Соноэластография: новый ультразвуковой метод оценки эластичности тканей

8 Соноэластография: новый ультразвуковой метод оценки эластичности тканей

КФ Дитрих, Х. Фрей

Хорошо известно, что воспалительные состояния и опухоли приводят к изменению нормальной структуры тканей, вызывая уплотнение ткани и изменение ее эластичности. Модуль упругости является мерой напряжения, которое прикладывается к тканевым структурам относительно возникшей деформации или деформации.На рисунке 8.1 представлен график коэффициента эластичности для разных тканей молочной железы. 1

Оценка и визуализация эластичности тканей предоставляет врачу потенциально важную информацию, которую можно использовать при диагностике опухолей и воспалительных состояний. В последние годы были разработаны и экспериментально оценены различные ультразвуковые методы визуализации упругих свойств тканей.

Рисунок 8.2 демонстрирует различное воздействие сжатия на твердые и мягкие ткани. Мягкие ткани сжимаются сильнее, чем структуры твердых тканей при том же давлении. Эту деформацию можно обнаружить по данным ультразвукового исследования и отобразить. В описанном здесь методе соноэластографии используются стандартные ультразвуковые датчики, и нет необходимости в дополнительном оборудовании, таком как системы измерения давления или вибрации. Процедура аналогична обычной цветной допплерографии. Измерения эластичности тканей производятся в режиме реального времени и представляются в виде цветного наложения на обычное изображение в B-режиме.

изображение

Рис. 8.1 Коэффициенты эластичности различных тканей молочной железы (адаптировано из).

Технические характеристикиОбычные ультразвуковые изображения (изображения в B-режиме) создаются на основе ультразвуковых сигналов, которые отражаются обратно от границ тканей внутри тела. Ультразвуковой сигнал также ослабляется тканями в степени, зависящей от плотности ткани. Возвратные сигналы реконструируются и отображаются. Поскольку опухоли часто имеют такую ​​же эхогенность, как и прилегающие ткани, может быть очень трудно или даже невозможно определить контуры опухоли с помощью обычной визуализации в B-режиме. Однако злокачественные новообразования часто связаны с изменением твердости тканей. Соноэластография — это ультразвуковой метод, который позволяет выявить твердость тканей и предоставить врачу важную дополнительную диагностическую информацию. Этот метод особенно полезен при поражениях, которые трудно пальпировать, поскольку позволяет дифференцировать ткани путем количественной оценки эластичности тканей.

Метод, известный как метод расширенной комбинированной автокорреляции, обеспечивает математическую основу для метода соноэластографии, описанного ниже. Возвращающиеся образцы радиочастотного эха сравниваются во времени. Если датчик не двигался в течение определенного времени и к сканируемым тканям не оказывалось никакого давления, полученные эхо-картины будут одинаковыми при условии отсутствия дыхательных или сердечных движений. Если к тканям приложить легкое давление, картина радиочастотного эхо изменится. Если расстояние между двумя отражателями остается прежним, это «более твердая» область ткани. Если это расстояние уменьшается, то оно представляет собой упруго деформируемую ткань (рис. 8.3 ). Также анализируются эхо-картины в прилегающих участках тканей с целью выявления возможного латерального смещения сжатого участка ткани.

изображение

Рис. 8.2. Характеристики эластичности различных тканей при сжатии на основе модели пружины. При приложении одинакового давления мягкий (более эластичный) виток пружины сжимается в большей степени, чем твердый.

Например, круглая эхогенная тканевая структура при сжатии перемещается вертикально, а если это твердая недеформируемая структура без латерального смещения, то она остается в виде круглого изображения того же диаметра. Однако если та же самая структура смещается латерально при сжатии, она обнаруживается как круглая структура, но с меньшим диаметром.

Благодаря расширенному комбинированному методу автокорреляции можно проводить измерения в режиме реального времени и одновременно отображать их на различных ультразвуковых системах разных производителей. Используя эту технологию, большие перемещения можно анализировать очень быстро и точно по сравнению с обычными методами автокорреляции. Точное математическое объяснение режима соноэластографии, основанное на методе расширенной комбинированной автокорреляции, описано Ямакавой и Шииной.

Поле деформации рассчитывается по смещению, что позволяет сделать выводы об эластичности исследуемого участка ткани. Области, характеризующиеся мягкими тканями, выглядят как области высокой нагрузки, тогда как структуры твердых тканей выглядят как области с меньшей эластичностью.

По мере развития соноэластографии стало очевидно, что эту процедуру необходимо интегрировать в рутинную процедуру обследования с использованием стандартных линейных или изогнутых датчиков, а также специализированных датчиков для эндовагинального, эндоректального, лапароскопического и эндоскопического применения. Метод также был разработан без необходимости использования дополнительного оборудования (например, для создания давления или вибрации в тканях), что обеспечивает удобную систему для рутинного клинического использования.

Распределение эластичности ткани рассчитывается с использованием трехмерного фантома ткани вместе с трехмерным методом конечных элементов (3D-FEM). Метод конечных элементов (МКЭ) — это тип математического анализа, который используется в инженерных науках для разработки сложных статистических компонентов для расчета деформации напряжения, а также сложных полей течения и обработки потоков. С помощью этого метода сложные геометрические конструкции разбиваются на мелкие компоненты (конечные элементы). Деформация такой конструкции, как куб, хорошо известна, и можно вычислить мощность, вносимую на край куба. Расчет можно производить сначала для каждого куба, а затем и для конструкции в целом.

В описанном ниже режиме соноэластографии метод конечных элементов используется наоборот. Исследуемая структура разделена на 30 000 равных кубов. Предполагается, что до сжатия эластичность ткани (измеренная с использованием модуля упругости или модуля Юнга, E) постоянна на всем протяжении. После сжатия для каждого конечного элемента (куба) измеряется результирующее смещение, после чего можно рассчитать деформацию ребер куба и оценить деформацию. МКЭ подтверждает эластичность ткани каждого отдельного куба. Итерационный процесс зависит от различных переменных (например, мощности, скорости, продолжительности и поверхностного распределения индуцированного сжатия). Этот итерационный процесс повторяется до тех пор, пока не будут достигнуты заранее определенные пороговые значения. Точный математический процесс расчета эластичности тканей описан Nitta et al. и Ямакава и Сиина.

изображение

Рис. 8.3 Радиочастотные сигналы для вектора ультразвука до сжатия (слева) и при сжатии (справа). Компрессия в областях твердых тканей отображается синим цветом, а компрессия в областях мягких тканей — красным.

Результаты исследования

Эффективность соноэластографии в реальном времени с использованием расширенного комбинированного метода автокорреляции и трехмерного метода конечных элементов была исследована с использованием фантомов и экспериментов in vivo.На рис. 8.4а показан фантом, содержащий кубик желатина, который использовался для имитации опухоли. Звездчатая опухоль содержит концентрацию желатина 30%, а в окружающей ткани — 10%. Материалы изготовлены из полиэтиленовой пыли. На рисунке 8.4b показан фантом в B-режиме. Невозможно четко визуализировать моделируемую опухоль, поскольку ее эхогенность аналогична эхогенности окружающего желатина. На рисунках 8.4c и d показана та же структура в режиме соноэластографии, при этом звездчатая структура четко видна на изображении деформации и изображении эластичности.

Чтобы обеспечить лучшую визуализацию опухолей и их характеристику, эластограмма отображается в цвете и накладывается в виде прозрачного наложения на обычное изображение в B-режиме. Структуры твердых тканей отображаются синим цветом, а мягкие структуры кодируются красным (рис. 8.5 ). Соноэластография – метод реального времени. Например, при использовании системы Hitachi EUB-8500 частота кадров варьируется от 10 до 35 изображений в секунду в зависимости от размера анализируемой области (области интереса).

изображение

Рис. 8.4а–да . Фантом эластичности ткани с включением, имитирующим звездчатую опухоль.б Изображение звездчатого включения в B-режиме. Эту структуру очень сложно представить. Напротив, звездчатое включение легко увидеть на изображении деформации (в) и изображении упругости (г).

изображение

Рис. 8.5 . Изображение эластичности ткани (слева): области твердых тканей показаны синим цветом, а области мягких тканей — красным/зеленым. В правой части изображения монитора отображается соответствующий дисплей B-режима.

Кроме того, количественную оценку цветного дисплея можно обеспечить с помощью нескольких алгоритмов. В настоящее время это по-прежнему выполняется «офлайн» с использованием цифрового видеосканирования. Количественная оценка в реальном времени, которая точно определяет значения эластичности, в настоящее время разрабатывается и вскоре будет включена в систему. Эластография – широко обсуждаемая тема в современной литературе.

Соноэластография в клинических условияхОбычные ультразвуковые эндоскопы используются для соноэластографии медиастинальных и околокишечных лимфатических узлов, поджелудочной железы и аноректальной области. Можно использовать электронные продольные ультразвуковые эндоскопы, оптоволоконные или электронные радиальные эндоскопы. Преимущество использования эндоскопического УЗИ с эластографией состоит в том, что аспирацию можно провести немедленно в любом подозрительном участке. Мягкая кривизна поверхности продольного эндоскопа особенно хорошо приспособлена для оказания равномерного давления на ткани.Для проведения соноэластографии ультразвуковой эндоскоп располагают так же, как и при обычном эндосонографическом исследовании. Область, подлежащая оценке, определяется областью интереса (ROI) точно так же, как и при цветном допплеровском исследовании. Для соноэластографии требуется небольшая дополнительная компрессия, поскольку обычно достаточно давления пульсации окружающих сосудов. Требуется чувствительная настройка системы. ОИ должна быть достаточно большой, при этом площадь поражения должна составлять не более 50% от размера ОИ, чтобы на соноэластографическом изображении можно было отобразить эластичность поражения относительно окружающих тканей. В настоящее время проводятся исследования, направленные на точное определение эластичности. Если рентабельность инвестиций слишком мала, отображаются относительные различия в эластичности внутри поражения, а твердость поражения по сравнению с нормальной окружающей тканью не видна.

Клинические применения

ЭУЗИ оценка лимфатических узловОбзор литературы

Эндоскопическая ультразвуковая эластография (ЭУЗИ) была впервые описана Джованнини и его коллегами в 2006 году и дала очень многообещающие результаты для оценки доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов и опухолей поджелудочной железы.19 Было высказано предположение, что диффузные и очаговые изменения органов, вызванные лимфаденопатией, могут иметь специфические эластографические свойства, которые позволят установить правильный диагноз неинвазивно или, по крайней мере, позволят классифицировать заболевание как доброкачественное или злокачественное. Следует иметь в виду, что злокачественная инфильтрация лимфатических узлов часто начинается в микроскопической и ограниченной форме, независимо от размеров инфильтрированного лимфатического узла. Таким образом, около 20–50% злокачественной инфильтрации лимфатических узлов (в зависимости от исследуемой части желудочно-кишечного тракта) наблюдается в лимфатических узлах размером менее 5 мм, что также означает, что трудно обнаружить пораженные лимфатические узлы с помощью ЭУЗИ. 

Целью последующего исследования было проверить возможность проведения ЭУЗИ средостения под контролем эластографии путем сравнения эластографических картин лимфатических узлов с результатами тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ЭУЗ.  Точность FNAB под контролем ЭУЗИ превышает 90% для образований средостения (см. главу 9 ). О ложноположительных результатах сообщается редко, а риск ложноотрицательных результатов, связанных со злокачественным заболеванием, т. е. вероятность пропуска злокачественного новообразования в лимфатических узлах, которые при гистологическом исследовании оказались доброкачественными, оказался низким.В исследование были включены 50 последовательных пациентов, перенесших ФНАБ под контролем ЭУЗИ хотя бы одного медиастинального (параэзофагеального) лимфатического узла. Показания к проведению ФНАБ под контролем ЭУЗИ основывались на компьютерно-томографической оценке увеличения лимфатических узлов средостения. Лимфатические узлы были выбраны для FNA в соответствии с признанными критериями злокачественности B-режима (круглые, с плохой эхогенностью,> 10 мм, резкая граница), и каждый лимфатический узел был записан в протоколе. Каждый из целевых лимфатических узлов также исследовали эластографически.Использовалась следующая классификация эластографических типов: тип 1 – относительно однородная окраска; тип 2 — области двух или трех разных цветов; и тип 3, сотовый рисунок. Эластографические цвета обозначались буквами: А — синий (твердые ткани); B — зеленый/желтый (средний уровень); и C — красный (мягкий). Буквы добавлялись к номеру типа в порядке убывания доли цвета, который они представляли в интересующей области. Эластографические типы позже сравнивались с результатами гистологии FNAB под контролем EUS. Поэтому для анализа данных были приняты только лимфатические узлы с положительными доказательствами наличия лимфатической ткани или четко выраженного злокачественного или доброкачественного заболевания. Эластографическая классификация была впоследствии проверена двумя слепыми рецензентами. Исследовано шестьдесят шесть лимфатических узлов; При гистологическом исследовании 37 лимфатических узлов оказались доброкачественными, а в 29 — злокачественной тканью. Согласование между наблюдателями было превосходным ( K = 0,84). ЭУЗ-эластография медиастинальных лимфатических узлов может быть выполнена достоверно. Результаты хороши для неинвазивного метода, но они не превышают уровень успеха FNAB под контролем EUS. Иногда этот метод может быть полезен для определения наиболее подходящих лимфатических узлов для FNAB.Хорошие эластографические записи были получены для всех лимфатических узлов. В 31 из 37 доброкачественных лимфатических узлов наблюдался однородный рисунок средней эластичности, тогда как в 23 из 29 злокачественных лимфатических узлов были обнаружены преимущественно твердые ткани с вариабельным рисунком.Генерация импульсовВ средостении «внутренняя» компрессия пульсирующими экскурсиями аорты и сердца вызывает достаточные изменения для деформации параэзофагеальных лимфатических узлов, что позволяет рассчитать и дифференцировать их жесткость; баллонная техника практически никогда не требуется.

изображение

Эластографические закономерности доброкачественных и злокачественных лимфатических узловГомогенный зеленый рисунок практически характерен для доброкачественных лимфатических узлов, а эластограммы преимущественно синего цвета являются индикаторами злокачественного новообразования, независимо от типа рисунка. Используя описанные выше эластографические критерии, два слепых рецензента достигли точности 83,3% и 81,8% соответственно для доброкачественных лимфатических узлов, и оба имели точность 86,4% для злокачественных лимфатических узлов. Коэффициент каппа 0,84 указывает на отличное согласие между основным исследователем и двумя последующими слепыми рецензентами, и этот метод более точен, чем использование критериев B-режима для злокачественных новообразований.

Подробные результаты показывают, что 31 из 37 доброкачественных лимфатических узлов (Таблица 8.1 ) были однородно окрашены в зеленый цвет, что указывает на промежуточную жесткость (тип 1В). Один лимфатический узел у пациента, перенесшего лучевую терапию по поводу лимфомы средостения, был однородно синего цвета, т. е. твердым (тип 1А), тогда как в пяти лимфатических узлах наблюдались участки двух или трех разных цветов, представляющие собой области разной эластичности (тип 2А/В, n = 2; тип 2Б/А, n = 2; тип 2А/В/С, n = 1). В доброкачественных лимфатических узлах сотовый рисунок (тип 3) не наблюдался. В таблице 8.1 показано, что характер распределения эластограмм 1-го и 2-го типов был сходным в доброкачественных лимфатических узлах размером до 25 мм (n = 26) и доброкачественных лимфатических узлах размером более 25 мм (n = 11), а также в девяти лимфатические узлы, пораженные саркоидозом, по сравнению с другими 28 доброкачественными лимфатическими узлами.

Эластографические картины в злокачественных лимфатических узлах были менее однородными (Таблица 8.2 ): гомогенная картина наблюдалась в 10 лимфатических узлах (тип 1А, n = 8; тип 1В, n = 2); 2-й тип рисунка с участками разной эластичности в 11 лимфатических узлах (тип 2А/В, n = 8; тип 2В/А, n = 2; тип 2В/С, n=1) и сотовый рисунок в восьми лимфатических узлах ( тип 3А/В, n = 7, тип 3Б/А, n = 1). В 23 из 29 злокачественных лимфатических узлов эластографическое изображение имело преимущественно синий цвет, что соответствует относительно твердой ткани (типы 1А, 2А/В, 3А/В). При гистологическом исследовании в четырех из шести лимфатических узлов, которые не были преимущественно синими, был обнаружен некротический материал. Ни один из 13 злокачественных лимфатических узлов размером более 25 мм не был отнесен к эластографическому типу 1, имеющему однородную окраску; сотовый тип 3 был обнаружен только в восьми из этих 13 крупных лимфатических узлов (62%).

изображение

Таким образом, исследование показало, что ЭУЗИ-эластография может помочь выявить злокачественные лимфатические узлы, подходящие для эффективной ФНА. Данные соответствуют данным Saftoiu et al. и подтверждают, что ЭУЗИ-эластография в реальном времени может быть с техническим успехом применена к лимфатическим узлам средостения и дает правдоподобные результаты.

Сафтойу и др. исследовали лимфатические узлы всего верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с помощью ЭУЗИ-эластографии. Используя аналогичные критерии для дифференциации доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов, они сообщили о точности 92,9% для исследователя при использовании качественного анализа и точности 95,2% при использовании «коэффициента эластичности», основанного на анализе гистограмм зеленого и синего каналов. Их результаты совпадают с результатами FNAB под руководством EUS. Различия между двумя исследованиями могли быть связаны с разными методами анализа данных и/или различиями в составе групп пациентов. 

Хроническое воспаление, вызванное, например, саркоидозом или химиолучевой терапией, вызывает фиброз доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов, что приводит к синему (жесткому) кодированию при эластографии. Это явление может сделать невозможным использование эластографии для прогнозирования исчезновения опухоли после химиолучевой терапии злокачественных лимфатических узлов. Инфильтрация опухоли может сопровождаться десмопластической реакцией, приводящей к появлению сотового рисунка. Небольшие злокачественные метастатические островки внутри лимфатических узлов могут не изменять ни внешний вид B-режима, ни эластографическое изображение по сравнению со здоровыми лимфатическими узлами, а также могут быть пропущены во время FNAB под контролем EUS.

Эластография пока не является адекватной заменой гистологического исследования или FNAB. Ограничения метода, по-видимому, обусловлены совпадением аналогичных механических свойств в нормальной ткани и ткани, пораженной доброкачественным или злокачественным заболеванием, а не техническими недостатками. Потребуются дальнейшие исследования, чтобы оценить, превосходит ли компьютерный анализ подход, основанный на участии эксперта.

поджелудочная железаОбзор литературы

Как упоминалось выше, ЭУЗ-эластография была использована Джованнини и его коллегами при обследовании 24 пациентов с опухолями поджелудочной железы.19 Авторы сообщили, что все злокачественные образования были правильно идентифицированы с помощью ЭУЗИ-эластографии (чувствительность 100%); однако результаты были омрачены высокой частотой ошибочно классифицированных доброкачественных поражений (специфичность 67%). Аналогичные, хотя и несколько менее впечатляющие, результаты последующего европейского многоцентрового исследования подтвердили эти выводы. 

Янссен и др. исследовали возможность ЭУЗ-эластографии поджелудочной железы в проспективном одноцентровом исследовании и описали эластографические закономерности в нормальной поджелудочной железе и в поджелудочной железе, пораженной воспалительным и очаговым заболеванием, у 73 пациентов: 20 пациентов с нормальной поджелудочной железой, 20 с хроническим панкреатитом и 33 с очаговым поражением поджелудочной железы (гистологически подтверждено у 32). Адекватные эластографические записи были получены у всех 73 пациентов. Пациенты с гипоэхогенной или умеренно эхогенной нормальной поджелудочной железой имели относительно однородную эластографическую картину. Тридцать одно очаговое поражение, в том числе 30 новообразований и большая часть хронически воспаленной поджелудочной железы, имели сотовую структуру, в которой преобладали твердые тяжи. Эта картина была аналогична гистологической структуре 10 удаленных опухолей. У других пациентов с хроническим панкреатитом и пациентов с гиперэхогенной здоровой поджелудочной железой эластографические проявления были разными. Был сделан вывод, что ЭУЗ-эластография поджелудочной железы осуществима и дает правдоподобные результаты. Исследование гомогенной ткани было затруднено из-за используемой относительной шкалы. Различить хронический панкреатит и твердые опухоли с помощью эластографии не удалось, вероятно, из-за сходства их фиброзной структуры. 

В другом проспективном исследовании приняли участие 70 пациентов с неклассифицированными солидными поражениями поджелудочной железы и 10 человек контрольной группы со здоровой поджелудочной железой.  Записи эластографии сравнивались с цитологическими и гистологическими данными в качестве золотого стандарта у всех пациентов. Адекватная ЭУЗ-эластография поджелудочной железы была выполнена всем здоровым лицам контрольной группы, но только у 56% пациентов с солидными поражениями поджелудочной железы. Основным ограничением получения эластографических изображений было неполное очертание границы очагов диаметром более 35 мм (39%) или очагов на некотором расстоянии от датчика (10%). Эластографические записи также были затруднены тем фактом, что окружающие ткани, которые используются в качестве внутреннего стандарта для расчета деформации, были недостаточно отображены в случае более крупных поражений. Снижение соотношения мишени и окружающей ткани привело к образованию цветных артефактов и нарушению воспроизводимости. Напротив, большинство поражений диаметром менее 35 мм были адекватно и воспроизводимо оценены с помощью ЭУЗ-эластографии (91%). Клиническая ценность метода для дифференциальной диагностики, однако, была ограничена, поскольку изображения деформации всех типов образований поджелудочной железы оказались более твердыми, чем окружающие ткани, независимо от основного характера поражения (т. е. было ли оно злокачественным или злокачественным). доброкачественный). ЭУЗИ-эластография предсказала характер поражения поджелудочной железы с плохой диагностической чувствительностью (41%), специфичностью (53%) и точностью (45%). Однако в отличие от изначально неутешительных данных относительно дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний поджелудочной железы, результаты выявления аутоиммунного панкреатита (АИП) гораздо более многообещающие (см. ниже). 

изображение

Рис. 8.6a–ea Нормальная промежуточная (зеленая) гомогенная паренхима поджелудочной железы в дорсальном и вентральном зачатках, исключая опухоль крючковидного отростка.б Твердая (синяя) протоковая аденокарцинома Т1 поджелудочной железы.в Доброкачественная инсулинома средней степени тяжести (зеленого цвета) (13 мм) головки поджелудочной железы, обнаруженная только при ЭУЗИ.d Большая серозная микрокистозная аденома поджелудочной железы с жесткими (синими) перегородками.д Мягкий (зеленый, красный) панкреонекроз.Генерация импульсовИмпульсов, генерируемых главным образом самим телом, т. е. артериальной пульсации и дыхательных движений, достаточно, чтобы деформировать поджелудочную железу и, таким образом, сделать возможным расчет деформации. Внешнее сжатие обычно не требуется. Мы часто используем манипуляции с зондом (хотя другие этого не делают).Эластографическая картина поджелудочной железыНормальная поджелудочная железа

Эластографическая регистрация нормальной поджелудочной железы характеризуется равномерным, однородным распределением зеленого цвета (представляющим промежуточную жесткость) по всему органу, а воспроизводимость сигнала сравнительно хорошая (Инжир. 8.6а–д ).

изображение

Рис. 8.7a-c Инфильтрация ранней злокачественной карциномы часто ограничена (а) , тогда как крупные лимфатические узлы при воспалительной лимфаденопатии не демонстрируют разрушения архитектуры лимфатических узлов, как это наблюдалось у этого пациента с саркоидозом и мягкой (зеленой) прикорневой областью. , видимый только на эластографии (б, в).Опухоли поджелудочной железы

Эластографические изображения большинства опухолей поджелудочной железы последовательны и в основном преобладают сине-зеленые (жесткие) плоскости или нити с незначительной гетерогенностью (сотовый рисунок), включая более мягкие цвета тканей, но с нормальным эластографическим рисунком в оставшейся паренхиме поджелудочной железы, если нет кальцификатов или Увеличение протоков обнаруживают как признак хронического обструктивного панкреатита. Фиброзная ткань, характерная для десмопластических карцином поджелудочной железы и микрокистозных аденом, вызывает жесткость опухоли и, вероятно, дает соответствующий эластографический вид. Опухоли без склероза (инсулиномы и липомы) кодируются однородно зеленым цветом, как и нормальная ткань поджелудочной железы (Рис. 8.7а–в ).

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит представляет собой склерозирующее состояние, при котором перегородки образуют прочный фиброзный каркас, часто также с кальцификациями, что объясняет схожую эластографическую картину у пациентов с хроническим панкреатитом и неоплазиями. Янссен и др. недавно исследовали клиническое применение соноэластографии у пациентов с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы, а также у пациентов с поражениями поджелудочной железы и без них. В соответствии с нашими недавно опубликованными результатами, эластографические картины хронического панкреатита и большинства опухолей поджелудочной железы были описаны как схожие, с сине-зеленым сотовым рисунком.

В отличие от пациентов с аутоиммунным панкреатитом важно отметить, что у пациентов с классической формой хронического обструктивного кальцинированного панкреатита и массовыми поражениями головки поджелудочной железы обычно наблюдается увеличение протоков или паренхиматозная кальцификация и фиброзные тяжи – внешний вид, который отличается от эхо-богатая паренхима у пациентов с АИП без увеличения протоков. 26

Аутоиммунный панкреатит

Дифференциальная диагностика очаговых поражений поджелудочной железы обширна и включает как доброкачественную, так и злокачественную этиологию. Подтверждение диагноза может быть трудным и обычно требует инвазивных процедур. Поскольку пациенты с аутоиммунным панкреатитом (АИП) не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, важно идентифицировать это заболевание с помощью методов визуализации и клинических данных. 

Целью недавно опубликованной проспективной оценки было изучение роли ЭУЗИ-эластографии в реальном времени в диагностике АИП. Характер эластографических изображений сравнивали с результатами обычного ЭУЗИ и с гистологическими данными, полученными при трансабдоминальной игольной биопсии. Недавно опубликованная группа пациентов с протоковой аденокарциномой и здоровых людей служила контролем.  Окончательный диагноз был установлен на основании гистологического исследования с использованием трансабдоминальной (чрескожной) пункции Tru-Cut под контролем (18 G, 20 см). Клинический период наблюдения продолжительностью не менее 12 месяцев также был обязательным.

изображение

Все пять пациентов с АИП (Таблица 8.3 ) представлена ​​массовым поражением головки поджелудочной железы, расширением общего печеночного желчного протока, повышенным уровнем ферментов, указывающим на холестаз, и, что наиболее важно, характерной жесткой эластографической картиной не только в очаге образования, но и в комплементарной ткани поджелудочной железы. Это уникально и не было обнаружено ни у 17 пациентов с протоковой аденокарциномой, ни у 10 здоровых людей. Интересно, что паренхима дистально расположенной ткани поджелудочной железы была гомогенно эхогенной, а диаметр протока поджелудочной железы был нормальным (<2 мм) у всех пациентов. У 17 пациентов с протоковой аденокарциномой <30 мм и без признаков хронического панкреатита в В-режиме дистально расположенные части поджелудочной железы показали относительно однородную эластографическую картину с преимущественно распределением зеленого цвета (представляющим промежуточную жесткость).

ЭУЗИ-эластография поджелудочной железы показывает типичную и уникальную находку с однородной жесткостью всего органа, что отличает АИП от ограниченных массовых поражений, наблюдаемых при протоковой аденокарциноме (рис. 8.8 ). Ни один из пяти пациентов с массовыми поражениями и АИП не подвергался хирургическому вмешательству — в отличие от недавно опубликованных исследований, в которых сообщается, что большинству пациентов с окончательным диагнозом АИП было проведено хирургическое вмешательство. 

Кадзивара и его коллеги сообщили о 160 пациентах с подозрением на аденокарциному поджелудочной железы; У 15 пациентов (9%) выявлены неопухолевые изменения поджелудочной железы, а у семи (4%) — АИП. Другие публикации показали 10%-ную частоту доброкачественных поражений и 3-5%-ную частоту ОИП среди пациентов хирургической популяции. 

В заключение, эластография поджелудочной железы в реальном времени под контролем ЭУЗИ потенциально может предоставить дополнительную информацию для улучшения характеристик тканей, что может позволить избежать хирургического вмешательства, особенно когда она используется для характеристики АИП. Окончательный диагноз АИП следует ставить с помощью чрескожной трансабдоминальной биопсии, при этом при гистологическом исследовании выявляются типичные признаки перидуктального воспаления и фиброза, которые невозможно выявить с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии. Этот подход должен быть подтвержден проспективным и контролируемым исследованием.

изображение

Рис. 8.8 Эластография при аутоиммунном панкреатите. На этом изображении в качестве примера показан уникальный однородный твердый (синий) эластографический рисунок не только в опухолевом образовании, но и в паренхиме, расположенной дистальнее датчика, а также по всему органу, с нормальной эхогенностью в B-режиме и без расширения протоков.Ограничения

Оценка показаний и возможных ограничений тканевой эластографии в реальном времени с использованием ЭУЗИ при очаговом заболевании поджелудочной железы показали, что адекватная и воспроизводимая эластографическая визуализация очагового заболевания поджелудочной железы ограничивается поражениями диаметром менее 30 мм. Эластографическое разграничение было неполным в более крупных поражениях. Также важно отметить, что адекватное получение эластографических изображений зависит от исследования окружающей паренхимы поджелудочной железы. Для оптимального получения эластографических изображений плотность интересующей области необходимо сравнить с окружающей тканью в качестве эталонного стандарта с соотношением отображаемой целевой ткани и окружающей паренхимы примерно 1:1. Если анализируемая область включает только целевую область, будут подчеркнуты небольшие различия в твердости самого поражения, а не в его плотности по сравнению с нормальной окружающей паренхимой.

Аноректум

В недавно опубликованном исследовании эндосонографическая эластография в реальном времени проводилась у пациентов с недержанием кала с целью дальнейшей характеристики внутреннего и внешнего анальных сфинктеров (IAS/EAS). Вторая цель состояла в том, чтобы сравнить два метода количественного определения и соотнести количественно полученные цветные области IAS/EAS с клиническими и функциональными параметрами. Основной вывод заключался в том, что IAS и EAS различались качественно и количественно в отношении их эластографического внешнего вида, который, как предполагается, отражает основные упругие и механические свойства. IAS содержал больше мягких областей, чем EAS, и, наоборот, EAS имел больше жестких областей, чем IAS. Второй вывод заключался в том, что эластографическая картина IAS/EAS не зависела от основного заболевания, поскольку основные клинические характеристики и функциональные (манометрические) параметры существенно не коррелировали с эластографическими данными. Также не было обнаружено корреляции с функциями B-режима в оттенках серого. Последний вывод заключался в том, что шкала визуальной оценки показала лишь умеренную корреляцию с компьютерным анализом для количественной оценки упругих и механических свойств анального сфинктера. Хотя в целом корреляция между эластографическими данными и клиническими и функциональными параметрами отсутствовала, все еще остаются важные вопросы, касающиеся структурного субстрата, лежащего в основе наблюдаемых эластографических различий между IAS и EAS. Дополнительные проблемы включают подходящие способы количественной оценки эластографической информации с точки зрения упругих и механических свойств тканей, а также клиническую значимость эластографии у пациентов с недержанием кала в конкретных случаях, например, после лучевой терапии. В клинических и экспериментальных исследованиях было показано, что микрокальцинаты и фиброзная ткань в значительной степени способствуют созданию жестких сигналов, тогда как сосудистые и паренхиматозные структуры и отек могут производить довольно мягкие сигналы; обе эти особенности могут помочь дифференцировать доброкачественные и злокачественные тканевые компоненты. Было показано, что в скелетных мышцах дополнительные факторы, такие как мышечное напряжение, изометрическое сокращение, состояние внеклеточного матрикса, напряжение сдвига и распределение деформации, также влияют на сонографический и магнитно-резонансный эластографический вид. Недавно были обобщены общие сведения об использовании эластографии во время диагностических  и терапевтических

DVDВидео эластографии показаны на DVD следующим образом: Воспроизводимость соноэластографии ( Видео 8.1), демаркация опухоли (стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта) ( Видео 8.2), демаркация опухоли (эндоректальное УЗИ, опухоль Т2) ( Видео 8.3), соотношение слоев (мышца заднего прохода) ) ( Видео 8.4 и 8.5).

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р