Брюшная полость и забрюшинное пространство

В этой главе будет обсуждаться брюшная полость и забрюшинное пространство. Основное внимание уделяется исключительно анатомической области, а не внутренним органам (поскольку они обсуждаются в отдельных главах этой книги).

8.1 Нормальная анатомия

Брюшная полость — это пространство между париетальной брюшиной и висцеральной брюшиной, которое покрывает все внутрибрюшинные органы (т.е. Желудок, селезенку, желчный пузырь, печень и часть кишечника). Ежедневно вырабатывается около 50 мл жидкости, которая циркулирует по всей брюшной полости по четко определенной схеме. При обследовании пациентов с возможным злокачественным новообразованием важно знать об этом типе кровообращения, поскольку существуют определенные области застоя, где могут быть обнаружены небольшие отложения, например, злокачественных новообразований ( рис. 8.1 ). Резорбция перитонеальной жидкости достигается преимущественно в подпочечном пространстве.

Рис. 8.1 Графическое изображение внутрибрюшинной полости. Обратите внимание на направление перитонеального кровообращения и области застоя (звездочки).

Важно осознавать тот факт, что в то время как у мальчиков брюшная полость представляет собой полностью закрытую среду, у девочек отверстие находится на уровне яичниковых труб. Это может служить проходом для инфекций, таких как воспалительные заболевания органов малого таза.

Забрюшинное пространство — это анатомическая область позади брюшины, и в нем находится несколько органов, которые можно запомнить с помощью мнемонической ПЕЧАЛЬНОЙ СКЛАДКИ ( Таблица 8.1 ). Забрюшинная область, окружающая почки, разделена на три отдельные части. Околопочечное пространство ограничено фасцией Цукеркандля с задней стороны и фасцией Герота с передней стороны. В этом пространстве находятся почка, надпочечник и почечные сосуды. Переднее параренальное пространство ограничено сзади фасцией Герота, а передне — задней брюшиной. Он содержит забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу, восходящую и нисходящую ободочную кишку. Наконец, заднее параренальное пространство, которое содержит только жир, ограничено мышцами задней брюшной стенки сзади и фасцией Цукеркандля спереди.

Таблица 8.1 Органы, находящиеся в забрюшинном пространстве

S

Надпочечники

A

Аорта / нижняя полая вена

D

Двенадцатиперстная кишка (только второй и третий сегменты)

P

Поджелудочная железа (хвост внутрибрюшинный)

U

Мочеточники

C

Толстая кишка (только восходящая и нисходящая ободочная кишка)

K

Почки

E

Пищевод

R

Прямая кишка

У детей забрюшинное пространство можно легко визуализировать с помощью ультразвукового исследования. В большинстве случаев можно использовать методику постепенной компрессии и высокочастотный линейный преобразователь ( рис. 8.2 ).

Рис. 8.2 Нормальный вид забрюшинного пространства с использованием линейного зонда у 2-летнего мальчика.

8.2 Патология

8.2.1 Сосуды брюшной полости

Аорта

В отличие от взрослых, патология брюшной аорты у детей встречается редко. Зарегистрировано лишь несколько случаев врожденных аномалий брюшной аорты, состоящих в основном из атрезии и дублирования. Другие зарегистрированные патологии брюшной аорты включают среднеаортальный синдром ( рис. 8.3 и рис. 8.4 ), артериит Такаясу, тромбоз ( рис. 8.5 ) и аневризмы. Особый интерес представляют выжившие в течение длительного времени после абдоминальной нейробластомы. Поступали сообщения о срединно-аортальном синдроме у этих детей, как у тех, у кого была, так и у тех, кто не проходил лучевую терапию.

а Рис. 8.3 Десятилетний мальчик со значительным сужением брюшной аорты на небольшом расстоянии. b Цифровая субтракционная ангиография показывает сужение брюшной аорты и гипертрофию нижней брыжеечной артерии. а Рис. 8.4 одиннадцатилетняя девочка со срединно-аортальным стенозом (стрелка). b Магнитно-резонансная ангиография брюшной аорты подтверждает результаты ультразвукового исследования. а, б Рис. 8.5 Недоношенный младенец, родившийся на 27 неделе. a После установки артериального пупочного катетера в аорте, чуть ниже почечной и верхней брыжеечных артерий, образовался большой тромб. (Любезно предоставлено Э. Биком, отделение радиологии Университетского медицинского центра, Утрехт, Нидерланды.) На цветном дуплексе b показано затрудненное кровообращение в аорте.

Во всех этих редких случаях обязательна дополнительная визуализация с помощью компьютерной томографии (КТ) и / или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Нижняя Полая вена

Врожденные аномалии нижней полой вены (НПВ), как правило, являются случайной находкой и не требуют специального наблюдения. Из-за сложной эмбриологии МПК (которая включает четыре различных сегмента: печеночный, надпочечный, почечный и инфраренальный) может возникнуть множество вариантов. Наиболее распространенным вариантом является отсутствие печеночного сегмента МПК, приводящее к продолжению азигоцефалии ( рис. 8.6 Видео 8.6). Другие варианты включают левосторонний НПВ, двойной НПВ и аномальное/множественное происхождение вен, впадающих в НПВ ( рис. 8.7 и рис. 8.8 ).

а, б Рис. 8.6 Четырехдневная девочка с антенатально диагностированной аномалией сердца и положением наоборот. при сагиттальном осмотре печени видно отсутствие печеночного сегмента кавальной вены. b Поперечный разрез забрюшинного пространства чуть ниже уровня левой почечной вены показывает, что нижняя полая вена (стрелка) расположена слева от аорты (открытая стрелка) (см. Видео 8.6). Рис. 8.7 Добавочная печеночная вена, дренирующая сегменты 5 и 6 у здорового 13-летнего мальчика. Обратите внимание на воротную вену (стрелка) по отношению к печеночной вене (открытая стрелка). а, б Рис. 8.8 Тринадцатилетняя девочка, направленная на плановое наблюдение после лечения опухоли Вильмса. a УЗИ показывает дополнительную печеночную вену, дренирующую сегменты 5 и 6. b Цветная допплерография показывает кровоток из печени в направлении кавальной вены.

Знание нормальных вариантов МПК важно для проведения различия между левосторонними парааортальными образованиями и аберрантным МПК, а в случаях чрескожного венозного вмешательства — при установке стента МПК.

Тромбоз/окклюзия НПВ может встречаться у детей с центральными линиями и у онкологических пациентов (особенно у детей с опухолью Вильмса; Рис. 8.9 Видео 8.9 и рис. 8.10 ). Ультразвуковое исследование (УЗИ) в этих случаях является предпочтительным методом визуализации. Оптимальный способ визуализировать IVC — спереди. Однако у некоторых детей это дает неоптимальный обзор из-за таких факторов, как форма тела и раздутый газами кишечник. В таких случаях может быть использован боковой доступ к МПК, при котором забрюшинное пространство используется в качестве окна.

а–в Рис. 8.9 Десятимесячный мальчик с опухолью Вильмса левой почки. a Обратите внимание на крайне аномальные верхний и средний полюсы почки. b При сагиттальном осмотре виден большой опухолевый тромб, закупоривающий нижнюю полую вену (стрелка). c При осевом взгляде тромб (стрелка) обнаружить бывает сложнее. а–в Рис. 8.10 Десятилетний мальчик с историей лечения абдоминальной нейробластомы. a На УЗИ отмечается отсутствие нижней полой вены. b Отмечается, что коллатеральная гипертрофированная вена проходит позади правой поясничной мышцы и впадает в азиготную систему (см. Видео 8.9). c Цветная допплерография показывает приток крови к забрюшинному пространству. (На этом изображении показано значительное сглаживание, что затрудняет интерпретацию потока.)

8.2.2 Лимфаденопатия

Брыжеечная Лимфаденопатия

Брыжеечные лимфатические узлы у детей легко визуализируются, и неопытному рентгенологу они могут показаться патологической находкой. Нормальный диаметр брыжеечных лимфатических узлов по короткой оси составляет до 8 мм ( таблица 8.2 ). Брыжеечная лимфаденопатия обычно наблюдается при брыжеечном адените, который чаще всего вызывается вирусной инфекцией. Однако увеличенные яйцевидные лимфатические узлы также можно увидеть у значительной части здоровых в остальном детей ( рис. 8.11 и рис. 8.12 ). Единственное обнаружение таких лимфатических узлов не должно приводить к дальнейшему обследованию. Однако, если в лимфатических узлах наблюдается изменение структуры с потерей бугорка и округлым гипоэхогенным внешним видом, дальнейший анализ обязателен либо путем дополнительного обследования, включая визуализацию в поперечном сечении, либо с помощью биопсии ( рис. 8.13 ). У пациентов с большими и объемными лимфатическими узлами дальнейшее обследование обязательно. Во многих случаях необходимо выполнить чрескожную или хирургическую биопсию.

Таблица 8.2 Частота ложноположительных результатов при увеличении брыжеечных лимфатических узлов с различным пороговым размером лимфатических узлов

Пороговый размер (мм)

Количество увеличенных лимфатических узлов

Частота ложноположительных результатов (%)

≥ 5

33

54

> 6

18

30

> 7

8

13

> 8

3

5

> 9

3

5

> 10

0

0

Источник: Перепечатано с разрешения Кармазина Б., Вернера Е.А., Реджаи Б., Эпплгейта К.Е. Брыжеечные лимфатические узлы у детей: что является нормой? Педиатрическая радиола 2005;35(8):774-777.

Примечание: В этом ретроспективном исследовании 61 ребенку (36 мальчиков и 25 девочек; средний возраст 10,7 года; диапазон от 1,1 до 17,3 лет) была выполнена неконтрастная компьютерная томография брюшной полости для оценки предполагаемых или известных почечных камней; оценивался размер абдоминальных лимфатических узлов. Увеличенные брыжеечные лимфатические узлы (короткая ось > 5 мм) были обнаружены у 33 (54%) из 61 ребенка. Большинство увеличенных брыжеечных лимфатических узлов было обнаружено в правом нижнем квадранте (88%). Основываясь на своих результатах, авторы заявили, что диаметр короткой оси > 8 мм может быть более подходящим определением брыжеечной лимфаденопатии у детей.

Рис. 8.11 Пятилетняя девочка, направленная на диспансерное наблюдение после урологической операции в возрасте 1 года. Во время рутинного наблюдения видны нормальные лимфатические узлы. Рис. 8.12 Скрининговое ультразвуковое исследование органов брюшной полости у мальчика со слабой болью в животе показывает нормальный лимфатический узел (стрелка). Обратите внимание на обычное приложение (стрелка «Открыть»). Рис. 8.13 Десятилетний беженец из стран Африки к югу от Сахары. Скрининговое УЗИ брюшной полости показывает множественные лимфатические узлы с центральной кальцификацией (стрелки). У него и обоих его родителей положительный результат теста на туберкулез.

Забрюшинная Лимфаденопатия

В отличие от брыжеечной лимфаденопатии, увеличение забрюшинных лимфатических узлов всегда следует рассматривать как аномалию ( рис. 8.14 ). Таким образом, этот вывод требует дальнейшего изучения. У детей наиболее распространенными причинами забрюшинной лимфаденопатии являются злокачественные новообразования, такие как опухоль Вильмса, нейробластома, рабдомиосаркома и злокачественная лимфома; однако инфекционные заболевания также могут вызывать увеличение лимфатических узлов.

а, б Рис. 8.14 Десятилетний мальчик с недомоганием и потерей веса. на УЗИ брюшной полости обнаружен большой круглый лимфатический узел, прилегающий к поясничной мышце. Обратите внимание на отсутствие нормального жирового центра. b Увеличенные лимфатические узлы около нижней полой вены. Лимфома Беркитта была диагностирована на основании биопсии лимфатических узлов.

У НАС лимфаденопатия может маскироваться желудочно-кишечными газами или, у все более многочисленной группы детей, ожирением. У детей с большими опухолями брюшной полости забрюшинное пространство может быть трудно визуализируемо. У таких детей стадирование заболевания с помощью дополнительной визуализации (например, МРТ-томографии) является обязательным.

Советы от профессионала
  • Если забрюшинное пространство затемнено кишечными газами, следует применять постепенную компрессию, как при диагностике аппендицита. Сжатие следует применять во время вдоха.

8.2.3 Внутрибрюшинный сбор жидкости

Асцит

Асцит — это скопление свободной жидкости в брюшной полости. У здоровых девочек небольшое количество жидкости в дугласовом мешочке является нормальным физиологическим признаком ( рис. 8.15 ). Во всех остальных случаях асцит следует рассматривать как патологическое проявление.

Рис. 8.15 Тринадцатилетняя девочка направлена на контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) по поводу желчнокаменной болезни. УЗИ показывает незначительное количество физиологического асцита (стрелка). Этот вывод не должен приводить к дальнейшей доработке.

Причины асцита можно дифференцировать в зависимости от того, присутствует ли транссудат с низким содержанием белка или экссудат. Наиболее частой причиной образования транссудата является портальная гипертензия, и поэтому транссудат наблюдается у детей с циррозом печени и сердечной недостаточностью ( рис. 8.16 Видео 8.16). Транссудат также может наблюдаться при тяжелом недоедании (квашиоркор) и нефротическом синдроме. Экссудат наблюдается в основном при метастатическом поражении брюшины и инфекции ( рис. 8.17 рис. 8.18 рис. 8.19 рис. 8.20 Видео 8.19 и 8.20). Однако существует большая дифференциальная диагностика наличия асцита, которая различается для новорожденных ( таблица 8.3 ) и детей ( таблица 8.4 рис. 8.21 и рис. 8.22 ).

Таблица 8.3 Причины неонатального асцита

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Заболевания мочеполовой системы

Цирроз печени

Обструктивная уропатия

Альфа1-дефицит антитрипсина

Задние клапаны мочеиспускательного канала

Врожденный фиброз печени

Уретероцеле

Вирусный гепатит

Стеноз нижнего отдела мочеточника

Синдром Бадда–Киари

Атрезия мочеточника

Атрезия желчных путей

Неперфорированная девственная плева

Перфорация желчного протока

Разрыв мочевого пузыря

Порок развития воротной вены

Повреждение мочевого пузыря в результате катетеризации артерии пуповины

Разрыв мезенхимальной гамартомы

Нефротический синдром

Желудочно-кишечные расстройства

Разрыв кисты желтого тела

Нарушение функции кишечника

Сердечные расстройства

Перфорация кишечника

Аритмия

Острый аппендицит

Сердечная недостаточность

Атрезия кишечника

Гематологическое заболевание

Панкреатит

Неонатальный гемохроматоз

Хилезный асцит

Парентеральное питание

Экстравазация

Метаболическое заболевание

Другое

Врожденная мраморная телеангиэктатическая вырезка

Внутривенное введение витамина Е

Псевдоасциты

Дублирование тонкой кишки

Травма живота

Идиопатический

Источник: Перепечатано с разрешения Джифера М.Дж., Мюррея К.Ф., Коллетти Р.Б. Патофизиология, диагностика и лечение детского асцита. JPGN 2011;52(5):503-513.

Таблица 8.4 Причины асцита у младенцев и детей

Гепатобилиарные нарушения

Новообразование

Цирроз печени

Лимфома

Врожденный фиброз печени

Опухоль Вильмса

Острый гепатит

Светлоклеточная саркома почки

Синдром Бадда–Киари

Глиома

Перфорация желчного протока

Опухоль зародышевых клеток

Трансплантация печени

Опухоль яичника

Мезотелиома

Нейробластома

Желудочно-кишечные расстройства

Нарушение обмена веществ

Острый аппендицит

Заболевания мочеполовой системы

Атрезия кишечника

Нефротический синдром

Панкреатит

Перитонеальный диализ

Пилорический стеноз

Расстройства сердечной деятельности

Серозит

Сердечная недостаточность

Болезнь Крона

Псевдоасциты

Эозинофильная энтеропатия

Целиакия

Henoch-Schönlein purpura

Кистозная мезотелиома

Хилезный асцит

Сальниковая киста

Лимфангиэктазия кишечника

Киста яичника

Обструкция лимфатических протоков

Другое

Травма лимфатического протока

Системная красная волчанка

Экстравазация парентерального питания

Вентрикулоперитонеальный шунт

Токсичность витамина А

Хроническое гранулематозное заболевание

Неосадочная травма

Идиопатический

Источник: Перепечатано с разрешения Джифера М.Дж., Мюррея К.Ф., Коллетти Р.Б. Патофизиология, диагностика и лечение детского асцита. JPGN 2011;52(5):503-513.

а, б Рис. 8.16 Семнадцатидневный новорожденный мужского пола с печеночной недостаточностью как частью полиорганной недостаточности и кровоизлияниями. было запрошеноультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ), которое показало однородно увеличенную печень с асцитом (стрелка). Лабораторное исследование показало наличие инфекции простого герпеса. b Воротная вена расширена и гиперэхогенна (стрелка). Во время УЗИ кровоток в воротной вене был чрезвычайно медленным (см. Видео 8.16). Рис. 8.17 Годовалая девочка с опухолью из половых клеток яичника. На УЗИ видно значительное количество асцита. а, б Рис. 8.18 Двенадцатилетний мальчик, проходящий лечение по поводу рецидива альвеолярной рабдомиосаркомы. Ребенок испытывал дискомфорт и вздутие живота. a На УЗИ виден асцит. b Силовая допплерография показывает течение асцита, зависящее от дыхания (см. Видео 8.19). а, б Рис. 8.19 Шестнадцатилетний мальчик с обострением известной болезни Крона. УЗИ показывает утолщение и воспаление терминальной части подвздошной кишки. b У этого пациента наблюдается значительное количество асцитов. Рис. 8.20 Пятнадцатимесячный мальчик госпитализирован в детское отделение интенсивной терапии с тяжелым гастроэнтеритом. УЗИ брюшной полости показывает значительное количество асцита, который содержит мелкие частицы. Учитывая плохое состояние ребенка, была проведена пункция брюшной полости, чтобы исключить перитонит. При визуальном осмотре асцит был четким, а посев не выявил патогенного роста (см. Видео 8.20). а–ф Рис. 8.21 Восьмимесячная девочка с увеличенным обхватом живота. на УЗИ обнаруживается диффузно увеличенная поджелудочная железа с очаговым поражением (стрелка). b Асцит в малом тазу. c кистозное поражение с перегородками неизвестного происхождения в брыжейке. d На Т2-взвешенной магнитно-резонансной томографии наблюдается дискретное поражение поджелудочной железы с высокой интенсивностью сигнала (стрелка). e кистозное поражение брыжейки имеет высокую интенсивность сигнала на T1-взвешенном изображении (стрелка). При Т2-взвешенном изображении интенсивность сигнала также была высокой. f эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показывает экстравазацию контрастом из-за разрыва протока поджелудочной железы. Основываясь на этих выводах, диагноз жестокого обращения с детьми должен быть исключен. Результаты этого расследования неизвестны. а, б Рис. 8.22 Месячная девочка с детским острым лимфолейкозом. a Имеется гепатомегалия с асцитом (стрелка). b Асцит. Обратите внимание на четкое изображение стенок тонкой кишки.

Гематоперитонеум

Основной причиной кроветворения брюшины у детей является тупая травма живота (см. Главу 9.3.4 «Травма«; рис. 8.23 ). Диагноз первоначально ставится на основании целенаправленной оценки травмы с помощью сонографии (FAST). Было показано, что FAST обладает чувствительностью до 50%, специфичностью 91%, положительной прогностической ценностью 68% и отрицательной прогностической ценностью 83%. Если ЭКСПРЕСС-обследование положительное, в зависимости от клинической ситуации пациента может быть выполнена дополнительная визуализация, состоящая из компьютерной томографии с контрастированием ( рис. 8.24 Видео 8.24).

Рис. 8.23 Четырнадцатилетняя девочка с тупой травмой живота. Целенаправленная оценка травмы с помощью сонографии (FAST) показывает наличие свободной жидкости в сумке Моррисона (стрелка). а–в Рис. 8.24 Шестнадцатилетний юноша получил удар кухонным ножом в правую верхнюю часть живота. Целенаправленная оценка с помощью сонографии на предмет травмы (FAST) показывает незначительное количество свободной жидкости в сумке Моррисона (стрелка). b Компьютерная томография с контрастным усилением показывает рваную рану в печени (стрелка), свободную жидкость вокруг печени (открытая стрелка) и отечный желчный пузырь с прилегающим скоплением жидкости (стрелка). Учитывая клиническое состояние пациента, был выбран неоперативный подход. c УЗИ брюшной полости, проведенное через 4 дня после инцидента, показывает перфорацию стенки желчного пузыря (стрелка) (см. Видео 8.24).

Редкой причиной кроветворения является разрыв опухоли; об этом сообщалось при различных опухолях брюшной полости, в основном печени, почек и яичников ( рис. 8.25 ).

а Рис. 8.25 Десятилетняя девочка с опухолью Вильмса нижнего полюса правой почки. b Небольшое количество крови видно в дугласовом пространстве (стрелка), что указывает на опухоль Вильмса II стадии.

8.2.4 Перитонит

Перитонит — это диффузная инфекция брюшины, в отличие от перитонеального абсцесса, в котором локализуется инфекция. У детей последнее в основном связано с перфоративным аппендицитом ( рис. 8.26 и рис. 8.27 Видео 8.26 и 8.27). Перитонит может быть как первичным, так и вторичным. Первичный перитонит (т.е. бактериальная инфекция асцита) наблюдается, например, у детей с нефротическим синдромом или печеночной недостаточностью. Вторичный перитонит является более распространенной формой и обычно вызывается разрывом полого органа, обширной инфекцией или некротизирующим панкреатитом ( рис. 8.28 и рис. 8.29 Видео 8.28).

Рис. 8.26 Двухлетний мальчик с длительными болями в животе в анамнезе. После первоначального спонтанного улучшения у пациента появились сильные боли в животе и лихорадка. УЗИ показывает абсцесс в правом нижнем квадранте. Обратите внимание на гиперэхогенную структуру (стрелка). Хирургическим путем было доказано, что это абсцесс аппендикса с фекалитом (см. Видео 8.26). Рис. 8.27 Двухлетняя девочка с кратковременными болями в животе и лихорадкой в анамнезе. После короткого периода улучшения у нее поднялась температура и появились боли в правом нижнем квадранте. УЗИ показывает абсцесс в правом нижнем квадранте (стрелка) (см. Видео 8.27). а, б Рис. 8.28 Двухмесячный мальчик, родившийся недоношенным, с лихорадкой и общим недомоганием в течение 1 дня. Визуализация, проведенная накануне этого обследования, показала наличие портального воздуха, асцита и пневматоза кишечника. Утром во время этого ультразвукового исследования (УЗИ) у него произошло быстрое клиническое ухудшение. УЗИ брюшной полости показывает стойкий пневматоз (стрелка). b Гнойная жидкость, наряду с гноем, окружает тонкую кишку (стрелка). Во время операции было удалено примерно 20 см гангренозной тонкой кишки с несколькими перфорациями (см. Видео 8.28). Рис. 8.29 Двадцативосьмидневная недоношенная девочка с некротическим энтероколитом. На УЗИ между петлями кишечника видна густая слизистая жидкость, которая была чрескожно дренирована.

К группе риска относятся дети, находящиеся на перитонеальном диализе. Сообщалось о ежегодной частоте перитонита у детей 0,68 (один эпизод каждые 17,8 месяца), что выше, чем у взрослых. Редкой формой перитонита является склерозирующий капсулирующий перитонит, который наблюдается у пациентов, находящихся на длительном перитонеальном диализе или вентрикулоперитонеальном шунтировании ( рис. 8.30 ).

а, б Рис. 8.30 Семилетняя девочка с синдромом каудальной регрессии. После длительного вентрикулоперитонеального дренирования резорбция спинномозговой жидкости прекратилась, что привело к накоплению в брюшной полости. а ультразвуковое исследование (УЗИ) показывает значительное количество асцита с множественными оболочками. b УЗИ брюшной полости показывает кончик дренажа в локальном коллекторе (стрелка). Был диагностирован склерозирующий инкапсулирующий перитонит, и дренаж пришлось заменить вентрикулокардиальным дренажом.

У детей с подозрением на перитонит УЗИ может не только подтвердить наличие перитонита, но и провести диагностический анализ асцитической жидкости. Важно отдавать себе отчет в том факте, что отрицательный посев не всегда исключает перитонит.

Советы от профессионала

  • Найдите нижнюю эпигастральную артерию перед выполнением пункции брюшной полости близко к средней линии.

8.2.5 Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум связан с наличием свободного воздуха в брюшинном пространстве, и хотя УЗИ не является первым методом визуализации, он превосходно подходит для диагностики пневмоперитонеума как случайной находки. Наиболее частой причиной пневмоперитонеума у детей является перфорация внутренних органов. В неонатальном периоде это является результатом в основном некротического энтероколита. Другими причинами являются тупая травма живота, абдоминальная хирургия / лапароскопия, перитонеальный диализ, пневмомедиастинум и баротравма.

На УЗИ пневмоперитонеум виден как линейная область повышенной эхогенности с четким артефактом сужения ( рис. 8.31 видео 8.31 и рис. 8.32 ). Если воздух находится внутри петли кишечника, УЗИ покажет стенку кишечника, расположенную поверхностно к месту сбора воздуха.

а, б Рис. 8.31 Трехдневный недоношенный новорожденный с непереносимостью кормления и вздутием живота. на УЗИ видна линейная область повышенной эхогенности с четким округлым артефактом (стрелка). Обратите внимание, что часть печени скрыта артефактом «кольцо вниз». b Рентгенограмма брюшной полости того же ребенка показывает классическую пневмоперитонеум со сплошным знаком диафрагмы (стрелка) и футбольным знаком, который представляет собой большое овальное рентгеносветящее образование в форме американского футбольного мяча со свободным воздухом по обе стороны от серповидной связки (открытая стрелка). а, б Рис. 8.32 Двухмесячная недоношенная девочка. a Небольшое количество свободного воздуха в брюшной полости видно перед печенью (см. Видео 8.31). b Рентгенограмма поперечного сечения брюшной полости показывает небольшое количество свободного воздуха. Виден “контрольный треугольник” (стрелка).

Советы от профессионала

  • Пневмоперитонеум лучше всего визуализируется в перигепатическом пространстве; ищите небольшие пузырьки воздуха.

8.2.6 Опухоли брюшины

Опухоли брюшины или брыжейки можно разделить на первичные и вторичные (см. Вставку Опухоли брюшины у детей). Первичные опухоли брюшины встречаются крайне редко, и большинство из них были описаны только у взрослого населения. Вторичные опухоли брюшины могут распространяться четырьмя путями:

Опухоли брюшины у детей

  • Первичные злокачественные опухоли
    • Рабдомиосаркома
    • Десмопластические мелкоклеточные опухоли круглой формы
    • Мезотелиома
  • Первичные доброкачественные опухоли
    • Сосудистая мальформация
    • Лимфангиома
    • Липома
    • Липобластома
  • Вторичные злокачественные опухоли
    • Лимфома
    • Псевдомиксома брюшины
    • Саркоматоз
    • Глиоматоз брюшины
  • Инфекционное заболевание
    • Гранулематозный перитонит
    • Воспалительная псевдопухоль
    • Склерозирующий инкапсулирующий перитонит
  • Разное
    • Эндометриоз
    • Меланоз
    • Спленоз
  1. Лимфатическая диссеминация, в основном в случаях лимфомы; однако злокачественные новообразования мягких тканей также могут распространяться этим путем.
  2. Гематогенное распространение реже наблюдается у детей.
  3. Прямое распространение опухоли реже наблюдается у детей.
  4. Посев наблюдается, например, при опухолях яичников, но у детей это также может быть результатом разрыва опухоли. (Опухоли Вильмса могут сопровождаться разрывом опухоли, приводящим к поражению брюшины.)
Десмопластические Мелкоклеточные опухоли круглой формы

Десмопластические мелкоклеточные опухоли круглой формы представляют собой редкие агрессивные саркомы мягких тканей, которые наблюдаются в основном у мужчин (соотношение мужчин и женщин 5: 1). Наиболее распространенным местом локализации является брюшная полость ( рис. 8.33 ). Картина зависит от локализации заболевания, но в целом, из-за скрытого течения, у пациентов обычно наблюдается прогрессирующее заболевание. У детей дифференциальный диагноз при визуализации включает рабдомиосаркому, лимфому, нейробластому и брыжеечный карциноид. На УЗИ опухоль имеет однородную гипоэхогенность. Учитывая редкость этой опухоли, для постановки диагноза обязательны дополнительная визуализация и забор образцов тканей. Использование позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии (ПЭТ/ КТ) было описано Аророй и соавторами, и в их исследовании было показано, что чувствительность составляет 96,1%, а специфичность — 98,6%.

а–в Рис. 8.33 У 9-летнего мальчика после незначительной травмы обнаружена субкапсулярная гематома почки. при повторном обследовании была выявлена гипоэхогенная солидная опухоль позади мочевого пузыря (стрелка). b На Т2-взвешенном аксиальном магнитно-резонансном (МР) изображении видна однородная масса, расположенная между мочевым пузырем и прямой кишкой. На МРТ-снимке, c взвешенном по Т2 коронарной артерии, показана субкапсулярная гематома левой почки (звездочка). Между почкой и селезенкой виден брыжеечный метастаз (стрелка). Во время операции были обнаружены многочисленные мелкие метастазы в брюшине.

Существуют ограниченные варианты лечения десмопластических мелкоклеточных круглоклеточных опухолей. Они относительно нечувствительны к химиотерапии, и радикальное хирургическое вмешательство во многих случаях невозможно. В результате исход в целом остается неудовлетворительным, при этом сообщается, что 3-летняя выживаемость составляет примерно 30%.

Липобластома

Липобластома, которая наблюдается почти исключительно у младенцев и детей раннего возраста, является редкой доброкачественной опухолью. Это может быть либо хорошо очерченное образование ( рис. 8.34 ), как это имеет место у большинства пациентов, либо инфильтрирующее образование ( рис. 8.35 Видео 8.35a и 8.12). Последнее также известно как липобластоматоз. Несмотря на гистологическую идентичность, липобластома является более поверхностной опухолью, тогда как липобластоматоз обнаруживается в более глубоких анатомических локализациях. Если при визуализации у ребенка видно четко очерченное поражение мягких тканей, содержащее преимущественно жир, первичным дифференциальным диагнозом должна быть липобластома. На УЗИ липобластома и липобластоматоз в целом представляют собой однородные эхогенные образования. У пациентов с поверхностными, хорошо очерченными поражениями УЗИ достаточно для постановки диагноза и предоперационного обследования. Более глубоко расположенная липобластома и особенно липобластоматоз нуждаются в дальнейшей визуализации, предпочтительно с помощью МРТ.

а–в Рис. 8.34 Годовалая девочка с нарушением развития. при ультразвуковом исследовании брюшной полости (УЗИ) выявляется четко выраженная гипоэхогенная масса. Цветная допплерография опухоли не показывает васкуляризации. b На коронарном Т1-взвешенном магнитно-резонансном снимке (МР) видна липоматозная опухоль в правой нижней части живота. Патологоанатомически было доказано, что это липобластома. c Аксиальное Т1-взвешенное МРТ-изображение показывает вовлечение прямой мышцы живота (стрелка). а–г Рис. 8.35 Годовалая девочка с нарушением развития. на УЗИ брюшной полости (УЗИ) видно плохо очерченное неоднородное образование в середине живота. b Цветная допплерография демонстрирует отсутствие кровотока внутри очага поражения. c УЗИ может оценить связь между опухолью и другими органами. Нет никакой связи между печенью (L) и опухолью (звездочка) (см. Видео 8.35a). d Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография брюшной полости с насыщением жиром показывает гетерогенную опухоль, содержащую жир. Было доказано, что области с высокой интенсивностью сигнала при патологии являются некротическими (см. Видео 8.35b).

Лимфома

У детей неходжкинская лимфома, имеющая многочисленные подклассы, встречается чаще, чем лимфома Ходжкина. Дифференциация между различными типами лимфомы не может быть достигнута только с помощью НАС. Диагностика тканей обязательна во всех случаях.

На УЗИ забрюшинное и брыжеечное поражение лимфатических узлов проявляется в основном в виде образования, единичного или множественного ( рис. 8.36 и рис. 8.37 ). В лимфатических узлах могут наблюдаться признаки центрального некроза или кальцификации, и часто встречается закупорка сосудов.

Рис. 8.36 Четырехлетний мальчик с рецидивом лимфомы Беркитта. При ультразвуковом исследовании видны большие парааортальные лимфатические узлы. Рис. 8.37 Конгломерат увеличенных лимфатических узлов у 6-летнего мальчика с лимфомой Беркитта. VCI, нижняя полая вена; АО, аорта.

Лимфангиома

Внутрибрюшная лимфангиома считается доброкачественной опухолью врожденного происхождения, вызванной неправильным развитием лимфатической системы. Это чрезвычайно редкая опухоль, частота которой, по сообщениям, составляет 1-4 случая на 100 000 человек. Лишь незначительное количество случаев встречается в брюшине или забрюшинном пространстве.

Поскольку основным симптомом у детей является боль в животе, сопровождающаяся наличием пальпируемого образования или без него, УЗИ является предпочтительным методом первичной визуализации. На УЗИ лимфангиома может проявляться в виде единичного кистозного поражения, но чаще она проявляется в виде большого многослойного кистозного образования с перегородками ( рис. 8.38 Видео 8.38). Хирургическая резекция является предпочтительным методом лечения, поэтому в большинстве случаев визуализация поперечного сечения будет обязательной.

а–в Рис. 8.38 Двухлетняя девочка со вздутием живота. а УЗИ брюшной полости показывает многослойную кистозную опухоль перегородчатой формы, смещающую органы брюшной полости. Томография коронарного магнитно-резонансного (МР) томографирования с b T2-взвешиванием показывает степень распространенности опухоли. На аксиальной МРТ-томографии с c T2-взвешиванием видны перегородки внутри лимфангиомы (см. Видео 8.38).

Метастазы

У детей перитонеальные метастазы встречаются редко. Метастатическое заболевание обнаруживается преимущественно в легких, печени и скелете. Перитонеальные метастазы представлены в основном в виде тонких бляшек, что делает чувствительность и специфичность УЗИ для постановки диагноза относительно низкими ( рис. 8.39 ). В некоторых случаях более крупные “каплевидные” метастазы могут быть обнаружены в дугласовом мешке ( рис. 8.40 ) или они могут проявляться в виде сальниковой корки ( рис. 8.41 a–c). При подозрении на метастазирование в брюшину предпочтительным методом визуализации является МРТ, хотя также рекомендуется использовать диагностическую лапароскопию.

а, б Рис. 8.39 Тринадцатилетняя девочка с двусторонней опухолью яичников из половых клеток в анамнезе. a При последующем ультразвуковом исследовании было обнаружено поражение между печенью и диафрагмой. b На предоперационной коронарной магнитно-резонансной томографии с Т1-взвешиванием видно поражение между печенью и диафрагмой (стрелка). а, б Рис. 8.40 Четырехлетняя девочка, получавшая лечение по поводу эмбриональной рабдомиосаркомы, расположенной в малом тазу. a На рутинном контрольном УЗИ брюшной полости после полной хирургической резекции видно большое образование, расположенное позади мочевого пузыря. b Цветная допплерография демонстрирует кровоток внутри опухоли. а–в Рис. 8.41 Двенадцатилетний мальчик, проходящий лечение по поводу рецидива альвеолярной рабдомиосаркомы (см. Рис. 8.16 ). a Видны крупные метастазы. b визуализируется большое метастатическое образование, исходящее из малого таза. Обратите внимание на гиперваскулярность опухолевой массы. c Компьютерная томография без контрастирования, выполняемая для планирования лучевой терапии, четко показывает сальниковую корку (стрелки).

8.2.7 Опухоли забрюшинного пространства

Наиболее распространенными опухолями забрюшинного пространства в детском возрасте являются опухоли Вильмса (обсуждаются в главе 13 «Опухоль Вильмса«) и нейробластомы. Хотя опухоли забрюшинного пространства встречаются редко, они заслуживают внимания, поскольку большинство из них злокачественные (см. Вставку Опухоли забрюшинного пространства у детей). Существует совпадение между опухолями брюшины и забрюшинного пространства, и результаты визуализации схожи.

Опухоли забрюшинного пространства у детей

  • Злокачественный
    • Карцинома надпочечников
    • Десмоидная опухоль
    • Липосаркома
    • Лимфома
    • Злокачественная опухоль оболочки периферического нерва
    • Метастазирование (например, в яичко)
    • Нейробластома
    • Рабдомиосаркома
    • Тератома
    • Опухоль Вильмса
  • Доброкачественный
    • Аденома надпочечников
    • Фиброма
    • Ганглионеврома
    • Липома/lipoblastoma
    • Нейрофиброма
    • Шваннома
Опухоли из ганглиозных клеток

У детей опухоли из ганглиозных клеток можно разделить на нейробластомы (злокачественные), ганглионейробластомы (промежуточные опухоли со злокачественным потенциалом) и ганглионевромы (доброкачественные). Эти опухоли представлены в виде широкого спектра, с самым высоким процентом злокачественных новообразований у детей младшего возраста. Хотя эти опухоли часто обнаруживаются в надпочечниках (см. Главу 13), они могут возникать и в других отделах симпатической нервной системы.

На УЗИ опухоли из ганглиозных клеток варьируются от однородно гипоэхогенных (в основном ганглионевромы) до гетерогенных (в основном нейробластомы) и хорошо очерченных. В нейробластомах видны как мелкие, так и крупные кальцификации ( рис. 8.42 Видео 8.42). Нейробластомы, как правило, обволакивают сосудистые структуры, и все нейрогенные опухоли могут распространяться в спинномозговой канал.

а, б Рис. 8.42 Годовалый мальчик, обратившийся к врачу общей практики из-за лихорадки и хромоты на левую ногу. При физикальном осмотре в правой верхней части живота было обнаружено образование. Врач общей практики направил пациентку на УЗИ брюшной полости (УЗИ) и клиническое обследование. a На УЗИ была обнаружена большая опухоль, предположительно возникшая в правом надпочечнике (стрелка). Обратите внимание на кальцинаты по всей опухоли. b аксиальная Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография показывает большую забрюшинную опухоль с четкой оболочкой аорты, правой почечной артерии, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (см. Видео 8.42).

Крестцово-копчиковая Тератома

У детей крестцово-копчиковая тератома является наиболее распространенной формой опухоли из половых клеток. Сообщалось, что до 75% случаев диагностируется внутриутробно или в неонатальном периоде. Интересно отметить, что это наиболее распространенная форма врожденной опухоли. В остальных случаях диагноз ставится в возрасте до 4 лет. Примерно три четверти крестцово-копчиковых тератом являются доброкачественными, и частота злокачественных новообразований увеличивается с возрастом при обнаружении. Крестцово-копчиковые тератомы подразделяются на четыре подтипа: тип 1, наиболее распространенный, располагается снаружи, выступая из крестцовой области. Тип 2 расположен снаружи с внутренним пресакральным компонентом. Тип 3 расположен в основном пресакрально, но имеет незначительное расширение наружу ( рис. 8.43 ). Локализация типа 4 полностью пресакральная (внутрибрюшинная; рис. 8.44 и рис. 8.45 ).

а–в Рис. 8.43 Однодневная девочка с обнаруженным антенатально пресакральным кистозным образованием. УЗИ брюшной полости показывает большую кистозную опухоль, расположенную перед крестцом и поясничным отделом позвоночника. b Вид с ягодицы показывает пресакральную кистозную опухоль (звездочка), крестец (стрелка) и вторую кистозную опухоль чуть ниже копчика (звездочки). c Сагиттальная Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография четко показывает протяженность опухоли и тесное расположение к крестцу и копчиковой кости. Опухоль представляла собой гистологически подтвержденную зрелую тератому. а, б Рис. 8.44 Трехлетний мальчик с запором и неспособностью развиваться. на УЗИ брюшной полости видно образование, расположенное между крестцом (звездочка) и прямой кишкой (стрелка). b Сагиттальная Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография показывает степень распространенности опухоли. Обратите внимание на кистозный компонент (стрелка). а, б Рис. 8.45 Трехлетняя девочка с длительным запором в анамнезе. a На УЗИ брюшной полости видно образование, расположенное между прямой кишкой и крестцом. Обратите внимание на катетер в мочевом пузыре (звездочка). b Магнитно-резонансная томография показывает солидную пресакральную массу (стрелка). Это была гистологически подтвержденная зрелая тератома.

На УЗИ эта опухоль может быть как солидной, так и кистозной; в последнем случае опухоль, скорее всего, представляет собой зрелую крестцово-копчиковую тератому. Корреляция между результатами УЗИ и гистологической оценкой злокачественности невелика. Учитывая локализацию опухоли, в большинстве случаев необходима дополнительная визуализация с помощью МРТ.

Крестцово-копчиковая тератома или любая другая пресакральная аномалия может быть связана с аноректальной мальформацией и дефектами крестца; это известно как триада Каррарино ( рис. 8.46 ).

а–г Рис. 8.46 Месячная девочка с нарушением дефекации. на ультразвуковом исследовании (УЗИ) позвоночника, выполненном для оценки положения мозгового конуса, видны аномалии в области крестца (стрелка) и небольшое образование каудальнее крестцовой кости (звездочка). b Рентгенограмма крестца показывает асимметричное развитие (стрелка). на c T2-взвешенной сагиттальной магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника видны перетянутый спинной мозг, ранее показанный на УЗИ (стрелка), и опухоль каудальнее крестцовой кости (открытая стрелка). При резекции было доказано, что эта опухоль представляет собой зрелую тератому. d рентгенограмма крестца, полученная, когда пациенту было 2 года, четко показывает аномалии развития.

8.2.8 Кистозные врожденные аномалии

Кистозные врожденные внутрибрюшинные аномалии редко встречаются у детей. Следует различать две различные формы: дублирующие кисты и брыжеечные кисты, обе из которых встречаются крайне редко.

Кишечная Дублирующая киста

Кишечные дупликационные кисты могут быть обнаружены по всему желудочно-кишечному тракту. Наиболее распространенными симптомами являются тошнота и боль в результате непроходимости. Эти кисты тесно связаны с прилегающим сегментом пищеварительного тракта и во всех случаях имеют, по крайней мере, слой гладкой мускулатуры и слизистой оболочки. В результате на УЗИ киста имеет двойную стенку, известную как “знак мышечного ободка” ( рис. 8.47 ). Этот признак, однако, не является на 100% специфичным для кишечных дублирующих кист, поскольку он был описан в редких случаях брыжеечной кисты, зрелой кистозной тератомы, искривленной кисты яичника и дивертикула Меккеля. Ченг и др. предложили новый признак, “Y-образную конфигурацию”, для идентификации кишечных дупликационных кист ( рис. 8.48 ). Y-образная конфигурация является результатом расщепления общего гипоэхогенного мышечного слоя ( рис. 8.49 Видео 8.49).

Рис. 8.47 Однодневная девочка с обнаруженным антенатально кистозным образованием в верхней части живота. Обратите внимание на знак мускульного ободка (стрелка). Рис. 8.48 Знак Y, видимый при кишечной дублирующей кисте. (Любезно предоставлено Д. Соболески, отделение диагностической радиологии Королевского университета, Кингстонская больница общего профиля, Кингстон, Онтарио, Канада.) а–в Рис. 8.49 Пятнадцатидневная девочка с обнаруженным антенатально кистозным образованием в правой верхней части живота. на УЗИ брюшной полости видно четко очерченное большое кистозное образование, смещающее тонкую кишку и сдавливающее кавальную вену (звездочка). Видны несколько слоев стены (стрелка). b Поражение не связано с яичником. Большинство кистозных поражений у молодых девушек имеют яичниковое происхождение, и рентгенолог должен активно искать связь между кистой и яичником. c Присутствует знак Y (точки) (см. Видео 8.49).

Наконец, если при кистозном поражении брюшной полости выявлены все пять слоев пищеварительного тракта, можно смело ставить диагноз дублирующей кисты кишечника. Если киста была инфицирована, ее многослойный вид может быть утрачен.

Киста брыжейки

Брыжеечные кисты — это редкие кистозные поражения, возникающие в брыжейке или вблизи нее. Зарегистрированный уровень заболеваемости у детей составляет 1 случай на 20 000 госпитализаций. Эмбриологически считается, что кисты брыжейки представляют собой доброкачественные разрастания эктопических лимфатических узлов, которые не имеют сообщения с нормальной лимфатической системой. Большинство брыжеечных кист находится в брыжейке тонкой кишки.

На УЗИ брыжеечные кисты кажутся заполненными жидкостью. Они могут быть простыми или содержать несколько перегородок ( рис. 8.50 ). Эхогенность зависит от наличия кровоизлияния или инфекции. Дополнительная визуализация поперечного сечения в большинстве случаев не показана.

а, б Рис. 8.50 Шестилетний мальчик с увеличенным обхватом живота. a На ультразвуковом исследовании видно кистозное многослойное поражение. Очаг поражения расположен на левой стороне брюшной полости от селезенки до мочевого пузыря. (Любезно предоставлено Э. Биком, Университетский медицинский центр, Утрехт, Нидерланды.) b Панорамный вид позволяет показать степень поражения на одном изображении.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р