Боль В эпигастрии
Джойс Грубе и Kathryn Kuntz
Задачи
• Перечислите несколько причин боли в эпигастрии, не связанных с заболеванием поджелудочной железы.
• Опишите нормальный сонографический вид поджелудочной железы и окружающих структур.
• Опишите сонографический вид распространенных воспалений поджелудочной железы.
• Опишите сонографический вид распространенных доброкачественных и злокачественных новообразований поджелудочной железы.
• Перечислите факторы риска, связанные с различными заболеваниями поджелудочной железы.
• Определите соответствующие лабораторные показатели, связанные с конкретными заболеваниями поджелудочной железы.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
У 69-летнего мужчины наблюдаются боли в эпигастрии от умеренной до сильной, которые он описывает как “грызущие”. Он также сообщает о недавней потере веса на 15 фунтов и небольшом “желтоватом оттенке глазных яблок”. Он заядлый курильщик и употребляет алкоголь в умеренных количествах. Результаты электрокардиограммы в норме, и острое сердечное событие исключено. Лабораторные результаты показывают повышенный уровень прямого билирубина. Назначается УЗИ брюшной полости, которое выявляет результаты, показанные на Рисунок 4-1.
Первичное сонографическое обследование пациента с болью в эпигастрии может выявить широкий спектр результатов. Если поджелудочная железа выглядит нормальной, врач должен включить воспаление поджелудочной железы и другую патологию, не связанную с поджелудочной железой, в число дифференциальных диагнозов. Диагнозы, не относящиеся к поджелудочной железе, могут включать язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, рефлюксную болезнь желудка или эзофагит, дивертикулит поперечной ободочной кишки, заболевание желчевыводящих путей, абсцесс печени, порок сердца или расслоение аорты. В этой главе обсуждаются заболевания, вызывающие боль в эпигастрии, специфичные для поджелудочной железы.
Хотя компьютерная томография (КТ) играет первостепенную роль в оценке состояния поджелудочной железы на предмет заболевания, сонография более доступна, более экономична и предлагает безлучевую альтернативу для оценки боли в эпигастрии. Поджелудочную железу часто считают наиболее сложным для визуализации органом брюшной полости. Сонографисты могут улучшить визуализацию поджелудочной железы, используя (1) полное понимание окружающей анатомии и структур желудочно-кишечного тракта, (2) постоянство при сканировании, (3) оптимизацию изображения и (4) контрастные вещества для приема внутрь.
Тем не менее, сонография играет важную роль в обследовании пациентов с желтухой, последовательном обследовании воспалительных процессов и указании иглы при интервенционных процедурах на поджелудочной железе.
Поджелудочная железа
Нормальная Сонографическая Анатомия
Рис. 4-2Поджелудочная железа — это забрюшинный орган, расположенный в переднем параренальном пространстве эпигастрия. Вся поджелудочная железа находится между С-петлей двенадцатиперстной кишки и рубчиком селезенки. К частям поджелудочной железы относятся головка, беззубый отросток, шея, тело и хвост (). Нормальная поджелудочная железа взрослого человека имеет длину примерно от 12 до 15 см. Нормальный проток поджелудочной железы можно визуализировать на расстоянии 2 мм или менее.
Эхогенность поджелудочной железы от изоэхогенной до гиперэхогенной по сравнению с печенью и может увеличиваться с возрастом и ожирением из-за жировой инфильтрации. У детей поджелудочная железа может казаться пропорционально больше и от гипоэхогенной до изоэхогенной по сравнению с печенью из-за меньшего жирового состава.
Расположение поджелудочной железы в эпигастрии поперечное, но слегка косое, при этом головка расположена ниже хвоста. Поджелудочная железа — орган неинкапсулированный, поэтому на УЗИ границы нечеткие. Специалист по ультразвуковому исследованию должен иметь полное представление об окружающей сосудистой сети, чтобы помочь определить границы поджелудочной железы (Рис. 4-3).
Сонографист также должен оценить участки желудочно-кишечного тракта, окружающие поджелудочную железу и затрудняют визуализацию. Дно желудка расположено выше хвостовой части поджелудочной железы. Тело желудка расположено впереди хвостовой части поджелудочной железы. Привратник находится спереди от тела и шейки поджелудочной железы. Верхняя двенадцатиперстная кишка (первая часть) находится спереди от шейки поджелудочной железы и выше головки поджелудочной железы. Нисходящая двенадцатиперстная кишка (вторая часть) расположена латерально к головке. Горизонтальная двенадцатиперстная кишка (третья часть) расположена ниже головки поджелудочной железы. Восходящая двенадцатиперстная кишка (четвертая часть) расположена ниже тела поджелудочной железы. Поперечная ободочная кишка расположена спереди и ниже по всей длине поджелудочной железы (Рис. 4-4). Идентификация различных отделов желудочно-кишечного тракта во время сканирования позволяет УЗИ-оператору изменить положение пациента, чтобы отодвинуть затемняющий кишечник от поджелудочной железы.
Harmonics may enable the sonographer to optimize visualization of the pancreas, especially in technically difficult cases. Harmonic imaging is based on the concept that an ultrasound pulse interacts with tissue, and echoes are created at the original or fundamental frequency along with echoes at multiples of the original frequency (i.e., a 2-MHz pulse generates echoes at 2 MHz, 4 MHz [second harmonic], 6 MHz,
, 8 МГц
). Обычное ультразвуковое исследование прослушивает основную частоту и игнорирует частоты гармоник. При гармонической визуализации тканей обычно используется частота второй гармоники для улучшения четкости изображения. Гармоничная визуализация в брюшной полости также может уменьшить артефакты изображения, нечеткость и беспорядок, а также значительно улучшить контрастное разрешение (Рис. 4-5).
Рис. 4-6Если основной областью интереса является хвост поджелудочной железы, сонограф или врач могут выбрать пероральное контрастное вещество в дополнение к исследованию. Суспензия целлюлозы должна оставаться в желудке в течение достаточного периода времени, чтобы обеспечить акустическое окно для лучшей визуализации хвостовой части поджелудочной железы. В качестве альтернативы для улучшения визуализации можно использовать дистиллированную воду (). Хотя пероральные контрастные вещества еще не используются постоянно в повседневной практике, применение внутривенных ультразвуковых контрастных веществ демонстрирует значительный потенциал.
Pancreatitis
Acute Pancreatitis
Acute pancreatitis is characterized by the escape of toxic pancreatic juices into the parenchymal tissues of the gland. These digestive enzymes cause destruction of the acini, ducts, small blood vessels, and fat and may extend beyond the gland to peripancreatic tissues. Acute inflammation of the pancreas is generally caused by one of two factors: biliary disease and alcoholism. Other sources of inflammation may include trauma, pregnancy, peptic ulcer disease, medications, hereditary factors, systemic infections, posttransplant complications, and iatrogenic causes (e.g., endoscopic retrograde cholangiopancreatogram [ERCP] endoscopy). Patients with acute pancreatitis have a sudden onset of persistent midepigastric pain that may be moderate to severe and often radiates to the midback. Fever and leukocytosis accompany the attack. Classically, serum amylase levels increase within 24 hours of onset, and lipase levels increase within 72 hours.
Sonographic Findings
Рис. 4-7На ранней стадии острого панкреатита поджелудочная железа может казаться нормальной, без заметных изменений размера или эхогенности железы. Как только изменения становятся очевидными, острый панкреатит при сонографическом исследовании может иметь диффузный или очаговый вид. Проток поджелудочной железы может быть увеличен в любом случае. Диффузное заболевание вызывает увеличение размеров и снижение эхогенности из-за отека и гиперемии (). Границы поджелудочной железы могут казаться неровными. Очаговое воспаление может проявляться увеличением и гипоэхогенностью определенной области железы. При наличии очагового панкреатита в головке поджелудочной железы также может быть оценена дилатация желчевыводящих путей и желчный пузырь Курвуазье. Сонографист должен тщательно оценить головку поджелудочной железы на предмет аденокарциномы и желчное дерево на наличие желчнокаменной болезни и холедохолитиаза как возможных причин панкреатита.
Хронический Панкреатит
1Хронический панкреатит определяется как повторяющиеся приступы острого воспаления поджелудочной железы. Дальнейшее разрушение паренхимы поджелудочной железы приводит к атрофии, фиброзу, образованию рубцов и кальцификации железы. Камнеобразование в протоке поджелудочной железы является распространенным явлением, а псевдокисты поджелудочной железы развиваются у 25-40% пациентов.,2 Пациента обычно испытывают прогрессирующую боль в эпигастрии. Желтуха также может наблюдаться у пациентов с обструкцией дистальных отделов желчных протоков.
Результаты Сонографии
Рис. 4-8На УЗИ поджелудочная железа обычно кажется меньше нормы и гиперэхогенной из-за рубцевания и фиброза. Диффузные кальцификации являются классическим сонографическим признаком хронического панкреатита и обычно отмечаются по всей паренхиме, вызывая грубую эхотекстуру (, A). Камни также могут визуализироваться в расширенном протоке поджелудочной железы (рис. 4-8, B и C). Сопутствующие симптомы включают образование псевдокисты, желчнокаменную болезнь, холедохолитиаз и тромбоз портально-селезеночной системы.
Псевдокисты
Псевдокисты состоят из экстравазированных ферментов поджелудочной железы, которые проникают в перипанкреатические мягкие ткани. Начинает скапливаться жидкость, и в конечном итоге развивается утолщенная стенка из коллагена и грануляционной ткани (отличная от тонкой стенки эпителиальных клеток настоящей кисты). Псевдокисты могут возникать в результате острого и хронического панкреатита или травмы поджелудочной железы. Псевдокисты могут быть единичными или множественными. Чаще всего они возникают в хвостовой части поджелудочной железы и локализуются в малом мешочке. Реже они могут локализоваться в правом и левом передних околопочечных пространствах, брюшине, брыжейке, малом тазу, паху или средостении. Псевдокисты могут быть большими при первоначальном диагнозе из-за поздних симптомов компрессии. Аспирация или хирургическое вмешательство необходимы в 80% случаев псевдокист поджелудочной железы, а 20% рассасываются спонтанно.3
Результаты Сонографии
Рис. 4-9Псевдокисты поджелудочной железы, как правило, хорошо очерчены и внутренне анэхогенны с усилением звука сзади (). Иногда они могут казаться сложными с внутренними отголосками воспаления, кровоизлияния или некроза. Они также могут иметь внутренние перегородки или кальцифицированные стенки. Последовательное сонографическое исследование является отличным методом для отслеживания спонтанной регрессии псевдокист. Сонография также играет полезную роль в проведении чрескожной аспирации псевдокист.
Новообразования Поджелудочной железы
Аденокарцинома
1Наиболее распространенной формой рака поджелудочной железы является аденокарцинома. Это очень агрессивный вид рака. Аденокарцинома возникает из эпителия протоков поджелудочной железы и редко из ацинусов. Мужчины поражаются чаще, чем женщины, и пик заболеваемости приходится на возраст от 60 до 80 лет. Смертность от рака поджелудочной железы увеличилась в странах с высоким уровнем дохода в период с 1950-х по 1980-е годы и с тех пор снижается, особенно среди мужчин. У мужчин карцинома поджелудочной железы является четвертой по частоте причиной смерти от рака после рака легких, предстательной железы и колоректального рака. У женщин это пятая по частоте причина смерти от рака. Факторы риска развития рака поджелудочной железы включают диету с высоким содержанием жиров, курение, хронический панкреатит, первичный склерозирующий холангит, наследственный панкреатит, семейный анамнез рака поджелудочной железы и сахарный диабет.2
Аденокарцинома чаще всего обнаруживается в головке поджелудочной железы и реже всего в хвосте. Наиболее часто распознаваемым симптомом является постоянная ноющая боль в средней части эпигастрия или пояснице. Тип и начало симптомов также связаны с локализацией опухоли. Опухоли, которые возникают из головки поджелудочной железы, вызывают сужение дистального желчного протока, и симптомы проявляются довольно рано. У пациентов обычно прощупывается желчный пузырь и возникает механическая желтуха. Если опухоль возникает из тела или хвоста поджелудочной железы, симптомы, как правило, проявляются на более поздних стадиях заболевания и вероятно метастазирование. У пациентов могут наблюдаться потеря веса, тошнота и рвота, сахарный диабет и нарушение всасывания в кишечнике.
Другие злокачественные опухоли, поражающие поджелудочную железу, включают цистаденокарциному, злокачественные опухоли островковых клеток, ампулярную карциному, плоскоклеточную карциному и лимфому.
Результаты Сонографии
Рис. 4-10Наиболее распространенным сонографическим признаком аденокарциномы является гипоэхогенное образование неправильной формы в поджелудочной железе (, A). Изоэхогенные опухоли могут просто рассматриваться как увеличение или неправильный контур определенной области поджелудочной железы. Если опухоль велика при первоначальном диагнозе, может быть очевидна компрессия или отклонение соседних структур. Сонографисты также должны полагаться на косвенные сонографические признаки аденокарциномы, которые могут включать расширение протоков поджелудочной железы, смещение сосудистой сети, окружающей поджелудочную железу, желчный пузырь Курвуазье, расширенные внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки, билиарный сладж, лимфаденопатию и метастазирование в печень (рис. 4-10, Б). Двойной протоковый признак расширения протока поджелудочной железы (рис. 4-11, A) и расширенного желчного протока (рис. 4-11, B) был описан как отличительный признак периампулярного рака поджелудочной железы.
Цистаденома
Рис. 4-12Цистаденома поджелудочной железы — редкая кистозная опухоль, которая возникает из тканей протоков поджелудочной железы и обычно поражает женщин чаще, чем мужчин. Цистаденома может быть микрокистозной серозного типа (размер кист <2 см) () или макрокистозной муцинозного типа (размер кист >2 см) (рис. 4-13). Микрокистозная форма всегда доброкачественная, а макрокистозная форма связана с подозрением на злокачественное заболевание (цистаденокарциному). Цистаденома чаще встречается в теле и хвостовой части поджелудочной железы. Она может быть одноокулярной или мультиокулярной и может иметь внутренние эхо-сигналы, перегородки, папиллярные выступы и кальцификации. Пациенты могут протекать бессимптомно или испытывать боль в эпигастрии, потерю веса, пальпируемую массу в животе или желтуху.
Sonographic Findings
Цистаденома имеет различные сонографические проявления. Обычно она проявляется в виде одиночное или дольчатое безэховое образование с усилением звука сзади. Оно может иметь внутренние перегородки, толстые стенки, внутреннее эхо, папиллярные выступы, кальцификации или общий твердый вид. Дифференциация между доброкачественными и злокачественными опухолями невозможна без гистопатологии. Цистаденома также может проявляться подобно псевдокистам, поликистозу, муковисцидозу и болезни фон Гиппеля-Линдау.4
Опухоли островковых клеток
Опухоли из островковых клеток поджелудочной железы являются первичными опухолями, которые возникают из островков Лангерганса. Они классифицируются как функционирующие или нефункционирующие в зависимости от их способности секретировать гормоны. Нефункционирующие опухоли из островковых клеток составляют примерно 30% всех опухолей из островковых клеток и имеют тенденцию к злокачественности. Функционирующие опухоли островковых клеток чаще доброкачественны, причем две наиболее распространенные из них известны как инсулиномы и гастриномы. Пациенты с инсулиномами могут иметь ожирение и эпизоды гипогликемии. Опухоли из островковых клеток — это медленно растущие небольшие опухоли, которые обычно обнаруживаются в теле и хвостовой части поджелудочной железы. При постановке диагноза могут присутствовать множественные опухоли из островковых клеток.
Результаты Сонографии
Рис. 4-14Большинство опухолей из островковых клеток гипоэхогенны по сравнению с окружающими тканями поджелудочной железы (). Визуализация этих опухолей затруднена из-за их небольшого размера. Интраоперационное ультразвуковое исследование оказалось чрезвычайно ценным для выявления и локализации опухолей из островковых клеток. Гармоническая визуализация, как часть методов оптимизации изображения, также может улучшить выявление небольших опухолей.5
Втаблице 4-1 представлены патология, локализация и результаты сонографии образований поджелудочной железы.
ТАБЛИЦА 4-1
Образования в Поджелудочной железе
Патология | Типичная Локализация | Результаты Сонографии |
|---|---|---|
Псевдокиста | Хвост | Безэховая, усиление КЗАДИ; также может проявляться в сочетании с внутренними перегородками или кальцифицированными стенками |
Аденокарцинома | Голова | Нерегулярная гипоэхогенная масса; может иметь место вторичное расширение протоков поджелудочной железы, расширение желчевыводящих путей, лимфаденопатия и метастазирование в печень |
Цистаденома | Тело и хвост | Одиночное или дольчатое безэховое образование, увеличение кзади; может иметь внутренние перегородки, толстые стенки, внутреннее эхо, папиллярные выступы, кальцификации или солидный вид |
Микрокистоз |
|
|
Макрокистоз |
|
|
Цистаденокарцинома |
|
|
Опухоль из островковых клеток | Тело и хвост | Гипоэхогенная, небольшая |
Злокачественная опухоль из островковых клеток |
|
|
Инсулинома |
|
|
Гастринома |
|
|
Краткие сведения
6Ультразвуковое исследование пациента с болью в эпигастрии может быть выполнено для уточнения первоначального диагноза или в качестве последующего обследования заболевания поджелудочной железы. Для визуализации поджелудочной железы применяются новые методы. Ультразвуковое исследование с контрастированием набирает популярность в Европе и Азии. Этот метод использует комбинацию микропузырьков газа, которые усиливают эхогенность кровотока, и гармоническую визуализацию тканей, при которой частота ультразвука в два раза выше, чем при стандартной сонографии, для улучшения оценки сосудистости поражений. ПЭТ / КТ, которые позволяют объединить изображения позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и компьютерной томографии, улучшили идентификацию опухоли. Сонография предоставляет ценную информацию для дифференциации солидных и кистозных опухолей, оценки степени распространенности опухоли, проведения серийного обследования и проведения интервенционных методов лечения заболеваний поджелудочной железы. Клиницисты должны признать целесообразность проведения сонографии для точной диагностики и предотвращения ненужных и дорогостоящих обследований пациента.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Рис. 4-1У этого пациента аденокарцинома в головке поджелудочной железы. Подробности клинического анамнеза, связанные с мужским полом, курением, болями в животе, потерей веса и желтухой, также подтверждают диагноз. На сонограмме обнаруживается нерегулярное, нечетко очерченное твердое образование в головке поджелудочной железы (см. , A и B). Из-за своего расположения новообразование закупоривает общий желчный проток (см. Рис. 4-1, С) и вызывает механическую желтуху и повышенный уровень прямого билирубина при лабораторных анализах.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
1. У 33-летнего мужчины с алкоголизмом в анамнезе появились острые боли в эпигастрии, тошнота и рвота, повышенное количество лейкоцитов (WBC), повышенная сывороточная амилаза и повышенный уровень липазы. Вся поджелудочная железа кажется увеличенной и гипоэхогенной, с четко очерченными границами (Рис. 4-15). Каков наиболее вероятный диагноз?
2. Женщина 55 лет, с умеренным ожирением, ранее страдавшая желчнокаменной болезнью, возвращается к своему врачу для последующего обследования в течение 6 месяцев после холецистэктомии. Сейчас у нее легкая или умеренная, перемежающаяся боль в эпигастрии и иногда повышается температура. Результаты сонографии показывают холедохолитиаз, расширение протока поджелудочной железы и скопление жидкости спереди от хвоста поджелудочной железы (Рис. 4-16). Обсудите наиболее вероятную причину результатов сонографии.
Рис. 4-1741-летняя женщина с ожирением испытывает острый дистресс. Сопровождавший ее член семьи сообщает, что ее начальные симптомы были умеренными и включали беспокойство и чувство голода. Ранее в тот же день у нее началось то, что, по-видимому, было приступом. Назначены визуализирующие исследования, и сонограмма выявляет небольшое гипоэхогенное поражение (3. ) размером примерно 1 см. Обсудите историю болезни пациента и вероятную причину сонографического исследования.
Рис. 4-18Женщине 50 лет делают УЗИ на предмет неспецифической боли в животе и чувства общего недомогания. При сканировании верхней части живота узиграфист замечает многокистозное образование в хвостовой части поджелудочной железы (4. ). Пациент отрицает наличие в анамнезе курения или злоупотребления алкоголем. Лабораторные анализы ничем не примечательны. Была проведена компьютерная томография, которая подтвердила, что мультикистозное поражение возникло в поджелудочной железе. Обсудите диагностические возможности этого образования.
5. Мужчина 75 лет направлен на УЗИ брюшной полости, чтобы исключить камни в желчном пузыре и заболевания желчевыводящих путей. Он сообщает о недавних сильных болях в эпигастрии и недавней потере веса. Сонограмма показывает результаты, показанные на Рисунок 4-19. Какова наиболее вероятная причина этих результатов?
ВОПРОСЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Опухоли поджелудочной железы, которые потенциально способны выделять гормоны, известны как:
a. Аденокарцинома
b. Микроцистозные цистаденомы
c. Функционирующие опухоли островковых клеток
d. болезнь фон Гиппеля-Линдау
2. Перенесенные ранее операции на желчевыводящих путях, периодические боли в эпигастрии и периодическая лихорадка, а также сонографическое обнаружение скопления жидкости впереди хвоста поджелудочной железы подтверждают наличие какого из следующих признаков?
a. Острый очаговый панкреатит
b. Острый диффузный панкреатит
c. Хронический панкреатит
d. Псевдокиста
3. Острый панкреатит часто проявляется какими из следующих клинических признаков или симптомов?
a. Механическая желтуха
b. Пальпируемый желчный пузырь
c. Внезапное, сильное начало боли в эпигастрии
d. Повышенный уровень прямого билирубина
e. Снижение гематокрита
4. Аденокарцинома поджелудочной железы имеет высокий уровень смертности и чаще всего встречается у:
a. Женщины моложе 60 лет
b. Женщины старше 60 лет
c. Мужчины старше 60 лет
d. Мужчины моложе 60 лет
5. Желчный пузырь Курвуазье, расширение протоков поджелудочной железы, метастазирование в печень и расширение желчевыводящих путей — все это рассматривается:
a. Признаки образования псевдокисты
b. Подозрительно наличие функционирующей опухоли из островковых клеток
c. Прямые признаки новообразования поджелудочной железы
d. Косвенные признаки аденокарциномы поджелудочной железы
6. Какие из следующих новообразований поджелудочной железы чаще встречаются в теле и хвостовой части и связаны с подозрением на злокачественное преобразование?
a. Псевдокиста
b. Микроцистозная цистаденома
c. Макроцистозная цистаденома
d. Опухоль из островковых клеток
e. болезнь фон Гиппеля-Линдау
7. Метод, который использует микропузырьки газа для повышения эхогенности кровотока и улучшения оценки сосудистости поражений, известен как:
a. Возможность переменной фокусировки
b. Силовая Допплерография
c. Гармоническая визуализация
d. Ультразвуковое исследование с контрастированием
8. Образование псевдокисты в поджелудочной железе связано со всеми перечисленными ниже причинами, за исключением:
a. Острый панкреатит
b. Хронический панкреатит
c. болезнь фон Гиппеля-Линдау
d. Травма
9. Пероральное контрастное вещество используется во время сонографии поджелудочной железы для улучшения визуализации какой из следующих структур?
a. Головка поджелудочной железы
b. Хвост поджелудочной железы
c. Перипанкреатические ткани
d. Беззубый отросток поджелудочной железы
10. Атрофия, фиброз, рубцевание и кальцификация поджелудочной железы соответствуют какой из следующих патологий поджелудочной железы?
a. Хронический панкреатит
b. Острый панкреатит
c. Функционирующая опухоль из островковых клеток
d. Нефункционирующая опухоль из островковых клеток