Ключевые моменты
- •
Ультразвуковое обследование нестабильных пациентов с болью в животе на месте оказания медицинской помощи должно начинаться с оценки наличия кровотечения, за которым следует оценка источников инфекции.
- •
Ультразвуковое обследование стабильных пациентов с болью в животе на месте оказания медицинской помощи должно быть сосредоточено на этиологии, основанной на жалобах пациента и демографических данных, с акцентом на неотложные ситуации, зависящие от времени.
- •
Ультразвуковое исследование является предпочтительным методом первичной диагностической визуализации у детей с болью в животе, поскольку большинство этиологий могут быть безопасно и эффективно диагностированы в этой популяции без воздействия ионизирующего излучения.
Предыстория
Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи стало важным компонентом оценки состояния пациентов с острой болью в животе. Медицинские работники могут интегрировать историю болезни и результаты физикального осмотра с целенаправленным ультразвуковым исследованием у постели больного для принятия диагностических и терапевтических решений. Результаты УЗИ на месте оказания медицинской помощи становятся доступными немедленно, что экономит время и ресурсы персонала и позволяет избежать использования ионизирующего излучения или внутривенного введения контрастных веществ.
Широкий спектр острых патологий брюшной полости может быть диагностирован с помощью УЗИ брюшной полости, включая, но не ограничиваясь следующим: аневризма или расслоение брюшной аорты, аппендицит, почечная или желчная колика, острый холецистит, непроходимость тонкой кишки, тубоовариальный абсцесс, геморрагическая или разрывающаяся киста яичника, асцит, абсцесс брюшной стенки и перфорация кишечника ( рисунок 39.1 ).
Рисунок 39.1
УЗИ на месте оказания медицинской помощи является незаменимым инструментом для обследования пациента с болью в животе, поскольку оно может облегчить быструю диагностику ряда распространенных неотложных состояний. A, Аневризма брюшной аорты. Аневризма брюшной аорты диаметром 5 см (AAA), содержащая стеночный тромб (звездочка). B, гемоперитонеум. Следовое количество свободной жидкости (звездочка) в мешочке Морисона после разрыва печени. С, Острый холецистит. Обратите внимание на желчный пузырь (гб) с утолщенной стенкой, перихолецистозную жидкость и желчный камень, застрявший в шейке желчного пузыря (звездочка). D, Острый аппендицит. Верхушка аппендикса окружена гиперэхогенными периаппендикулярными жировыми отложениями (звездочки). E, Обструктивная уропатия. Безэховой сигнал в почечной лоханке (звездочки) соответствует гидронефрозу легкой или умеренной степени у пациента с обструктивным камнем мочеточника. F, Прерванная внематочная беременность (эп) с внематочным вынашиванием визуализируется глубоко в матке. Имеется связанная сложная свободная жидкость (звездочки), представляющая гемоперитонеум.
В предыдущих главах рассматривались методы получения изображений и интерпретации сфокусированных ультразвуковых исследований органов брюшной полости. В этой главе представлена концепция интеграции УЗИ на месте оказания медицинской помощи в начальную оценку неотложных или возникающих жалоб со стороны органов брюшной полости. Врачи могут выполнять целенаправленную оценку одного органа, комбинации органов брюшной полости, таких как мочевой пузырь и почки, или комбинации органов из разных систем. Мы рассматриваем наиболее важные приложения для оценки состояния нестабильных и стабильных пациентов с болью в животе.
Нестабильные пациенты
Первоначальная оценка нестабильных пациентов с болью в животе должна быть сосредоточена на ограниченном числе состояний, при которых результаты УЗИ органов брюшной полости на месте оказания медицинской помощи кардинально изменят решения руководства. Ультразвуковое исследование у этих пациентов можно разделить на два компонента: поиск кровотечения и поиск источника инфекции ( рисунок 39.2 ).
Рисунок 39.2
Предлагаемый ультразвуковой подход к нестабильному пациенту с болью в животе: врач начинает с поиска кровотечения (целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (FAST) и оценка аневризмы брюшной аорты), за которым следует поиск инфекционного источника сепсиса (острый холецистит и обструктивная уропатия).
Кровоизлияние
Обследование нестабильных пациентов с болью в животе начинается с поиска гемоперитонеума, который лучше всего проводить с обзором брюшной полости при целенаправленной оценке с помощью сонографии при травматологическом (БЫСТРОМ) обследовании. Хотя большинство медицинских работников знают, что пациенты с нестабильной травмой при положительном быстром обследовании должны пройти немедленное оперативное обследование, гемоперитонеум может быть результатом нетравматической этиологии, включая разрыв внематочной беременности или кисты яичников, аневризматическое заболевание аорты или внутренних сосудов, прием антикоагулянтов, дискразии крови или кровотечение, связанное с опухолью. Обнаружение свободной жидкости в сумке Морисона, спленодиафрагмальном пространстве или малом тазу имеет решающее значение для оперативного выявления пациентов, которым показана агрессивная реанимация с использованием препаратов крови при организации окончательного лечения ( Рисунок 39.3 ).
Рисунок 39.3
Подход к острой боли в животе с использованием ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи у нестабильных и стабильных пациентов.
Оценка аневризмы брюшной аорты включена в ультразвуковое исследование брюшной полости у постели больного на предмет кровотечения. Учитывая, что большинство разрывов аневризм брюшной аорты (AAAS) вызывают забрюшинное кровотечение, роль ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи заключается скорее в выявлении больших или расслаивающих AAAs, чем в выявлении внутрибрюшинного кровотечения. Быстрое выявление ААА с подозрением на разрыв или надвигающимся разрывом может значительно ускорить окончательное лечение пациентов, которым в противном случае могли бы поставить широкий дифференциальный диагноз. Необходимо визуализировать брюшную аорту от диафрагмы до ее разветвления на общие подвздошные артерии как по длинной, так и по короткой осям. Хотя диаметр брюшной аорты > 3 см считается аневризматическим, разрыв аневризмы <4,5 см является необычным явлением, и клиницисты должны учитывать всю клиническую картину при включении результатов ультразвукового исследования в процесс принятия решения.
Демографические данные пациентов играют важную роль в оценке состояния нестабильных пациентов. Например, у молодой женщины гораздо больше шансов на разрыв внематочной беременности, чем аневризма брюшной аорты, и клиницисты должны соответствующим образом индивидуализировать свой диагностический подход.
Инфекция
УЗИ брюшной полости на месте оказания медицинской помощи может сыграть важную роль в выявлении источника инфекции у нестабильных пациентов с септическим шоком. Желчный пузырь следует обследовать на наличие признаков острого холецистита, включая утолщение стенки, перихолецистную жидкость, камни и / или сонографический признак Мерфи. Оценка общего желчного протока на предмет расширения может подтвердить подозрение на острый холангит. Односторонний гидронефроз с визуализируемым камнем мочеточника или без него может указывать на обструктивную уропатию с сопутствующим пиелонефритом. Внутрибрюшной абсцесс, перфоративный аппендицит, непроходимость тонкой кишки и пневмоперитонеум можно выявить с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи и направленного лечения, включая своевременное назначение соответствующих антибиотиков и консультацию хирурга.
Стабильные пациенты
УЗИ брюшной полости на месте оказания медицинской помощи может помочь сузить общий дифференциальный диагноз и ускорить оказание помощи стабильным пациентам с болью в животе. Будут рассмотрены четыре классических сценария лечения пациентов, в которых УЗИ у постели больного может быть наиболее полезным: взрослый пациент с болью в правом подреберье, правом нижнем квадранте или в боку и педиатрический пациент с генерализованной болью в животе ( рисунок 39.3 ).
Боль В Боку
Дифференциальный диагноз взрослого пациента с болью в боку включает доброкачественную этиологию (такую как мышечное напряжение), неотложную этиологию (такую как почечная колика) и опасную для жизни этиологию (такую как расслоение аорты и разрыв аневризмы брюшной аорты). У пациентов с острой односторонней болью в боку ультразвук может помочь выявить гидронефроз, вызванный закупоривающим камнем мочеточника. Важно помнить, что односторонний гидронефроз с гематурией или без нее может быть результатом внешнего сдавливания мочеточника аневризмой брюшной аорты или другой массой. Следует поддерживать низкий порог для получения изображения брюшной аорты у пациентов с риском развития ААА. У пациентов с задержкой мочи врачи могут визуализировать двусторонний гидронефроз, вторичный по отношению к обструкции выходного отверстия мочевого пузыря из-за гипертрофии предстательной железы или побочных эффектов лекарств. У пациентов с пиурией и болью в боку оценка состояния почек на предмет наличия непроходимости, камней или абсцесса имеет решающее значение для определения необходимости дальнейшего вмешательства или визуализации. У пациентов с болью в животе или спине и резко сниженным диурезом сканирование мочевого пузыря и оценка остаточного объема после мочеиспускания могут помочь дифференцировать снижение выработки мочи от острой задержки мочи.
Боль В Правом Нижнем квадранте
Существует ряд возможных этиологий, которые следует учитывать у пациентов с болью в животе, локализованной в правом нижнем квадранте, и ультразвук может облегчить быструю оценку нескольких возможных источников. У пациенток с острым началом сильной боли, локализованной в нижней части живота, разрыв внематочной беременности и перекрут яичников должны быть самыми высокими в списке диагнозов, которые следует исключить. УЗИ является предпочтительным методом визуализации для оценки обоих состояний, а также может выявить другую, часто менее неотложную причину этих симптомов, такую как геморрагическая киста яичника или новообразование в яичнике.
Пациентам с острым началом боли в правом нижнем квадранте, иррадиирующей в пах или с бока, следует рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования почек для оценки наличия гидронефроза, вызванного закупоркой мочеточника камнем. Имейте в виду, что у пациенток с перекрутом яичников также могут наблюдаться коликообразные боли, и хотя снижение притока крови к яичникам или большие кисты повышают вероятность перекрута яичников, наличие кровотока или отсутствие больших кист не обязательно исключает этот диагноз.
Пациенты с постепенным появлением прогрессирующей боли в животе, локализующейся в правом нижнем квадранте, особенно с лихорадкой и / или анорексией, должны быть обследованы на предмет аппендицита с помощью ультразвукового исследования. Хотя оценка может быть ограничена ожирением и газообразованием в кишечнике, следует попробовать провести ультразвуковое исследование у постели больного в качестве начального метода визуализации, чтобы избежать ионизирующего излучения, связанного с компьютерной томографией, и ускорить оказание помощи при выявлении сильно воспаленного аппендикса.
Боль В Правом подреберье
Боль в правом подреберье или эпигастрии живота является распространенной жалобой среди пациентов, и дифференциальный диагноз включает процессы в желчевыводящих путях, почках, желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе и сердце. УЗИ — это диагностический тест выбора при оценке состояния желчного пузыря, который является основным у большинства взрослых с болью в правом подреберье. Ультразвуковое исследование должно включать оценку наличия камней в желчном пузыре, утолщения стенки желчного пузыря, перихолецистозной жидкости, размеров общего желчного протока и сонографического признака Мерфи. Желчные колики, острый холецистит, холедохолитиаз и острый холангит можно быстро и эффективно диагностировать у постели больного с помощью ультразвука. УЗИ почек может выявить признаки камней или инфекции как возможного источника боли. УЗИ поджелудочной железы может быть полезно для подтверждения диагноза панкреатита или выявления признаков псевдокист.
Боль В животе У детей
Ни в одной популяции пациентов УЗИ брюшной полости не является более ценным методом первичной диагностической визуализации, чем у педиатрических пациентов, из-за соображений безопасности ионизирующего излучения. Ультразвуковое исследование следует рассматривать как начальный диагностический тест у детей с болями в животе и подозрением на острый аппендицит. Ультразвуковая диагностика на месте оказания медицинской помощи может привести к быстрой постановке диагноза, консультации хирурга и направлению в операционную.
Ультразвук также полезен при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей, особенно при рвоте у младенцев. У детей с рвотой в возрасте до 6 месяцев, у которых налицо пилорический стеноз, ультразвуковое исследование для оценки признаков гипертрофии привратника является тестом выбора. У младенцев и детей раннего возраста, у которых рассматривается возможность инвагинации кишечника, ультразвуковое исследование предпочтительнее обычной рентгенографии в качестве начального теста выбора и может быть эффективно выполнено врачами на месте оказания медицинской помощи.
Заключение
Как показано в этой главе, ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может быть чрезвычайно информативным при обследовании и оказании помощи как стабильным, так и нестабильным пациентам с болью в животе. Помимо приложений для оценки различных типов кровотечения, инфекции или непроходимости, ультразвук также может использоваться для множества других целей, включая диагностику пневмоперитонеума, непроходимости кишечника, патологии брюшной стенки, расслоения аорты и методические рекомендации по диагностическому или терапевтическому парацентезу. Раннее внедрение ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи в клиническую практику при обследовании пациентов с болью в животе может ускорить оказание помощи пациентам и повысить эффективность диагностики при одновременном ограничении воздействия ионизирующего излучения.