Введение
Пациенты с патологией аорты часто предъявляют неспецифические жалобы или проявления, такие как боли в спине, животе, инфаркт миокарда (ИМ) или даже инсульт, что затрудняет постановку диагноза. Поговорка “боль в животе плюс еще одна система органов” должна побудить врача рассматривать патологию аорты в качестве объединяющего диагноза. Уровень и острота боли часто вторичны по отношению к этиологии боли. Например, хроническая боль может быть вторичной по отношению к расширяющейся аневризме аорты, тогда как более острая боль может быть вторичной по отношению к расслоению аорты или травматическому разрыву аорты. Аномалии печени, селезенки и толстой кишки также следует учитывать при диагностике, указанной в вставке 20.1 .
ВСТАВКА 20.1
Дифференциальная диагностика патологий аорты
GI , желудочно-кишечный тракт; SBO , непроходимость тонкой кишки; UTI , инфекция мочевыводящих путей.
- •
Почки: Нефролитиаз, ИМП, тяжелый гидронефроз
- •
Желудочно-кишечный тракт: дивертикулит, воспалительные заболевания кишечника, СБО, холецистит, панкреатит, гепатит, инфаркт селезенки
- •
Сдавление окружающих структур из-за массового поражения
Нормальная Анатомия
Аорта берет начало из левого желудочка сердца и поднимается вверх, отходя от ответвлений для снабжения кровью верхней части тела и головного мозга. Восходящая аорта проходит слева и каудально, образуя дугу аорты и нисходящую аорту. Аорта сужается по мере того, как она спускается из грудного отдела в брюшную полость, в конечном итоге разветвляясь на общие подвздошные артерии ( рис. 20.1 ).
Рис. 20.1
Нормальная анатомия аорты, включая основные ветви сосудов.
Первая и наиболее проксимальная ветвь брюшной аорты — это чревная ось. Она делится на три основные ветви: селезеночную, общую печеночную и левую желудочную артерии. Левая ветвь становится селезеночной артерией, а правая — общей печеночной артерией. Существует меньший отдел чревной оси, левая желудочная артерия, которая часто плохо визуализируется при ультразвуковом исследовании.
Вторая крупная ветвь брюшной аорты, примерно на 1-2 см каудальнее, но иногда примыкающая к чревной оси, — это верхняя брыжеечная артерия (SMA), которая лежит кпереди от аорты. Селезеночная вена проходит над SMA, впадая в воротную вену справа от средней линии. Левая почечная вена проходит между SMA и аортой перед тем, как впасть в нижнюю полую вену (НПВ).
Результаты Сонографии
Визуализация аорты обычно выполняется с помощью датчика с изогнутой матрицей, обычно на частоте 3 МГц, в зависимости от габитуса тела. Индикатор зонда должен быть направлен на голову пациента для коронарного и сагиттального обзора или анатомически справа для осевого обзора. Важно получить изображение всей брюшной аорты как по длинной, так и по короткой оси, начиная сверху в эпигастральной области и сканируя проксимальные общие подвздошные сосуды. Опускаясь, аорта следует за лордозом позвоночника, что позволяет проводить более поверхностное ультразвуковое исследование.
Лучше всего начинать обследование с определения задних ориентиров, таких как тело позвонка, округлая гиперэхогенная структура с затенением сзади. Глубина обычно устанавливается в диапазоне от 20 до 30 см для идентификации этих структур и определения дальней области обзора, в зависимости от обхвата брюшной полости. После определения тела позвонка глубину можно отрегулировать для визуализации интересующих структур, сохраняя тело позвонка видимым ( Рис. 20.2 ,
Рис. 20.2
Поперечный вид аорты с позвоночником в дальнем поле (белая стрелка ), аортой (красная стрелка ), верхней брыжеечной артерией (оранжевая стрелка) и селезеночной артерией (синяя стрелка ).
Аорта располагается спереди и анатомически слева от тела позвонка. Справа НПВ проходит вдоль аорты; таким образом, две структуры необходимо сонографически отличать друг от друга. НПВ обычно респирофазный, тонкостенный и складывающийся, в зависимости от состояния гидратации пациента и фазы дыхания. Аорта имеет более толстые стенки, не сжимается и пульсирует. Когда пульсовая допплерография проводится на аорте с нормальным кровотоком, она имеет трехфазный вид ( рис. 20.3A ) по сравнению с IVC, который имеет монофазную форму волны различной морфологии в зависимости от фазы дыхания (см. Рис. 20.3B ).
Рис. 20.3
(А) Допплерография пульсовой волны с воротами над аортой, демонстрирующая нормальный физиологический трехфазный артериальный поток. Красные стрелки обозначают прямой кровоток, а синяя стрелка — ретроградный кровоток. (Б) Допплерография пульсовой волны с затвором над IVC, демонстрирующая монофазные формы сигналов.
Основные ветви аорты часто имеют характерные сонографические проявления. Осевой вид чревной оси, исходящей из аорты, широко известен как знак чайки ( Рис. 20.4 ,
Рис. 20.4
Чревная ось, берущая начало от проксимального отдела аорты (красная стрелка ), разветвляющаяся на селезеночную ( синяя стрелка ) и общую печеночную артерии ( фиолетовая стрелка ), часто называемую “знаком чайки”.
Рис. 20.5
SMA, демонстрирующая “знак каминных часов” (красная стрелка ) с вышележащей селезеночной веной (синяя стрелка ), печенью (фиолетовые стрелки ) и телом и хвостом поджелудочной железы (зеленые стрелки ).
На несколько сантиметров ниже начала SMA видны истоки правой и левой почечных артерий ( Рис. 20.6 ,
Рис. 20.6
Истоки правой и левой почечных артерий ( красные стрелки ), отходящих от аорты.
Рис. 20.7
Дистальная бифуркация аорты на правую и левую общие подвздошные артерии (красные стрелки ) с IVC ( синяя стрелка ).
Техника и советы по ультразвуковому исследованию
Визуализация брюшной аорты может быть сложной задачей в зависимости от особенностей организма пациента, содержимого кишечника и специфической анатомии. Пациент должен лежать на спине, и может быть полезно, чтобы пациент согнул ноги в коленях, поставив ступни на кровать. При этом таз смещается кзади, позволяя прямым мышцам живота расслабиться, что улучшает способность оператора к компрессии кишечника.
Для визуализации проксимального отдела аорты печень может быть использована в качестве акустического окна. Просьба пациента сделать глубокий вдох опускает диафрагму и печень, создавая большее акустическое окно. Если проксимальный отдел аорты плохо визуализируется в верхней части живота, пациента можно перевернуть в положение пролежня на левом боку для вытеснения газов из кишечника. Если по-прежнему возникают трудности с визуализацией, зонд можно разместить по правой срединно-подмышечной линии, чтобы использовать правую долю печени в качестве слухового окна. На этом снимке аорта будет видна в дальнем поле, а IVC — в ближнем. В качестве альтернативы, брюшная аорта может быть визуализирована слева парасагиттально, где прямая мышца живота встречается с косой мускулатурой живота. Наклон зонда к позвоночнику в этом положении помогает уменьшить переднее газообразование кишечника.
Если обхват брюшной полости пациента не позволяет получить приемлемое изображение, использование низкочастотного зонда на самой низкой частоте может способствовать проникновению и улучшить визуализацию. Если проблемы с газообразованием в кишечнике возникают, используйте постепенную компрессию с помощью ультразвукового зонда. Мягкое, устойчивое сжатие может рассеять газообразование в кишечнике за счет физического смещения кишечника от середины до нижней части живота. Газообразования в верхней части живота избежать сложнее, поскольку проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки связан своими забрюшинными сегментами и не поддается легкому перемещению.
Патология
Аневризма брюшной аорты
Аневризма брюшной аорты (ААА) возникает, когда имеется очаговое увеличение брюшной аорты > 3 см или > 50% от нормального диаметра. AAA обычно протекает бессимптомно, пока они не станут большими или не разорвутся. Факторы риска развития AAA приведены в таблице 20.1 . При поперечном осмотре аорты выявляются оба мешковидно—очаговых выпячивания стенки аорты ( Рис. 20.8А ,
ТАБЛИЦА 20.1
Факторы риска развития AAAs
Возраст |
Мужской пол |
Курение |
Артериальная гипертензия |
Гиперлипидемия |
Наследственные генетические дефекты (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, синдром Тернера) |
Интрамуральная гематома |
Проникающая атеросклеротическая язва |
Атеросклеротическое заболевание |
Воспалительный и инфекционный аортит наряду с расслоением аорты, лежащим в основе |
Рис. 20.8
(А) Продольный снимок мешковидной аневризмы аорты, демонстрирующий полезность этого снимка. (Б) Вид веретенообразной аневризмы аорты по длинной оси ( красная стрелка ).
Рис. 20.9
Соответствующее наружное измерение AAA спереди к наружному заднему отделу при интрамуральном тромбе (красная стрелка) в поперечном направлении. Аорта большого размера, вытесняет внутрибрюшное содержимое, и ее можно легко визуализировать на POCUS.
При увеличении АОРТЫ при физикальном осмотре может быть заметна пальпируемая масса, хотя оценка может быть ограничена габитусом тела. Чувствительность для определения ААА при физикальном осмотре увеличивается на 50% по мере увеличения диаметра ААА с 3 см до > 5 см, что облегчает сонографическую идентификацию (см. Рис. 20.9 ,
Рис. 20.10
Демонстрация близости брюшной аорты (красная стрелка ) к рубчику почки ( фиолетовая стрелка ), который медиально выступает на поясничную мышцу ( синяя стрелка ).
Утечка или разрыв аневризмы
Утечка из аневризмы возникает, когда в AAA развивается разрыв, а разрыв аневризмы происходит при разрыве AAA. И то, и другое обычно происходит, когда механическое напряжение превышает прочность стенки аорты. Разрывы аневризмы обычно возникают в слабом месте стенки сосуда или внутри внутрипросветного тромба. Разрывы могут быть продемонстрированы на POCUS, как показано на ультразвуковом исследовании в оттенках серого ( Рис. 20.11 ,
Рис. 20.11
AAA с большим дефектом задней правой стенки аорты ( красная стрелка ) с забрюшинным кровоизлиянием ( синяя стрелка ), внутрипросветным тромбом ( фиолетовая стрелка ) и передней частью тела позвонка (белая стрелка ).
У пациентов с разрывом аневризмы развивается гиповолемический шок, и им требуется срочное хирургическое вмешательство, поскольку госпитальная смертность приближается к 90%. Существует два типа разрывов, забрюшинный (РП) и внутрибрюшинный, описанные в таблице 20.2 . Большинство разрывов AAAs протекают в левое забрюшинное пространство и, следовательно, редко вызывают внутрибрюшинную свободную жидкость, визуализируемую при целенаправленном обследовании с помощью сонографии для (ЭКСПРЕСС) обследования при травме. Жидкость без РП визуализируется менее чем в 5% случаев разрыва при POCUS. Косвенные признаки кровоизлияния из РП включают возвышение или переднебоковое смещение левой почки. Хотя ультразвуковое исследование, проведенное рентгенологами, уступает компьютерной томографии (КТ), было установлено, что оно на 76% чувствительно к разрыву аорты с локализованным или вторичным кровотечением и полезно в острых случаях.
ТАБЛИЦА 20.2
Внутрибрюшинные и Забрюшинные разрывы
Внутрибрюшинный | Забрюшинное пространство |
|---|---|
Во внутрибрюшинной полости крови нет | Кровь “удерживается” окружающими структурами |
Более низкие шансы на выживание | Более высокие шансы на выживание |
Проявляется болью в животе | Проявляется болью в спине |
Острая нестабильность при осмотре | Пульсирующее образование в брюшной полости при осмотре |
Интрамуральный и внутрипросветной тромб
Интрамуральные (IM) тромбы — это сгустки крови, которые образуются в стенке аорты (см. Рис. 20.9 ,
Сонографические данные о тромбах в брюшной полости представляют собой эхогенный материал в стенках аорты. Использование цветной допплерографии может помочь в диагностике и, в случае полной окклюзии, выявить отсутствие кровотока в просвете аорты. Раннее распознавание тромбов ВМ при тяжелом стенозе или окклюзии может быть оценено с помощью двумерной (2D) и цветной допплерографии с чувствительностью и специфичностью 91% и 93% соответственно. В этом случае специалисту по ультразвуковому исследованию следует уделять особое внимание измерению от наружной стенки аорты до наружной стенки аорты, чтобы избежать ошибочного измерения диаметра аорты. Коэффициент усиления должен быть оптимизирован для выяснения контраста между внутримышечным тромбом, внутриклеточной кровью или их отсутствием и структурами, внешними по отношению к аорте.
Тромбы IL представляют собой сгустки в просвете аорты. Важно измерять скорость роста тромбов IL, поскольку она может быть связана с повышенным риском разрыва. Если тромбы IL не обнаружены, они также могут привести к полной окклюзии аорты ( Рис. 20.12 ,
Рис. 20.12
Внутрипросветный тромб ( красная стрелка ), вызывающий полную окклюзию аорты, что было очевидно при осмотре и подтверждено на компьютерной томографии.
Расслоение Аорты
Аорта состоит из трех слоев ( рис. 20.13 ). Расслоение аорты может произойти как в посттравматическом, так и в нетравматическом состоянии, когда кровь проникает между средней оболочкой и интимными слоями, раздвигая эти слои. Наиболее распространенными факторами риска расслоения являются артериальная гипертензия или любая причина медиального нарушения, такая как генетические нарушения, употребление наркотиков или воспалительные заболевания сосудов. Кровь в ложном просвете аорты уменьшает приток крови к остальным частям тела. Пациенты классически описывают разрывающую боль, отдающую в спину, которая может сопровождаться артериальной гипотензией, инсультом, брыжеечной ишемией, почечной недостаточностью или ИМ, если рассекаемый лоскут затрагивает коронарные артерии. При расслоении аорты высокий уровень смертности составляет до 1% в час в течение первых нескольких часов. В зависимости от протоколов учреждения, в любом случае, когда у пациента нестабильная гемодинамика и сонографические данные указывают на ОА или расслоение аорты, следует незамедлительно обратиться за консультацией по кардиоторакальной или сосудистой хирургии.
Рис. 20.13
Изображение трех слоев стенки аорты.
Сонографические данные включают прямую визуализацию рассеченного лоскута в продольном или поперечном ракурсе, хотя для подтверждения результатов идеально использовать каждый ракурс ( рис. 20.14А ,
Рис. 20.14
(А) Поперечный вид лоскута для рассечения брюшной аорты ( красная стрелка ). (Б) Продольный вид лоскута для рассечения брюшной аорты ( красная стрелка ).
Рис. 20.15
Цветная допплерография, подчеркивающая рассечение лоскута.
Эндоваскулярные трансплантаты Аорты
Эндоваскулярные аортальные трансплантаты (эндопротезы) обычно используются во время эндоваскулярных методов пластики аорты (EVAR), обычно используемых для лечения AAAs, а также могут использоваться для лечения некоторых типов расслоения аорты и разрыва аорты ( рис. 20.16 ,
Рис. 20.16
Эндопротез аорты, расположенный внутри ААА. Выделен стент (красными стрелками ).
ТАБЛИЦА 20.3
Типы эндопротезирования
(Данные Николлса С.К., Гарднера Дж. Б., Мейснера М.Х., Х. Йохансена К. Разрыв аневризмы малой брюшной аорты. Хирургия J Vasc . 1998; 28[5]: 884-888; Галланд Р.Б., Уайтли М.С., Мэги Т.Р. Судьба пациентов, проходящих обследование по поводу аневризм малой брюшной аорты. Эндоваскулярная операция Eur J Vasc . 1998; 16 [2]: 104-109; Джонс А., Кэхилл Д., Гардхэм Р. Исход у пациентов с большой аневризмой брюшной аорты, признанной непригодной для операции. Хирургическая операция . 1998;85[10]:1382–1384.)
Тип | Частота встречаемости | Этиология |
|---|---|---|
Тип I | 10% случаев | Недостаточная герметичность в месте прикрепления трансплантата; миграция стента |
Тип II | 80% случаев | Ретроградный кровоток по ответвлениям сосудов заполняет аневризматический мешок |
Тип III | Неизвестно | Механическая поломка стент-графта; неправильное перекрытие при установке |
Тип IV | Неизвестно | Кровь просачивается через трансплантат из-за пористости трансплантата |
Тип V | Неизвестно | Расширение мешка без признаков утечки |
В настоящее время CTA является предпочтительным методом оценки эндопротезирования. Если состояние пациента нестабильное, для визуализации эндопротеза может быть использована цветная 2D допплерография. Это может продемонстрировать кровоток вокруг стента или через него, но не позволит определить тип имеющегося эндопротеза ( рис. 20.17 ). При наличии эндопротезирования может увеличить размер аневризмы, подвергая пациента риску разрыва аорты.
Рис. 20.17
Протечка эндопротеза с помощью цветной допплерографии, демонстрирующей кровоток за пределами эндопротеза.
Ультразвуковое исследование не является ни чувствительным, ни специфичным для определения типа эндоскопа; таким образом, эту патологию нельзя окончательно исключить. Лечение потенциальных осложнений при эндопротезировании или endoleak требует оперативного обсуждения с сосудистым хирургом.
Другие Этиологии
При тщательном сканировании могут быть выявлены другие причины болей в груди, спине или животе. Среди этих этиологий — патологии сердца, внутрибрюшинного кровоизлияния и гепатобилиарной системы, представленные в главах 9, 15 и 17 .
Нарушения функции почек, такие как пиелонефрит и гидронефроз, могут сопровождаться болями в боку или брюшной полости. Ультразвуковое исследование может быть использовано для отличия патологии почек от болей в спине и боку другой этиологии. Более подробно они представлены в главе 19 .
Желудочно-кишечные аномалии следует рассматривать дифференцированно, но они реже или непоследовательно имеют сонографические признаки. Два заметных исключения включают непроходимость тонкой кишки и аппендицит, при которых полезно ультразвуковое исследование. Эти патологии описаны в главе 21 .
Боли в верхней части живота могут быть вторичными по отношению к патологиям поджелудочной железы. Они могут включать панкреатит, образования в поджелудочной железе или псевдокисты, которые могут вызывать обструкцию желчевыводящих путей. Острое заболевание поджелудочной железы более подробно описано в главе 18 .