- 8.1 Нормальная анатомия
- 8.2 Патология
- 8.2.1 Сосуды брюшной полости
- 8.2.2 Лимфаденопатия
- 8.2.3 Внутрибрюшинный сбор жидкости
- 8.2.4 Перитонит
- Советы от профессионала
- 8.2.5 Пневмоперитонеум
- Советы от профессионала
- 8.2.6 Опухоли брюшины
- Опухоли брюшины у детей
- 8.2.7 Опухоли забрюшинного пространства
- Опухоли забрюшинного пространства у детей
- 8.2.8 Кистозные врожденные аномалии
В этой главе будет обсуждаться брюшная полость и забрюшинное пространство. Основное внимание уделяется исключительно анатомической области, а не внутренним органам (поскольку они обсуждаются в отдельных главах этой книги).
8.1 Нормальная анатомия
Брюшная полость — это пространство между париетальной брюшиной и висцеральной брюшиной, которое покрывает все внутрибрюшинные органы (т.е. Желудок, селезенку, желчный пузырь, печень и часть кишечника). Ежедневно вырабатывается около 50 мл жидкости, которая циркулирует по всей брюшной полости по четко определенной схеме. При обследовании пациентов с возможным злокачественным новообразованием важно знать об этом типе кровообращения, поскольку существуют определенные области застоя, где могут быть обнаружены небольшие отложения, например, злокачественных новообразований ( рис. 8.1 ). Резорбция перитонеальной жидкости достигается преимущественно в подпочечном пространстве.
Важно осознавать тот факт, что в то время как у мальчиков брюшная полость представляет собой полностью закрытую среду, у девочек отверстие находится на уровне яичниковых труб. Это может служить проходом для инфекций, таких как воспалительные заболевания органов малого таза.
Забрюшинное пространство — это анатомическая область позади брюшины, и в нем находится несколько органов, которые можно запомнить с помощью мнемонической ПЕЧАЛЬНОЙ СКЛАДКИ ( Таблица 8.1 ). Забрюшинная область, окружающая почки, разделена на три отдельные части. Околопочечное пространство ограничено фасцией Цукеркандля с задней стороны и фасцией Герота с передней стороны. В этом пространстве находятся почка, надпочечник и почечные сосуды. Переднее параренальное пространство ограничено сзади фасцией Герота, а передне — задней брюшиной. Он содержит забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу, восходящую и нисходящую ободочную кишку. Наконец, заднее параренальное пространство, которое содержит только жир, ограничено мышцами задней брюшной стенки сзади и фасцией Цукеркандля спереди.
Таблица 8.1 Органы, находящиеся в забрюшинном пространстве | |
---|---|
S | Надпочечники |
A | Аорта / нижняя полая вена |
D | Двенадцатиперстная кишка (только второй и третий сегменты) |
P | Поджелудочная железа (хвост внутрибрюшинный) |
U | Мочеточники |
C | Толстая кишка (только восходящая и нисходящая ободочная кишка) |
K | Почки |
E | Пищевод |
R | Прямая кишка |
У детей забрюшинное пространство можно легко визуализировать с помощью ультразвукового исследования. В большинстве случаев можно использовать методику постепенной компрессии и высокочастотный линейный преобразователь ( рис. 8.2 ).
8.2 Патология
8.2.1 Сосуды брюшной полости
Аорта
В отличие от взрослых, патология брюшной аорты у детей встречается редко. Зарегистрировано лишь несколько случаев врожденных аномалий брюшной аорты, состоящих в основном из атрезии и дублирования. Другие зарегистрированные патологии брюшной аорты включают среднеаортальный синдром ( рис. 8.3 и рис. 8.4 ), артериит Такаясу, тромбоз ( рис. 8.5 ) и аневризмы. Особый интерес представляют выжившие в течение длительного времени после абдоминальной нейробластомы. Поступали сообщения о срединно-аортальном синдроме у этих детей, как у тех, у кого была, так и у тех, кто не проходил лучевую терапию.
Во всех этих редких случаях обязательна дополнительная визуализация с помощью компьютерной томографии (КТ) и / или магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Нижняя Полая вена
Врожденные аномалии нижней полой вены (НПВ), как правило, являются случайной находкой и не требуют специального наблюдения. Из-за сложной эмбриологии МПК (которая включает четыре различных сегмента: печеночный, надпочечный, почечный и инфраренальный) может возникнуть множество вариантов. Наиболее распространенным вариантом является отсутствие печеночного сегмента МПК, приводящее к продолжению азигоцефалии ( рис. 8.6 ; Видео 8.6). Другие варианты включают левосторонний НПВ, двойной НПВ и аномальное/множественное происхождение вен, впадающих в НПВ ( рис. 8.7 и рис. 8.8 ).
Знание нормальных вариантов МПК важно для проведения различия между левосторонними парааортальными образованиями и аберрантным МПК, а в случаях чрескожного венозного вмешательства — при установке стента МПК.
Тромбоз/окклюзия НПВ может встречаться у детей с центральными линиями и у онкологических пациентов (особенно у детей с опухолью Вильмса; Рис. 8.9 ; Видео 8.9 и рис. 8.10 ). Ультразвуковое исследование (УЗИ) в этих случаях является предпочтительным методом визуализации. Оптимальный способ визуализировать IVC — спереди. Однако у некоторых детей это дает неоптимальный обзор из-за таких факторов, как форма тела и раздутый газами кишечник. В таких случаях может быть использован боковой доступ к МПК, при котором забрюшинное пространство используется в качестве окна.
8.2.2 Лимфаденопатия
Брыжеечная Лимфаденопатия
Брыжеечные лимфатические узлы у детей легко визуализируются, и неопытному рентгенологу они могут показаться патологической находкой. Нормальный диаметр брыжеечных лимфатических узлов по короткой оси составляет до 8 мм ( таблица 8.2 ). Брыжеечная лимфаденопатия обычно наблюдается при брыжеечном адените, который чаще всего вызывается вирусной инфекцией. Однако увеличенные яйцевидные лимфатические узлы также можно увидеть у значительной части здоровых в остальном детей ( рис. 8.11 и рис. 8.12 ). Единственное обнаружение таких лимфатических узлов не должно приводить к дальнейшему обследованию. Однако, если в лимфатических узлах наблюдается изменение структуры с потерей бугорка и округлым гипоэхогенным внешним видом, дальнейший анализ обязателен либо путем дополнительного обследования, включая визуализацию в поперечном сечении, либо с помощью биопсии ( рис. 8.13 ). У пациентов с большими и объемными лимфатическими узлами дальнейшее обследование обязательно. Во многих случаях необходимо выполнить чрескожную или хирургическую биопсию.
Таблица 8.2 Частота ложноположительных результатов при увеличении брыжеечных лимфатических узлов с различным пороговым размером лимфатических узлов | ||
---|---|---|
Пороговый размер (мм) | Количество увеличенных лимфатических узлов | Частота ложноположительных результатов (%) |
≥ 5 | 33 | 54 |
> 6 | 18 | 30 |
> 7 | 8 | 13 |
> 8 | 3 | 5 |
> 9 | 3 | 5 |
> 10 | 0 | 0 |
Источник: Перепечатано с разрешения Кармазина Б., Вернера Е.А., Реджаи Б., Эпплгейта К.Е. Брыжеечные лимфатические узлы у детей: что является нормой? Педиатрическая радиола 2005;35(8):774-777. Примечание: В этом ретроспективном исследовании 61 ребенку (36 мальчиков и 25 девочек; средний возраст 10,7 года; диапазон от 1,1 до 17,3 лет) была выполнена неконтрастная компьютерная томография брюшной полости для оценки предполагаемых или известных почечных камней; оценивался размер абдоминальных лимфатических узлов. Увеличенные брыжеечные лимфатические узлы (короткая ось > 5 мм) были обнаружены у 33 (54%) из 61 ребенка. Большинство увеличенных брыжеечных лимфатических узлов было обнаружено в правом нижнем квадранте (88%). Основываясь на своих результатах, авторы заявили, что диаметр короткой оси > 8 мм может быть более подходящим определением брыжеечной лимфаденопатии у детей. |
Забрюшинная Лимфаденопатия
В отличие от брыжеечной лимфаденопатии, увеличение забрюшинных лимфатических узлов всегда следует рассматривать как аномалию ( рис. 8.14 ). Таким образом, этот вывод требует дальнейшего изучения. У детей наиболее распространенными причинами забрюшинной лимфаденопатии являются злокачественные новообразования, такие как опухоль Вильмса, нейробластома, рабдомиосаркома и злокачественная лимфома; однако инфекционные заболевания также могут вызывать увеличение лимфатических узлов.
У НАС лимфаденопатия может маскироваться желудочно-кишечными газами или, у все более многочисленной группы детей, ожирением. У детей с большими опухолями брюшной полости забрюшинное пространство может быть трудно визуализируемо. У таких детей стадирование заболевания с помощью дополнительной визуализации (например, МРТ-томографии) является обязательным.
Советы от профессионала
- Если забрюшинное пространство затемнено кишечными газами, следует применять постепенную компрессию, как при диагностике аппендицита. Сжатие следует применять во время вдоха.
8.2.3 Внутрибрюшинный сбор жидкости
Асцит
Асцит — это скопление свободной жидкости в брюшной полости. У здоровых девочек небольшое количество жидкости в дугласовом мешочке является нормальным физиологическим признаком ( рис. 8.15 ). Во всех остальных случаях асцит следует рассматривать как патологическое проявление.
Причины асцита можно дифференцировать в зависимости от того, присутствует ли транссудат с низким содержанием белка или экссудат. Наиболее частой причиной образования транссудата является портальная гипертензия, и поэтому транссудат наблюдается у детей с циррозом печени и сердечной недостаточностью ( рис. 8.16 ; Видео 8.16). Транссудат также может наблюдаться при тяжелом недоедании (квашиоркор) и нефротическом синдроме. Экссудат наблюдается в основном при метастатическом поражении брюшины и инфекции ( рис. 8.17 , рис. 8.18 , рис. 8.19 , рис. 8.20 ; Видео 8.19 и 8.20). Однако существует большая дифференциальная диагностика наличия асцита, которая различается для новорожденных ( таблица 8.3 ) и детей ( таблица 8.4 ; рис. 8.21 и рис. 8.22 ).
Таблица 8.3 Причины неонатального асцита | |
---|---|
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей | Заболевания мочеполовой системы |
Цирроз печени | Обструктивная уропатия |
Альфа1-дефицит антитрипсина | Задние клапаны мочеиспускательного канала |
Врожденный фиброз печени | Уретероцеле |
Вирусный гепатит | Стеноз нижнего отдела мочеточника |
Синдром Бадда–Киари | Атрезия мочеточника |
Атрезия желчных путей | Неперфорированная девственная плева |
Перфорация желчного протока | Разрыв мочевого пузыря |
Порок развития воротной вены | Повреждение мочевого пузыря в результате катетеризации артерии пуповины |
Разрыв мезенхимальной гамартомы | Нефротический синдром |
Желудочно-кишечные расстройства | Разрыв кисты желтого тела |
Нарушение функции кишечника | Сердечные расстройства |
Перфорация кишечника | Аритмия |
Острый аппендицит | Сердечная недостаточность |
Атрезия кишечника | Гематологическое заболевание |
Панкреатит | Неонатальный гемохроматоз |
Хилезный асцит | |
Парентеральное питание | |
Экстравазация | |
Метаболическое заболевание | Другое |
Врожденная мраморная телеангиэктатическая вырезка | |
Внутривенное введение витамина Е | |
Псевдоасциты | |
Дублирование тонкой кишки | |
Травма живота | |
Идиопатический | |
Источник: Перепечатано с разрешения Джифера М.Дж., Мюррея К.Ф., Коллетти Р.Б. Патофизиология, диагностика и лечение детского асцита. JPGN 2011;52(5):503-513. |
Таблица 8.4 Причины асцита у младенцев и детей | |
---|---|
Гепатобилиарные нарушения | Новообразование |
Цирроз печени | Лимфома |
Врожденный фиброз печени | Опухоль Вильмса |
Острый гепатит | Светлоклеточная саркома почки |
Синдром Бадда–Киари | Глиома |
Перфорация желчного протока | Опухоль зародышевых клеток |
Трансплантация печени | Опухоль яичника |
Мезотелиома | |
Нейробластома | |
Желудочно-кишечные расстройства | Нарушение обмена веществ |
Острый аппендицит | Заболевания мочеполовой системы |
Атрезия кишечника | Нефротический синдром |
Панкреатит | Перитонеальный диализ |
Пилорический стеноз | Расстройства сердечной деятельности |
Серозит | Сердечная недостаточность |
Болезнь Крона | Псевдоасциты |
Эозинофильная энтеропатия | Целиакия |
Henoch-Schönlein purpura | Кистозная мезотелиома |
Хилезный асцит | Сальниковая киста |
Лимфангиэктазия кишечника | Киста яичника |
Обструкция лимфатических протоков | Другое |
Травма лимфатического протока | Системная красная волчанка |
Экстравазация парентерального питания | Вентрикулоперитонеальный шунт |
Токсичность витамина А | |
Хроническое гранулематозное заболевание | |
Неосадочная травма | |
Идиопатический | |
Источник: Перепечатано с разрешения Джифера М.Дж., Мюррея К.Ф., Коллетти Р.Б. Патофизиология, диагностика и лечение детского асцита. JPGN 2011;52(5):503-513. |
Гематоперитонеум
Основной причиной кроветворения брюшины у детей является тупая травма живота (см. Главу 9.3.4 «Травма«; рис. 8.23 ). Диагноз первоначально ставится на основании целенаправленной оценки травмы с помощью сонографии (FAST). Было показано, что FAST обладает чувствительностью до 50%, специфичностью 91%, положительной прогностической ценностью 68% и отрицательной прогностической ценностью 83%. Если ЭКСПРЕСС-обследование положительное, в зависимости от клинической ситуации пациента может быть выполнена дополнительная визуализация, состоящая из компьютерной томографии с контрастированием ( рис. 8.24 ; Видео 8.24).
Редкой причиной кроветворения является разрыв опухоли; об этом сообщалось при различных опухолях брюшной полости, в основном печени, почек и яичников ( рис. 8.25 ).
8.2.4 Перитонит
Перитонит — это диффузная инфекция брюшины, в отличие от перитонеального абсцесса, в котором локализуется инфекция. У детей последнее в основном связано с перфоративным аппендицитом ( рис. 8.26 и рис. 8.27 ; Видео 8.26 и 8.27). Перитонит может быть как первичным, так и вторичным. Первичный перитонит (т.е. бактериальная инфекция асцита) наблюдается, например, у детей с нефротическим синдромом или печеночной недостаточностью. Вторичный перитонит является более распространенной формой и обычно вызывается разрывом полого органа, обширной инфекцией или некротизирующим панкреатитом ( рис. 8.28 и рис. 8.29 ; Видео 8.28).
К группе риска относятся дети, находящиеся на перитонеальном диализе. Сообщалось о ежегодной частоте перитонита у детей 0,68 (один эпизод каждые 17,8 месяца), что выше, чем у взрослых. Редкой формой перитонита является склерозирующий капсулирующий перитонит, который наблюдается у пациентов, находящихся на длительном перитонеальном диализе или вентрикулоперитонеальном шунтировании ( рис. 8.30 ).
У детей с подозрением на перитонит УЗИ может не только подтвердить наличие перитонита, но и провести диагностический анализ асцитической жидкости. Важно отдавать себе отчет в том факте, что отрицательный посев не всегда исключает перитонит.
Советы от профессионала
- Найдите нижнюю эпигастральную артерию перед выполнением пункции брюшной полости близко к средней линии.
8.2.5 Пневмоперитонеум
Пневмоперитонеум связан с наличием свободного воздуха в брюшинном пространстве, и хотя УЗИ не является первым методом визуализации, он превосходно подходит для диагностики пневмоперитонеума как случайной находки. Наиболее частой причиной пневмоперитонеума у детей является перфорация внутренних органов. В неонатальном периоде это является результатом в основном некротического энтероколита. Другими причинами являются тупая травма живота, абдоминальная хирургия / лапароскопия, перитонеальный диализ, пневмомедиастинум и баротравма.
На УЗИ пневмоперитонеум виден как линейная область повышенной эхогенности с четким артефактом сужения ( рис. 8.31 , видео 8.31 и рис. 8.32 ). Если воздух находится внутри петли кишечника, УЗИ покажет стенку кишечника, расположенную поверхностно к месту сбора воздуха.
Советы от профессионала
- Пневмоперитонеум лучше всего визуализируется в перигепатическом пространстве; ищите небольшие пузырьки воздуха.
8.2.6 Опухоли брюшины
Опухоли брюшины или брыжейки можно разделить на первичные и вторичные (см. Вставку Опухоли брюшины у детей). Первичные опухоли брюшины встречаются крайне редко, и большинство из них были описаны только у взрослого населения. Вторичные опухоли брюшины могут распространяться четырьмя путями:
Опухоли брюшины у детей
-
Первичные злокачественные опухоли
- Рабдомиосаркома
- Десмопластические мелкоклеточные опухоли круглой формы
- Мезотелиома
-
Первичные доброкачественные опухоли
- Сосудистая мальформация
- Лимфангиома
- Липома
- Липобластома
-
Вторичные злокачественные опухоли
- Лимфома
- Псевдомиксома брюшины
- Саркоматоз
- Глиоматоз брюшины
-
Инфекционное заболевание
- Гранулематозный перитонит
- Воспалительная псевдопухоль
- Склерозирующий инкапсулирующий перитонит
-
Разное
- Эндометриоз
- Меланоз
- Спленоз
- Лимфатическая диссеминация, в основном в случаях лимфомы; однако злокачественные новообразования мягких тканей также могут распространяться этим путем.
- Гематогенное распространение реже наблюдается у детей.
- Прямое распространение опухоли реже наблюдается у детей.
- Посев наблюдается, например, при опухолях яичников, но у детей это также может быть результатом разрыва опухоли. (Опухоли Вильмса могут сопровождаться разрывом опухоли, приводящим к поражению брюшины.)
Десмопластические Мелкоклеточные опухоли круглой формы
Десмопластические мелкоклеточные опухоли круглой формы представляют собой редкие агрессивные саркомы мягких тканей, которые наблюдаются в основном у мужчин (соотношение мужчин и женщин 5: 1). Наиболее распространенным местом локализации является брюшная полость ( рис. 8.33 ). Картина зависит от локализации заболевания, но в целом, из-за скрытого течения, у пациентов обычно наблюдается прогрессирующее заболевание. У детей дифференциальный диагноз при визуализации включает рабдомиосаркому, лимфому, нейробластому и брыжеечный карциноид. На УЗИ опухоль имеет однородную гипоэхогенность. Учитывая редкость этой опухоли, для постановки диагноза обязательны дополнительная визуализация и забор образцов тканей. Использование позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии (ПЭТ/ КТ) было описано Аророй и соавторами, и в их исследовании было показано, что чувствительность составляет 96,1%, а специфичность — 98,6%.
Существуют ограниченные варианты лечения десмопластических мелкоклеточных круглоклеточных опухолей. Они относительно нечувствительны к химиотерапии, и радикальное хирургическое вмешательство во многих случаях невозможно. В результате исход в целом остается неудовлетворительным, при этом сообщается, что 3-летняя выживаемость составляет примерно 30%.
Липобластома
Липобластома, которая наблюдается почти исключительно у младенцев и детей раннего возраста, является редкой доброкачественной опухолью. Это может быть либо хорошо очерченное образование ( рис. 8.34 ), как это имеет место у большинства пациентов, либо инфильтрирующее образование ( рис. 8.35 ; Видео 8.35a и 8.12). Последнее также известно как липобластоматоз. Несмотря на гистологическую идентичность, липобластома является более поверхностной опухолью, тогда как липобластоматоз обнаруживается в более глубоких анатомических локализациях. Если при визуализации у ребенка видно четко очерченное поражение мягких тканей, содержащее преимущественно жир, первичным дифференциальным диагнозом должна быть липобластома. На УЗИ липобластома и липобластоматоз в целом представляют собой однородные эхогенные образования. У пациентов с поверхностными, хорошо очерченными поражениями УЗИ достаточно для постановки диагноза и предоперационного обследования. Более глубоко расположенная липобластома и особенно липобластоматоз нуждаются в дальнейшей визуализации, предпочтительно с помощью МРТ.
Лимфома
У детей неходжкинская лимфома, имеющая многочисленные подклассы, встречается чаще, чем лимфома Ходжкина. Дифференциация между различными типами лимфомы не может быть достигнута только с помощью НАС. Диагностика тканей обязательна во всех случаях.
На УЗИ забрюшинное и брыжеечное поражение лимфатических узлов проявляется в основном в виде образования, единичного или множественного ( рис. 8.36 и рис. 8.37 ). В лимфатических узлах могут наблюдаться признаки центрального некроза или кальцификации, и часто встречается закупорка сосудов.
Лимфангиома
Внутрибрюшная лимфангиома считается доброкачественной опухолью врожденного происхождения, вызванной неправильным развитием лимфатической системы. Это чрезвычайно редкая опухоль, частота которой, по сообщениям, составляет 1-4 случая на 100 000 человек. Лишь незначительное количество случаев встречается в брюшине или забрюшинном пространстве.
Поскольку основным симптомом у детей является боль в животе, сопровождающаяся наличием пальпируемого образования или без него, УЗИ является предпочтительным методом первичной визуализации. На УЗИ лимфангиома может проявляться в виде единичного кистозного поражения, но чаще она проявляется в виде большого многослойного кистозного образования с перегородками ( рис. 8.38 ; Видео 8.38). Хирургическая резекция является предпочтительным методом лечения, поэтому в большинстве случаев визуализация поперечного сечения будет обязательной.
Метастазы
У детей перитонеальные метастазы встречаются редко. Метастатическое заболевание обнаруживается преимущественно в легких, печени и скелете. Перитонеальные метастазы представлены в основном в виде тонких бляшек, что делает чувствительность и специфичность УЗИ для постановки диагноза относительно низкими ( рис. 8.39 ). В некоторых случаях более крупные “каплевидные” метастазы могут быть обнаружены в дугласовом мешке ( рис. 8.40 ) или они могут проявляться в виде сальниковой корки ( рис. 8.41 a–c). При подозрении на метастазирование в брюшину предпочтительным методом визуализации является МРТ, хотя также рекомендуется использовать диагностическую лапароскопию.
8.2.7 Опухоли забрюшинного пространства
Наиболее распространенными опухолями забрюшинного пространства в детском возрасте являются опухоли Вильмса (обсуждаются в главе 13 «Опухоль Вильмса«) и нейробластомы. Хотя опухоли забрюшинного пространства встречаются редко, они заслуживают внимания, поскольку большинство из них злокачественные (см. Вставку Опухоли забрюшинного пространства у детей). Существует совпадение между опухолями брюшины и забрюшинного пространства, и результаты визуализации схожи.
Опухоли забрюшинного пространства у детей
-
Злокачественный
- Карцинома надпочечников
- Десмоидная опухоль
- Липосаркома
- Лимфома
- Злокачественная опухоль оболочки периферического нерва
- Метастазирование (например, в яичко)
- Нейробластома
- Рабдомиосаркома
- Тератома
- Опухоль Вильмса
-
Доброкачественный
- Аденома надпочечников
- Фиброма
- Ганглионеврома
- Липома/lipoblastoma
- Нейрофиброма
- Шваннома
Опухоли из ганглиозных клеток
У детей опухоли из ганглиозных клеток можно разделить на нейробластомы (злокачественные), ганглионейробластомы (промежуточные опухоли со злокачественным потенциалом) и ганглионевромы (доброкачественные). Эти опухоли представлены в виде широкого спектра, с самым высоким процентом злокачественных новообразований у детей младшего возраста. Хотя эти опухоли часто обнаруживаются в надпочечниках (см. Главу 13), они могут возникать и в других отделах симпатической нервной системы.
На УЗИ опухоли из ганглиозных клеток варьируются от однородно гипоэхогенных (в основном ганглионевромы) до гетерогенных (в основном нейробластомы) и хорошо очерченных. В нейробластомах видны как мелкие, так и крупные кальцификации ( рис. 8.42 ; Видео 8.42). Нейробластомы, как правило, обволакивают сосудистые структуры, и все нейрогенные опухоли могут распространяться в спинномозговой канал.
Крестцово-копчиковая Тератома
У детей крестцово-копчиковая тератома является наиболее распространенной формой опухоли из половых клеток. Сообщалось, что до 75% случаев диагностируется внутриутробно или в неонатальном периоде. Интересно отметить, что это наиболее распространенная форма врожденной опухоли. В остальных случаях диагноз ставится в возрасте до 4 лет. Примерно три четверти крестцово-копчиковых тератом являются доброкачественными, и частота злокачественных новообразований увеличивается с возрастом при обнаружении. Крестцово-копчиковые тератомы подразделяются на четыре подтипа: тип 1, наиболее распространенный, располагается снаружи, выступая из крестцовой области. Тип 2 расположен снаружи с внутренним пресакральным компонентом. Тип 3 расположен в основном пресакрально, но имеет незначительное расширение наружу ( рис. 8.43 ). Локализация типа 4 полностью пресакральная (внутрибрюшинная; рис. 8.44 и рис. 8.45 ).
На УЗИ эта опухоль может быть как солидной, так и кистозной; в последнем случае опухоль, скорее всего, представляет собой зрелую крестцово-копчиковую тератому. Корреляция между результатами УЗИ и гистологической оценкой злокачественности невелика. Учитывая локализацию опухоли, в большинстве случаев необходима дополнительная визуализация с помощью МРТ.
Крестцово-копчиковая тератома или любая другая пресакральная аномалия может быть связана с аноректальной мальформацией и дефектами крестца; это известно как триада Каррарино ( рис. 8.46 ).
8.2.8 Кистозные врожденные аномалии
Кистозные врожденные внутрибрюшинные аномалии редко встречаются у детей. Следует различать две различные формы: дублирующие кисты и брыжеечные кисты, обе из которых встречаются крайне редко.
Кишечная Дублирующая киста
Кишечные дупликационные кисты могут быть обнаружены по всему желудочно-кишечному тракту. Наиболее распространенными симптомами являются тошнота и боль в результате непроходимости. Эти кисты тесно связаны с прилегающим сегментом пищеварительного тракта и во всех случаях имеют, по крайней мере, слой гладкой мускулатуры и слизистой оболочки. В результате на УЗИ киста имеет двойную стенку, известную как “знак мышечного ободка” ( рис. 8.47 ). Этот признак, однако, не является на 100% специфичным для кишечных дублирующих кист, поскольку он был описан в редких случаях брыжеечной кисты, зрелой кистозной тератомы, искривленной кисты яичника и дивертикула Меккеля. Ченг и др. предложили новый признак, “Y-образную конфигурацию”, для идентификации кишечных дупликационных кист ( рис. 8.48 ). Y-образная конфигурация является результатом расщепления общего гипоэхогенного мышечного слоя ( рис. 8.49 ; Видео 8.49).
Наконец, если при кистозном поражении брюшной полости выявлены все пять слоев пищеварительного тракта, можно смело ставить диагноз дублирующей кисты кишечника. Если киста была инфицирована, ее многослойный вид может быть утрачен.
Киста брыжейки
Брыжеечные кисты — это редкие кистозные поражения, возникающие в брыжейке или вблизи нее. Зарегистрированный уровень заболеваемости у детей составляет 1 случай на 20 000 госпитализаций. Эмбриологически считается, что кисты брыжейки представляют собой доброкачественные разрастания эктопических лимфатических узлов, которые не имеют сообщения с нормальной лимфатической системой. Большинство брыжеечных кист находится в брыжейке тонкой кишки.
На УЗИ брыжеечные кисты кажутся заполненными жидкостью. Они могут быть простыми или содержать несколько перегородок ( рис. 8.50 ). Эхогенность зависит от наличия кровоизлияния или инфекции. Дополнительная визуализация поперечного сечения в большинстве случаев не показана.