Боль в правом подреберье

Боль В Правом подреберье

СОКРАЩЕНИЯ НА СОНОГРАММЕ

АО Аорта

Общий желчный проток CBD

ГБ, Gbl Желчный пузырь

IVC Нижняя полая вена

K Почек

L Печень

Pv Воротная вена

Позвоночник

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Острый живот. Внезапное начало боли в животе. Причины включают аппендицит, перфоративную пептическую язву, ущемленную грыжу, острый холецистит, панкреатит и почечную колику.

Аденомиоматоз. Хроническое заболевание желчного пузыря, вызывающее боль в правом подреберье (RUQ) с несколькими сонографическими проявлениями — наиболее распространенными являются множественные небольшие полиповидные образования, возникающие из стенки желчного пузыря.

СПИД. Синдром приобретенного иммунодефицита (см. Главу 11).

Амебиаз. Заражение амебным паразитом, распространенное в Мексике, на юге Соединенных Штатов и в странах с теплым климатом.

Амебома печени. Абсцесс, вызванный амебиазом.

Холангит. Воспаление желчного протока.

Холецистит. Воспаление желчного пузыря.

Острая. Обычно вызывается закупоркой выходного отверстия желчного пузыря.

Хроническая. Воспаление сохраняется в течение более длительного периода.

Холедохоеюностомия. Хирургическая процедура, при которой желчный проток анастомозируется с тощей кишкой; пища и воздух могут забрасываться в желчные протоки.

Холедохолитиаз. Желчный камень в желчном протоке.

Желчнокаменная болезнь. Камни в желчном пузыре.

Холестероз (Cholesterolosis). Вариант аденомиоматоза, при котором холестериновые полипы возникают из стенки желчного пузыря.

Сумка Гартмана. Часть желчного пузыря, расположенная ближе всего к пузырному протоку, где часто скапливаются камни.

Соединительная складка. Перегородка, обычно возникающая в задней средней части желчного пузыря, нормальный вариант.

Признак Мерфи. Болезненность при клинической пальпации воспаленного желчного пузыря, обычно при глубоком вдохе.

Фригийский колпачок. Вариант формы желчного пузыря, при котором дно желчного пузыря отделено от тела желчного пузыря соединительной складкой.

Гнойный. Выделение гноя.

Синусы Рокитанского-Ашоффа (РАС). Множественные мешочки в стенке желчного пузыря, которые часто заполняются кристаллами холестерина.

Сфинктеротомия. Процедура, при которой хирургическим путем расширяется сфинктер Одди. Газ будет забрасываться в желчные протоки.

Настенная эхо-тень (WES), комплекс настенных эхо-теней (WESC) или знак двойной дуговой тени. Сонографическая картина, наблюдаемая при заполнении желчного пузыря камнями. WES состоит из двух изогнутых параллельных ярких линий, разделенных тонким безэховым пространством, сопровождающимся затенением заднего слухового прохода.

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ*

Щелочная фосфатаза: от 40 до 135 Ед / л

АЛТ (SGPT): от 5 до 60 Ед / л

АСТ (SGOT): от 5 до 42 Ед / л

Билирубин

Прямая: от 0,0 до 0,3 мг / дЛ

Всего: от 0,1 до 1,6 мг / дЛ

GGT: от 1 до 50 Ед / Л

Количество лейкоцитов: от 3800 до 10500 / мкл

* Определения приведены в главе 10. Цифры, указанные для каждого измерения, представляют собой диапазон нормальных значений.

Клиническая проблема

RUQ боль, хроническая или острая, может быть вызвана заболеваниями желчного пузыря, печени, ворот печени, поджелудочной железы, правой почки, надпочечников, легких или диафрагмальной плевры. Дифференциальная диагностика иногда бывает сложной и часто требует использования многих методов, включая сбор анамнеза пациента и физикальное обследование, лабораторные тесты, компьютерную томографию (КТ), ядерную медицину, магнитно-резонансную томографию и ультразвук. Важные физические признаки и симптомы включают наличие или отсутствие желтухи, острой боли, лихорадки и рвоты.

Исключение камней в желчном пузыре, пожалуй, является наиболее распространенным показанием для проведения RUQ-сканирования. Хотя камни в желчном пузыре и протоках, безусловно, могут вызывать боль, они часто протекают бессимптомно. Поскольку холедохолитиаз может быть выявлен повышением показателей функциональных тестов печени до появления какой-либо боли, это состояние будет обсуждаться в главе 10. Врач запрашивает конкретные данные у сонографиста, прежде чем направить пациента к хирургу: есть ли в желчном пузыре камни? Утолщенная стенка? Жидкость вокруг него? Является ли он локально болезненным? Оно увеличено? Есть ли расширение желчного протока? Есть ли какие-либо признаки опухоли желчного пузыря?

При острой боли в области РУК решающее значение может иметь быстрая и точная диагностика в экстренных случаях. Многие внутренние заболевания, провоцирующие обострение брюшной полости, такие как почечная колика с вторичным гидронефрозом и панкреатит, легко обнаруживаются с помощью ультразвука. Другие, однако, такие как перфоративная язва, таковыми не являются. Из-за близости желчного пузыря и поджелудочной железы к правой гемидиафрагме пациенты с холециститом и панкреатитом иногда испытывают отдающую боль в область правого плеча. Боль также может быть отнесена в RUQ из-за воспаления диафрагмальной плевры. Таким образом, сонографическое обнаружение неожиданного плеврального выпота может сместить фокус исследования на грудную клетку. Пиелонефрит и камни в почках (см. Главу 20), а также опухоль или абсцесс печени могут проявляться как боль в области РУК.

Иногда боль в области РУК является результатом хронического заболевания, например, когда у онкологических пациентов из-за длительного застоя желчи образуется вязкая желчь и развивается острый бескаменный холецистит или камни в желчном пузыре, или когда у больных СПИДом развивается холангит. Нарушения RUQ могут быть случайными обнаружениями у этих пациентов, поскольку боль может быть незаметной или потому, что признаки и симптомы в конечном итоге скрываются в очень сложной клинической картине. Этим пациентам требуется тщательный поиск любой проблемы, которую можно вылечить для облегчения боли.

Анатомия

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Желчный пузырь расположен в нижней части печени, медиально и кпереди от почки, а также латерально и кпереди от нижней полой вены. Основная долевая трещина — это сонографический ориентир, ведущий к ямке желчного пузыря, видимый как эхогенная линия (рис. 9-1), которая проходит от правой воротной вены к желчному пузырю. Желчный пузырь имеет грушевидную форму и различается по размеру. Он может содержать излом (соединительную складку) вблизи шейки (рис. 9-2). Она распространяется на глазное дно (область дистального конца), тело и шею (мешочек Хартманна — это та часть желчного пузыря, которая находится между соединительной складкой и шеей). Желчный пузырь имеет эхогенную стенку, толщина которой у пациента натощак не должна превышать 3 мм. Анатомию желчного дерева смотрите в главе 10 «Тесты на нарушение функции печени: желтуха».

Изображения

Рисунок 9-1Изображения  Диаграмма, показывающая основную долевую трещину между правой воротной веной и желчным пузырем. Обратите внимание на рефракционное акустическое затенение от стенки желчного пузыря и стенки воротной вены. В этих областях нет источника эха, который был бы при наличии желчного камня.

Изображения

Рисунок 9-2Изображения  Артефакты реверберации. A. Реверберации являются распространенной проблемой в передней части желчного пузыря (артефакт). Желчный пузырь легко обнаружить, следуя по главной долевой борозде от правой воротной вены до ямки желчного пузыря. Складка на шейке желчного пузыря может вызвать спутанность сознания, если она зафиксирована в плоскости, демонстрирующей только ее часть. B. Увеличение расстояния желчного пузыря от датчика путем поворота пациента в положение пролежня перемещает стенку желчного пузыря в фокальную зону датчика и уменьшает реверберацию. Положение при пролежне позволяет глазному дну опуститься и сгладить излом. C. На этом изображении в оттенках серого, показывающем артефакт реверберации, заполняющий просвет желчного пузыря ложным эхом, обратите внимание, что близлежащий кишечник образует “грязную” тень.

Техника

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Исследования желчного пузыря следует проводить после ночного голодания продолжительностью от 8 до 12 часов. Разрешается пить воду (и пероральный контраст для компьютерной томографии, который оказывает лишь слабое сокращающее действие на желчный пузырь), но убедитесь, что пациенту не назначены другие обследования, при которых он должен обходиться без жидкости, например, обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Даже при отсутствии желчного пузыря УЗИ брюшной полости улучшается благодаря голоданию пациента; в желудке меньше воздуха, и это создает лучшее окно, если есть необходимость заполнить его водой.

ДАТЧИК

Два наиболее важных момента, которые следует помнить при сканировании желчного пузыря, — это использование датчика с высокой частотой и определение фокальной зоны на задней стенке, где скапливаются камни. Частота должна быть достаточной, чтобы охватить весь орган, но вам может потребоваться заменить датчик на тот, который используется для демонстрации правой доли печени, или вы можете стереть едва заметное затенение. Визуализация гармоники тканей позволяет выявить артефакт в просвете желчного пузыря и может усилить присутствие заднего акустического затемнения при камнях меньшего размера. При использовании системы с пространственным компаундированием подумайте о том, чтобы отключить компаундирование при поиске теней, поскольку компаундирование может скрыть едва заметные тени. Высокочастотный линейный датчик может использоваться, когда желчный пузырь расположен близко к брюшной стенке, чтобы помочь в точном измерении стенки и улучшить затемнение при очень мелких камнях.

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Положение Лежа На спине

Сначала желчный пузырь исследуется пациентом в положении лежа на спине с помощью секторного или криволинейного сканера (линейный зонд может быть использован для выявления синусов Рокитанского-Ашоффа и получения более точных измерений стенки желчного пузыря). Попытайтесь получить вид по длинной оси, изменяя наклон датчика, пока не будет видна максимальная длина желчного пузыря. Сканируйте короткую ось желчного пузыря, начиная с шейки и проходя через глазное дно. Часто бывает необходимо наклониться каудально через все тело, чтобы хорошо продемонстрировать все дно, поскольку оно может быть подтянуто под кишечник. Для осмотра желчного пузыря может оказаться полезным сканирование через межреберье с поднятой правой рукой над головой (если возможно) или сканирование из подреберного доступа с задержкой дыхания на вдохе.

Положение При пролежне

Необходимо получить дополнительные снимки желчного пузыря в левой боковой области пролежня (правой стороной вверх), в положении наискосок, лежа или вертикально, поскольку камни могут быть пропущены, если будут получены снимки только лежа (рис. 9-2). Они могут быть небольшими и, следовательно, не обнаруживаться вдоль задней стенки. При изменении положения камни могут скапливаться и создавать достаточный объем для затенения. Положение лежа позволяет печени действовать как слуховое окно для визуализации желчного пузыря. Камни и гравий попадают в наиболее зависимую часть — обычно на глазное дно, — тогда как полипы или прилипшие камни остаются на месте. Осадок в нижней части постепенно выравнивается. Представьте, что движение осадка похоже на движение патоки или меда — может потребоваться некоторое время, чтобы заметно сдвинуться после смены положения.

Положение лежа

Если наиболее зависимая часть желчного пузыря становится затемненной кишечником при осмотре в пролежнях, или если камни не видны при осмотре в положении лежа и в пролежнях, упорствуйте и попробуйте посмотреть в положении лежа. Расположите датчик сбоку от пациента и проведите коронарное сканирование печени, когда пациент находится в положении пролежня, затем наблюдайте, как пациент перекатывается плашмя (или более плоско) на живот. Важно не позволять пациенту принимать положение лежа перед визуализацией желчного пузыря, потому что преимущество этого положения заключается в том, что при повороте пациента видны “снежинки”, падающие. Иногда при положении лежа обнаруживаются камни, которые наслаиваются друг на друга и не были обнаружены при других наблюдениях.

Вертикальное положение

Вертикальное положение неудобно как для пациента, так и для сонографиста, но у пациентов с маленькой, высокой печенью и большим переднезадним диаметром это может быть лучшим альтернативным обзором. Не сажайте пациента прямо на носилки, так как кишечник может выпячиваться перед желчным пузырем (рис. 9-3). Заставьте пациента встать и опереться на носилки. Не тратьте впустую все эти усилия — обязательно сканируйте поджелудочную железу, когда пациент находится в вертикальном положении. У пациентов с таким телосложением это часто лучший способ получить акустическое окно, и поэтому оно того стоит.

Изображения

Рисунок 9-3Изображения  Сила тяжести и перераспределение органов брюшной полости могут обеспечить лучший доступ к печени, желчному пузырю и поджелудочной железе, когда пациент находится в вертикальном положении.

ЛОКАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ

Положительный ультразвуковой признак Мерфи является отличным показателем того, что боль в РУК действительно локализована в желчном пузыре. Нажмите датчик подреберно над желчным пузырем и спросите пациента, болит ли это (ответ не имеет значения, если вы сканируете между ребрами). Поскольку это несколько субъективная оценка, перепроверьте положительный результат, нажав в эпигастральной области и правом нижнем квадранте. Если эти области также болят, это не является достоверным признаком болезни Мерфи, хотя желчный пузырь все еще может быть источником боли. Другой подход заключается в непрерывном сканировании от средней линии слева до правой подмышечной линии один или два раза для практики, затем сделайте это снова и попросите пациента поднять палец (при условии, что он задерживает дыхание на вдохе и не должен говорить), когда зонд окажется над точкой максимальной чувствительности, и посмотрите, соответствует ли это состоянию желчного пузыря.

При неуверенности поверните пациента в положение пролежня и позвольте желчному пузырю переместиться на среднюю линию. Надавите на желчный пузырь в новом месте и посмотрите, все ли еще болит. Если здесь не болит, где датчик может иметь еще лучший доступ, подумайте еще раз и проверьте правую почку на наличие камней или печень на наличие абсцесса. Попросите пациента приложить один палец к точке максимальной боли и осмотреть ее с помощью зонда.

Патология

КАМНИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

Камни в желчном пузыре наблюдаются при остром и хроническом холецистите, но могут быть обнаружены и у пациентов без симптомов. Они могут иметь несколько различных сонографических проявлений. Чем больше камень, тем меньше вероятность, что он вызовет проблемы в будущем. Камни меньшего размера подвижны и могут проникнуть в пузырный проток или общий проток и вызвать непроходимость.

Желчный камень с затенением

Камень, окруженный желчью, выглядит как плотный зеркальный отражатель внутри жидкости. Плотность камня будет поглощать и отражать звук, так что кзади от желчного камня будет виден столбик акустического затемнения (рис. 9-4).

Затенение от камня “чистое”, с четкими границами и небольшим количеством внутренних эхо-сигналов, тогда как затенение от воздуха менее четкое, с большим количеством эхо-сигналов, то есть мягкое или “грязное” (рис. 9-2В).

Цветная допплерография может быть использована в попытке показать артефакт “мерцания” как признак желчного камня (см. Рис. 9-15), аналогично использованию этого артефакта при обнаружении камней в почках (см. Главу 20).

Изображения

Рисунок 9-4Изображения  Одиночный желчный камень отбрасывает “чистую” тень. Обратите внимание, что источник эхо-сигнала находится внутри желчного пузыря. Также обратите внимание на случайную соединительную складку.

Камни в желчном пузыре без затенения

На рисунке 9-5 показаны камни в желчном пузыре без затемнения. Очень мелкие камни могут не быть связаны с акустическим затенением при использовании стандартных датчиков, хотя усовершенствования в технологии теперь часто позволяют нам показывать затенение даже от небольших камней. Если можно показать, что эхогенный очаг (возможно, камень) перемещается при изменении положения пациента — например, при пролежне на левой стороне или положении лежа, — это поражение камня; если очаг не перемещается, эхо-сигналы, вероятно, представляют собой полип или перегородку (хотя камни могут быть сросшимися и неподвижными).

Гравий

Если присутствует много мелких камней, они будут наслаиваться в наиболее зависимой части желчного пузыря. Иногда бывает трудно различить каждый отдельный камень; вдоль задней стенки желчного пузыря отображается нерегулярный узор из ярких эхо-сигналов. Может быть видно затенение, а может и не быть. Гравий немедленно наслаивается вдоль зависимой стенки желчного пузыря в положении пролежня.

Желчный пузырь, заполненный камнями

Иногда, когда в желчном пузыре много камней, вокруг них не видно желчи без эхо-сигнала. Камни отображаются в виде группы плотных эхо-сигналов с акустическим затенением, расположенных вблизи края печени, но внутри печени на всех снимках. Поскольку это состояние подозрительно напоминает заполненную газом двенадцатиперстную кишку, оно может представлять диагностическую проблему (рис. 9-6), и требуются специальные методы:

Изображения

Рисунок 9-5Изображения  А. Поскольку этот камень маленький, затенения не видно. Камень не следует принимать за полипB. При осмотре в вертикальном положении камень попадает на глазное дноC. Ультразвуковое изображение демонстрирует крошечный камень, находящийся отдельно в желчном пузыре с затенением сзадиD. Доброкачественные полипы желчного пузыря. Эти непрозрачные образования внутри желчного пузыря не являются камнями в желчном пузыре. Они не двигаются при изменении положения пациента и имеют внутренний кровоток на цветной допплерографии (не показано).

1. Убедитесь, что другой кандидат на желчный пузырь не виден где-либо еще в RUQ.

2. Проследите основную долевую трещину до ямки желчного пузыря, чтобы доказать, что это желчный пузырь, а не двенадцатиперстная кишка.

3. Измените положение пациента. Этот шаг может привести к осаждению камней в зависимой части желчного пузыря и появлению тонкого слоя желчи на его верхней поверхности (рис. 9-6).

4. Попросите пациента выпить воды; в истинной двенадцатиперстной кишке будет наблюдаться перистальтика.

5. Оцените акустическую тень. Воздух вызывает затенение, которое имеет менее четкий рисунок, чем плотные камни (рис. 9-2). Границы затемненной области, вызванной камнями, обычно более четкие, чем границы, вызванные газом.

6. Ищите WES (рис. 9-6C). Эхо-сигналы видны как от стенки желчного пузыря, так и от слоя камней. Напротив, воздух в двенадцатиперстной кишке будет находиться прямо напротив слизистой оболочки.

7. Убедитесь, что пациенту ранее не выполняли холецистэктомию — некоторые пациенты забывают свою историю болезни (проверьте, нет ли хирургических рубцов на животе пациента).

Камни как показатель уровня жидкости

Иногда камни всплывают и их можно увидеть как уровень жидкости в желчном пузыре, особенно когда желчный пузырь содержит контрастное вещество для рентгенографии. Камни появляются поодиночке или в виде неправильной эхогенной линии, плавающей в желчи; при изменении положения пациента плавающая линия формируется повторно.

Сросшиеся Камни

Небольшие прилипшие камни могут проявляться в виде эхо-сигналов в желчном пузыре с затенением или без него. Если эхо-сигналы не меняют положения при альтернативных снимках, возможно, это адгезивные камни, полипы желчного пузыря или опухоль. Цветовая допплерография при высокой чувствительности может показать кровоток в небольших внутрипросветных опухолях. Следите за искусственным цветовым резонансом (артефактом “мерцания”), имитирующим кровоток. Импульсная допплерография может использоваться для отображения фактического кровотока в сравнении с артефактом (см. Рис. 9-15).

Изображения

Рисунок 9-6Изображения  Акустическое затенениеA. Четкое, четко очерченное затенение свидетельствует о том, что это желчный пузырь, наполненный камнями, а не затенение газом от соседних структур (эхо-тень от стенки; есть эхо-сигнал от стенки желчного пузыря и от слоя камней). Затемнение возникает в контуре печениB. При осмотре желчного пузыря, полного камней, во время пролежня может обнаружиться тонкий слой желчи, подтверждающий диагноз камней в желчном пузыреC. Изображение в оттенках серого, показывающее эхо-тень, возникающую внутри печени.

Вязкая желчь (осадок)

Вязкая желчь обычно вызывает низкоуровневые эхо-сигналы в зависимой части желчного пузыря, похожие на те, которые наблюдаются при многочисленных мелких камнях, но не сопровождающиеся затенением. Уровень жидкости, связанный с вязкой желчью, обычно не полностью горизонтальный. Если пациент находится в вертикальном или пролежневом положении, для восстановления уровня жидкости требуется несколько минут (рис. 9-7), в то время как многие мелкие камни почти сразу попадают в другое место. Вязкая желчь наблюдается в основном у пациентов с механической желтухой, заболеваниями печени, гипералиментацией или сепсисом (например, у пациентов отделения интенсивной терапии). Очаг вязкой желчи может имитировать полип или непрозрачный камень. К осадку могут быть примешаны камни в желчном пузыре с определенным затемнением.

Острый Холецистит

Когда у пациента острая боль в области РУК, следует рассматривать острый холецистит. Если наиболее болезненная область пациента оказывается именно там, где расположен желчный пузырь, эта информация должна быть задокументирована для врача, поскольку она указывает на острый холецистит (сонографический признак Мерфи). Боль может быть единственным признаком холецистита, поскольку это состояние не всегда сопровождается образованием камней в желчном пузыре (острый бескаменный холецистит). Однако обратите внимание, что отсутствие сонографического признака Мерфи не исключает холецистит, особенно в очень тяжелых случаях холецистита; Признак Мерфи может присутствовать только у одной трети пациентов с гангренозным холециститом.

Проверка наличия у пациента локальной болезненности над желчным пузырем должна быть частью рутинного обследования желчного пузыря или RUQ. Если желчный пузырь прощупывается, он обычно закупорен. Может быть использовано гепатобилиарное сканирование ядерной медицины, чтобы установить, закупорен ли пузырный проток. Имейте в виду, что, поскольку радиоизотоп не может попасть в вялый, наполненный желчью желчный пузырь, он дает ложноположительные результаты у пациентов, получающих протоколы лечения, которые включают парентеральное питание, большие дозы лекарств, антибиотиков или длительное голодание (рис. 9-8).

Изображения

Рисунок 9-7Изображения  Наличие сладжаA. Нерегулярные эхо—сигналы в задней части желчного пузыря, образующие плохо выраженный, зависящий от силы тяжести наслоенный уровень жидкости, предполагают наличие сладжаB. Если пациент находится в положении пролежня, уровень жидкости в осадке может не восстановиться в течение многих минут.

Сонографические признаки воспаления включают следующее:

1. Желчнокаменная болезнь

2. Очаговая болезненность над желчным пузырем (признак Мерфи)

3. Утолщение стенки (более 3 мм) и неровности

4. Жидкость в перихолецистном пространстве

5. Газообразование в желчном пузыре (эмфизематозный холецистит)

6. Напряженное вздутие желчного пузыря (водянка)

Утолщение стенки

Утолщение стенки не характерно для острого холецистита. Диффузное утолщение стенки может наблюдаться у пациентов со СПИДом, сепсисом, гепатитом, застойной сердечной недостаточностью или асцитом. Некоторые из наиболее ярких примеров утолщения стенок наблюдаются при гепатите, а не при холецистите. Утолщение стенки, наблюдаемое при асците, может быть равномерно эхогенным, тогда как при остром холецистите обычно имеется эхопенический ободок. Утолщение поперечно-полосатой стенки связано с острым гангренозным холециститом и СПИДом (рис. 9-8). Толщина “стенки” не должна превышать 3 мм; если учитывается самый внешний эхогенный интерфейс, нормальная толщина не должна превышать 5 мм.

Забор жидкости из перигального пузыря (Перихолецистита)

Вокруг желчного пузыря, часто возле глазного дна, можно увидеть скопление жидкости, представляющее собой небольшой абсцесс. Иногда это наиболее убедительное свидетельство острого холецистита (рис. 9-8А, В).

Газ в желчном пузыре

При эмфизематозном холецистите желчный пузырь или стенка желчного пузыря заполнены газом, который отражает звук взад и вперед в виде реверберации. Таким образом, внешний вид отличается от внешнего вида желчного пузыря, заполненного камнями, которые полностью блокируют звук. Желчный пузырь может быть очень болезненным.

Аденомиоматоз

Аденомиоматоз считается невоспалительным заболеванием стенки желчного пузыря с гиперплазией и интрамуральным дивертикулом (синусами Рокитанского-Ашоффа). Это может вызвать легкую рецидивирующую боль в области РУК. Есть три сонографических проявления:

1. Множественные перегородки внутри желчного пузыря

2. Множественные полипы в желчном пузыре

3. Множественные “эффекты кометы” — артефакты, возникающие в результате образования мелких камней или кристаллов холестерина во внутримышечном дивертикуле (рис. 9-9)

Изображения

Рисунок 9-8Изображения  А. Острый холецистит. Стенка желчного пузыря утолщена, и наблюдается скопление перихолецистной жидкости. Отмечалась зависимость от наслоения осадка. Область непосредственно над желчным пузырем пациента была очень болезненной (“сонографический признак Мерфи”)B. Очень утолщенная стенка желчного пузыря (9,5 мм) при остром холецистите (нормальная толщина стенки менее 3 мм)C. Стенка желчного пузыря утолщена, имеется скопление в перигальцевом пузыре. Присутствуют камни в желчном пузыре. Желчный пузырь был очень чувствительным.

Изображения

Рисунок 9-9Изображения  А. Аденомиоматоз. Мелкие камни и / или кристаллы холестерина в стенке желчного пузыря вызывают диагностику аденомиоматоза по эффекту кометы. Могут быть видны перегородки. Распространены небольшие полипы. B. Артефакт хвоста кометы, возникающий из передней стенки желчного пузыря, а также крупный затеняющий желчный камень и соединительная складка.

Карцинома желчного пузыря

В редких случаях боль вызывает карцинома желчного пузыря; чаще это неожиданное открытие в ходе исследования, проведенного по другим причинам. Это очень важный диагноз, поскольку рак желчного пузыря имеет наилучший прогноз при случайном обнаружении до инвазии в печень или другие структуры. Кроме того, знание рака желчного пузыря важно для хирурга, потому что рак желчного пузыря всегда следует удалять обычным большим разрезом, а не лапароскопически, чтобы предотвратить непреднамеренное попадание опухолевых клеток. Возможные проявления рака желчного пузыря включают следующее:

1. Желчный пузырь частично или полностью заполнен твердым веществом

2. Очаговое утолщение стенки желчного пузыря

3. Камни обычно присутствуют

Причины боли в РУЖЬЕ, не связанные с желчным пузырем

АБСЦЕССЫ

Абсцессы в печени обычно имеют эхопенический центр с хорошей сквозной передачей и утолщенную стенку; иногда разрушенная стенка проявляется как эхогенный очаг в печени после дренирования абсцесса. При некоторых гнойных абсцессах наблюдается низкоуровневое ЭХО-излучение с высоким коэффициентом усиления. Некротические опухоли печени также имеют центры, заполненные жидкостью, и их можно спутать с абсцессами, но обычно у них более толстые стенки. Цветной поток может помочь изобразить кровоток в сосудах в стенке абсцесса. Подпеченочное и подпрепарирующее пространства также являются распространенными местами для абсцессов, особенно у послеоперационных пациентов. Множественные небольшие абсцессы с эхогенными очагами наблюдаются у пациентов с ослабленным иммунитетом вследствие грибковой инфекции (рис. 9-10). До тех пор, пока внутрисосудистые ультразвуковые контрастные вещества не станут широко доступными, некоторые абсцессы печени может быть очень трудно обнаружить; при сомнениях следует выполнить компьютерную томографию с контрастированием.

Изображения

Рисунок 9-10Изображения  Вид, показывающий множественные грибковые абсцессы в печени. Они эхопеничны, но имеют эхогенный центр.

ЭХИНОКОККОВЫЕ (ЭХИНОКОККОВИДНЫЕ) КИСТЫ

Эхинококковые кисты круглой или овальной формы вызываются паразитом Echinococcus granulosus и могут иметь любой из следующих признаков или их комбинацию:

1. Простая киста с параллельной линией (ламинарная мембрана) внутри стенки. Могут быть видны рыхлые подвижные частицы (“падающие снежинки”).

2. Киста, содержащая дочерние кисты меньшего размера; они могут сдуваться, а стенки прогибаются, образуя “знак опущенной лилии” (рис. 9-11)

3. Однородный материал, заполняющий кисту или окружающее внутреннее содержимое

4. Кальцификации внутри; кальцинированные стенки

5. Схлопнувшаяся киста внутри “родительской” кисты

6. Эхогенная, с другими признаками или без них; слабое усиление звука

Второй тип паразитов, альвеолярный эхинококк, встречается в основном на Дальнем Востоке. Образования имеют неправильные границы и эхопеничны, напоминая новообразование.

ЗАБОР ПЕРИГЕПАТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ

Скопление жидкости по обе стороны диафрагмы является важным признаком и должно быть легко показано при продольном сканировании печени.

При продольном осмотре плевральный выпот обычно проявляется в виде свободной от эха клиновидной области над диафрагмой (см. Рис. 21-3). В поперечном направлении над диафрагмой имеется ободок, не пропускающий эхо. Поддиафрагмальное скопление, которое может быть менее четко очерчено, представляет собой область пониженной эхогенности ниже диафрагмы.

Субфренальную жидкость можно отличить от плеврального выпота (рис. 9-12) при поперечном осмотре. В последнем случае диафрагма будет прилегать к печени, не отделенная жидкостью. Оголенная область предотвращает попадание жидкости между диафрагмой и печенью по средней линии, в то время как плевральный выпот может распространяться кзади от сердца вдоль позвоночника.

Пиелонефрит

Болезненность может быть локализована в почке. Сама почка может выглядеть нормально даже при наличии острого воспаления (пиелонефрит). Может быть очаговая опухоль, относительно эхопеничная область почки, которая представляет собой область острого пиелонефрита. Иногда, особенно у худых пациентов, цветная или силовая допплерография может показать область отсутствия перфузии, соответствующую очагу инфекции в почке. Камни в почках могут наблюдаться с гидронефрозом или без него и могут быть причиной боли в области РУК (см. Главу 20).

Панкреатит

Хотя пациент жалуется на правостороннюю боль, болезненность может быть вызвана панкреатитом. Поджелудочная железа может быть опухшей и более прозрачной, чем обычно, если панкреатит острый (см. Главу 7), но помните, что наиболее распространенным методом визуализации (КТ или УЗИ) при панкреатите является обычное сканирование.

Подводные камни

1. Артефакт против камня. Рассеянное эхо рядом с передней стенкой желчного пузыря может быть вызвано реверберацией, а вблизи задней стенки желчного пузыря — эффектом частичного объема (см. Главу 57). Чтобы уменьшить эти артефакты:

a. Убедитесь, что электронный фокус на датчике установлен на правильном уровне; это зависит от оператора в большинстве устройств реального времени.

b. Используйте датчик с правильной зоной фокусировки и частотой. Обычно подходит короткофокусный, высокая частота. Обычно полезно визуализировать гармонику тканей. Включайте и выключайте пространственное компаундирование и попробуйте линейный датчик.

c. Измените положение пациента, чтобы получить изображение пролежня или стояния, тем самым увеличив расстояние между желчным пузырем и датчиком. Этот шаг устранит артефакты реверберации ближнего поля (рис. 9-2).

d. Уменьшите общее усиление, чтобы уменьшить эхогенность и получить желчный пузырь без артефактов. Помните, что хорошие условия для просмотра желчного пузыря могут не подходить для визуализации других органов с мягкими тканями.

Изображения

Рисунок 9-11Изображения  Эхинококковая киста. 13-летний подросток с Ближнего Востока жалуется на лихорадку и боль в руке. Сонограмма показывает классическую эхинококковую гранулезную инфекцию.

Изображения

Рисунок 9-12Изображения  Поперечное сканирование выше мечевидного отростка показывает скопление плевральной жидкости над диафрагмой. Некоторый асцит наблюдается ниже диафрагмы, очерчивая «голую область”.

2. Очевидно, отсутствует желчный пузырь. Когда желчный пузырь маленький, он может отсутствовать полностью. Основная долевая трещина видна в месте бифуркации правой воротной вены, которая проходит непосредственно к ямке желчного пузыря и служит ориентиром. Также обратите внимание на хирургические шрамы на теле пациента (либо несколько небольших лапароскопических портов, либо один длинный разрез РУК после реберного края). Некоторые пациенты забывают, что им удалили желчный пузырь! У пациентов с гангренозным холециститом может быть невозможно получить изображение желчного пузыря из-за того, что просвет или стенка желчного пузыря заполнены воздухом. Компьютерная томография отлично подходит для определения наличия газа в просвете или стенке желчного пузыря.

3. Полип в сравнении с незатеняющим камнем. Акустическое затенение может быть усилено с помощью высокочастотного преобразователя, который помещает камень в правильную фокальную зону. Чрезмерное увеличение может затенять. Изменение положения пациента помогает определить, присутствует ли полип или камень, демонстрируя изменение местоположения камня. Полип не будет перемещаться в зависимости от изменения положения пациента (рис. 9-5). Остерегайтесь “плавающих” камней в желчном пузыре, которые перемещаются, но не покоятся на зависимой части желчного пузыря.

4. Утолщение стенки желчного пузыря. Хотя утолщение стенки указывает на острый холецистит, другие возможные причины включают следующее:

a. Недавний прием пищи, кофе или конфет, который вызывает последующее сокращение желчного пузыря

б. Асцит (рис. 9-13)

c. Гипоальбуминемия

д. Гепатит и другие нарушения функции печени

e. Некоторые химиотерапевтические препараты

f. СПИД

г. Хроническая сердечная недостаточность

5. Пища в желчном пузыре. После холедохоеюностомии или сфинктеротомии, при которой хирургическим путем создается сообщение между желчным пузырем и кишечником, возможно заброс пищи или газов в желчный пузырь; может даже наблюдаться акустическое затенение из-за газа в желчном пузыре или желчевыводящем канале. Обязательно постарайтесь получить всю необходимую историю хирургического вмешательства пациента.

Изображения

Рисунок 9-13Изображения  A. Асцит и часто вызывающие его заболевания печени могут вызывать утолщение стенки желчного пузыряB. Утолщение стенки желчного пузыря отмечено у пациента с асцитом, но без заболевания желчного пузыря. Кстати, отмечено образование отложений в желчном пузыре из-за хронического заболевания пациента.

Изображения

Рисунок 9-14Изображения  Вариант фригийской шапочки. Этот нормальный вариант может вызывать недоумение, особенно при сканировании в поперечной плоскости, показанной на (A) и (B). Снимки по длинной оси должны включать колпачок (C)D. Ультразвуковое изображение, показывающее фригийский колпачок.

6. Излом или перегородка в желчном пузыре. Желчные пузыри часто загибаются сами на себя или содержат перегородку, обычно в области, где соединяются шея и тело (соединительная складка) (рис. 9-4). Если на одном разрезе видна только часть перегородки, это может напоминать желчный камень или полип в зависимой части желчного пузыря (рис. 9-14А). Вид при пролежне или в вертикальном положении может расправить складчатый желчный пузырь и показать, что предполагаемый камень — всего лишь излом.

7. Фригийская крышка. Иногда на дне желчного пузыря развивается перегородка, образующая «фригийскую крышку”. Это нормальный вариант (рис. 9-14).

8. Коллатерали воротной вены, имитирующие скопление перигального пузыря. Просвечивающее пространство медиальнее желчного пузыря в области ворот печени может быть вызвано множественными коллатералями при гипертензии воротной вены. Эти сосуды обычно подсвечиваются при цветном изображении кровотока (рис. 9-15).

Изображения

Рисунок 9-15Изображения  Наличие камня в просвете желчного пузыря подтверждается артефактом “мерцание”. На цветной допплерографии есть артефакт “мерцания”, имитирующий кровоток. Импульсно-волновая допплерография не показывает нормального сосудистого кровотока, только искусственный шум, который иногда издает звенящий звук при допплерографии.

9. Рефракционное затенение, имитирующее камни. Видимая тень на шейке желчного пузыря без эхогенного фокуса в ее источнике обусловлена преломлением луча от стенки (рис. 9-1).

10. Хирургические зажимы, имитирующие желчный пузырь с камнями. Зажимы в месте холецистэктомии могут затенять и напоминать камни. Посмотрите на разрезы пациента и проверьте медицинскую карту. Помните, что желчный пузырь можно удалить с помощью аппендэктомических разрезов или лапароскопически. Большинство хирургических зажимов имеют сужающийся книзу артефакт, подобный артефакту «хвост кометы», возникающему из-за кристаллов холестерина в стенке желчного пузыря.

11. Аденомиоматоз (кристаллы холестерина), имитирующий эмфизематозный холецистит. Эхо-сигналы от обоих этих отражателей могут быть схожими; различие между этими двумя признаками зависит от клинической корреляции, а в тревожных случаях — от обычной пленки или компьютерной томографии на наличие воздуха.

Где еще посмотреть

При обнаружении камней в желчном пузыре следует обратить внимание на расширение желчного протока (см. Главу 10).

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р