Брюшная полость

Рис. 2.1

Газы из кишечника отображаются в виде яркой белой линии в верхней части экрана с серой тенью внизу, скрывающей органы брюшной полости

Если необходимо сделать снимок таза, попросите пациента выпить воды, чтобы облегчить наполнение мочевого пузыря, поскольку жидкость хорошо проводит звук, позволяя адекватно отобразить задние структуры. Употребление воды непосредственно перед обследованием также может способствовать визуализации поджелудочной железы или структур эпигастрия, расположенных кзади от желудка. Гидронефроз также может стать более очевидным, когда пациент полностью обезвожен.

Выбор зонда

Структуры брюшной полости лучше всего визуализировать с помощью низкочастотного криволинейного зонда. Иногда может использоваться зонд с фазированной антенной решеткой. Некоторые портативные устройства могут иметь только один низкочастотный датчик, например датчик с фазированной антенной решеткой, который не является взаимозаменяемым. Распространенные зонды показаны на рис. 2.2. Многие аппараты имеют предустановки, специфичные для определенных структур брюшной полости, и их выбор поможет свести к минимуму количество настроек, необходимых для получения оптимальной визуализации. Настройка частоты даже ниже стандартной может помочь визуализировать более глубокие структуры или может быть необходима при визуализации лиц с ожирением.

Рис. 2.2

Фазированная решетка (слева) и криволинейный зонд (справа). Оба являются низкочастотными, что позволяет оценить более глубокие структуры.

Сканирование

Почки

Почки представляют собой забрюшинные структуры, которые хорошо расположены для ультразвукового исследования. Правую почку обычно легче визуализировать, чем левую, учитывая, что печень обеспечивает большое слуховое окно. Получен продольный вид правой почки в правом верхнем квадранте. Зонд может быть размещен либо спереди, либо по срединно-подмышечной линии, в зависимости от габитуса тела пациента и размера печени. После обмахивания всей конструкции поверните зонд на девяносто градусов на уровне середины почки, чтобы получить изображение поперечного сечения. Следует записать длину, ширину и переднезадний диаметр, как показано на рис. 2.3. Повторите эту технику на левом боку, чтобы визуализировать левую почку, используя селезенку в качестве слухового окна. При возникновении трудностей перемещение зонда выше и кзади может позволить улучшить визуализацию левой почки. Положение сидя, при котором левая почка находится ниже реберного края, также может облегчить визуализацию.

Рис. 2.3

(a–b) Нормальная левая почка, которая прилегает к селезенке. Штангенциркули измеряют длину в срединно-сагиттальной плоскости (a), а также переднезадний диаметр и ширину в поперечной плоскости (b). (Изображение любезно предоставлено Виктором Рао)

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь расположен кпереди в малом тазу и лучше всего визуализируется, когда он наполнен мочой. Получите поперечный обзор, поместив зонд кпереди, чуть выше лобкового сочленения, по средней линии, под углом книзу. Измерьте глубину (переднезадний диаметр), а также ширину (диаметр слева направо). Поверните вдоль оси средней линии на девяносто градусов, чтобы получить продольное изображение в сагиттальной плоскости. В этом представлении запишите длину (краниокаудальный диаметр) Рис. 2.4. Некоторые аппараты автоматически рассчитывают объем мочевого пузыря, но при регистрации всех трех измерений может использоваться формула, которая приблизительно определяет объем на основе предположений о нормальной форме мочевого пузыря:

Рис. 2.4

Нормальный мочевой пузырь при осмотре в средне-сагиттальной (a) и поперечной (b) плоскостях. (Изображение любезно предоставлено Виктором Рао)

Выполнение этого измерения сразу после мочеиспускания даст остаточный объем после мочеиспускания.

Брюшная Аорта

Сначала получают поперечный обзор, помещая зонд в субсифоидное положение так, чтобы маркер зонда был направлен на правый бок пациента. Затем прослеживается брюшная аорта от ее проксимального начала под диафрагмой до бифуркации подвздошных артерий. Затем это можно повторить, направив маркер зонда в сторону головы пациента для получения продольного обзора аорты. Как правило, зонд должен располагаться как можно более перпендикулярно аорте, чтобы избежать косых разрезов, из-за которых диаметр может казаться больше, чем он есть на самом деле. По крайней мере, одно измерение штангенциркулем должно быть выполнено в самой широкой части аорты, видимой на снимке. Измерения должны проводиться в поперечном направлении аорты, как показано на рис. 2.5. Штангенциркуль помещается в самый широкий сегмент аорты, и измерения проводятся от наружной стенки до наружной стенки, включая тромбоз, если таковой имеется.

Рис. 2.5

Поперечный вид дистального отдела брюшной аорты (AOD) с измерениями штангенциркулем от наружной стенки к наружной стенке

Желчный пузырь

Сначала получают вид по продольной оси, помещая зонд так, чтобы маркер указывал на головную часть справа от средней линии в субсифоидном положении. Зонд следует слегка наклонить к головному отделу. Подреберное сканирование можно выполнить, перемещая зонд вбок до визуализации желчного пузыря. Затем зонд следует отрегулировать до визуализации желчного пузыря по его длинной оси. Этот маневр показан на рис. 2.6. Затем зонд используется для полного перемещения с одной стороны желчного пузыря на другую. Затем зонд поворачивают на 90 ° для обзора по короткой оси и повторяют сканирование с одной стороны на другую. Если есть трудности с нахождением желчного пузыря, пациент может задержать глубокий вдох, чтобы край печени оказался ниже грудной клетки. Кроме того, если пациент перекатывается в левостороннее положение при пролежне, желчный пузырь может придвинуться ближе к брюшной стенке, и его будет легче визуализировать.

Рис. 2.6

Слегка поверните зонд в сагиттальном направлении, чтобы получить вид желчного пузыря по продольной оси

УЗИ для целенаправленной оценки при травмах (БЫСТРОЕ) обследование

Целью ЭКСПРЕСС-обследования является оценка состояния перикарда и брюшной полости на наличие свободной жидкости. Стандартное ЭКСПРЕСС-обследование состоит из осмотров четырех отдельных участков брюшной полости: правого подреберного квадранта (RUQ), левого подреберного квадранта (LUQ), надлобковой области (SP) или таза и подксифоидной области (SX). Начиная с коронального обзора RUQ, поместите зонд с правого бока на уровне реберно-диафрагмального угла так, чтобы маркер зонда был направлен в сторону головы пациента. Поскольку печень обычно занимает большую часть RUQ, зонд может быть размещен по передней, средней или задней подмышечной линии. Используя печень в качестве акустического окна, визуализируйте печень, почку, диафрагму и тела позвонков. На этом снимке интересующей областью является потенциальное пространство между печенью и почкой, известное как сумка Моррисона . При наличии внутрибрюшинной жидкости создается впечатление, что печень и почка разделены безэховым пространством. Это ненормальное явление, которое может указывать на наличие крови в брюшной полости при травме. Проведите концом датчика вверх и вниз, чтобы луч датчика полностью прошел через сумку Моррисона. Проведите зондом каудально или под небольшим углом книзу, чтобы визуализировать нижний кончик правой доли печени. Это важно, потому что свободная жидкость иногда видна на кончике печени , прежде чем попасть в мешочек Моррисона .

Затем поместите зонд под левым реберно-диафрагмальным углом в корональной плоскости так, чтобы маркер зонда был направлен на голову пациента. Используя селезенку в качестве акустического окна, визуализируйте селезенку, почку, диафрагму и тела позвонков. Здесь важно разместить зонд вдоль задней подмышечной линии. Легкое вращение зонда по часовой стрелке так, чтобы индикатор был направлен в подмышечную впадину пациента, часто помогает уменьшить тени от ребер и улучшить визуализацию диафрагмы. Если присутствует свободная жидкость, ее обычно можно увидеть между селезенкой и диафрагмой, в то время как большое количество свободной жидкости часто окружает селезенку сверху и с боков.

Затем поместите зонд на уровне головы к лобковому сочленению так, чтобы маркер зонда был направлен к голове пациента. Используя полный мочевой пузырь в качестве акустического окна, ищите свободную жидкость в головном мозге и кзади от мочевого пузыря у мужчин и кзади от матки в дугласовом мешке у женщин. Свободная жидкость имеет тенденцию заполнять полости в малом тазу, придавая ему неправильную форму с появлением острых краев. При наличии большого количества жидкости легко просматриваются очертания кишечника от головы до мочевого пузыря. Поверните хвост датчика веером, чтобы была видна вся область. Затем получите поперечный обзор, повернув датчик на 90 ° так, чтобы маркер зонда был направлен вправо от пациента. Проведите концом зонда вверх и вниз, чтобы визуализировать всю область, ища безэховую жидкость кзади от матки у женщин или кзади и выше мочевого пузыря у мужчин.

Наконец, поместите зонд в эпигаструм и сдвиньте головную кость в субксифоидное положение под углом к голове пациента, направив маркер зонда вправо от пациента. Захватывайте зонд сверху и располагайте его под относительно небольшим углом. Используя левую долю печени в качестве акустического окна, получите 4-камерный обзор сердца (описано в главе «Кардиология») и визуализируйте границу раздела между правым желудочком и печенью. Наличие перикардиального выпота будет проявляться в виде безэховой области между миокардом желудочков и паренхимой печени. Проведите концом зонда вверх и вниз, чтобы визуализировать весь перикард, включая заднюю область.

Ключевые компоненты ЭКСПРЕСС-обследования изображены на рис. 2.7.

Рис. 2.7

(a) Зонд указывает на головную боль через печень (L), показывая отсутствие или присутствие перикардиальной жидкости (F). (b) Зонд направлен к средней линии в плоскости короны, показывая отсутствие или присутствие свободной жидкости в сумке Моррисона (MP) между печенью (L) и почкой (K). (c) Зонд направлен к средней линии в плоскости короны, показывая отсутствие или присутствие жидкости (F), окружающей селезенку (селезенки). D = диафрагма. K = почка. (d) Вид органов малого таза по продольной оси, показывающий нормально заполненный мочевой пузырь (B), приближенный к кишечнику, заполненному воздухом. Крайний справа, свободная жидкость (F) в головном мозге и кзади от мочевого пузыря

Непроходимость Малого Таза

При нормальной брюшной полости тонкая кишка обычно не визуализируется. Однако при тонкокишечной непроходимости (SBO) можно увидеть расширенные, заполненные жидкостью петли кишечника с ненормальной перистальтикой. У пациента, лежащего на спине, сканируют более зависимую область s вдоль правого и левого параколокальных желобов, которые находятся вдали от кишечных газов.

Начните с введения зонда в правый нижний квадрант, направив маркер в сторону правого плеча, а луч направьте поперек брюшной полости в корональной плоскости. Проведите хвостом спереди и сзади по брюшной полости в поисках расширенных, заполненных жидкостью петель тонкой кишки. Проведите зондом cephalad вдоль правого параколокального желоба во время обмахивания. Повторите процедуру с левой стороны. В качестве альтернативы, можно использовать метод “газонокосилки” по всей брюшной полости, как показано на рис. 2.8.

Рис. 2.8

Схема метода “газонокосилки” для сканирования расширенных петель кишечника при тонкокишечной непроходимости

При обнаружении расширенных петель кишечника поверните датчик, чтобы просмотреть петли кишечника как по короткой, так и по длинной оси. Иногда требуется нетипичное положение зонда для визуализации расширенных петель кишечника вдоль короткой и длинной оси. Измерения следует проводить перпендикулярно стенкам кишечника, от внешней стенки к внешней стенке. Наблюдайте за перистальтической активностью и перемещением содержимого в просвете.

Нормальная Анатомия

Почки

Правая и левая почки окружены ярко эхогенной почечной капсулой, расположенной глубоко в печени и селезенке соответственно. Корковое вещество почек в норме более эхогенное, чем пирамиды, а почки в целом в норме менее эхогенные, чем печень и селезенка; сопутствующее заболевание печени может изменить эхот-структуру печени. Повышенная эхогенность коркового слоя почек может наблюдаться при острых и хронических заболеваниях почек, прогрессируя по мере тяжести заболевания. Мозговая оболочка почек содержит пирамиды почек, которые более гипоэхогенны. Глубоко от них находятся эхогенные почечные синусы, которые содержат жир и кровеносные сосуды. В норме длина почки составляет 9-12 см, а ширина 4-6 см.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь в норме представляет собой гладкую, заполненную толстыми валиками структуру передней части таза, расположенную кзади от лобкового симфиза, которая легко расширяется при заполнении безэховой мочой. Органы, зависящие от пола, расположены кзади и могут казаться более эхогенными, чем окружающие структуры, из-за усиления звука сзади от наполненного жидкостью мочевого пузыря. Использование цветной допплерографии при полном мочевом пузыре может продемонстрировать нормальный прерывистый поток из мочеточников в мочевой пузырь, называемый “струями мочеточника”, как показано на рис. 2.9.

Рис. 2.9

Когда моча поступает в мочевой пузырь, силовая допплерография визуализирует струю мочеточника в этом поперечном виде

Брюшная Аорта

Первый визуализируемый ориентир — позвоночник в поперечном субсифоидном окне. Позвоночник выглядит как изогнутая гиперэхогенная поверхность с акустическими тенями, скрывающими заднюю часть. Брюшная аорта выглядит как безэховая округлая структура непосредственно поверхностно и слева от позвоночника. Нижняя полая вена расположена поверхностно и справа от позвоночника. Чревный ствол — это наиболее проксимальный визуализируемый сосуд, отходящий кпереди от аорты. Чревный ствол разделяется на селезеночную артерию слева и общую печеночную артерию справа и иногда напоминает чайку с расправленными крыльями. Непосредственно дистальнее чревного ствола верхняя брыжеечная артерия разветвляется кпереди и затем проходит параллельно брюшной аорте, прежде чем отклониться вправо. Можно увидеть левую почечную вену, отходящую от нижней полой вены и идущую влево между аортой и верхней брыжеечной артерией. Непосредственно дистальнее верхней брыжеечной артерии можно увидеть левую и правую почечные артерии, отходящие от боковых сторон аорты. У некоторых пациентов почечные артерии будет трудно визуализировать. Нижняя брыжеечная артерия обычно слишком мала, чтобы ее можно было легко идентифицировать ультразвуковым путем. Аорта разветвляется на левую и правую общие подвздошные артерии на уровне пупка. Нормальная анатомия аорты изображена на рис. 2.10.

Рис. 2.10

(a–d) Схема основных разветвляющихся сосудов брюшной аорты (a) вместе с поперечными ультразвуковыми изображениями чревного ствола (b), верхней брыжеечной артерии (c) и бифуркации общих подвздошных артерий (d). SMA верхняя брыжеечная артерия, КТ чревная артерия, CHA общая печеночная артерия, SA селезеночная артерия

Желчный пузырь

Желчный пузырь представляет собой кистозную структуру, заполненную безэховой желчью и демонстрирующую усиление звука сзади. Он окружен гиперэхогенной мышечной стенкой. Стенка желчного пузыря может иметь несколько складок, а дно может даже загибаться само на себя в анатомическом варианте, известном как “фригийская шапочка ”, как показано на рис. 2.11. Портальная триада, состоящая из воротной вены, печеночной артерии и общего желчного протока, визуализируется чуть ниже желчного пузыря по длинной оси, как показано на рис. 2.12.

Рис. 2.11

(a, b) Фригийская шапочка — это нормальный вариант, обнаруживаемый при ультразвуковом исследовании желчного пузыря. Здесь изображение человека во фригийском колпаке (a) сравнивается с результатами ультразвукового исследования (b).

Рис. 2.12

(a, b) Портальная триада визуализировалась в режиме B (a) ниже желчного пузыря и увеличивалась в режиме power Doppler (b). AA печени = печеночная артерия. CBD общий желчный проток

БЫСТРОЕ Обследование

Вид из правого подреберного квадранта (RUQ)

У пациента, лежащего на спине, мешочек Моррисона представляет собой наиболее зависимую часть РУК и находится там, где легче всего увидеть внутрибрюшинную жидкость. При отсутствии свободной внутрибрюшинной жидкости верхний полюс почки должен касаться печени. У некоторых пациентов околопочечный жир может отделять паренхиму печени от почек и также может иметь гипоэхогенный вид. Однако жир будет иметь небольшие гиперэхогенные бороздки и не будет проходить к верхушке печени.

Вид из левого подреберного квадранта (LUQ )

Селезенка меньше по размеру, чем печень, поэтому «окно” для направления ультразвукового луча меньше и расположено кзади, чем в РУК. Желудок часто располагается медиальнее и кпереди селезенки, поэтому попадающий в желудок воздух будет мешать визуализации анатомии, если зонд будет размещен слишком далеко кпереди.

Вид надлобковой области (SP )

При размещении зонда и направлении ультразвукового луча важно помнить, что мочевой пузырь является тазовой, а не брюшной структурой. У мужчин наиболее зависимой частью таза является ректовезикулярный мешок, расположенный кзади от стенки мочевого пузыря. Здесь семенные пузырьки видны чуть дальше от простаты в виде гипоэхогенной области. Хотя при осмотре в поперечной плоскости их можно спутать с небольшим количеством свободной жидкости, обмахивание показывает, что они четко очерчены гладкими краями и плохо видны в продольной оси. У женщин матка находится кзади от мочевого пузыря, и наиболее зависимой частью таза является прямокишечный мешок, или мешок Дугласа. Органы, специфичные для пола, изображены на рис. 2.13а, б.

Рис. 2.13

(a, b) Органы, зависящие от пола, расположены кзади от мочевого пузыря. Нормальная матка в средне-сагиттальной плоскости (a). Увеличенная простата сдавливает стенку мочевого пузыря в поперечной плоскости (b). (Изображение 12a любезно предоставлено Виктором Рао)

Вид подксифоидной области (SX)

Воздух в желудке и первой части двенадцатиперстной кишки часто располагается каудально к сердцу, чуть левее средней линии, что может помешать визуализации, если зонд повернут слишком далеко влево. Подробное описание анатомии вида SX 4 chamber er можно найти в разделе «Кардиология».

Вид на непроходимость тонкой кишки (SBO)

Воздух из толстой кишки поднимается в наименее зависимую часть брюшной полости, которая часто находится в околопупочной области или эпигаструме. При очень проксимальных обструкциях обнаружение заполненных жидкостью петель тонкой кишки может оказаться затруднительным. Круглые складки (или клапаны Керкринга) могут стать заметными (“клавиатурный знак”) и могут помочь отличить тонкую кишку от толстой, как показано на рис. 2.14.

Рис. 2.14

Расширенная, заполненная жидкостью петля кишечника с видимыми круглыми складками (ПК). это также известно как “знак клавиатуры”.

Как использовать POCUS

Почки

Нефролитиаз становится все более распространенным заболеванием, его распространенность достигает 10-15 % населения США [1]. Компьютерная томография стала наиболее частым методом выбора, но из-за опасений по поводу стоимости и ионизирующего излучения некоторые рекомендуют ультразвуковое исследование в качестве теста первой линии выбора при диагностике почечной колики.

Камни в почках могут визуализироваться непосредственно в виде эхогенных структур в почечной лоханке, лоханочно-мочеточниковом соединении, мочеточниках или даже в мочеточниково-пузырном соединении, часто с артефактом затенения сзади, который увеличивается с увеличением размера камня, как показано на рис. 2.15. На наличие почечного камня также может косвенно указывать расширение почечной лоханки и чашечек, что указывает на обструктивную уропатию, как показано на рис. 2.16. Размер камня может коррелировать со степенью гидронефроза. Обнаружение гидронефроза средней или тяжелой степени должно побудить к дальнейшему исследованию или направлению к хирургу [2, 3].

Рис. 2.15

Правая почка с гидронефрозом (звездочка). Почечный камень виден как эхогенный объект (толстая стрелка) с затенением сзади (тонкие стрелки)

Рис. 2.16

Левая почка с гидронефрозом. Гипоэхогенная зона внутри почки вызвана расширением почечной лоханки и чашечек, что указывает на обструктивную уропатию

Левосторонние камни можно легко пропустить, учитывая, что левую почку, как правило, труднее визуализировать из-за ее анатомического расположения по сравнению с правой почкой. Мочеточники, расположенные дистальнее лоханочно-мочеточникового перехода или проксимальнее мочеточниково-пузырного перехода, визуализировать сложно.

Мочевой пузырь

Оценка недержания мочи является распространенной проблемой у пожилых людей, особенно у женщин, с распространенностью до 55 % у женщин старше 65 лет [4]. Ультразвуковое исследование позволяет точно определить остаточный объем после опорожнения (PVR ) и, следовательно, может проводиться при подозрении на задержку мочи, что потенциально позволяет избежать необходимости катетеризации мочевого пузыря. Объем PVR обычно составляет менее 50 мл, и при оценке недержания нормальный объем PVR свидетельствует о наличии переполненного недержания или нейрогенного мочевого пузыря. Это может иметь значение для клинической практики. Хотя антихолинергические препараты могут улучшить гиперактивность мочевого пузыря или позывное недержание мочи, их применения следует избегать, если PVR повышен.

БЫСТРОЕ Обследование

ЭКСПРЕСС-обследование широко изучалось у пациентов с травмами и на сегодняшний день является наиболее точным тестом у постели больного с подозрением на внутрибрюшную травму [5]. Учитывая значительную гетерогенность исследования, объединенная чувствительность и специфичность у взрослых пациентов с тупой травмой живота составляют 82 и 99 % соответственно [5]. По сравнению с болезненностью живота при пальпации, которая имеет + LR 1,4 и –LR 0,61, положительный результат ЭКСПРЕСС-обследования имеет + LR 32-69 и требует неотложной оценки. Хотя тест имеет a –LR 0,26 и не является чувствительным, отрицательный результат ЭКСПРЕСС-обследования может снизить вероятность значительного внутрибрюшного кровотечения после тестирования в случаях с низкой вероятностью перед тестированием (например, у пациентов, обращающихся в амбулаторную клинику), так что дальнейшее тестирование не требуется [6]. В настоящее время не существует исследований точности, проводимых поставщиками первичной медицинской помощи; ЭКСПРЕСС-обследование использовалось за пределами больницы немедицинскими работниками в отдаленных и суровых условиях [7, 8]. Хотя формально ЭКСПРЕСС-обследование не изучается на предмет обнаружения свободной жидкости у пациентов без травм, оно значительно дополняет стандартное физическое обследование для оценки наличия подозрения на асцит и может подсказать врачу о наличии недиагностированных заболеваний печени, почек или сердца. В настоящее время клиницистам следует избегать попыток диагностировать повреждение солидных органов на основании их внешнего вида при БЫСТРОМ осмотре, хотя это может измениться в ходе будущих исследований [9]. Была разработана расширенная версия стандартного ЭКСПРЕСС-обследования (E-FAST), которая включает оценку наличия гемоторакса и пневмоторакса (обсуждение плеврального выпота и пневмоторакса см. в разделе «Легочные заболевания»).

SBO

У пациента с тошнотой, рвотой и болями в животе, острыми или рецидивирующими, может возникнуть вопрос о непроходимости тонкой кишки, особенно если в анамнезе пациента были абдоминальные операции. Важно достоверно осознавать отсутствие компонентов в анамнезе и точно прогнозировать СБО [10, 11]. Использование обследования для исключения вздутия живота имеет a + LR 5,64–16,8, хотя a –LR составляет всего 0,27. Было показано, что рентгенография брюшной полости, которая считается тестом первой линии для выявления SBO, обладает объединенной чувствительностью около 75 % и специфичностью 66 % [10]. Напротив, было показано, что ультразвуковое исследование брюшной полости обладает объединенной чувствительностью 90 % и специфичностью 96 % [10]. Имеются ограниченные данные о том, что врачи, прошедшие целенаправленную подготовку по ультразвуковому исследованию у постели больного, могут достичь результатов, сопоставимых с официальными исследованиями (чувствительность 94-98 % и специфичность 81-95 %) [11, 12]. Эти предварительные результаты свидетельствуют о том, что для пациентов с низким и умеренным риском ультразвуковое исследование следует рассматривать как жизнеспособную альтернативу рентгенографии брюшной полости и, вероятно, это лучший тест для быстрого исключения СБО. Хотя УЗИ у постели больного не должно заменять КТ для окончательной диагностики СБО у пациентов с высоким риском, оно может помочь ускорить лечение или, возможно, избежать повторных КТ у пациентов с рецидивирующим СБО.

Брюшная Аорта

Аневризмы брюшной аорты (ААА) присутствуют у 1,4 % мужчин в возрасте 50-79 лет, и курение в анамнезе является наиболее сильным фактором риска [13]. Аневризмы часто протекают бессимптомно до разрыва и с высокой степенью летального исхода после него. Было показано, что программы ультразвукового скрининга снижают смертность и являются экономически эффективными [14, 15]. Ультразвук обладает превосходными тестовыми характеристиками для выявления AAAs с чувствительностью 98,9 % и специфичностью 99,9 % [16]. Целевая группа профилактических служб США (USPSTF ) рекомендует всем мужчинам в возрасте 65-75 лет, имеющим в анамнезе склонность к курению, пройти однократное ультразвуковое обследование на наличие ААА, в то время как данные по женщинам в возрасте 65-75 лет, имевшим в анамнезе склонность к курению, были неубедительными. [17]. Риск разрыва аневризмы увеличивается с увеличением диаметра аневризмы. Рекомендации рекомендуют повторные ультразвуковые исследования с интервалами наблюдения в зависимости от диаметра аневризмы, как показано в таблице 2.1. Аневризмы размером более 5,5 см или увеличивающиеся со скоростью более 1 см за 12 месяцев, следует направить к сосудистому хирургу для возможного вмешательства. Когда аневризмы становятся симптоматичными, у них значительно повышается риск разрыва. Симптомы неспецифичны и включают боль в животе, спине или боку. Все симптоматические ААА должны быть немедленно направлены на вмешательство [18].

Таблица 2.1

Последующее наблюдение AAA

Максимальный диаметр аорты	Интервал наблюдения
3,0–3,4 см	× 3 года
3,5–4,4 см	× 12 месяцев
4,5-5,4 см	× 6 месяцев
5,5 см или больше	Обратитесь к специалисту

Чайкоф ЭЛЬ и др. Хирургия J Vasc. 2009; 50(4): S2-S49

Желчный пузырь

Желчнокаменная болезнь распространена в США. В возрастном диапазоне 20-74 лет примерно у 8,6 % мужчин и 16,6 % женщин имеются камни в желчном пузыре [19]. Факторы риска включают пожилой возраст, женский пол, ожирение, гемолитическую анемию и использование оральных контрацептивов. Камни в желчном пузыре могут протекать бессимптомно или вызывать такие симптомы, как желчная колика или холецистит. Классическая желчная колика проявляется в виде боли в правом подреберье с началом после приема пищи (особенно жирной пищи) и длится несколько часов. Острый холецистит проявляется постоянной сильной болью в правом подреберье и признаками инфекции, такими как лихорадка и повышенное количество лейкоцитов в крови. При остром холецистите при осмотре обычно обнаруживается положительный признак Мерфи. Признак Мерфи также можно выявить ультразвуковым путем, поместив зонд непосредственно над желчным пузырем, после чего пациент делает вдох. Любой признак является положительным, если есть боль и остановка вдоха. Другими ультразвуковыми данными, подтверждающими острый холецистит, являются камни в желчном пузыре или сладж, утолщение стенки желчного пузыря и перихолецистный отек. В руках эксперта ультразвуковое исследование имеет чувствительность 88 % и специфичность 80 % [20]. Если диагноз холецистита неясен, следует рассмотреть возможность проведения холецистинтиграфии.

Бессимптомный желчнокаменный недуг не нуждается в лечении. Любой пациент с симптомами, соответствующими заболеванию желчного пузыря, и объективными признаками желчнокаменной болезни при ультразвуковом исследовании должен быть направлен на консультацию к хирургу, поскольку существует очень высокая частота рецидивов. Это можно сделать планово, амбулаторно. Любой человек с подозрением на острый холецистит должен быть госпитализирован для внутривенного введения антибиотиков и направлен на определенное хирургическое лечение, которое должно быть завершено в течение 1 недели после постановки первоначального диагноза [21].

Общие выводы

Почки

Кисты почек обычно встречаются с возрастом пациентов и могут варьироваться от одиночной кисты до множественных, что может указывать на наследственное заболевание. Они выглядят как расположенные по периферии овальные или круглые гипоэхогенные структуры внутри самой почечной паренхимы, как показано на рис. 2.17. Иногда видны тонкие перегородки, но нормальные кисты имеют гладкие стенки без узелков. Кисты следует дифференцировать от гидронефроза, при котором расширение почечной лоханки и чашечек локализуется более централизованно.

Рис. 2.17

Левая почка с периферической почечной кистой (стрелка), тонкостенной и безэховой. (Изображение любезно предоставлено Виктором Рао)

Хроническая болезнь почек имеет характерный вид на ультразвуковом исследовании. Сканирование демонстрирует уменьшение длины почки, коррелирующее с прогрессированием заболевания. Обнаружение маленьких почек с двусторонней стороны с эхогенными кортиками, вероятно, указывает на наличие хронической почечной патологии.

БЫСТРОЕ Обследование

У пациента с травмой свободная жидкость, визуализированная на любом из 3-х видов брюшной полости, должна рассматриваться как внутрибрюшинное кровотечение, пока не доказано обратное. У пациентов с большим количеством свободной брюшной жидкости, но гемодинамически стабильных, следует учитывать другие нетравматические причины, такие как асцит.

SBO

Расширенные петли кишечника, указывающие на непроходимость тонкой кишки, определяются более чем на 2,5 см. Это показано на рис. 2.18. Хотя бывает трудно отличить кишечную непроходимость от SBO, петли тонкой кишки должны быть менее 2,5 см в области кишечной непроходимости, и при этом будет присутствовать сниженная или отсутствующая перистальтика. При непроходимости, за исключением очень поздних проявлений, часто присутствует перистальтика. Содержимое просвета утрачивает однонаправленное движение и может приобретать характер “туда-сюда”, подобно морским веерам или мусору вблизи береговой линии. Утолщение стенки кишечника и небольшое количество жидкости между петлями кишечника являются поздними и зловещими признаками. Большое количество асцита должно побудить к рассмотрению других медицинских состояний, не связанных с SBO.

Рис. 2.18

Заполненные жидкостью петли кишечника по короткой (левой) и длинной (правой) осям

Брюшная Аорта

Аневризма определяется как поперечный разрез брюшной аорты размером ≥3 см. Небольшой AAA показан на рис. 2.19. Почти во всех случаях AAAS поражает инфраренальную аорту. Некоторые аневризмы могут содержать изоэхогенный стеночный тромб, и нетромбированная часть аневризмы может быть ошибочно принята за истинный просвет, как показано на рис. 2.20. Если соблюдать осторожность при измерении от наружной стенки до наружной стенки аорты, эту ошибку можно предотвратить.

Рис. 2.19

(a, b) Аневризма брюшной аорты с изображениями, сделанными по короткой (a) и длинной (b) осям

Рис. 2.20

Аневризма брюшной аорты с муральным тромбом, изображения здесь сделаны в режиме B (a) и с помощью цветной допплерографии (b)

Желчный пузырь

Камни в желчном пузыре выглядят как гиперэхогенные структуры с затенением сзади, которые расположены внутри желчного пузыря. Они также под действием силы тяжести перемещаются в наиболее зависимую часть желчного пузыря. Полипы желчного пузыря могут выглядеть как камни, но не затеняются и не перемещаются под действием силы тяжести. Толщину стенки желчного пузыря следует измерять кпереди. Обычно она составляет менее 4 мм. Утолщение стенки желчного пузыря может быть признаком острого холецистита или гепатита. Это также можно увидеть по суженному желчному пузырю, если пациент недавно поел. Другим признаком острого холецистита является перихолецистная жидкость, которая проявляется в виде участков гипоэхогенной жидкости сразу за гиперэхогенной стенкой желчного пузыря. При обследовании общего желчного протока следует использовать цветную допплерографию, чтобы подтвердить, что это не печеночная артерия. Хотя у 80 % пациентов общий желчный проток находится справа, чаще всего он располагается на противоположной стороне. Диаметр общего желчного протока в норме составляет менее7 мм, или 1 мм на каждое десятилетие жизни у пациентов старше 70 лет. Распространенными причинами увеличения общих желчных протоков являются холедохолитиаз или пациенты, перенесшие холецистэктомию. Некоторые из этих патологических находок показаны здесь, на рис. 2.21. Таблица 2.2 представляет собой сводку нормальных измерений.

Рис. 2.21

Изображения патологии желчного пузыря. (a) Вид желчного пузыря по продольной оси с множеством гиперэхогенных и затемняющих камней внутри. (b) В желчном пузыре можно увидеть наслоение ила. (c) Показано утолщение стенки желчного пузыря — нормальный размер стенки составляет 4 мм или менее. (d) Перихолецистозная жидкость, проявляющаяся гипоэхогенными участками, окружающими утолщенную стенку желчного пузыря.

Таблица 2.2

Таблица нормальных измерений

Структура	Нормальные измерения
Почки
Длина	9-12 см
Ширина	4-6 см
Мочевой пузырь
Остаточный материал после опорожнения	<50 куб. см
Аорта
Диаметр	<3,0 см
Тонкая кишка
Диаметр	<2,5 см
Желчный пузырь
Толщина передней стенки	≤4 мм
Общий желчный проток	≤7 мм (или 1 мм на каждое десятилетие жизни)

Ссылки