Боль В Левом подреберье
Шерил Э. Госс
Цели
• Перечислите основные анатомические и физиологические особенности селезенки.
• Опишите сонографический вид нормальной селезенки.
• Перечислите врожденные варианты селезенки, которые могут возникнуть, и опишите связанные с ними сонографические проявления.
• Перечислите причины спленомегалии.
• Опишите наиболее распространенные доброкачественные новообразования селезенки.
• Определите результаты сонографии, связанные с тупой травмой селезенки.
• Определите наиболее распространенные злокачественные новообразования селезенки.
• Различайте сонографические признаки доброкачественных и злокачественных новообразований.
• Перечислите причины инфаркта селезенки.
• Определите результаты допплерографии, связанные со специфическими аномалиями селезенки.
Клинический сценарий
Рис. 8-1Младенец-афроамериканец был недавно госпитализирован с гемолитической болезнью и гемипарезом справа, вторичными по отношению к церебральным инфарктам, ишемии и клиническому увеличению печени и селезенки. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости, выполненная за 3 дня до УЗИ, выявила значительную гепатоспленомегалию с неоднородностью селезенки (, A). Сонограмма демонстрирует гипоэхогенность заднебоковой части селезенки по сравнению с переднемедиальной (рис. 8-1, Б). Цветная допплерография показывает кровоток в переднемедиальной ткани и отсутствие кровотока в заднебоковой области (рис. 8-1, С; см. Цветную табличку 8). Каков наиболее вероятный диагноз?
РИСУНОК 8-1 (А), КТ-изображение демонстрирует гепатоспленомегалию с неправильным расположением селезенки. Неоднородность селезенки (B) и отсутствие цветопередачи в областях гипоэхогенности (C).
УЗИ селезенки обычно не требуется в качестве целенаправленного обследования, скорее селезенку визуализируют с помощью УЗИ брюшной полости, или УЗИ селезенки назначают в качестве продолжения других методов визуализации, таких как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ). Преимущества сонографии включают экономичность, безопасность из-за неионизирующей визуализации и портативность. Селезенка реже является местом первичного заболевания. Чаще встречаются такие патологические процессы, как портальная гипертензия, гематологические нарушения и инфекционные заболевания. В этой главе рассматриваются различные варианты и врожденные аномалии, новообразования и заболевания, которые могут поражать селезенку, в сочетании с клиническим значением и результатами сонографии.
Анатомия и физиология
Селезенка, внутрибрюшинный орган, расположена в левом подреберье (LUQ) с фиксацией к большой кривизне желудка гастроспленической связкой и фиксацией снизу к левой почке спленоренальной связкой. Дополнительные связки включают диафрагмально-селезеночную, обеспечивающую поддержку со стороны диафрагмы, и спленоколенную, обеспечивающую поддержку со стороны коликообразного изгиба. Форму селезенки часто описывают как выпуклую на ее гладкой внешней поверхности в непосредственной близости к диафрагме и плевральной полости. Медиальная поверхность вогнутая, содержит рубчик селезенки, где входят и выходят селезеночная артерия, вена и лимфатические сосуды.
Селезеночная артерия, ветвь чревного ствола, дает начало верхней и нижней терминальным ветвям при входе в рубчик. Каждый из этих сосудов далее делится на четыре-шесть сегментарных артерий. Интраспленовое артериальное кровоснабжение уникально тем, что ответвления артерий не анастомозируют и не сообщаются друг с другом, и существует повышенный риск развития инфаркта, поскольку не происходит коллатерального кровотока. Центральные артериолы, небольшие ответвления от сегментарных артерий, снабжают кровью белую пульпу, заканчиваясь небольшими пазухами. Из этих синусов кровь забирается пульпозными венами и в конечном итоге поступает в систему воротной вены через селезеночную вену. Селезеночное кровообращение наряду с лимфатическими путями помогает селезенке выполнять ее физиологические функции.
Физиология селезенки сложна, потому что селезенка выполняет множество функций. Это самый большой орган ретикулоэндотелиальной системы. Селезенка отвечает за фильтрацию старых или поврежденных клеток крови и способствует иммунному ответу организма на переносимые с кровью патогены. Хотя селезенка не является жизненно важной для жизни, она обеспечивает несколько ключевых функций, включая фагоцитоз, выработку антител, выработку лимфоцитов и резервуар для эритроцитов и плазматических клеток. Состав белой и красной пульпы регулирует функцию селезенки. Белая пульпа отвечает за иммунитет посредством выработки антител, лимфоцитов и плазматических клеток. Красная пульпа состоит из ретикулоэндотелиальной ткани, которая отвечает за фагоцитоз, фильтрацию старых клеток крови и удаление деформированных или аномальных клеток (называемых выбраковкой и питтингом).
Селезенка
Нормальная Сонографическая Анатомия
Рис. 8-2Селезенку, расположенную между девятым и одиннадцатым левыми ребрами, лучше всего визуализировать, когда пациент лежит на спине или в положении пролежня на левом боку, и сканировать с венечной плоскости. Используется среднечастотный датчик малой площади. Нормальный сонографический вид селезенки представляет собой однородный орган в форме запятой или бобовидной формы, с эхогенностью, аналогичной или слегка гиперэхогенной для печени, и равной или слегка гиперэхогенной для почечной паренхимы (). Размер селезенки зависит от возраста, пола и роста; однако длина 12 см считается верхней границей нормы.1
РИСУНОК 8-2 Селезенка в норме на продольном (А) и поперечном (Б) изображениях.
Варианты и врожденные аномалии
Дополнительная Селезенка
2Добавочная селезенка, или спленункулюс, является наиболее распространенной врожденной аномалией, поражающей селезенку, встречающейся примерно у 10% населения. Этот вариант чаще всего единичный и локализуется в рубчатой области селезенки, хотя может локализоваться и в других частях брюшной полости, при этом небольшой процент случаев бывает множественным (селезеночные бугорки). Наличие дополнительной селезенки обычно незначительно, но дополнительная селезенка редко может подвергаться перекруту или инфаркту; у пострадавших пациентов наблюдается острая боль в пояснице. Клинические симптомы также следует учитывать при проведении различия между вероятными добавочными селезенками, новообразованиями и лимфаденопатией, которые могут иметь сходный сонографический вид.
Результаты Сонографии
Рис. 8-3Добавочная селезенка обычно круглая и имеет эхогенность и однородность, равные нормальной селезенке (). Демонстрация сосудистого соединения добавочной селезенки с нормальной селезенкой помогает подтвердить диагноз.
РИСУНОК 8-3 Дополнительная селезенка идентифицирована в области рубчика селезенки.
Внематочная Селезенка
Эктопия селезенки, редкое заболевание, также может называться эктопией селезенки или блуждающей селезенкой. Термин “блуждающая селезенка” описывает аномалию, при которой селезенка мигрирует из своего нормального положения из-за врожденной или приобретенной слабости удерживающих связок. Из-за подвижности блуждающей селезенки она также может подвергаться перекруту, что приводит к острой боли в животе и инфаркту.
Результаты Сонографии
Основным сонографическим признаком эктопической селезенки является отсутствие нормальной селезенки в луковице. Внематочная селезенка выглядит как однородная структура, соответствующая внешнему виду селезенки, но расположенная за пределами верхней части живота или в малом тазу. Первоначально ее можно спутать с массой или новообразованием. Использование силовой допплерографии для определения наличия или отсутствия кровотока в структуре может помочь в диагностике перекрута или инфаркта.
Аспления и Полиспления
Аспления и полиспления являются редкими врожденными аномалиями, чаще всего связанными с висцеральной гетеротаксией, ситуативными комплексами или сердечно-легочными аномалиями. Аспления — это отсутствие ткани селезенки и двусторонняя правосторонняя морфология сердца и легких. Другие аномалии включают перевернутое положение аорты и нижней полой вены или структуры брюшной полости, ориентированные по средней линии, такие как подковообразная почка.
Полиспления характеризуется развитием множественных мелких узелков в селезенке. Полиспления часто ассоциируется с левосторонним преобладанием морфологии легких и сердца и аномальным развитием структур брюшной полости.
Результаты Сонографии
Рис. 8-4Аспленезию диагностируют по отсутствию селезеночной ткани после тщательного обследования всей брюшной полости для исключения блуждающей селезенки. Диагноз полисплении может быть поставлен, когда в LUQ идентифицируется множество мелких селезенок (). Дополнительная визуализация брюшной полости, сердца и легких помогает в диагностике асплении или комплекса, ассоциированного с полиспленией.
РИСУНОК 8-4 Множественные поражения селезенки, отмеченные в луке головного мозга младенца.
Спленомегалия
Рис. 8-5Спленомегалия, или увеличение селезенки, является одной из наиболее распространенных аномалий селезенки, с которыми сталкиваются специалисты по УЗИ. Существует множество причин спленомегалии; наиболее распространенной является застойная этиология, связанная с портальной гипертензией (, A и B). Другие причины включают инфекцию, гематологические нарушения, иммунологические нарушения, травмы, неоплазию, сосудистые аномалии и болезни накопления. В дополнение к клиническим симптомам, связанным с основным заболеванием, у пациентов со спленомегалией могут возникать боли в пояснице.
РИСУНОК 8-5 Продольные (А) и поперечные (Б) изображения показывают увеличение селезенки с расширением внутригрудных сосудов, связанное с портальной гипертензией. (C), Метод расширенного поля зрения демонстрирует увеличенную селезенку, выходящую за пределы нижнего полюса почки. (A и B, предоставлено GE Medical Systems.)
Результаты Сонографии
Рис. 8-5Диагноз спленомегалии (, С) может быть поставлен, когда длина селезенки превышает 12 см.1 Субъективный диагноз спленомегалии также может быть поставлен, когда нижний кончик селезенки покрывает нижний полюс левой почки или выходит за его пределы.
Гипоспленизм
Гипоспленизм, или снижение физиологической функции селезенки, связан с нарушением функции или отсутствием селезенки. Размер селезенки напрямую не зависит от функции; однако аутоинфаркт, связанный с серповидноклеточной анемией, целиакией, аутоиммунными заболеваниями, гематологическими нарушениями или трансплантацией трансплантата костного мозга, может привести к уменьшению объема органа. Диагноз основан на снижении фильтрационной функции и нарушении иммунного статуса.
Результаты Сонографии
Гипоспленизм не может быть диагностирован с помощью сонографии. Отсутствие селезенки или уменьшение размеров органа на сонограмме может помочь подтвердить клинические ассоциации.
Кисты
Глава 4При обнаружении кисты в луковице сонографическое исследование может быть полезным для определения происхождения кисты — возникающей в селезенке или из соседних органов, таких как надпочечник, желудочно-кишечный тракт или псевдокиста поджелудочной железы, распространяющаяся в селезенку (см. ). Лабораторные анализы и история болезни пациента также могут помочь определить происхождение кисты. Кисты, возникающие в селезенке, могут быть классифицированы как первичные или истинные кисты, когда они имеют эпителиальную или эндотелиальную оболочку, или вторичные (псевдокисты), возникающие в результате травмы, инфекции или дегенерации. Кисты в селезенке встречаются редко и обычно доброкачественны. Кисты селезенки могут быть выявлены на сонограммах у бессимптомных пациентов как случайная находка, хотя у пациентов могут быть симптомы, связанные с размером или происхождением кисты, и могут возникать боли в пояснице.
Результаты Сонографии
Рис. 8-6Сонографически киста должна выглядеть как четко очерченное, круглое или яйцевидное, тонкостенное, безэховое образование с усилением звука (, A). Кисты, связанные с инфекцией или травмой, могут свидетельствовать об обызвествлении стенки кисты (рис. 8-6, B). При кистах также могут быть обнаружены остатки жидкости из-за гнойного материала или кровоизлияния. Кисты селезенки встречаются редко; при отсутствии классических сонографических признаков кисты показана дополнительная визуализация или клиническое наблюдение для исключения новообразования.
FIGURE 8-6 (A), Coronal scan of spleen shows a 1.5-cm diameter cyst. (B), Calcified splenic cyst.
Abscess
3Образование абсцесса в селезенке считается редким. Она связана с различными причинами, включая гематологическое распространение инфекции, травму и эндокардит, который считается наиболее распространенной предрасположенностью. Образование абсцесса может проявляться в виде одиночного поражения или множественных образований. Симптомы у пациента могут быть незаметными, или пациенты могут проявлять боль в пояснице, лихорадку или отдающую боль в грудь или плечо. Дополнительные клинические ассоциации включают спленомегалию, тошноту и рвоту, а также лейкоцитоз. Абсцессы могут разрываться; разрыв абсцесса селезенки связан с высоким уровнем смертности. Для лечения этого заболевания может использоваться аспирация под контролем сонографии в комбинации с соответствующими антибиотиками; однако при недостаточном ответе на антибактериальную терапию может потребоваться спленэктомия.
Результаты Сонографии
Рис. 8-7Сонографический вид абсцесса селезенки различен. Поражения могут быть одиночными или множественными и характеризуются яйцевидной или округлой формой, с неправильными стенками (). Могут быть выявлены гипоэхогенные или безэхогенные поражения и отмечено усиление звука. При наличии газа могут быть видны грязные тени.
РИСУНОК 8-7 Абсцесс селезенки в нижней части селезенки.
Инфаркт
Инфаркт селезенки может возникнуть вторично по отношению к эмболии, гематологическому нарушению, заболеванию сосудов или поджелудочной железы, врожденным аномалиям или новообразованию. Инфаркт селезенки, хотя и встречается редко, является одной из наиболее распространенных причин очаговых поражений селезенки, и его следует учитывать при появлении у пациентов боли в пояснице.
Результаты Сонографии
Рис. 8-8Наиболее специфичным сонографическим признаком инфаркта селезенки является клиновидное гипоэхогенное поражение (); со временем эхогенность может увеличиваться. Инфаркт может казаться круглым или иметь различную эхогенность и форму и неотличим от других поражений селезенки, включая новообразования, абсцессы и гематомы.
РИСУНОК 8-8 Две гипоэхогенные клиновидные области, соответствующие инфарктам селезенки.
Кальцификации
Рис. 8-9Кальцификации в селезенке () обычно являются случайной находкой и остатком предшествующего болезненного процесса. Рассасывание гематомы, инфаркта, инфекции, абсцесса или некроза новообразования может привести к образованию кальцификата. Гранулемы являются наиболее распространенными распространенными кальцификатами. Они могут развиться от различных причин, включая туберкулез, гистоплазмоз, саркоидоз или бруцеллез. Тельца Гамна-Ганди (сидеротические узелки) представляют собой организованные очаги кровоизлияния в селезенку, вызванные портальной гипертензией. Тельца Гамна-Ганди содержат гемосидерин, фиброзную ткань и кальций. МРТ является наиболее чувствительным методом визуализации для обнаружения этих узелков из-за содержания в них железа. Компьютерная томография и сонография также помогают в обнаружении и характеристике узелков. Линейные кальцификации связаны с кальцификацией сосудистой стенки. История болезни может помочь установить потенциальную причину кальцификации селезенки. Без наличия новообразования кальцификации селезенки считаются доброкачественными.
РИСУНОК 8-9 Множественные эхогенные очаги, возникающие в результате гистоплазмоза.
Результаты Сонографии
Кальцификация может быть единичной или множественной с переменным размером в зависимости от этиологии. Затенение сзади может присутствовать, а может и не присутствовать. Цветная допплерография может продемонстрировать артефакт мерцания.
Доброкачественные Новообразования
Гемангиома
Гемангиомы могут быть обнаружены в селезенке и печени. Хотя доброкачественные новообразования селезенки встречаются редко, гемангиома является наиболее распространенной доброкачественной опухолью селезенки. Обычно они изолированы, незначительны и имеют размер менее 2 см. Большие повреждения подвержены риску разрыва и кровоизлияния, вызывая боль в пояснице. Гемангиома селезенки также может возникать в сочетании с синдромом Клиппеля-Трене-Вебера.
Результаты Сонографии
Рис. 8-10Сонографический вид гемангиомы селезенки может быть похож на гемангиому, выявленную в печени — четко очерченная, гомогенная, эхогенная масса (). Гемангиомы большего размера могут казаться гетерогенными или сложными или содержать кальцинаты.
РИСУНОК 8-10 Гемангиома селезенки. Небольшое, четко очерченное, округлое, эхогенное поражение (стрелка) в селезенке имеет диаметр 1,4 см.
Гамартома
4Гамартома селезенки, также называемая спленомой или спленаденомой, представляет собой доброкачественную редкую опухоль с пролиферацией сосудов, которая обычно обнаруживается случайно, поскольку обычно протекает бессимптомно. Частота встречаемости у пациентов мужского и женского пола одинакова. Средний размер составляет 5 см; однако сообщается, что средний размер гамартомы у пациенток больше, что предполагает влияние гормонов. При наличии клинических симптомов они могут включать панцитопению, анемию и тромбоцитопению. Это поражение может значительно увеличиваться, сдавливая окружающие ткани селезенки. Гамартомы селезенки также могут самопроизвольно разрываться, вызывая острую боль.
Результаты Сонографии
Наиболее распространенным сонографическим признаком гамартомы селезенки является гомогенное солидное поражение различной эхогенности. Гамартомы также могут казаться гетерогенными и сложными и содержать кальцинаты. При цветной допплерографии эта опухоль также может выявлять гиперваскуляризацию в очаге поражения, хотя это может присутствовать не всегда.
Лимфангиома
Лимфангиома селезенки — редкая сосудистая опухоль, которая чаще всего встречается в детском возрасте. Заболевание может локализоваться в селезенке или поражать несколько органов, называемое лимфангиоматозом. Клиническая картина включает Боль в пояснице, тошнота или вздутие живота. Симптомы связаны с развивающейся спленомегалией и последующим сдавливанием окружающих структур, которое происходит по мере роста опухоли. Большие опухоли могут приводить к кровотечениям, коагулопатии, гиперспленизму или портальной гипертензии, требующим хирургического вмешательства.
Результаты Сонографии
Лимфангиомы проявляются сонографически как кистозные поражения, возникающие в селезенке, с сопутствующей спленомегалией. Иногда они могут демонстрировать наличие внутренних перегородок или внутриглазных обломков или проявляться в виде многокистозных поражений.
Другие Доброкачественные Новообразования
Доброкачественные новообразования селезенки, которые могут быть указаны в качестве дифференциального диагноза, включают гемангиоэндотелиому, ангиомиолипому, ангиому литоральных клеток, гемангиоперицитому, липому и пелиоз. Эти доброкачественные новообразования выявляются редко.
Злокачественные Новообразования
Лимфома
Наиболее распространенным злокачественным заболеванием, поражающим селезенку, является лимфома (болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома). Лимфома может проявляться как первичное новообразование селезенки или как компонент диссеминированного патологического процесса. Первичная лимфома селезенки чаще выявляется у пожилых пациентов.
Результаты Сонографии
При ультразвуковом исследовании лимфомы селезенки может быть обнаружено диффузное узловатое образование селезенки. Описаны гипоэхогенные поражения или диффузная неоднородность (Рис. 8-11).
FIGURE 8-11 (A) and (B), Two variable presentations of lymphoma.
Angiosarcoma
Angiosarcoma is a primary nonhematolymphoid neoplasm that usually arises in the spleen or liver and may also be termed hemangiosarcoma (Fig. 8-12). It is more prevalent in older patients. Clinical symptoms include LUQ pain, malaise, fever, and weight loss. This tumor has a high incidence of splenic rupture and may cause acute abdominal pain, hemoperitoneum, and death. Hemangiosarcoma is a highly aggressive tumor with a dismal prognosis because of a high incidence of metastasis to bone, bone marrow, the lymphatic system, liver, or lungs.
РИСУНОК 8-12 Гипоэхогенное дольчатое поражение размером 6,1 см. Биопсия показала ангиосаркому.
Результаты Сонографии
Сонографический вид ангиосаркомы может быть неоднородным, сложным образованием, общей неоднородностью, множественными гипоэхогенными образованиями или сложными поражениями. Ассоциированная спленомегалия также является типичной находкой. Допплерография может показать кровоток в эхогенном компоненте твердой ткани новообразования.
Метастазирование
Метастазирование в селезенку встречается редко и обычно является признаком широко распространенного заболевания. Органы, чаще всего связанные с метастазированием в селезенку, — это яичники, предстательная железа, легкие и молочная железа. Она также наблюдается при колоректальных опухолях, опухолях желудка и меланоме.
Результаты Сонографии
Большинство метастатических поражений в селезенке выглядят аналогично метастатическим поражениям печени и имеют вид мишени или «яблочка» с гипоэхогенным ореолом. Менее распространенным проявлением является кистозное, гиперэхогенное или комплексное образование (Рис. 8-13).
РИСУНОК 8-13 Различное проявление метастатического поражения первичной меланомы. (А), Классическое поражение мишени. (Б), Свободная жидкость и множественные гипоэхогенные поражения в селезенке.
Другие Злокачественные Новообразования
Другие злокачественные новообразования могут возникать в селезенке и редко выявляются. В зависимости от анамнеза пациента и симптомов, злокачественные заболевания, которые могут быть предложены при дифференциальном диагнозе, включают саркому Капоши, лейомиосаркому, фибросаркому, ангиосаркому литоральных клеток, злокачественную фиброзную гистиоцитому, цистаденокарциному и тератому.
Травма
Гематома с разрывом или без разрыва
Тупая травма луковицы может вызвать гематому селезенки или субкапсулярную гематому с разрывом капсулы селезенки или без него. Клинические симптомы включают сильную боль в пояснице, падение гематокрита, обморок и гипотензию. Осложнения нехирургического лечения тупых повреждений селезенки, хотя и редкие, включают отсроченный разрыв селезенки, образование псевдокисты и псевдоаневризмы. Спонтанный разрыв селезенки был выявлен у пациентов с инфекционными заболеваниями, включая мононуклеоз, ВИЧ, гепатит А, малярию и цитомегаловирус.
Следствием разрыва селезенки является спленоз, аутотрансплантация отложений селезеночной ткани. Наиболее распространенным местом локализации отложений является брюшная полость, но сообщалось о случаях с отложениями в забрюшинном пространстве и грудной клетке.
Сонография может использоваться как быстрый и экономичный метод визуализации для диагностики степени травмы, оказания помощи в определении метода лечения и наблюдения за пациентами с повреждениями селезенки в анамнезе.
Результаты Сонографии
Рис. 8-14Внешний вид гематомы варьируется в зависимости от возраста гематомы. Изначально кровь может казаться похожей по эхогенности на селезенку, со временем становясь более безэхогенной. Субкапсулярная гематома () соответствует форме селезенки. Когда она кажется изоэхогенной по отношению к паренхиме селезенки, это может имитировать спленомегалию. Аналогично, гематома в селезенке изначально содержит эхо-сигналы, но может казаться неоднородной по сравнению с гомогенной паренхимой селезенки. При разрыве капсулы селезенки обнаруживается жидкость в брюшной полости (рис. 8-15). Цветная допплерография безэховых поражений должна использоваться для исключения псевдоаневризмы селезенки у пациента с травмой селезенки. Отложения в селезенке при спленозе имеют эхогенность нормальной селезенки; однако из-за их небольшого размера и локализации ядерная медицина полезна для постановки этого диагноза.
РИСУНОК 8-14 Субкапсулярная гематома селезенки. Поперечное сканирование показывает заполненную жидкостью и осколками полумесяцевидную гематому (H) в боковой части селезенки.
РИСУНОК 8-15 Разрыв селезенки, приводящий к образованию неоднородной структуры с выделением жидкости сверху. (Любезно предоставлено Philips Healthcare.)
Втаблице 8-1 приведены патология, симптомы и данные сонографии при поражениях селезенки.
ТАБЛИЦА 8-1
Поражения селезенки
Патология | Симптомы | Результаты Сонографии |
---|---|---|
Простая киста | Обычно протекает бессимптомно | Круглая или овальная, безэхогенная, тонкостенная, с расширением кзади |
Абсцесс | Боль в пояснице, лихорадка, тошнота и рвота | Круглое или овальное поражение с неровной стенкой, гипоэхогенное или безэхогенное, с усилением или без него |
Инфаркт | Боль в ЛУКЕ | Клиновидное гипоэхогенное поражение; может быть округлой формы с переменной эхогенностью |
Гемангиома | Обычно протекает бессимптомно | Четко очерченное, однородное, эхогенное поражение |
Гамартома | Обычно протекает бессимптомно | Однородное, солидное поражение различной эхогенности; может казаться неоднородным или сложным |
Лимфангиома | Ощущение полноты или боли в луке | Кистозное или многокистозное поражение |
Ангиосаркома | Боль в пояснице, недомогание, лихорадка, потеря веса | Неоднородная селезенка с множественными гипоэхогенными поражениями и спленомегалией |
Краткие сведения
Сонограф должен понимать и уметь дифференцировать патологию, которая может быть выявлена в селезенке. Хотя селезенка редко является объектом сонографического исследования, сонограф может идентифицировать патологию как случайную находку. Сонография также может использоваться у пациентов, которых невозможно транспортировать, или для наблюдения за патологией, ранее выявленной с помощью другого метода визуализации. Глубокое понимание сонографического вида патологии селезенки, получение подробной истории болезни и знание сопутствующих факторов риска и симптомов гарантируют, что сонографист предоставит врачу изображения и информацию, необходимую для постановки точного диагноза.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
У этого младенца клинический диагноз — серповидноклеточная анемия, которая связана с высоким риском развития инфаркта селезенки. Серповидноклеточная анемия, наиболее распространенная форма серповидно-клеточной анемии, характеризуется образованием в организме красных кровяных телец деформированной или серповидной формы. Серповидные клетки замедляют и затрудняют кровоток в сосудах, повышая риск тромбообразования, инфаркта и инфекции. Сонографические изображения демонстрируют неоднородность селезенки и отсутствие цветопередачи, что соответствует инфаркту. Инфаркт головного мозга объясняет правосторонний гемипарез.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Рисунок 8-1622-летний мужчина с рассеянным склерозом в анамнезе и нейрогенным мочевым пузырем за эти годы неоднократно проходил компьютерную томографию и сонограммы. 1. демонстрирует одиночное поражение селезенки, размер и внешний вид которого были стабильными на протяжении всей истории визуализации пациента. Какова наиболее вероятная природа этого обнаружения?
РИСУНОК 8-16 (А), КТ-изображение брюшной полости демонстрирует единичные поражения печени и селезенки. (B), Соответствующая масса в селезенке.
Рисунок 8-17Женщина 44 лет жалуется на дискомфорт в правом подреберье и направлена на УЗИ брюшной полости. Лабораторные показатели гематокрита, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов были в норме. Пациент сообщил об отсутствии боли или дискомфорта с левой стороны. 2. демонстрирует неоднородность селезенки вследствие множественных гиперэхогенных поражений. На что больше всего указывают сонографические данные и история болезни этого пациента?
РИСУНОК 8-17 Продольные (А) и поперечные (Б) изображения демонстрируют неоднородность с множественными эхогенными поражениями.
Рис. 8-18Пациент 16 лет обратился в отделение неотложной помощи с огнестрельным ранением лучевой кости. Целенаправленная оценка с помощью УЗИ при травмах (FAST), выполненная в отделении неотложной помощи, не выявила перитонеальной жидкости или кровотечения. Полный анализ крови показал нормальные показатели, за исключением снижения гематокрита. Кровяное давление было стабильным. Пациент был направлен на компьютерную томографию, которая продемонстрировала субкапсулярную аномалию селезенки (3. , A); остальная часть исследования прошла нормально. УЗИ выявило результаты, показанные на рисунках 8-18, B, и отсутствие свободной перитонеальной жидкости. Обсудите эти результаты.
РИСУНОК 8-18 (А), КТ-изображение демонстрирует аномалию боковой поверхности селезенки. (Б), на сонограмме обнаружена нерегулярная гипоэхогенная зона на боковой поверхности селезенки.
4. 62-летняя женщина с увеличивающимся обхватом живота направлена на УЗИ брюшной полости перед выполнением парацентеза, чтобы облегчить ее одышку. Она рассказала о патологических тестах функции печени и хроническом гепатите С, который привел к циррозу печени и портальной гипертензии. Сонографическое исследование в анамнезе выявило гепатофугальный кровоток до установки трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS) 2 года назад и, совсем недавно, отказ TIPS. По сравнению с сонограммой, выполненной 2 года назад, текущая сонограмма выявляет множественные эхогенные точечные кальцификации по всей селезенке, которых не было 2 года назад. Какова причина эхогенных очагов?
Рисунок 8-195-месячной девочке с клиническим подозрением на спленомегалию делают УЗИ брюшной полости. Ее история болезни включала эхокардиограмму, свидетельствующую о дефекте атриовентрикулярного канала, рентгенограмму грудной клетки, подтверждающую разрыв нижней полой вены, и возможное неоднозначное положение. УЗИ показало, что печень расположена более центрально, по средней линии, а селезенка ненормальна по расположению и внешнему виду. 5. была получена при поперечном сканировании в плоскости слева от средней линии в области селезенки. Опишите результаты сонографии и врожденные связи с этим появлением.
РИСУНОК 8-19 Поперечное изображение в области селезенки.
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
1. У пациента в анамнезе злоупотребление алкоголем и асцит. Изображения селезенки выявляют увеличение с расширением сосудов в области рубца. Это, скорее всего, соответствует какому из следующих признаков?
a. Метастазирование
b. Разрыв селезенки
c. Аневризма селезенки
d. Портальная гипертензия
e. Травма
2. У 19-летней женщины увеличенные шейные лимфатические узлы, повышенная утомляемость и лейкопения. Перед запланированной биопсией костного мозга ей была выполнена УЗИ брюшной полости, которая выявила диффузные гипоэхогенные поражения в селезенке. Это описывает:
a. Инфаркт
b. Лимфома
c. Гамартома
d. Метастазирование
e. Гемангиома
3. Чем сосудистая система селезенки отличается от кровообращения в других органах?
a. В селезенке отсутствует венозный отток
b. Артерии обнаруживаются только на периферии
c. Интраспленочные артерии не анастомозируют и не сообщаются
d. Артерии и вены напрямую соединяются друг с другом
4. Пациенту с бессимптомным течением при физикальном обследовании проводится сонография на предмет возможного увеличения селезенки. На сонограмме обнаружена длина селезенки 11,6 см и круглый гиперэхогенный узел 1,5 см в верхней части. Эти результаты, скорее всего, соответствуют какому из следующих?
a. Дополнительная селезенка
b. Гемангиома
c. Ангиосаркома
d. Гамартома
e. Спленомегалия
5. Пожилой пациент с плохими клиническими данными обратился за УЗИ брюшной полости. На снимках селезенки обнаружены множественные диффузные, небольшие, эхогенные очаги без затенения сзади. Какие из следующих заболеваний могли быть у пациента в прошлом?
a. Лимфома
b. Злокачественное Новообразование
c. Гнойный абсцесс
d. Туберкулез
e. Портальная гипертензия
6. Женщина 43 лет обратилась с абдомино-тазовой болью. Визуализация брюшной полости показала нормальные печень и почки. Селезенка отсутствовала в луковице. Сонографические изображения брюшной полости и таза выявили однородное, средне-серое, массивное поражение в верхнем левом придатке. Это открытие согласуется с:
a. Блуждающая селезенка
b. Аспления
c. Селезенка
d. Гипоспленизм
e. Ангиосаркома
7. У 35-летнего мужчины с ВИЧ в анамнезе появились сильные боли в пояснице, снижение гематокрита и гипотензия. Клиническое обследование и компьютерная томография подтвердили разрыв селезенки. Следствием разрыва селезенки является:
a. Гранулема
b. Инфекция
c. Спленоз
d. Злокачественное Новообразование
e. Гистоплазмоз
8. Пациент с целиакией в анамнезе и ослабленной иммунной системой обращается в отделение сонографии для оценки состояния селезенки. Клинической проблемой является гипоспленизм. Каких результатов сонографии можно ожидать?
a. Селезенка нормального размера или спленомегалия
b. Уменьшенный или нормальный размер
c. Всегда уменьшенный объем
d. Всегда повышенная громкость
9. Новорожденный направлен на эхокардиографию и УЗИ брюшной полости. Эхокардиограмма показала, что оба предсердия имеют признаки правого предсердия. УЗИ брюшной полости выявило частичное выворачивание органов брюшной полости. Каковы ожидаемые результаты для селезенки?
a. Находится с правой стороны
b. Обычно локализуется с левой стороны
c. Отсутствие ткани селезенки
d. Множественные повреждения селезенки
e. Дополнительная селезенка
10. У взрослого пациента легкая левосторонняя боль. На сонограмме селезенка оказалась нормальной по эхогенности. Какова ожидаемая эхогенность селезенки у нормального пациента по сравнению с печенью?
a. Безэховая
b. Звукопрозрачный
c. Незначительно усилилась
d. Немного уменьшилась
e. Гетерогенная