Брюшная Аорта 3

Ключевые моменты

•  

Брюшная аорта в основном подвержена аневризматическому поражению в ее инфраренальной части, окклюзионному заболеванию в ее дистальной части и расслоению, исходящему из расслоения грудной аорты.

•  

Однако вариации этих синдромов и других нарушений, таких как аортит, а также сопутствующее заболевание ветвей сосуда, обусловливают широкий спектр заболеваний брюшной аорты.

Анатомия брюшной аорты

Брюшная аорта начинается на уровне диафрагмы и проходит вдоль передней продольной связки перед позвоночным столбом, немного левее как средней линии, так и нижней полой вены. В результате множества ответвляющихся сосудов, отходящих по ее ходу, аорта уменьшается в размерах по мере того, как она опускается к бифуркации. Поскольку она находится перед выпуклыми позвонками, она тоже слегка изогнута, с вершиной на уровне третьего позвонка.

Ветви аорты делятся на три группы:

• □ 

Висцеральная

• • 

Целиакия

• • 

Верхняя брыжеечная

• • 

Нижняя брыжеечная

• • 

Почечная (парная)

• • 

Средний надпочечник (парный)

• • 

Внутренние семенники (мужские) (парные)

• • 

Яичники (женские) (парные)

• □ 

Теменно-нижняя диафрагма (парная)

• • 

Средний крестцовый

• • 

Поясничный отдел (парный)

• □ 

Конечная часть—общая подвздошная артерия (парная)

Чревная артерия (ось) представляет собой обрубок артерии длиной 1,25 см, отходящий от передней части аорты непосредственно под диафрагмой. Чревная артерия делится на левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии, которые снабжают селезенку, печень, желудок, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу.

Верхняя брыжеечная артерия, крупная артерия, выходит из аорты примерно на 1,25 см дистальнее чревной артерии, снабжает всю тонкую кишку, слепую кишку, головку поджелудочной железы, восходящую ободочную кишку и половину поперечной ободочной кишки. Верхняя брыжеечная артерия находится позади поджелудочной железы, где селезеночная вена пересекает ее проксимальный сегмент, а затем направляется вниз и вперед, пересекаясь перед нижней полой веной, уменьшаясь в размерах до своего конечного пункта и анастомоза с одной из своих собственных ветвей, подвздошной ветвью илеоколообразной артерии. Существует от 12 до 15 ветвей, которые проходят по левой стороне верхней брыжеечной артерии, разделяются, а затем анастомозируют с соседними ветвями, образуя серию дуг, питающих тонкую кишку.

Средняя, правая и подвздошно-крестцовая артерии отходят с правой стороны от верхней брыжеечной артерии. Особого внимания заслуживает средняя коликовая артерия, которая образует анастомоз с левой коликовой ветвью нижней брыжеечной артерии, создавая краевую артерию, важный коллатераль при наличии окклюзионного заболевания чревной артерии.

Нижняя брыжеечная артерия меньше верхней брыжеечной артерии и начинается в передней части аорты примерно в 3 см проксимальнее бифуркации аорты на уровне третьего поясничного позвонка. Эта артерия снабжает левую половину поперечной ободочной кишки, большую часть прямой кишки и нисходящую ободочную кишку.

Нижняя брыжеечная артерия проходит кпереди от аорты, а затем проходит вниз с левой стороны, в конечном итоге пересекая левую общую подвздошную артерию. После этого места она продолжается как верхняя геморроидальная артерия прямой кишки, важная стволовая артерия, которая соединяется с другими геморроидальными ветвями, обеспечивая коллатеральную сеть в случаях обструкции аорты.

Надпочечные артерии отходят с обеих сторон от аорты на уровне верхней брыжеечной артерии. Они проходят латерально и проксимально, где проходят над ножкой диафрагмы, соединяясь с надпочечными ветвями почечных и нижних диафрагмальных артерий.

Поясничные артерии представляют собой серию из четырех парных сосудов, которые берут начало в задней части позвоночника, проходя позади квадратной поясничной мышцы и пояснично-поясничной мышцы. Там они соединяются с другими артериями в этой области и могут образовывать коллатерали на расстоянии до паховой связки.

Аналогичным образом, подреберные артерии (межреберные артерии двенадцатого ребра) могут снабжать важные коллатерали при наличии окклюзии аорто-подвздошной артерии. Третья поясничная артерия является наиболее распространенным источником коллатерального кровоснабжения при наличии стеноза или окклюзии почечной артерии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЖЕМЧУЖИНЫ

•  

Пациентам, не страдающим сахарным диабетом, рекомендуется “подготовить” кишечник перед проведением УЗИ брюшной полости (сосудов):

•  

Нежирный прием пищи накануне вечером

•  

Обильное введение прозрачной жидкости и, при необходимости, медикаментов

•  

Никаких жевательных резинок, кофеина или газированных напитков

•  

Миска ароматизированного желатина утром перед тестированием (помогает снизить аппетит и уменьшает чрезмерную аэрофагию)

•  

Формы сигналов в аорте различаются по форме в проксимальном и дистальном сегментах:

•  

На характер кровотока в проксимальном отделе с относительно низким сопротивлением влияет низкое конечное русло почечных и чревных артерий.

•  

Напротив, характер кровотока в инфраренальном сегменте с более высоким сопротивлением определяется высоким сопротивлением поясничных, периферических артерий и (не постпрандиальных) верхней и нижней брыжеечных артерий.

•  

Используйте небольшую цветную рамку при визуализации эндопротеза.

•  

Оптимизируйте настройки таким образом, чтобы усиление цвета было установлено чуть ниже спекла, затем тщательно обведите окружность мешка для поиска любых признаков кровотока внутри мешка или соединительного канала кровотока.

Внутренние семенные артерии, отходящие от передней аорты чуть ниже почечных артерий, небольшие. Напротив, парные артерии яичников крупные и соединяются аркад-ной линией с маточными артериями, которые являются частью системы внутренних подвздошных артерий.

Почечные артерии отходят от аорты примерно на уровне второго поясничного позвонка, непосредственно под верхней брыжеечной артерией, хотя известны некоторые вариации. Крупных добавочных почечных артерий обычно меньше двух или трех, и чаще всего они отходят от аорты, но артерии меньшего размера могут отходить от сосудов, таких как надпочечная артерия. Примерно 50% этих дополнительных артерий проходят до рубца, а остальные 50% — либо к верхнему, либо к нижнему полюсам почки.

Поскольку обе почечные артерии пересекают голень диафрагмы, они образуют с аортой почти прямой угол. Левая почечная артерия проходит выше и кзади от левой почечной вены и ниже и кзади от поджелудочной железы и селезеночной вены. Правая почечная артерия длиннее левой почечной артерии и проходит позади нижней полой вены, правой почечной вены, головки поджелудочной железы и нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки.

Перед входом в рубчик почки каждая почечная артерия отходит от четырех или пяти ветвей, которые тянутся к надпочечнику, мочеточнику, мышцам и соседним тканям. Еще ближе к рубцу начинаются передняя и задняя сегментарные, или долевые, артерии, которые снабжают различные сегменты почки.

Сегментарные артерии далее разделяются на междольковые артерии, которые проходят вдоль пирамид почек

ТАБЛИЦА 7-1

Протокол Аорто-подвздошного дуплексного сканирования

АНАТОМИЧЕСКИЙ СЕГМЕНТ	МЕТОДИКА	ДУПЛЕКСНЫЙ МЕТОД
Аорта	Проксимальный Средний Дистальный анализ по Саксофону	Оттенки серого, цветная допплерография
	СЛАБАЯ Проксимальная Середина Дистального отдела	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография
Общая подвздошная артерия	Проксимальный Средний Дистальный анализ по Саксофону	Оттенки серого
	СЛАБАЯ развертка Проксимальная Средняя Дистальная	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография
Внутренняя подвздошная артерия	САКСОФОН	Оттенки серого, цветная допплерография
	СЛАБЫЙ	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография
Наружная подвздошная артерия	САКСОФОН	Оттенки серого
	СЛАБАЯ развертка Проксимальная Средняя Дистальная	Оттенки серого, цветная / спектральная допплерография

LAX, длинноосевая визуализация; SAX, короткоосевая визуализация.

а затем снова разделяется на дугообразные артерии в кортикомедуллярном соединении. Затем дугообразные артерии разделяются на междольковые артерии, которые становятся афферентными клубочковыми артериями, снабжающими тело клубочка, пучок капилляров, который является частью основной системы фильтрации почки.

Помимо третьей поясничной артерии, упомянутой ранее, коллатеральное кровообращение в почке обычно обеспечивается внутренними подвздошными, тестикулярными, яичниковыми, межреберными и нижними надпочечниковыми артериями, а первые три поясничные артерии являются основным источником питания ишемизированной почки.

Аневризматическое заболевание брюшной аорты

Аневризмы брюшной аорты (AAAs) распространены среди пожилого населения, у 3,5% мужчин старше 65 лет (хотя большинство из них небольшого размера), и частота увеличивается с увеличением возраста. К сожалению, то же самое верно и в отношении ожирения, которое с возрастом становится все более распространенным и тяжелым. AAAS, возникающая в контексте семейных / генетических синдромов, наблюдается в гораздо более раннем возрасте.

ТАБЛИЦА 7-2

Терминология Аневризмы Аорты

Нормальная артерия	<3 см *
Аневризматический	≥3 см *
Веретенообразная	Веретенообразная
Мешковидная	Округлая или мешковидная форма

* С некоторым намерением соответствовать размерам тела пациента.

Большинство аневризм небольшие, но все они со временем увеличиваются и, если пациент живет достаточно долго, в конечном итоге разрываются. Риск разрыва AAAs зависит от размера, который обычно выражается как максимальный поперечный диаметр. При диаметре более 4,5 см риск возрастает. ПОПЛАВОК НЕ НАЙДЕН

Физикальная диагностика выявление ААА в лучшем случае является умеренно успешным; при наличии абдоминального ожирения оно откровенно неудовлетворительное. Скрининг на ААА чаще всего проводится с помощью ультразвука, поскольку он широко доступен, точен и не сопряжен с риском. Компьютерная томография позволяет лучше и обширнее определить анатомию и патологию аорты (и ответвлений сосуда), чем ультразвуковое исследование, но с возможностью контрастной нефропатии. Хотя ультразвук может выявить некоторые случаи разрыва или подтекания аорты, компьютерная томография является гораздо более надежным тестом для выявления утечки.

В эпоху эндоваскулярной пластики аневризм (EVAR) определение анатомии AAA, необходимой для восстановления EVAR, требует определения деталей, имеющих отношение к технике EVAR, таких как пригодность проксимальной и дистальной ”посадочных зон».

Дуплексный протокол для оценки аневризм брюшной аорты

Назначение

Цель состоит в оценке и расчете соответствующих размеров аневризмы.

Методика

Первоначально пациент лежит на спине, но может потребоваться положение наискосок или пролежень.

Число просмотров

Поперечный

• □ 

Сканируйте брюшную аорту от мечевидного отростка до бифуркации.

• □ 

По возможности определите верхнюю брыжеечную, чревную, почечную и нижнюю брыжеечные артерии и сделайте их изображение с помощью цветного допплеровского картирования кровотока.

• □ 

Измерьте переднезадний диаметр аорты (от внешней стенки к наружной) в следующих местах:

• • 

Надпочечники

• • 

Инфраренальный

• • 

Шейка аневризмы

• • 

Сама Аневризма

• □ 

Кроме того, измерьте:

• • 

Расстояние шейки от устья левой почечной артерии (по возможности)

• • 

Диаметр общей подвздошной артерии с двух сторон

Сагиттальная

• □ 

Сканируйте проксимальный, средний и дистальный отделы брюшной аорты и общие подвздошные артерии с двух сторон с помощью цветной и спектральной допплерографии.

• □ 

Измерьте длину аневризмы.

• □ 

Определите, является ли аневризма мешковидной или веретенообразной:

• • 

Мешковидный: похожий на мешочек

• • 

Веретенообразная: веретенообразная

Интерпретация и отчетность

• □ 

Основные критерии включают: аневризма: очаговое расширение артериальной стенки.

• □ 

Истинная аневризма (в сравнении с псевдоаневризмой)

• • 

Пульсирующее образование, видимое на снимке в оттенках серого

• • 

Турбулентный поток, который может присутствовать в аневризматическом мешке

• • 

Неоднородные внутрипросветные эхо-сигналы, свидетельствующие о стенозном тромбе. Они обычно присутствуют.

• • 

Лоскут интимы, который может развиться в течение ААА

Постэндоваскулярное восстановление аневризмы / Послеоперационное восстановление

Ультразвуковое исследование полезно после ЭВАР для проверки наличия эндопротезов, которые видны при допплеровском картировании кровотока. Необходимо тщательно сканировать все уровни аневризматического мешка на предмет внутренней утечки, чтобы избежать обнаружения утечки в какой-либо одной части. Обычно считается, что стент, покрытый EVAR, находится в аневризматическом мешке под углом. Развитие тромба в аневризматическом мешке выявляется с помощью ультразвука, когда тело аневризмы удаляется (частично или полностью) стентом. Размер / диаметр тела аневризмы может оставаться стабильным после успешной ЭВАР, но чаще всего частично уменьшается. Увеличение размера аневризматического мешка является тревожным признаком. Наблюдение за пациентами, которым ранее выполнялась операция EVAR, обычно проводится либо с помощью компьютерной томографии аортографии, либо с помощью ультразвука, при этом выбор теста зависит от возможности визуализации пациента с помощью ультразвука, степени нарушения функции почек, возраста пациента и учета долгосрочных радиационных рисков, а также доступности тестов.

Дуплексный протокол оценки эндоваскулярных стент-графтов

Назначение

• □ 

Для установления проходимости и поиска возможного эндопротезирования

• □ 

Измерить размер аневризматического мешка и сравнить с исходным исследованием (если возможно)

Ограничения

• □ 

Избыточное газообразование в кишечнике

• □ 

Ожирение

• □ 

Болезненность брюшной полости

Подготовка к пациенту и исследованию

Подготовка пациента аналогична дуплексному сканированию артерий.

При подготовке к исследованию следуйте этим рекомендациям:

• □ 

Определите размер аневризмы перед операцией.

• □ 

Поскольку при различных конфигурациях трансплантата и патологии могут возникать различные осложнения, обзор:

• • 

Документация по процедуре EVAR

• • 

Другая соответствующая информация о вспомогательных процедурах

• • 

Данные предыдущего сканирования (где применимо)

• • 

Возможные вспомогательные процедуры

• □ 

Выполняет предварительную намотку нижних брыжеечных или гипогастральных артерий, если “трубчатые” подвздошные трансплантаты были установлены из-за мелких или пораженных подвздошных артерий, для установки эндоваскулярного устройства для других процедур, таких как ангиопластика / стентирование

Возможные типы стентов

• □ 

Трубчатый трансплантат

• □ 

Раздвоенный трансплантат

• □ 

Аорто-подвздошные трансплантаты (включают исключение или окклюзию контралатеральной подвздошной артерии для предотвращения ретроградного поступления кровотока в аневризматический мешок и, как правило, бедренно-феморальное шунтирование для восстановления кровотока в конечности)

• □ 

Аорто-подвздошный трансплантат с перекрестным протезированием от бедра к бедренной кости (слева направо)

Обратите внимание, что некоторые стенты полностью поддерживаются, а некоторые — без поддержки, за исключением концов крепления.

Число просмотров

Поперечный

• □ 

Определите и измерьте максимальный переднезадний и поперечный диаметр аневризматического мешка.

• □ 

Определите верхние и нижние места прикрепления — ищите линейные отражающие металлические распорки, используемые в качестве анкеров.

Поперечная и продольная оси

• □ 

Оптимизируйте настройки цвета и сканируйте весь трансплантат в оттенках серого, цветовой допплерографии и спектральной допплерографии.

• □ 

Регистрируйте любой поток, поступающий в аневризму, и указывайте местоположение и направление.

• □ 

Попытайтесь определить степень утечки (т. е. Распространяется ли утечка по всей длине AAA-мешка или ограничена только непосредственной областью предполагаемого источника утечки).

• □ 

Ответьте на этот вопрос — каково направление потока и источник утечки?

Потенциальные места утечки

Одновременно может возникнуть утечка более чем одного типа. Оцените наличие деформаций трансплантата, таких как “телескопирование”, перегиб или перекручивание, которые могут привести к стенозу или тромбозу.

• □ 

Запишите скорость кровотока на всем протяжении.

• □ 

Попытка идентифицировать:

• • 

Начало нижней брыжеечной артерии (направление потока) (может быть закупорена в начале, но восстановлена дистально)

• • 

Аорта: передне-средняя

• • 

Почечные артерии

• □ 

При наличии нативных подвздошных артерий ищите лоскуты интимы, гематому, артериовенозные фистулы или атеросклеротическое заболевание.

Типы утечек

• □ 

Тип I: эндоскопическое прикрепление; виден либо в верхнем, либо в нижнем месте прикрепления

• □ 

Тип II: протечка ветвей (они возникают из нативных сосудов, таких как нижняя брыжеечная артерия или поясничные артерии аорты, через которые ретроградный кровоток возвращается в остаточный аневризматический мешок вне эндотрансплантата)

• □ 

Тип III: эндолеак с модульным соединением; виден там, где места соединения со стентом не обеспечивают герметичности.

• □ 

Тип IV: протечки транстрансплантата, которые могут возникать из-за крошечных разрывов ткани или экссудата из тонкостенной ткани

Осложнения

Виден с помощью ультразвука

• □ 

Эндолеак

• □ 

Стеноз трансплантата

• □ 

Тромбоз

• □ 

Диссекция

• □ 

Перфорация (несколько)

• □ 

Миграция трансплантата (некоторые)

• □ 

Ремоделирование мешка аневризмы

• □ 

Инфекция трансплантата (несколько случаев)

• □ 

Отсроченный разрыв (некоторые)

• □ 

Псевдоаневризма

Не виден при ультразвуковом исследовании

• □ 

Перфорация

• □ 

Миграция трансплантата

• □ 

Ишемия нижних конечностей вследствие эмболизации

• □ 

Инфекция трансплантата

• □ 

Отсроченный разрыв

• □ 

Кровотечение

• □ 

Гематома

• □ 

Ишемия кишечника

Послеоперационное восстановление аневризмы брюшной аорты трубчатым трансплантатом или аортобифеморальным трансплантатом

Ультразвук полезен для оценки состояния и осложнений хирургического восстановления брюшной аорты, включая пластику трубчатым трансплантатом и аортобифеморальную пластику. Ультразвук способен выявлять непроходимость трансплантатов и ложные аневризмы анастомоза. Ультразвук менее полезен для распознавания протечки или инфицирования хирургических трансплантатов.

Дуплексный протокол оценки аортобифеморального шунтирования при пластике аневризмы брюшной аорты

Назначение

Цель — оценить проходимость трансплантата и целостность анастомоза в рамках режима наблюдения после пластики аневризмы ААА.

Оборудование

Необходимое оборудование такое же, как и для визуализации нижних конечностей.

Методика

Пациент лежит на спине.

Число просмотров

Поперечный

• □ 

Определите тело трансплантата и анастомозы.

• □ 

Измерьте и запишите наибольший переднезадний диаметр.

Длинноосевая

• □ 

Используйте карту кровотока с цветной допплерографией и регистрируйте кровоток с помощью импульсно-волновой допплерографии.

• □ 

При записи с помощью импульсно-волновой допплерографии, по возможности, используйте:

• • 

По возможности под углом 60 градусов к стенке сосуда

• • 

Объем образца 1,5 мм

Интерпретация

Нормальный

Нет признаков внутрипросветного эха или пикового повышения систолической скорости.

Аномалии

Это включает классификацию стеноза.

• □ 

Менее 50%

• • 

Бляшка визуализируется в B-режиме

• • 

Трехфазные / бифазные сигналы

• • 

Увеличение максимальной систолической скорости от 30% до 100% по сравнению с таковой непосредственно в проксимальном отделе

• □ 

От 50% до 99%

• • 

Визуализирована бляшка

• • 

Потеря компонента обратного кровотока (переменная)

• • 

Пиковая систолическая скорость кровотока увеличивается более чем на 100% по сравнению с таковой непосредственно в проксимальном отделе

• • 

Признаки истинного постстенотического неупорядоченного кровотока на цветном изображении суженного протока

• □ 

Окклюзия: внутрипросветное ЭХО и кровотока не выявлено

• □ 

Псевдоаневризма анастомоза:

• • 

Пульсирующее образование, идентифицируемое при допплерографии в оттенках серого и цветной томографии и соединенное с основным просветом узкой “шейкой”

• • 

Высокоскоростной антеградный и ретроградный (“туда-сюда”) кровоток в пределах пути

• • 

Турбулентный поток в теле ложной аневризмы (виден с помощью спектральной и цветовой допплерографии)

Практические рекомендации

В Практических рекомендациях Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации сердца (ACC / AHA) 2005 года по лечению заболеваний периферических артерий указаны показания к проведению дуплексного ультразвукового исследования брюшной аорты.

Аккредитация

Межобщественная комиссия по аккредитации сосудистых лабораторий (ICAVL) поддерживает стандарты тестирования и аккредитации сосудистых лабораторий. Стандарты дуплексного ультразвукового исследования брюшной аорты приведены в таблице 7-3 .

ТАБЛИЦА 7-3

ICAVL ^* Стандарты аккредитации: Итоговые баллы дуплексного тестирования брюшной аорты

•  Должен быть доступен диапазон частот визуализации, соответствующий оцениваемым сосудам и структурам. •  Показания к тестированию должны быть задокументированы. •  Общепринятые показания варьируются в зависимости от клинических соображений, предоставленных лечащим врачом, и в некоторых случаях могут быть оценены только во время обследования. Соответствующие показания для обследования периферических артерий включают, но не ограничиваются ими, симптомы конечности, связанные с физической нагрузкой, боль в конечности в покое, язву / гангрену конечности, оценку потенциала заживления, последующее проведение реваскуляризации конечности, отсутствие периферического пульса, пальцевой цианоз, чувствительность к холоду, травму артерии, аневризмы / псевдоаневризмы, последующую реконструкцию артерии и эндоваскулярные процедуры или хирургическое вмешательство. •  Лаборатория должна иметь письменный протокол для определения анатомической протяженности исследования. Двустороннее тестирование считается неотъемлемой частью полного обследования. •  Ограниченное количество обследований может проводиться по соответствующим или повторяющимся показаниям. Причины ограниченного обследования должны быть задокументированы. •  Для всех дополнительных тестовых обследований должен быть составлен письменный протокол, определяющий компоненты и документацию полного обследования. •  Дуплекс брюшной аорты: оттенки серого -репрезентативные изображения аорты в оттенках серого должны быть задокументированы в соответствии с требованиями протокола с дополнительной документацией о любых аномалиях и должны включать как минимум: •  Поперечные снимки с измерениями диаметра в проксимальном, среднем и дистальном отделах •  Продольные снимки проксимального, среднего и дистального отделов •  Поперечный вид общих подвздошных артерий при бифуркации аорты •  Документация по аневризмам, если они имеются, должна включать самый широкий размер аорты, измеренный от внешней стенки до внешней стенки. Необходимо записать дополнительные изображения проксимальнее и дистальнее аневризмы. •  Репрезентативные спектральные доплеровские сигналы аорты должны быть задокументированы в соответствии с требованиями протокола и должны включать как минимум сигналы, взятые из каждой указанной артерии. •  Одно место в аорте, как описано в лабораторном протоколе •  Другие аорто-подвздошные узлы при необходимости •  Репрезентативные цветные допплеровские изображения должны быть задокументированы в соответствии с требованиями лабораторного протокола. •  Должны быть критерии для интерпретации дуплексного исследования аорты (т.е. аневризмы и стенотического заболевания).