

• Скальпель для разреза с 11 лезвиями
• Игла коаксиального доступа (см. ниже); Коаксиальные иглы 17 и 19 калибра для введения игл для толстой биопсии (иглы для толстой биопсии 18 и 20 соответственно)
• Игла коаксиального доступа (см. ниже); Коаксиальные иглы 20-го калибра для проведения тонкоигольной аспирации. Иглы 22-го калибра.

Техника

Внутривенный доступ

• Необходимость умеренной седации (вводимой внутривенно) при биопсии печени варьируется от одного учреждения к другому. Мое учреждение предпочитает умеренную седацию при биопсии печени.
• Если умеренная седация не назначается регулярно, внутривенный (ВВ) доступ по-прежнему целесообразен в качестве запасного варианта при любых осложнениях (включая осложнения, связанные с болью) или в случае возникновения необходимости применения седации.

Ультразвуковое исследование перед биопсией

• Определите простейшую видимость поражения в случаях биопсии целевого поражения.
• Определить доступ (межреберный, подреберный, подмечевидный) (Рис. 1.2 )
• Для случайной биопсии печени определите область печеночной паренхимы с нехваткой крупных внутрипеченочных сосудов.
• Ищите асцит
• Оцените размер левой доли печени и ее расположение/доступность ( рис. 1.2 ).
• Найдите соседние органы, которые можно пересечь ( рис. 1.2 и 1.3 ).
• При биопсии поражения печени ищите нормальные сегменты паренхимы печени при наличии периферически расположенных субкапсулярных поражений.

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Подготовьте/очистите кожу в области, выбранной в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа для иглы.
• Наложите окончатую ткань на подготовленный участок кожи.

Местное инфильтративное обезболивание

• Используя инфильтрационную иглу калибра 21 (длиной не менее 3,7 см), выполняют инфильтрацию 1% лидокаина. Инфильтрация не должна ограничиваться кожей и подкожной клетчаткой, а должна включать инфильтрацию очень чувствительной печеночной капсулы (капсулы Глиссона) (рис. 1.3 ).

Острый доступ

• Разрез делается скальпелем с 11 лезвиями, обычно глубиной 3 мм.
• Иглу коаксиального доступа (коаксиальные иглы 17 или 19 калибра для толстой биопсии) можно провести через капсулу печени в направлении выбранной паренхимы (для случайной биопсии) или поражения печени (для биопсии целевого поражения).
• При использовании среднеподмышечного межреберного доступа коаксиальную иглу (или саму иглу для биопсии) следует проводить над ребрами (цефально) во избежание повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка (межреберных сосудов и нервов).
• Игла коаксиального доступа позволяет проводить несколько коаксиальных проходов самой иглы для биопсии (иглы для сбора патологических образцов), нанося при этом только один прокол печеночной капсулы. Теоретически это может снизить риск кровотечения и, возможно, обсеменения путей (рис. 1.4 ).
• Игла коаксиального доступа также позволяет провести эмболизацию чреспеченочного тракта гелем (Pfizer Pharmaceuticals, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк) или спиралями после выполнения биопсии ( рис. 1.4 ).

Рис. 1.4 . Пошаговая рентгеноскопическая биопсия печени и спиральная эмболизация через коаксиальную иглу. (A) Рентгеноскопическое изображение демонстрирует иглу Trucut 18 калибра, расположенную внутри коаксиальной иглы 17 калибра. Иглы 18 и 17 калибра расположены от кончика к кончику ( стрелка ). Игла Trucut 18-го калибра «взведена» и готова к «выстрелу». Игла Trucut имеет боковую канавку (между наконечниками стрел ). Между прочим, эта случайная биопсия печени последовала за установкой чреспеченочного дренажа желчных путей; несмотря на это, это рентгеноскопическая биопсия печени. Рентгеноскопические изображения позволяют читателям увидеть пошаговый сбор образцов и чреспеченочную биопсию печени. (B) Рентгеноскопическое изображение, следующее рис. 1.4A . Игла Trucut 18-го калибра была «выпущена» из коаксиальной иглы 17-го калибра. Эта конкретная игла Trucut 18-го калибра (игла Bard Manopty; BARD, Ковингтон, Джорджия) выступает на 2,2 см ( двусторонняя стрелка ) за пределы иглы 17-го калибра (кончик коаксиальной иглы 17-го калибра, указанный стрелкой ). Внешняя металлическая крышка иглы Trucut срезала паренхиму печени, таким образом получив образец ядра 18-го калибра (см. рис. 1.1D, 1.1E, 1.1F ). Фактически, эта игла срабатывает автоматически и выполняет три шага, описанные с рис. 1.1D по рис. 1.1F , одним нажатием кнопки (полностью автоматизировано; игла на рис. 1.1 полуавтоматична). (C) Рентгеноскопическое изображение, следующее рис. 1.4B . Игла Trucut 18-го калибра удалена из коаксиальной иглы 17-го калибра. Образец керна получен. Наконечник коаксиальной иглы 17-го калибра ( стрелка ) все еще на месте. (D) Рентгеноскопическое изображение, следующее рис. 1.4C . Катушку с волокном из нержавеющей стали диаметром 0,035 дюйма (Cook Medical, Блумингтон, Индиана) проталкивают вверх по игле 17 калибра. Выдвинутая катушка образует спиральную катушку диаметром 9 мм. В этот момент кончик катушки находится на кончике коаксиальной иглы 17 калибра ( стрелка ). Рис. 1.4 (E) Рентгеноскопическое изображение, соответствующее рис. 1.4D . Катушка из волокна нержавеющей стали диаметром 0,035 дюйма ( наконечник стрелки ) вышла за кончик иглы 17 калибра ( стрелка ). С этого момента коаксиальная игла 17-го калибра оттягивается назад ( полая стрелка направления ), обнажая таким образом катушку. (F) Рентгеноскопическое изображение, следующее рис. 1.4E . Волокнистая катушка из нержавеющей стали диаметром 0,035 дюйма ( стрелка) был развернут полностью. Стрелка указывает на то место, где находился кончик иглы 17 калибра до того, как его оттянули назад ( стрелка ). Вторая катушка из нержавеющей стали продвигается вверх по коаксиальной игле 17-го калибра ( черная стрелка ). (G) Рентгеноскопическое изображение, следующее рис. 1.4F . Это финальное (завершенное) изображение. Две катушки из нержавеющей стали диаметром 0,035 дюйма ( между наконечниками стрел ) полностью развернуты. Диаметр их катушек составляет 9 мм. Стрелка указывает на то место, где находился кончик иглы 17 калибра до того, как его оттянули назад ( стрелка ). Как правило, это идеальное размещение чреспеченочной спирали: часть первой спирали находится за пределами коаксиальной иглы вблизи печеночной паренхимы, из которой была взята биопсия (отбор проб), а остальная часть спиралей расположена вдоль чреспеченочного тракта, поскольку игла была вытащил обратно.

Сбор образцов патологии (биопсия)

• Автоматическая подпружиненная игла для кор-биопсии вводится в конец коаксиальной иглы, «запускается» (автоматически раскрывается) и выводится.
• Без использования коаксиального игольного доступа игла для кор-биопсии проводится до края предполагаемой области (конкретного целевого поражения или предполагаемой паренхимы для случайной биопсии). Затем он «запускается» или развертывается (Рис. 1,5 , 1,6 , 1,7 ).

Рис. 1.5 (A) Серое ультразвуковое изображение верхней части живота ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ) при случайной биопсии левой печени под контролем УЗИ. Видимая паренхима печени представляет собой левую долю печени (L). Видна игла 18 калибра, врезающаяся в капсулу печени и проходящая через нее ( между стрелками ). Оператор пытается направить иглу в сторону от большинства визуализируемых кровеносных сосудов и желчных протоков ( наконечники стрелок ). (B) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Игла для биопсии Trucut 18-го калибра была «выпущена» и получен образец печени. Оператор избегал большинства визуализируемых кровеносных сосудов и желчных протоков ( стрелки ). Стрелки указывают на печеночную капсулу.

Рис. 1.6. Биопсия целевого поражения печени под ультразвуковым контролем. (А) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Гипоэхогенное поражение ( полая стрелка ) наблюдается в субкапсулярной локализации. Стрелки указывают на печеночную капсулу. Глубоко в этом месте поражения расположены кровеносные сосуды печени ( стрелки ). (B) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Оператор наводит УЗИ на места, через которые гипоэхогенное образование ( полая стрелка ) просматривается в субкапсулярной локализации. Стрелки указывают на печеночную капсулу. (C) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Изображение получено после рис. 1.6B . Оператор продвигает иглу для биопсии 18-го калибра к гипоэхогенному поражению ( полая стрелка ). Печеночная капсула ( стрелки ) видна с углублением на кончике иглы ( наконечник стрелки ). Обратите внимание, что игла проходит по траектории, отличающейся ( изогнутая двойная стрелка ) от мест ультразвукового контроля ( пунктирная линия ). В этой ситуации оператору следует скорректировать смещение траектории иглы, чтобы получить образец целевого поражения. (D) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Изображение получено после рис. 1.6C . Оператор «выстрелил» иглой для биопсии Trucut 18-го калибра в гипоэхогенное образование ( полая стрелка ). Стрелки указывают на печеночную капсулу. Обратите внимание, что оператор внес поправку на несоответствие между местом ультразвукового контроля и фактической траекторией иглы ( изогнутая двойная стрелка ).

Рис. 1.7. Биопсия целевого поражения печени под ультразвуковым контролем. (A) Аксиальное изображение компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением верхней части живота на уровне конвергенции печеночных вен (H) вокруг нижней полой вены (НПВ). Видно поражение низкой плотности ( между стрелками ). (B) Корональная реконструкция КТ с контрастным усилением, показанная на рис. 1.7A . Отмечено поражение низкой плотности ( между стрелками ). (C) Сагиттальная реконструкция КТ с контрастным усилением на рис. 1.7A . Отмечено поражение низкой плотности ( между стрелками ). (D) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ) того же пациента с тем же поражением, что и на рис. 1,7А, 1,7Б и 1,7С . Изоэхогенное поражение ( звездочка в центре поражения ) наблюдается в непосредственной субкапсулярной локализации. Стрелки указывают на печеночную капсулу. Глубоко от этого поражения проходит печеночная вена (V). Рис. 1.7 (E) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Изоэхогенное поражение ( звездочка в центре поражения ) снова наблюдается в непосредственной субкапсулярной локализации. Глубоко от этого поражения проходит печеночная вена (V). Через печеночную капсулу провели коаксиальную иглу 17G ( стрелки ). Его кончик ( полая стрелка ) находится недалеко от края целевого поражения. (F) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Изоэхогенное поражение снова наблюдается в непосредственной субкапсулярной локализации. Игла для биопсии Trucut 18-го калибра была пропущена через коаксиальную иглу 17-го калибра и «выпущена» или введена в целевое поражение. Кончик коаксиальной иглы 17 калибра располагается на краю целевого поражения ( наконечники стрелок ). Полая стрелка указывает на кончик иглы для биопсии 18-го калибра. (Ао — аорта; R — правая доля печени; L — левая доля печени)

• Когда дело доходит до биопсии поражения, по крайней мере один образец биопсии должен быть получен путем введения иглы для основной биопсии снаружи поражения (из положения, не доходящего до границы поражения), чтобы получить «нормальную» паренхиму печени и взять образец патологический участок/край поражения.
• Обычно выполняется от одного до пяти проходов/развертываний биопсийной иглы (калибра 20, 18 или, у некоторых операторов, большего калибра).

Эмболизация чреспеченочных путей

• Это не выполняется регулярно.
• Ее можно проводить у пациентов с выраженной коагулопатией после пункционной биопсии или при непреднамеренном активном кровотечении.
• Чреспеченочная эмболизация игольчатого тракта требует использования техники коаксиального доступа (Рис. 1.4 , 1.8 ).

Рис. 1.8. Установка чреспеченочной спирали после биопсии печени. (А) Аксиальное изображение компьютерной томографии (КТ) без контрастного усиления верхней части живота. Видны чреспеченочные спирали, пересекающие чреспеченочный тракт ( между стрелками ). (B) Аксиальное изображение КТ верхней части живота без контрастирования. Видны чреспеченочные спирали, пересекающие чреспеченочный тракт ( между стрелками ). Видны спирали, выходящие за пределы печени в тракт мягких тканей ( стрелки ). (R, правая доля печени; L, левая доля печени)

• Тампоны Gelfoam, суспензию Gelfoam или металлические спирали можно вводить вслепую через коаксиальную иглу по мере ее медленного выведения по чреспеченочному тракту ( рис. 1.4 , 1.8 ).
• Если доступна рентгеноскопия, катушки можно использовать под рентгеноскопией. Для установки тампонов Gelfoam под контролем рентгеноскопии необходимо, чтобы тампоны Gelfoam были пропитаны контрастом, чтобы их можно было визуализировать.

Ультразвуковая визуализация сразу после биопсии

• Ультразвуковая визуализация сразу после биопсии предназначена для документирования и получения исходного изображения капсульных или субкапсулярных гематом.
• Визуализация капсульной гематомы печени не влияет на послеоперационный уход или ведение.
• Визуализация активного кровотечения на фоне асцита (рис. 1.9 ). Асцит позволяет визуализировать активное кровотечение и не обязательно увеличивает риск активного кровотечения. Это последнее утверждение является спорным; некоторые утверждают, что асцит увеличивает риск кровотечения.

Рис. 1.9 Активное кровотечение в аскетическую жидкость после биопсии поражения печени. (А) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ) пациента с обширным поражением печени ( звездочка в центре поражения ). Изоэхогенное поражение ( звездочка в центре поражения ) наблюдается в непосредственной субкапсулярной локализации. Вокруг печени (L) виден асцит (А). После биопсии из печени бьет фонтан крови ( стрелка ). Асцит позволяет нам увидеть бьющий фонтан кровотечения. (B) Ультразвуковое изображение верхней части живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Изоэхогенное поражение ( звездочка в центре поражения ) наблюдается в непосредственной субкапсулярной локализации. Вокруг печени (L) виден асцит (А). После биопсии из печени бьет фонтан крови ( стрелка ). Несмотря на тревожный вид кровотечения, пациент всегда был стабилен и чувствовал себя хорошо. Лечите пациента, а не изображения. (С любезного разрешения Дина Накамото, доктора медицинских наук Университета Кейс Вестерн)

Конечные точки

Общей конечной целью является получение образца ткани, репрезентативного для поражения печени или печеночной паренхимы и достаточно адекватного для постановки патологического диагноза рассматриваемого болезненного процесса. В этом случае оператор оценивает общий образец ткани невооруженным глазом, чтобы определить, получил ли он достаточное количество образцов керна. Однако это личная оценка, а не точная количественная наука.

Случайная нецелевая биопсия печени

• Обычно для получения адекватного образца патологии требуется от одного до трех проходов иглой 18 калибра.
• Адекватный образец патологии получается под ультразвуковым контролем в реальном времени в 97–100% случаев.
• Иглы меньшего калибра (иглы для основной биопсии 20) и иглы большего калибра (иглы для основной биопсии 16) могут потребовать большего или меньшего количества проходов иглы соответственно.
• Оператор тщательно оценивает образец керна и определяет, когда прекратить выполнение проходов иглы для биопсии (после первого, второго или третьего прохода иглы).
• Для вирусологической оценки или электронной микроскопии, а также в случае болезни отложения металлов (гемахроматоза или болезни Вильсона) требуются дополнительные образцы. Пробы следует помещать в реагенты и контейнеры, подходящие для желаемых тестов. Рекомендуется консультация патологоанатома вашего учреждения.
• Развитый цирроз печени может привести к фрагментации керна. В результате в случае рыхлых/фрагментированных образцов может потребоваться большее количество проходов иглы, чем обычно.

Целевая биопсия печени, специфичная для поражения

• Обычно для получения адекватного образца патологии требуется от одного до трех проходов иглой 18 калибра.
• Иглы меньшего калибра (иглы для основной биопсии 20) и иглы большего калибра (иглы для основной биопсии 16) могут потребовать большего или меньшего количества проходов иглы соответственно.
• Оператор тщательно оценивает образец керна и определяет, когда прекратить выполнение проходов иглы для биопсии (после первого, второго или третьего прохода иглы). Это решение не основано на научно обоснованных исследованиях.
• В случаях подозрения на лимфому перед взятием основного биоптата для оценки методом проточной цитометрии следует получить тонкоигольные аспираты (иглы 22 калибра).

Постпроцедурная оценка и управление

Не существует четкого установленного стандарта амбулаторного ухода после биопсии. Ниже приведены предложения с некоторыми вариациями, упомянутыми для обсуждения и гибкости с учетом конкретных институциональных и практических условий.

Амбулаторное пребывание/период наблюдения

• Послепроцедурное пребывание варьируется от одного учреждения к другому.
• Следует отметить, что почти все осложнения (наиболее опасное кровотечение) возникают в течение первых 3 часов после биопсии печени.
• В моем учреждении амбулаторные пациенты после биопсии печени находятся под наблюдением в течение 3–4 часов после биопсии печени.

Внутривенная жидкость и диета

• Внутривенный доступ следует сохранять до момента выписки.
• Учреждения, практикующие умеренную седацию, начинают с чистой жидкой диеты и продвигают ее по мере переносимости. Это помогает компенсировать тошноту и рвоту пациентов.
• Другие учреждения/работники начинают переход на жидкую диету после периода воздержания от перорального приема. Например, этот период может составлять один час.
• Давайте внутривенно жидкость до тех пор, пока пероральный прием не станет адекватным.

Активность

• Постельный режим на период наблюдения до выписки
• Некоторые учреждения/операторы держат пациента в положении на правом боку в тех случаях, когда для живой биопсии требуется правый среднеподмышечный межреберный доступ. Идея состоит в том, что это позволит тампонировать капсульную пункцию правой доли печени и предотвратить/остановить кровотечение. Не существует научно обоснованных исследований, подтверждающих эту практику; однако это практикуется в некоторых учреждениях, включая мое собственное.
• Пациентам при выписке рекомендуется не заниматься напряженной деятельностью в течение 24–48 часов после биопсии.

Контроль над болью

• Наркотики обычно не требуются во время пребывания пациента после биопсии перед выпиской. Иногда некоторым пациентам требуются пероральные наркотические анальгетики, такие как комбинированные препараты ацетаминофена и гидрокодона. Редко пациенту требуется внутривенное введение наркотиков, таких как фентанил.
• Боль, иррадиирующая в левое плечо, может еще больше способствовать химическому/раздражающему перитониту. Однако в сочетании с одышкой и десатурацией (без шинирования) следует заподозрить значительный пневмоторакс. Обязательна рентгенография грудной клетки.
• При выписке пациенты обычно хорошо переносят процедуру и не требуют более сильных анальгетиков, чем лекарства, отпускаемые без рецепта.

Мониторинг жизненно важных показателей

• Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Иногда мониторинг насыщения кислородом необходим в случаях одышки и/или боли в груди.
• Учреждения/операторы, практикующие осознанную седацию, могут регистрировать более мягкое артериальное давление, чем исходное артериальное давление пациента после биопсии. Скорее всего, это связано с седацией с обезвоживанием или без него. Пациент обычно вовремя реагирует гидратацией, особенно по мере того, как действие седативных средств прекращается.
• Продолжающаяся гипотония и, что более важно, увеличение частоты сердечных сокращений вызывают гиповолемию (кровотечение). При появлении признаков гиповолемии вводят внутривенное болюсное введение и проводят КТ без контрастирования для подтверждения клинического подозрения на кровотечение.
• Перед выпиской некоторые операторы/учреждения измеряют ортостатическое давление. В моем учреждении они считаются ненужными и неспецифичными, особенно когда мы держим пациентов после биопсии печени в течение 4 часов. Очевидно, что пациентов, у которых при стоянии в вертикальном положении возникает головокружение, не выписывают.

Осложнения и их лечение

При оценке после биопсии печени и в период лечения основные опасения связаны с наиболее частым осложнением – болью и связанными с ней осложнениями – и наиболее серьезным осложнением – кровотечением.рис. 1.9 ). В Таблице 1.2 представленсписок типов осложнений и их частота после биопсии печени. Большинство осложнений, особенно опасных для жизни, клинически выявляются в течение 3 часов после биопсии печени.

Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью

• Продолжающаяся боль требует дальнейшей клинической и, возможно, визуализационной оценки. Признаки перитонита могут обозначать химический перитонит вследствие внутрибрюшинного кровотечения или истечения желчи. Степень боли не коррелирует со степенью кровотечения. Однако изменения жизненно важных показателей действительно указывают на значительное кровотечение.
• Иногда операторы реагируют на продолжающуюся боль, выполняя диагностическое визуализирующее исследование.
  • Ограниченное ультразвуковое исследование на месте для выявления капсулярной гематомы.
  • Или более глобальное обследование, такое как КТ брюшной полости без контрастирования. В конечном счете, решающим фактором для определения значительного кровотечения является стабильность (жизненные показатели) пациента, а не то, что видно на изображениях.
• Если кровотечения нет и состояние пациента стабильно, но ему требуются наркотические анальгетики для купирования боли, пациента можно госпитализировать для обезболивания. Госпитализация для снятия боли происходит редко; однако об этом сообщалось в 2–3% случаев.

Лечение осложнений кровотечения

• Внутривенный доступ следует сохранять до момента выписки, если потребуется инфузионная терапия.
• Кровотечение может принимать различные формы и иметь разные источники.
  • Кожное кровотечение (наружное)
  • Межреберное кровотечение (гемоторакс, наружное кожное кровотечение или гемоперитонеум)
  • Печеночная паренхима/капсула (гемоперитонеум, если нет, капсульная гематома, если есть) (рис. 1.9 ).
  • Гемобилия (желудочно-кишечное кровотечение)
• Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
  • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
  • Тип и крест
  • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
  • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
  • Консультация хирурга/консультация интервенционной радиологии
• Предложения по интервенционной радиологии
  • Печеночная артериография с суперселективной артериальной эмболизацией при обнаружении кровотечения или псевдоаневризмы.
  • Печеночная артериография с глобальной артериальной эмболизацией гелем для уменьшения артериальной перфузии в печени, если кровотечение или псевдоаневризма не наблюдаются. Следует с осторожностью относиться к глобальной эмболизации печеночной артерии у пациента, перенесшего биопсию печени. Существует большая вероятность того, что у него или нее цирроз печени. У пациентов с циррозом печени частота инфаркта печени может быть выше после глобальной артериальной эмболизации.
• В случаях тяжелого неконтролируемого кровотечения хирургическая консультация может предложить открытую операцию, ревизию и местный гемостаз поверхностного кровотечения.

Лечение плевральных/торакальных осложнений

• Необходимо уметь клинически различать:
  • Отраженная боль в плече при раздражающем перитоните или плеврите при гемо- и/или пневмотораксе
  • Снижение насыщения кислородом из-за плохого усилия на вдохе вследствие боли, связанного с наложением респираторной шины, по сравнению со снижением оксигенации из-за гемо- и/или пневмоторакса.
• Если возникает боль в груди со снижением сатурации кислорода или без него, необходимо сделать рентген грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс или гемоторакс. Это особенно справедливо в отношении биопсии печени из межреберного доступа.
• Клинически значимый гемо- и/или пневмоторакс требует установки плевральной дренажной трубки, усиленной оксигенации носовой канюли и проведения инфузионной терапии/остановки кровотечения в первом случае (см. выше).

Лечение пункции соседних органов

• При визуальном наведении это осложнение встречается редко (до 1,8% случаев).
• Когда это происходит, это обычно обнаруживается во время процедуры с помощью визуализации или из отчета о патологии (почечные клубочки в образце биопсии печени).
• Когда происходит трансгрессия соседних органов, результат клинически несущественен. Проблема носит второстепенный характер и не поднимается до уровня незначительного клинического осложнения, не говоря уже о большом осложнении.
• Истечение желчи в результате непреднамеренной пункции желчного пузыря (редко) потребует чрескожного дренирования образовавшейся биломы и, возможно, холецистэктомии.