Брюшная Аорта 2

Ключевые моменты

• • 

Ультразвуковое исследование является предпочтительным методом начального скрининга аневризмы брюшной аорты.

• • 

Всю брюшную аорту следует визуализировать в двух перпендикулярных плоскостях (поперечной и продольной), чтобы не пропустить малозаметные аномалии.

• • 

Наклонные плоскости визуализации могут занижать или переоценивать диаметр аорты, и этого следует избегать.

Справочная информация

Брюшная аорта является жизненно важной забрюшинной структурой с потенциалом катастрофической патологии, которую часто трудно диагностировать. По словам сэра Уильяма Ослера, “Нет заболевания, более способствующего клиническому смирению, чем аневризма аорты”. При установлении диагноза патологии аорты соответствующие вмешательства могут улучшить результаты при этом часто требующем срочности заболевании.

Аневризмы брюшной аорты являются наиболее часто выявляемой патологией аорты. Они могут осложняться тромбозом, рассечением интимального слоя или разрывом, что приводит к особенно высокой смертности, составляющей примерно 90%. Частота возникновения аневризмы брюшной аорты увеличивается с возрастом, семейным анамнезом, мужским полом и курением в анамнезе. Общая распространенность составляет примерно 4,7% и 3,0% у мужчин и женщин соответственно. Этот показатель достигает максимума примерно в 5,9% у мужчин 80-85 лет и 4,5% у женщин старше 90 лет.

Патологию аорты следует рассматривать у любого пациента, испытывающего дискомфорт в животе, особенно у пациентов с известными факторами риска и у пациентов с классическим анамнезом или результатами обследования (артериальная гипотензия, боли в спине, пульсирующая масса в животе). Кроме того, были даны различные рекомендации по скринингу бессимптомных пациентов, включая рекомендацию класса В Целевой группы профилактических служб США, которая рекомендует проводить скрининг всех мужчин в возрасте 65-75 лет с курением в анамнезе.

Использование ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи экономит время, снижает затраты и позволяет избежать ионизирующего излучения и воздействия внутривенного контрастирования по сравнению с другими методами визуализации. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи продемонстрировало высокую чувствительность (97,5-100%) и специфичность (94,1-100%) для выявления аневризмы брюшной аорты. Он имеет высокую корреляцию с компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией в диагностике расширения аорты, но может немного занижать точный диаметр.

Нормальная Анатомия

Брюшная аорта — это участок аорты, который простирается от задней диафрагмы, где она выходит из грудной полости, и продолжается до ее разделения на общие подвздошные артерии. Через брюшную полость проходят ее основные ветви, включая левую и правую почечные артерии, чревную артерию, верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии и гонадные артерии. Кроме того, она имеет ответвления, питающие диафрагму, надпочечники, брюшную стенку и спинной мозг. Рисунок 22.1 иллюстрирует основные ветви брюшной аорты.

Рисунок 22.1

Анатомия брюшной аорты.

Получение изображений

Ультразвуковая визуализация брюшной аорты достигается с помощью трансабдоминального доступа. Проксимальный отдел аорты можно осмотреть в поперечной (короткоосевой) плоскости, поместив фазированную решетку или криволинейный преобразователь (3,5-5 МГц) чуть ниже реберного края в центре живота так, чтобы маркер датчика был направлен справа от пациента. Обычно в этом положении видны чревная артерия и верхняя брыжеечная артерия, и иногда могут быть идентифицированы левая и правая почечные артерии ( Рисунок 22.2 иВидео 22.1   ). Оценка этих структур обычно менее важна при оценке простого наличия или отсутствия аневризмы брюшной аорты, но их идентификация обеспечивает полезные ориентиры. Особенно полезной точкой отсчета для сонографии является тело позвонка и его характерная тень, которая находится непосредственно КЗАДИ и немного правее аорты.

Рисунок 22.2

А, Положение датчика для поперечного (короткой оси) обзора проксимального отдела брюшной аорты. Видно, что В, чревная артерия разветвляется на общую печеночную артерию (ГК) и селезеночную артерию (SPL). C, Верхняя брыжеечная артерия (SMA) просматривается вместе с левой и правой почечными артериями, селезеночной веной, аортой (АО) и нижней полой веной (IVC). Обратите внимание на положение тела позвонка кзади от аорты.

После определения аорты в поперечной плоскости переместите датчик снизу по брюшной стенке, чтобы обеспечить непрерывную визуализацию аорты. При поперечном расположении датчика чуть выше пупка и направленном КЗАДИ ультразвуковом луче визуализируется дистальный отдел аорты, разделяющийся на левую и правую общие подвздошные артерии ( рисунок 22.3 иВидео 22.2   ).

Рисунок 22.3

А, Положение датчика для поперечного обзора дистального отдела брюшной аорты. B, Дистальный отдел аорты в поперечной плоскости, показывающий разделение на правую и левую общие подвздошные артерии.

После оценки состояния аорты по короткой оси необходимо выполнить продольные снимки, чтобы точно оценить размер аорты. Поместите датчик над проксимальным отделом брюшной аорты и поверните датчик по часовой стрелке на 90 градусов так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону головы пациента. Опять же, может оказаться возможным визуализировать чревную и верхнюю брыжеечную артерии, если плоскость ультразвукового преобразователя выровнена с этими сосудами ( Рисунок 22.4 иВидео 22.3   ).

Рисунок 22.4

А, Положение датчика для продольного обзора проксимального отдела брюшной аорты. B, Проксимальный отдел аорты виден в продольной плоскости, разветвляющейся на чревную артерию и верхнюю брыжеечную артерию (SMA). На поперечном сечении видна селезеночная вена, которая пересекает SMA.

Измерения диаметра аорты следует проводить как в поперечной, так и в продольной плоскостях. Важно измерять диаметр аорты датчиком, расположенным перпендикулярно аорте, для получения истинного изображения поперечного сечения, поскольку наклонные изображения могут занижать или завышать диаметр. Штангенциркули должны располагаться по внешним краям стенок аорты. Диаметр аорты следует измерять проксимально и дистально с помощью штангенциркулей, размещенных по внешним краям стенок аорты.

Если невозможно получить поддающиеся интерпретации изображения передней части средней части живота, обычно из-за газов в кишечнике или рубцевания, то альтернативным подходом является изображение аорты сбоку, с правого или левого бока. Чтобы маркер датчика был направлен в сторону головы пациента, поместите датчик по правой или левой срединно-подмышечной линии чуть ниже реберного края, чтобы получить продольный вид аорты. С правого бока продольный вид двух трубчатых безэховых структур виден позади печени в нижней части изображения; структура ближнего поля — нижняя полая вена, а более глубокая структура — брюшная аорта. Датчик можно поворачивать на 90 градусов по часовой стрелке для получения поперечных изображений аорты, но получение поперечных изображений сбоку может быть затруднено из-за глубины аорты. Тот же метод можно использовать для получения продольных изображений брюшной аорты с левого бока ( рисунок 22.5 иВидео 22.4   ).

Рисунок 22.5

Продольный вид брюшной аорты, который обычно виден при визуализации с левого бока.

Интерпретация изображения

Артериальная аневризма определяется как постоянное локализованное расширение артерии, диаметр которой увеличивается как минимум на 50% по сравнению с ожидаемым нормальным диаметром рассматриваемой артерии. Для брюшной аорты это означает, что аневризма присутствует всякий раз, когда диаметр превышает 3,0 см. Это обеспечивает полезный порог, хотя может исключать некоторые более тонкие аневризмы. К счастью, частота осложнений напрямую зависит от размера аневризмы, и меньшие расширения имеют менее непосредственное клиническое значение. Идентификация остается важной, поскольку эти аневризмы должны контролироваться.

УЗИ на месте оказания медицинской помощи позволяет выявить аневризму брюшной аорты с высокой чувствительностью (97,5-100%) и специфичностью (94,1-100%). ^6,7 При выявлении аневризмы брюшной аорты диаметром от 3,0 до 4,5 см следует проводить последовательные ультразвуковые исследования не реже одного раза в год, тогда как аневризма диаметром > 4,5 см требует консультации сосудистого хирурга.

Чреспищеводная эхокардиография является предпочтительным методом ультразвуковой диагностики при расслоении грудной аорты, но чувствительность и специфичность трансторакальной ультразвуковой визуализации расслоения грудной аорты установлены менее точно. Оценки чувствительности трансторакального ультразвукового исследования для диагностики расслоения грудной аорты варьируют от 67% до 80%. Наличие волнообразного лоскута интимы свидетельствует об очень высокой специфичности, приближающейся к 100%.

Патологические результаты

Аневризма брюшной аорты

Аневризма дистального отдела брюшной аорты показана в поперечной и продольной плоскостях там, где она разделяется на общие подвздошные артерии ( рисунок 22.6 и   ). Рассечение брюшной аорты показано в поперечной и продольной плоскостях с обнажением лоскута интимы ( рисунок 22.7 и   ). Ультразвуковая допплерография с цветным потоком может быть использована для оценки предполагаемого наличия лоскута интимы (   )

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

• • 

Аорта, затененная газом, выделяемым из кишечника: Этот эффект можно смягчить, оказывая сильное постоянное давление при покачивании датчика для вытеснения петель кишечника газом. В большинстве случаев несколько сильных движений смещают петли кишечника и позволяют ультразвуковым волнам проникать в аорту.

• • 

Аорту ошибочно принимают за соседние структуры : Аорту можно спутать с телами позвонков, парааортальными лимфатическими узлами или нижней полой веной. Кровоток в аорте должен быть пульсирующим, что может быть подтверждено с помощью ультразвукового допплерографического исследования. Кровоток в большинстве близлежащих структур, за исключением нижней полой вены, не будет отображаться с помощью допплерографии. Нижнюю полую вену можно отличить от аорты по ее тонким стенкам, расположению с правой стороны от тел позвонков, наличию респирофазных изменений и идентификации чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, отходящих от аорты.

• • 

Недооценка диаметра аорты : Это, скорее всего, происходит при наличии стеночного тромба, который можно спутать с окружающей тканью. Чтобы избежать этой ошибки, важно проводить наиболее консервативные оценки диаметра аорты, всегда измеряя от самой внешней части стенок.

• • 

Эффект “касательной к цилиндру ” : диаметральные измерения, выполненные поперек цилиндра, точны только в том случае, если они пересекают центр цилиндра (см. Рисунок 18.5 ). Любое другое измерение между краями может привести к занижению или завышению диаметра, если измерение производится в косой плоскости. Для повышения точности диаметр всегда следует измерять в осевой плоскости, где поперечное сечение аорты должно иметь вид окружности.

Рисунок 22.6

Аневризма дистального отдела брюшной аорты видна в поперечной ( A ) и продольной (B ) плоскостях.

Рисунок 22.7

Рассечение брюшной аорты с помощью лоскута интимы (стрелка) просматривается в поперечной ( A ) и продольной ( B ) плоскостях.

Примеры внедрения

СЛУЧАЙ 1

Описание случая

У 70-летнего мужчины с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, нефролитиазом в анамнезе и курением появились боли в левом боку. Он сообщает, что у него “камней в почках больше, чем я могу вспомнить”, и утверждает, что боль в левом боку типична для его прошлых эпизодов уретеролитиаза. Его жизненные показатели примечательны повышенным кровяным давлением. Его физикальный осмотр ограничен особенностями телосложения, но выявляет легкую болезненность при пальпации живота без болезненности реберно-позвоночного угла. Анализ мочи и количество лейкоцитов в крови в норме. Ваш первичный дифференциальный диагноз включает уретеролитиаз и аневризму брюшной аорты.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится целенаправленное ультразвуковое исследование почек и аорты у постели больного. Обнаружена аневризма брюшной аорты длиной 5 см, показанная в поперечной и продольной плоскостях соответственно ( рисунок 22.8 ). Кроме того, при поперечном просмотре с помощью цветной допплерографии виден окружной стеночный тромб аневризмы (Видео 22.11   ). УЗИ почек не выявило никаких признаков обструкции мочеточника, хотя было обнаружено несколько небольших (1-3 мм) интрапаренхиматозных камней.

Разрешение случая

Контроль боли и артериального давления были первоначальными приоритетами для минимизации риска разрыва аневризмы. Его боль утихла, и он был госпитализирован для окончательного лечения аневризмы брюшной аорты, включая консультацию по сосудистой хирургии.

Обнаружение аневризмы брюшной аорты у постели больного с помощью ультразвука может спасти жизнь, особенно когда пациенты жалуются на неспецифические боли в боку или спине. Врачи с ограниченной подготовкой могут выполнить ультразвуковое исследование аорты с высокой точностью. Диаметр аорты обычно составляет 3 см и должен измеряться по длинной и короткой осям.

Рисунок 22.8

Аневризма брюшной аорты (5,0 см) видна в поперечной ( A ) и продольной (B ) плоскостях.

СЛУЧАЙ 2

Описание случая

75-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи, стонущий от боли и указывающий на верхнюю часть живота и грудную клетку. Анамнез ограничен, поскольку он не говорит по-английски, и неясно, на каком языке он говорит. У него артериальная гипотензия (АД 70/40) и тахикардия (пульс 115). У него диффузная болезненность при пальпации живота с осторожностью.

Результаты ультразвукового исследования

Проводится экспресс-ультразвуковое исследование у постели больного. Он не может оставаться неподвижным во время обследования, но, судя по ограниченным изображениям, его брюшная аорта не сильно расширена ( рисунок 22.9 ); однако на увеличенном изображении виден тканевый лоскут, пульсирующий в аорте (Видео 22.12   ). Из-за гипотонии проводится целенаправленное ультразвуковое исследование сердца. При парастерналь-ном виде по длинной оси обнаруживается расширенная восходящая аорта и перикардиальный выпот ( рисунок 22.10 иВидео 22.13   ). Подреберный 4-камерный снимок подтверждает острую обширную инфузию в перикард с диастолическим коллапсом правого желудочка — признаки тампонады сердца (Видео 22.14   ).

Разрешение случая

Пациенту поставлен диагноз аневризмы грудного отдела аорты, осложненной рассечением, распространяющимся на брюшную аорту. В экстренном порядке проводятся консультации по сосудистой и кардиоторакальной хирургии, в то время как пациенту проводится жидкостная реанимация в связи с надвигающейся тампонадой. Чреспищеводная эхокардиограмма у постели больного подтвердила наличие восходящей аневризмы грудного отдела аорты с расслоением, распространяющимся на брюшную аорту. Пациент был экстренно доставлен в операционную для спасительной операции Bentall по восстановлению дуги аорты и аортального клапана. В конечном итоге пациент был выписан домой после длительной послеоперационной госпитализации.

Расслоение аорты визуализируется в виде лоскута, пересекающего просвет, и может происходить с расширением аневризмы или без него. Цветовая допплерография может помочь подтвердить расслоение аорты путем определения истинного и ложного просветов, а также может помочь отличить рассеченный лоскут от стеночного тромба. Проксимальное и дистальное расширение расслоения брюшной аорты может быть обнаружено при ультразвуковом исследовании у постели больного до получения дополнительной визуализации.

Рисунок 22.9

Измерение переднезаднего размера брюшной аорты при поперечном (короткоосевом) осмотре размером 3 см.

Рисунок 22.10

Измерение диаметра восходящей грудной аорты при парастернальной проекции по длинной оси составляет 4,3 см.