Хотя заболеваемость аппендицитом, по-видимому, несколько снижается в западном мире, он, тем не менее, остается наиболее распространенной причиной острой боли в животе, требующей хирургического вмешательства. , В США каждый год около 250 000 пациентов подвергаются аппендэктомии по поводу предполагаемого аппендицита. , Дифференциальный диагноз 1 острого аппендицита чрезвычайно широк, и аппендицит часто имитирует проявления многих других желудочно-кишечных, мочеполовых или гинекологических нарушений. Исторически сложилось так, что клинический ошибочный диагноз является обычным явлением; ~20% пациентов с предположительно аппендицитом подвергаются нетерапевтической лапаротомии с удалением нормального аппендикса. Частота негативных аппендэктомий еще выше у женщин репродуктивного возраста, у которых от 30 до 40% операций приводят к нормальным аппендицитам. ,
Хирурги традиционно почти полностью полагались на анамнез пациента и физическое обследование, чтобы определить необходимость операции. – Однако в течение последнего десятилетия визуализационные исследования играли все более важную роль в диагностической оценке пациентов с возможным аппендицитом. , В нескольких крупных клинических исследованиях документально подтверждена высокая степень чувствительности и специфичности компьютерной томографии (КТ) и сонографии при обследовании пациентов с болью в правом нижнем квадранте и возможным острым аппендицитом. , Точная неинвазивная визуализация острого аппендицита в настоящее время делает устаревшим полное доверие к анамнезу пациента и физическому осмотру для определения необходимости хирургического вмешательства.
Рисунок 8–1. Мезентериальный аденит. Обратите внимание на множественные увеличенные брыжеечные лимфатические узлы (N) на сагиттальной сонограмме правого нижнего квадранта у пациента с нормальным аппендиксом (не показано).
Дифференциальная диагностика
У пациентов с острой болью в правом подреберье аппендицит является лишь одним из большого числа желудочно-кишечных, мочеполовых и гинекологических заболеваний. К частым клиническим проявлениям острого аппендицита относятся мезентериальный аденит.Рис. 8–1 ), камни мочеточника, правосторонний дивертикулит, острые гинекологические заболевания и вирусный гастроэнтерит. В своей классической монографии о ранней диагностике острого живота сэр Закари Коуп перечислил 34 различных расстройства, которые могут клинически имитировать острый аппендицит. Этот список значительно расширился за последние несколько десятилетий благодаря достижениям в области медицинских знаний и появлению новых заболеваний, таких как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), связанных с иммуносупрессивными состояниями. Одним из факторов, обусловливающих общую сложность острой боли в правом нижнем квадранте как клинической проблемы, является то, что дифференциальный диагноз варьируется от доброкачественных самоограничивающихся заболеваний (например, мезентериального аденита или вирусного гастроэнтерита) до поражений, которые при отсутствии своевременного лечения приводят к значительным осложнениям, включая непроходимость кишечника, перфорация, инфаркт или абсцессы различной этиологии.
Рисунок 8–2. Воспалительные заболевания органов малого таза. Поперечная сонограмма правого нижнего квадранта демонстрирует расширенную и извитую маточную трубу ( стрелка ), содержащую внутрипросветные эхосигналы низкого уровня, представляющие гной.
У женщин репродуктивного возраста зачастую трудно клинически дифференцировать аппендицит от острых гинекологических заболеваний. Воспалительные заболевания органов малого таза (Рис. 8-2 ), дегенерирующая миома ( Рис. 8-3 ), перекрут яичника, разрыв или геморрагические функциональные кисты – все это иногда может имитировать клиническую картину острого аппендицита. У пациентов старше 50 лет при дифференциальном диагнозе также следует учитывать перфоративное новообразование слепой кишки.
Клиническая презентация
«Классическим анамнезом» острого аппендицита является появление диффузной боли в животе или средней эпигастральной области, которая через некоторое время локализуется в правом нижнем квадранте. , Боль часто сопровождается анорексией, а иногда и тошнотой и рвотой. Следует отметить тот факт, что этот классический анамнез имеется только у 55% пациентов с острым аппендицитом. Наиболее характерным физическим признаком является настороженная и отскакивающая болезненность в области точки Мак-Берни в правой подвздошной ямке. Ранняя диагностика острого аппендицита у педиатрических пациентов часто затруднена из-за проблем со сбором адекватного анамнеза. Некоторые пожилые пациенты или пациенты с ослабленным иммунитетом могут испытывать относительно минимальную боль при остром аппендиците.
Рисунок 8–3 . Дегенерирующая миома во время беременности. Поперечная цветная допплерография демонстрирует аваскулярную миому у пациентки на сроке беременности 20 недель.
Расположение кончика аппендикса сильно варьирует и может быть основным фактором, влияющим на симптомы пациента и локализацию боли. Боль в боках может быть наиболее поразительной находкой у пациента с ретроцекальным аппендиксом, который распространяется вдоль правого латерального бока. У пациентов с тазовым аппендиксом наиболее преобладающим клиническим симптомом может быть болезненность над лобком или боль в глубине таза. У пациенток женского пола это может очень напоминать симптомы сальпингита, перекрута яичника или других острых гинекологических нарушений. Эндовагинальная сонография может быть весьма полезна для выявления тазового аппендицита у женщин.Рис. 8–4 ).
Диагностическая оценка
Лабораторные показатели аппендицита сильно варьируют и часто неспецифичны. Хотя лейкоцитоз со сдвигом влево является обычным явлением, до трети взрослых пациентов с острым аппендицитом имеют нормальное количество лейкоцитов. В частности, известно, что пожилые пациенты имеют относительно нормальные лабораторные показатели при остром аппендиците. Высокая лихорадка с лейкоцитозом характерна, но не всегда присутствует при периаппендикулярном абсцессе.
Хотя кажется разумным, что пациентов с явными клиническими признаками острого аппендицита лечат хирургическим путем без предоперационной визуализации, пациенты с атипичными проявлениями и пациенты, которые не являются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, могут получить пользу от предоперационной визуализации. Из-за обширной дифференциальной диагностики у женщин детородного возраста, включая многочисленные гинекологические заболевания по поводу боли в правом нижнем квадранте, этим пациентам наибольшая выгода от предоперационной визуализации. Bendeck и соавт. показали, что частота отрицательных результатов аппендэктомии была значительно ниже (8 против 28%) у женщин, прошедших предоперационную сонографию, по сравнению с теми, у кого предоперационная визуализация не проводилась. Другие исследования также зафиксировали снижение частоты отрицательных результатов аппендэктомии при предоперационной визуализации.
Рисунок 8–4. Тазовый аппендицит на эндовагинальной цветной допплеровской сонографии. Обратите внимание на расширенный аппендикс ( стрелка ) с пристеночной гиперемией.
Рисунок 8–5. Ранний острый аппендицит. Спереди от наружной подвздошной артерии (А) и подвздошно-поясничной мышцы (М) отмечается увеличенный несжимаемый отросток (АПП).
УЗИ
Визуализация
Ступенчатая компрессионная сонография основана на том принципе, что при приложении давления к нормальной петле кишечника с помощью датчика она легко сжимается. Любой воспалительный или неопластический процесс, инфильтрирующий стенку кишки, изменяет ее растяжимость, делая ее относительно несжимаемой. По возможности важно использовать линейный датчик с самым высоким разрешением, который обеспечивает адекватное проникновение для визуализации ключевых анатомических ориентиров поясничной мышцы, а также наружной подвздошной артерии и вены ( рис. 8–5 ). Исследование следует считать недиагностическим, если эти нормальные структуры не могут быть визуализированы. В целом, линейный или изогнутый преобразователь с частотой 6–8 МГц достаточен для большинства пациентов детского и взрослого возраста. Эндовагинальная сонография является ценным инструментом у пациенток репродуктивного возраста для оценки областей придатков и выявления тазового аппендицита.
В начале обследования пациента просят указать пальцем на место максимальной боли или болезненности. Этот маневр часто помогает выявить потенциально аберрантно расположенный аппендикс. Затем начинают сонографическую визуализацию в поперечной плоскости с использованием легкого давления, чтобы сначала идентифицировать мускулатуру брюшной стенки и правую часть толстой кишки. Правая ободочная кишка является самой крупной структурой правого фланга с типичной сонографической характеристикой кишечника (эхогенный подслизистый слой) без перистальтики. Затем правую ободочную кишку прослеживают каудально до ее окончания в виде кончика слепой кишки. К кончику слепой кишки постепенно прикладывают давление, чтобы вытеснить весь газ и фекальное содержимое из ее просвета и улучшить визуализацию несжимаемого отростка. Очень важно варьировать акустическое окно, чтобы получить оптимальный вид для демонстрации аппендикса. Иногда, например, при глубоком тазовом аппендиксе, полный мочевой пузырь можно использовать в качестве акустического окна для визуализации иначе недоступного аппендикса. Однако этот метод позволяет избежать постепенного сжатия. В случае ретроцекального аппендикса размещение пациента в положении лежа на левом боку может помочь визуализации за счет смещения слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки кнутри. Когда пациент находится в этом положении, сканирование правого бока иногда может быть полезным за счет уменьшения расстояния между датчиком и целью. Наконец, у женщин детородного возраста трансвагинальная сонография может играть важную роль в визуализации тазового отростка или выявлении альтернативных диагнозов. В одном исследовании аппендицита, выявленного сонографически, трансабдоминальная сонография выявила 76% случаев, тогда как трансвагинальная сонография добавила 24%.
Рисунок 8–6 . Нормальный аппендикс, визуализированный при сонографии. Приложение (APP) идентифицируется по длинной оси с максимальным диаметром 5 мм.
Хотя в других опубликованных отчетах предполагается, что нормальный аппендикс можно визуализировать у большого процента пациентов (Рис. 8–6 ), момент несколько спорный. В нашем учреждении мы можем визуализировать нормальный аппендикс только у 15–20% пациентов. Как правило, максимальный передне-задний диаметр нормального аппендикса составляет 5 мм или меньше и он легко сжимается. Часто в нормальном аппендиксе имеется небольшое количество эхогенных остатков фекалий и газа.
Рисунок 8–7. Острый неперфоративный аппендицит. Обратите внимание на увеличенное приложение (А). Эхогенная подслизистая оболочка еще сохранена ( стрелка ), что указывает на отсутствие перфорации.
Диагностические критерии сонографической диагностики аппендицита
Аппендикс можно уверенно идентифицировать, когда видна неперистальтическая трубчатая структура со слепыми концами, исходящая из основания слепой кишки. Диагноз острого аппендицита можно с уверенностью установить, если выявлен несжимаемый аппендикс с максимальным наружным диаметром 7 мм или более. ( рис. 8–7 ). Аппендикс размером от 5 до 6 мм следует считать сомнительным. Этих пациентов можно наблюдать клинически, поскольку нет риска развития осложнений вследствие перфорации. У некоторых из этих пациентов не будет выявлено аппендицита, и, следовательно, испытательный период наблюдения явно оправдан. Кратковременное последующее обследование этих пациентов в течение периода наблюдения может выявить положительные результаты у пациентов с ранним развитием аппендицита. Пациентов с болью в правом нижнем квадранте и визуализируемым аппендиколитом часто отправляют на операцию, даже с аппендиксом пограничных размеров, из-за опасений по поводу потенциальной болезненности перфорации у таких пациентов.
Рисунок 8–8. Гиперемия при раннем аппендиците. (А) Сонограмма энергетического допплера демонстрирует увеличенный увеличенный пристеночный поток ( стрелка ) в минимально увеличенном аппендиксе (А), пограничном по размеру. (Б) Более поздняя стадия аппендицита; обратите внимание, что в приложении отмечен поток фрески ( стрелка ).
По большей части диагноз острого аппендицита основывается на результатах визуализации в оттенках серого. В сомнительных случаях гиперемия воспаленного аппендикса, выявленная при цветной допплерографии, может быть полезной для установления диагноза, при этом чувствительность и специфичность составляют от 50 до 88% и от 96 до 100% соответственно.рис. 8–8 ). Недавно сообщалось, что микропузырьковые контрастные вещества, используемые в сочетании с энергетической и спектральной допплеровской визуализацией, улучшают чувствительность этого исследования . Однако ложноотрицательные результаты могут быть результатом гангренозных аппендиксов с некрозом аппендикулярных сосудов. Важно использовать настройки низкого объема потока для визуализации мелких интрамуральных аппендикулярных кровеносных сосудов. Другие потенциальные возможности использования цветной допплерографии заключаются в оценке фокально утолщенных сегментов стенки кишечника или других образований, которые могут симулировать аппендицит. К ним относятся воспалительные заболевания кишечника ( рис. 8–9 ), тромбоз яичниковой вены ( рис. 8–10 ), дегенерирующие миомы и другие очаговые желудочно-кишечные нарушения ( рис. 8–11 ).
Некоторые другие дополнительные данные, подтверждающие диагноз острого аппендицита, могут оказаться полезными. Аппендиколит можно рассматривать как связанный с ним эхогенный затеняющий очаг ( рис. 8–12 ), и его идентификация на фоне других признаков аппендицита усиливает ультразвуковой диагноз. Гиперэхогенная периаппендикулярная клетчатка, представляющая собой воспаленную брыжейку или сальник, является частой находкой при аппендиците с высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. Хотя, по нашему опыту, это часто является ранним признаком аппендицита, по крайней мере одно исследование предполагает, что этот результат может быть индикатором более поздней стадии заболевания.
Рисунок 8–9. Болезнь Крона слепой кишки. Обратите внимание на пристеночное утолщение слепой кишки (С) и выступающую прилегающую фиброзно-жировую массу ( стрелка ) с усилением пристеночного кровотока, указывающим на гиперемию.
Рисунок 8–10. Тромбоз вен яичника, напоминающий аппендицит, у пациентки в послеродовом периоде. Сагиттальная цветная допплерография демонстрирует отсутствие кровотока из окклюзированной яичниковой вены.
Наличие или отсутствие просветного газа в аппендиксе как критерий исключения или диагностики аппендицита было предметом некоторых споров. Хотя, по крайней мере, одно исследование предполагает отличную прогностическую ценность отрицательного результата острого аппендицита (94%) при выявлении просветного газа, даже в этом исследовании газ наблюдался в 12% случаев тяжелого аппендицита и в 31% случаев легкого или легкого аппендицита. умеренный аппендицит. В том же исследовании отсутствие газа имело лишь 57% положительную прогностическую ценность наличия аппендицита.
Рисунок 8–11. Псевдомембранозный колит правых отделов толстой кишки. Поперечная цветная допплерография слепой кишки (С) демонстрирует выраженное утолщение стенки с гиперемией.
Ограничения сонографической диагностики аппендицита
Во избежание неправильного диагноза необходимо визуализировать всю длину аппендикса до его окончания в виде слепого кончика. Если кончик не идентифицирован, нельзя заключить, что рассматриваемая структура действительно представляет собой аппендикс, поскольку сегмент дистального отдела подвздошной кишки может быть ошибочно истолкован как расширенный аппендикс. Однако подвздошная кишка не начинается от основания слепой кишки, не имеет слепых концов и часто демонстрирует перистальтику. Кроме того, когда дистальный кончик не визуализируется, нельзя сделать вывод о том, что аппендикс нормальный, поскольку воспалительный процесс аппендицита может полностью ограничиваться дистальным отростком. В редких случаях слегка расширенная фаллопиева труба может быть ошибочно принята за аппендикс. Вторичное утолщение аппендикса может быть связано с внешними периаппендикулярными воспалительными процессами, такими как тубоовариальные абсцессы или болезнь Крона ( рис. 8–9 ). Диагноз периаппендикулярного абсцесса можно с уверенностью установить только при наличии сопутствующего аппендиколита или если абсцесс является продолжением пристеночного некроза аппендикса ( рис. 8–13 ). Редкая ошибка заключается в том, что уплотненный стул в правой части толстой кишки может вызвать акустическое затенение и может быть ошибочно принят за аппендиколит.
Рисунок 8–12 . Аппендиколит в гангренозном отростке. Обратите внимание на эхогенный аппендиколит (LITH), потерю эхогенного подслизистого слоя и выраженный прилегающий эхогенный жир.
Рисунок 8–13 . Перфорированный аппендицит. Поперечное сканирование воспаленного аппендикса демонстрирует очаговую потерю подслизистого слоя ( стрелка ) и прилегающий гипоэхогенный абсцесс (А).
Спонтанное разрешение острого аппендицита может наблюдаться у небольшой группы пациентов (абортный аппендицит). У этих пациентов могут быть критерии острого аппендицита при отсутствии болей в животе. Это подчеркивает важность всегда интерпретации отклонений визуализации в свете клинической ситуации.
Преимущества сонографии в диагностике аппендицита
Несмотря на то, что аппендикулярная сонография может быть технически сложной, она имеет несколько явных преимуществ визуализации. – Сонография легко доступна, недорога в исполнении и не требует ионизирующего излучения. В отличие от КТ, это интерактивное исследование в реальном времени. Результаты сонографии относительно легко соотнести с анатомическим местом максимальной боли и болезненности у пациента. Кроме того, сонография может отображать перистальтику кишечника и идентифицировать отдельные анатомические слои стенки кишечника, такие как эхогенная подслизистая оболочка. За последние несколько лет произошли существенные улучшения в чувствительности цветового допплера, позволяющие визуализировать кровоток в кишечнике без использования контрастных веществ. , Гиперемию, характерную для острого воспаления, можно, таким образом, отличить от ишемических нарушений, которые вызывают снижение кровотока в кишечнике. Как и при КТ, сонография может эффективно обследовать остальную часть живота и таза, если аппендикс в норме. Благодаря использованию эндовагинальных датчиков сонография превосходно подходит для диагностики гинекологических заболеваний. Сонография также может быть полезна для выявления мезентериального аденита, воспалительного заболевания кишечника, пиосальпинкса, непроходимости тонкой кишки ( рис. 8–14 ) и перекрута яичника.
Рисунок 8–14. Абортивный аппендицит. Показан слегка расширенный аппендикс (6,5 мм) ( стрелка ), что соответствует аппендициту. Боль у пациента разрешилась спонтанно, хирургическое вмешательство не проводилось.
В многочисленных сообщениях установлена чувствительность сонографии в диапазоне от 76 до 89%. , , Сонография — это метод, зависящий от оператора, который требует от специалиста-сонолога, готового потратить время и усилия на освоение техники ступенчатой компрессии. Некоторые учреждения имеют гораздо больший опыт в КТ-диагностике аппендицита и отнесли сонографию к визуализирующим исследованиям второй линии.
Сравнение УЗИ и компьютерной томографии для диагностики аппендицита
В дополнение к ступенчатой компрессионной сонографии были разработаны различные методы КТ, которые чрезвычайно полезны при обследовании пациентов с подозрением на аппендицит. – Различия в методологии КТ связаны с применением перорального, внутривенного или ректального контраста. У пациентов с обильным внутрибрюшинным жиром КТ без контрастирования (без перорального и внутривенного введения контраста) является точным методом. , Однако важно отметить, что отбор пациентов является ключом к успеху бесконтрастной КТ при аппендиците. Одним из существенных ограничений сканирования без контрастирования является то, что у очень худых пациентов с перфорацией аппендикса может быть трудно отличить разжиженный гной от уплотненного воспаления мягких тканей. Таким образом, внутривенное контрастирование обычно вводится в таких исследованиях во многих учреждениях и особенно полезно у пациентов с подозрением на перфорацию аппендикса.Рис. 8–15 ). Еще одним ограничением является то, что у очень худых пациентов без большого количества внутрибрюшинного жира отек мезоаппендикса, который является важным диагностическим критерием, может не быть очевидным. Таким образом, у худых пациентов пероральное и внутривенное контрастирование может иметь значительную ценность.
Рисунок 8–15. Тонкокишечная непроходимость. Отмечается расширенная петля тонкой кишки ( стрелка ) U-образной формы из-за непроходимости замкнутой петли.
Было показано, что сканирование, выполненное только с ректальным контрастом, очень точно позволяет диагностировать аппендицит. Этот метод четко идентифицирует кончик слепой кишки, что облегчает визуализацию аномального аппендикса. В целом, КТ-критерии острого аппендицита включают выявление аппендикса диаметром 7 мм и более с прилегающим отеком мезоаппендикса. Вторичные находки включают аппендиколиты и прилегающие абсцессы.
Ступенчатую компрессионную сонографию зачастую довольно сложно выполнить пациентам с ожирением или пациентам с сильными болями в животе. У пациентов с перфорацией может быть сложно адекватно сжать кончик слепой кишки. Однако пациенты с ожирением и пациенты с перфоративным аппендицитом являются идеальными кандидатами для КТ. Многочисленные исследования продемонстрировали превосходную чувствительность и специфичность КТ по сравнению с сонографией для оценки аппендицита. – Тем не менее, сонография по-прежнему сохраняет важную роль в визуализационной оценке для определенных групп пациентов. В частности, из-за отсутствия ионизирующего излучения сонография должна быть визуализирующим исследованием первой линии для оценки пациентов с возможным аппендицитом, требующих визуализации, беременных, женщин детородного возраста, детей или людей со стройным телосложением. КТ, с другой стороны, превосходна у пациентов с большим количеством брыжеечной жировой клетчатки и должна быть исследованием первой линии у пациентов с более крупным телосложением. Эти рекомендации поддерживаются последними критериями приемлемости Американского колледжа радиологии.
Краткое содержание
Сонография и КТ играют все более важную роль в снижении количества отрицательных результатов хирургических исследований по поводу острого аппендицита. Несмотря на то, что сонография иногда технически сложна, она имеет несколько явных преимуществ при визуализации пациентов с болью в правом нижнем квадранте. В нашем учреждении сонография является методом выбора для визуализации пациентов детского возраста, женщин репродуктивного возраста и худощавых пациентов мужского пола. КТ дополняет сонографию и превосходно подходит для визуализации пациентов, которым не подходит УЗИ; а именно, пациенты с ожирением или пациенты с перфорацией аппендикса.