Брюшные процедуры - Клиника Молова М.Р

cccc

Грегори Р. Белл

ВВЕДЕНИЕ

Ультразвук является ценным инструментом при выполнении процедур на брюшной полости. Ультразвуковой контроль повышает простоту и эффективность процедур и увеличивает вероятность их успешного завершения ( 1 ). Использование ультразвука для проведения процедур снижает риск осложнений по сравнению с традиционным методом использования анатомических ориентиров ( 2 ). В этой главе будут обсуждаться методы использования ультразвука для проведения обычных процедур на брюшной полости, включая парацентез, уменьшение грыжи и оценку объема мочевого пузыря.

ПАРАЦЕНТЕЗ

Клинические показания

Существует три показания к парацентезу под контролем УЗИ:

Получить жидкость для анализа для установления этиологии, прежде всего у больных с впервые возникшим асцитом. Большинство случаев нового возникновения асцита связано с циррозом печени (более 75%), хотя причиной могут быть также злокачественные новообразования, застойная сердечная недостаточность и панкреатит ( 3 ).
Получить жидкость для посева, чтобы исключить инфекцию как причину ухудшения асцита, боли в животе и/или лихорадки.
Для облегчения симптомов у пациентов с напряженным асцитом, особенно когда он вызывает затруднение дыхания.

Жидкость в брюшной полости трудно оценить с помощью методов физического осмотра. Обычно используемые методы обследования, в том числе волна жидкости и смещение тупости, неточны и могут создать у врача ложное впечатление об асците. Это ложноположительное заключение может увеличить риск выполнения ненужного парацентеза и, следовательно, вероятность инвазивных осложнений ( 4 ). Под контролем УЗИ отчетливо виден анэхогенный асцит на фоне эхогенных органов брюшной полости и брюшной стенки ( рис. 13.1 ). Сообщается, что с помощью ультразвука можно обнаружить объемы до 100 мл ( 5 ).

Получение изображения

Для сканирования места парацентеза обычно требуются два датчика, в зависимости от обилия или недостаточностиасцитическая жидкость. Криволинейный или фазированный датчик с частотой 3–5 МГц является лучшим выбором для определения места установки катетера. Сканирование с помощью этого датчика обеспечивает широкий обзор содержимого брюшной полости и позволяет быстро оценить наличие жидкости. При наличии асцитической жидкости можно увидеть, где она скопилась. Другой рекомендуемый датчик для использования во время парацентеза — линейный датчик с частотой от 5 до 10 МГц. Его цель – направлять размещение иглы. Этот зонд особенно важен, если объем асцита ограничен, что создает небольшую мишень для аспирации жидкости. Все изображения выполняются с использованием яркости или B-режима.

Анатомия и достопримечательности

При сканировании жидкости органы брюшной полости должны быть четко очерчены. Органы, которые могут содержать жидкость, такие как мочевой пузырь или непроходимая кишка, кажутся анэхогенными и могут быть ошибочно приняты за асцитическую жидкость. Чтобы отличить асцит от жидкости внутри органа, врачу необходимо осмотреть периферию жидкости. Жидкость в кишечнике или мочевом пузыре граничит со стенкой этого органа, которая имеет тенденцию быть округлой или трубчатой ( ВИДЕО 13.1 ). Асцитическая жидкость соответствует внешней поверхности таких органов, как брыжейка и кишечник, создавая неправильные очертания ( ВИДЕО 13.2 ). Его также можно увидеть рядом с внутренней поверхностью брюшной стенки.

При визуализации асцита с помощью низкочастотного датчика, особенно при наличии большого объема асцита, видны петли тонкой кишки, подвешенные к брыжейке. Брыжейка может иметь разный внешний вид: от длинной и стебельчатой до толстой и сидячей. Если брыжейка длинная, кишка свободно плавает и раскачивается в ответ на движения пациента, дыхание и перистальтику кишечника. При наличии спаек брыжейка и петли кишки могут быть менее подвижными. При определенных клинических состояниях в асцитической жидкости могут образовываться скопления, ограничивающие движение кишечника. Это клинически важно, поскольку неподвижная брыжейка может меньше поддаваться продвигающейся игле для парацентеза и, следовательно, с большей вероятностью будет проколота.

Ультразвуковая картина брыжейки относительно гиперэхогенна по сравнению с печенью и селезенкой. Брыжейка также может иметь пятнистый гипоэхогенный вид из-за отложений жировой ткани. По ультразвуковой картине тонкая кишка может быть твердой или трубчатой, в зависимости от ее содержимого. Если содержимое просвета представляет собой переваренное вещество, оно кажется несколько менее эхогенным, чем его брыжеечная ножка. Толстая кишка отличается своим характерным газом, создающим гиперэхогенный передний край с более глубокой серой шкалой или «грязными» тенями. В то время как тонкая кишка видна по всему животу, толстая кишка видна в определенных местах. Восходящая ободочная кишка лежит впереди правой почки в паравертебральном желобе, тогда как нисходящая кишка видна в том же месте на противоположной стороне. Поперечную ободочную кишку можно определить подвешенной к брыжейке толстой кишки в области каудальнее антрального отдела желудка.

Двумя другими органами, которые следует соблюдать особую осторожность при выполнении парацентеза, являются печень и селезенка. У пациентов с циррозом печень относительно маленькая и плотная. Цирротическая печень появляется высоко в брюшной полости и прилегает к задней и апикальной стенкам брюшной полости. Если печень увеличена, она может распространяться глубоко в брюшную полость, особенно в правую долю, которая может оставаться близко к брюшной стенке. Сканирование левого верхнего квадранта позволит выявить спленомегалию, если она имеется. Увеличенная селезенка также распространяется в брюшную полость, оставаясь вблизи передней и левой боковой брюшной стенки.

Если парацентез выполнен подпупочным доступом, мочевой пузырь можно увидеть вдоль передней брюшной стенки над лобковым симфизом. Его легко отличить по сферической форме и плотной гиперэхогенной стенке, окружающей анэхогенную жидкость ( рис. 13.2 ). Поскольку мочевой пузырь легко различить, риск прокола невелик, если только он не чрезмерно растянут. Если мочевой пузырь чрезмерно растянут, передняя стенка может упираться в нижнюю брюшную стенку и быть ошибочно принята за брюшинное пространство.

Помимо сканирования содержимого брюшной полости, необходимо тщательно осмотреть брюшную стенку и проверить ее на наличие отклонений. Определенные состояния исключают возможность парацентеза в определенной области, включая абсцесс брюшной стенки или целлюлит, любые грыжи или область скопления поверхностных вен. Также необходимо помнить и избегать попадания в нижнюю эпигастральную артерию. Эта артерия проходит от выхода бедра до дистальной трети прямой мышцы живота. В этот момент артерия идет краниально, обычно вдоль задней поверхности мышцы и соединяется с верхней надчревной артерией. В прямой мышце живота артерия располагается на расстоянии 4–8 см от средней линии ( рис. 13.3 ).

Процедура

При подготовке к сканированию пациент должен находиться в удобном положении лежа на спине, полулежа. Такое положение позволит асциту скапливаться в нижней части живота. При принятии решения о том, где выполнять парацентез, предпочтение обычно отдается правому или левому нижнему квадранту, а не более традиционному подпупочному доступу. В одном исследовании сравнивали левый нижний квадрант с подпупочной областью и обнаружили, что глубина жидкости обычно больше в боковых отделах живота ( 6 ). Однако у любого пациента наибольшее скопление жидкости может быть в любой из этих трех областей, и ультразвук дает преимущество в обнаружении самой большой и наиболее доступной жидкости.

Сканирование места парацентеза должно быть систематическим, начиная с одного места и переходя к остальным ( рис. 13.4 ). В латеральных квадрантах поместите низкочастотный датчик чуть выше переднего верхнего гребня подвздошной кости и работайте в краниальном направлении вдоль периколического желоба. По мере продвижения датчика вверх по животу размахивайте датчиком в медиальном направлении по направлению к средней линии и внутрь.латеральном направлении к краю брюшины. Возможно, потребуется сместить датчик в медиальном или латеральном направлении, в зависимости от размера живота пациента. Когда будет определено потенциальное место для парацентеза, поверните датчик на 90 градусов, чтобы убедиться, что жидкость присутствует в двух плоскостях. При сканировании подпупочной области располагайте датчик на пару сантиметров ниже пупка по средней линии и двигайте в каудальном направлении. Снова проверьте каждую область жидкости в двух перпендикулярных плоскостях. Минимальная глубина введения жидкости, необходимая для безопасной попытки парацентеза, обычно составляет около 3 см ( рис. 13.5 ). Для тех, кто имеет опыт использования ультразвукового контроля, глубина 2 см может быть приемлемой. Решение о проведении парацентеза определяется клинической ситуацией.

После выбора места введения и подготовки кожи к асептике врач может выбрать между статической и динамической техникой . Если скопление жидкости велико, статический подход является удовлетворительным, пока пациент остается в том же положении. В целом, динамическая техника более безопасна и рекомендуется. Если выбран динамический метод, линейный датчик накрывают стерильным чехлом и помещают на стерильное поле или на стерильный процедурный лоток. Двумя методами, используемыми для любой процедуры наведения иглы с использованием ультразвука, являются подход в плоскости или по длинной оси и подход вне плоскости или по короткой оси . Приемлемо то, что клиницисту удобнее. Подход по короткой оси проще, хотя он сопряжен с риском введения иглы слишком глубоко, поскольку видна только часть иглы непосредственно под датчиком. При обилии жидкости этот метод не должен стать проблемой. Когда доступ к жидкости ограничен, особенно если поблизости расположены чувствительные структуры, предпочтительным является подход длинной оси. Этот подход, хотя и более сложен, обеспечивает визуализацию в реальном времени всей длины иглы при ее входе в брюшину. Любой метод может быть выполнен одним врачом с использованием стерильного датчика; игла вводится доминирующей рукой, в то время как другая рука удерживает датчик.

Какой бы подход ни использовался, необходимо обязательно повторно обследовать выбранный участок в двух перпендикулярных плоскостях, чтобы обеспечить достаточный объем жидкости. Кишка со временем будет иметь тенденцию двигаться из-за перистальтики. Он также перемещается, когда пациент меняет положение верхней части тела или кашляет. Если жидкость больше не присутствует в заранее отмеченном месте, просканируйте прилегающую стерилизуемую зону и при необходимости повторите весь поиск и асептическую подготовку. После определения предполагаемого места и пути введения иглы-катетера следует ввести местную анестезию до париетальной брюшины включительно. Используя подход по короткой оси, игольчатый катетер вводится рядом с серединой длинного края линейного датчика, при этом датчик удерживается перпендикулярно коже. Датчик следует перемещать вперед по мере продвижения иглы, в идеале сканируя кончик иглы. При необходимости врач может остановить иглу и переместить датчик от иглы, а затем обратно к ней, чтобы уточнить, где находится кончик иглы. Когда игла вот-вот войдет в брюшину,внутренняя стенка живота будет видна натянутой внутрь. В этот момент короткие контролируемые уколы иглой могут помочь проколоть фасцию брюшины. Попав в брюшную полость, игла видна как гиперэхогенная точка в анэхогенной жидкости. Если используется подход по длинной оси, отслеживают всю иглу по мере ее прохождения через брюшную стенку и в брюшину ( ВИДЕО 13.3 ). При любом подходе убедитесь, что игла продвинулась примерно на сантиметр в асцит, прежде чем собирать жидкость и продвигать катетер. На этом этапе ультразвуковой датчик можно отложить и завершить процедуру обычным способом.

Подводные камни и осложнения

При выполнении любой процедуры с использованием иглы неотъемлемым риском является проникновение в чувствительную структуру. Этот риск снижается при использовании ультразвукового контроля и связан с опытом проведения как ультразвука, так и парацентеза. Наиболее частым осложнением парацентеза под контролем УЗИ является кровотечение. Кровотечение может возникнуть из-за проникновения в солидный орган или из-за проникновения в сосуд брюшной стенки. Органами, наиболее подверженными риску проникновения, являются увеличенная печень или селезенка. Кишка менее подвержена риску проникновения, предположительно потому, что она подвешена к брыжейке и свободно плавает при асците ( ВИДЕО 13.4 ). Даже при проникновении в кишечник риск перитонита обычно считается низким. Кровотечения наблюдались у <1% пациентов при использовании ультразвукового контроля ( 7 ). В двух исследованиях с использованием ультразвукового контроля частота перитонита или инфекции брюшной стенки колебалась от 0,06% до 0,16% ( 2 , 7 ).

УМЕНЬШЕНИЕ ГРЫЖИ

Клинические показания

Традиционно грыжи брюшной стенки и паховые грыжи диагностировались при физическом осмотре и подтверждались либо обзорными снимками брюшной полости, либо компьютерной томографией (КТ). В последнее время прикроватное УЗИ стало эффективным и надежным инструментом визуализации для диагностики наружных грыж. Это также может помочь врачу в уменьшении грыж в реальном времени.

Грыжи брюшной стенки обычно протекают бессимптомно, но при ущемлении кишечника состояние пациента становится неотложным. Исследования показывают, что эта заболеваемость составляет от 0,3% до 3% в год ( 8 , 9 , 10 ). Еще одним поводом для беспокойства является то, что от 10% до 19% ущемленной кишки в конечном итоге удушается, что приводит к необходимости резекции кишки ( 11 , 12 , 13 ). Не существует определенных клинических показателей, которые бы надежно помогли отличить ущемленную кишку от ущемленной ( 14 ). Несмотря на это, попытки вручную вправить болезненные ущемленные грыжи считаются безопасными. Ручное вправление ущемленной грыжи может эффективно изменить план лечения пациента с экстренной операции с возможной резекцией кишечника на плановую герниопластику, тем самым значительно снижая риск осложнений ( 15 ). Сообщается, что ручное сокращение ущемленной кишки оказывается успешным примерно в 60% случаев ( 16 ). Ультразвук потенциально может определить направление и величину давления, используемого для уменьшения грыжи, и может увеличить скорость успешного вправления ( 17 , 18 , 19 ). Кроме того, ультразвук можно использовать для визуализации успеха или неудачи попыток вправления.

Получение изображения

Грыжи брюшной стенки сканируются с помощью высокочастотного (5–10 МГц) линейного датчика, помещаемого непосредственно над образованием. В В-режиме обычно легко идентифицировать эхо-характеристики грыжевого мешка и дефекта брюшной стенки. Грыжу следует визуализировать в двух перпендикулярных плоскостях, чтобы правильно определить размер грыжи и размер дефекта стенки. У пациентов с ожирением грыжа может располагаться глубоко в толстом жировом слое камперовой фасции, покрывающей мышцы живота. В этой ситуации рекомендуется использовать более низкочастотный датчик (от 3 до 5 МГц). Лучше всего подходит большой криволинейный датчик, поскольку его большую площадь основания полезно использовать при надавливании, чтобы вправить грыжу обратно в брюшную полость.

Анатомия и достопримечательности

Большинство грыж брюшной стенки содержат выступающие петли тонкой кишки или брюшной клетчатки, хотя в редких случаях они могут содержать стенку толстой кишки или даже мочевого пузыря. Петли тонкой кишки имеют характерную круглую форму при осмотре в поперечном сечении и удлиняются при осмотре под углом. Стенка кишечника кажется гиперэхогенной по сравнению с жидкостью в просвете. Однако если в просвете содержится переваренная пища, стенки и содержимое кишечника почти изоэхогенны. Перистальтические движения кишечника создают вид покачивания вперед и назад. Это придает стенке кишки пятнистый эхогенный характер и облегчает идентификацию внутри грыжевого мешка.

Если в грыжевом мешке имеется внутрибрюшинная жировая клетчатка, перистальтика отсутствует, а содержимое относительно изоэхогенно и однородно по отношению к окружающей подкожной клетчатке камперовой фасции. Это может затруднить идентификацию грыжевого мешка. Для облегчения ищите сферический периметр мешка, отделяющий место слияния его содержимого от окружающей подкожной клетчатки ( рис. 13.6 ; ВИДЕО 13.5 ).

Если ущемленная кишка становится ишемизированной, можно начать выявлять определенные изменения. Кишечник станет акинетичным. Постепенно происходит отек стенки кишки, и жидкость может начать скапливаться как внутри просвета кишки, так и внутри грыжевого мешка. Эти данные специфичны для непроходимой кишки ( 20 ). Если эти данные присутствуют, можно также обнаружить, что тонкая кишка в брюшной полости расширена, что указывает на непроходимость. Это является дополнительным подтверждением диагноза ущемленной грыжи.

Процедура

Для вправления грыжи брюшной стенки под контролем УЗИ необходимо сначала провести сканирование с целью выявления дефекта брюшной стенки, а также оценить содержимое и размеры грыжевого мешка. Для определения размера дефекта и площади грыжевого мешка потребуется сканирование этой области в двух перпендикулярных плоскостях. Эта анатомическая информация важна, когда врач пытается уменьшить грыжу. Используя динамический ультразвуковой контроль, врач оказывает постоянное постепенное давление на периметр грыжевого мешка, направляя его содержимое к отверстию в брюшной стенке. Это делается, удерживая датчик как пишущий инструмент в одной руке обеими парами пальцев, а при необходимости и гипотенарными основаниями руки, охватывая периметр грыжевого мешка ( рис. 13.7 ). Давление оказывается как руками, так и следом датчика. Правильным методом является применение умеренного давления в течение нескольких минут. Можно определить, является ли давление адекватным, посмотрев, есть ли поверхностная стенкагрыжевой мешок деформируется. Если вправление прошло успешно, можно будет увидеть, как содержимое попадает обратно в брюшную полость.

Подводные камни и осложнения

Образование брюшной стенки может находиться в правильном месте для стеночной грыжи, но при УЗИ может иметь другой вид ( ВИДЕО 13.6 ). Ультразвук позволит отличить грыжу от других образований, таких как гематома, абсцесс, липома, лимфатическая ткань, опухоль или эндометриома. У пациентов с клиническими и ультразвуковыми признаками ущемления попытка вправления грыжи считается безопасной процедурой. Несмотря на это, в редких случаях сообщалось об уменьшении некроза кишечника, хотя исследований по расчету предполагаемого риска не проводилось ( 16 ). Врач должен учитывать клинический риск странгуляции кишечника для каждого пациента. Ущемление кишечника чаще всего происходит при грыжах с узкими отверстиями (бедренных, пупочных и послеоперационных). Эти грыжи обычно сложнее вправить ( 11 , 16 , 21 ). Пациенты, у которых при УЗИ обнаружен отечный ущемленный кишечник и у которых симптомы наблюдаются более 24 часов, подвергаются большему риску странгуляции кишечника ( 11 ). Следует избегать энергичных попыток вправить грыжи у этих пациентов. В случае возможного удушения необходимо как можно раньше прибегнуть к хирургическому вмешательству. Даже если редукция под контролем УЗИ прошла успешно, если у пациента были признаки воспаления кишечника, его необходимо будет наблюдать для выявления улучшения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Введение

Острый анурез обычно вызван повышенным сопротивлением оттоку, либо из-за обструктивной проблемы, либо из-за динамической проблемы, связанной с нейрогенным контролем. Безусловно, наиболее распространенной причиной является гипертрофия предстательной железы у пожилых мужчин, но существует множество причин задержки мочи как у мужчин, так и у женщин. Обычным проявлением является вздутие нижней части живота с ощущением полноты или боли. Другой проблемой острого ануреза является внутренняя почечная недостаточность.

Клинические показания

Клинические показания к использованию УЗИ для определения объема мочевого пузыря включают:

Обнаружение задержки мочи
Измерение объема мочевого пузыря
Оценка объема у пациентов, перенесших надлобковую аспирацию

Получение изображения

У большинства взрослых лучше всего визуализировать мочевой пузырь можно с помощью криволинейного датчика с частотой от 3 до 5 МГц, обычно используемого для общих исследований в области брюшной полости и таза. У детей можно использовать датчик более высокой частоты от 7,5 до 10 МГц. Сканирование должно начинаться чуть выше лобкового симфиза. При растянутом мочевом пузыре его обычно легко визуализировать как срединную анэхогенную структуру, смещающую другие структуры. Если мочевой пузырь пуст или не визуализируется, наклоните датчик вниз, чтобы получить изображение в области таза ниже и позади лобковой кости. Мочевой пузырь следует рассматривать как в сагиттальной, так и в поперечной ориентации.

Анатомия и достопримечательности

Мочевой пузырь представляет собой полый растяжимый мышечный орган треугольной формы, расположенный в нижней части живота за лобковой костью. У мужчин он расположен над простатой. Прямая кишка находится позади него. У женщин мочевой пузырь расположен выше матки. Мочевой пузырь удерживается связками, которыеприкрепляются к другим органам и костям таза. Ультразвуковая картина мочевого пузыря типична для заполненной жидкостью анэхогенной структуры с дискретной стенкой. Иногда при значительном кровоизлиянии или гематурии со сгустками крови можно увидеть эхогенные остатки. Увеличенная простата может поражать нижний мочевой пузырь у пациентов с гипертрофией предстательной железы.

Процедура

Катетеризация уретры признана стандартом для измерения объема остаточной мочи после мочеиспускания ( 22 ). Однако катетеризация имеет ряд клинических ограничений. Процедура неудобна и увеличивает риск инфекции мочевыводящих путей, инфекции простаты и травмы уретры. У женщин риск заражения мочевой инфекции при внутренней катетеризации оценивается от 1% до 20% ( 23 ). Ультразвуковое измерение объема мочевого пузыря стало разумной альтернативой катетеризации. Как и другие применения ультразвука, измерение объема мочевого пузыря является быстрым, безопасным, неинвазивным и безболезненным процессом.

Измерение объема мочевого пузыря является первым шагом в оценке задержки мочи. Поскольку ощущение наполненности или давления мочевого пузыря начинается примерно с 300 см ³ наполнения, любому человеку, у которого возникает ощущение наполнения таза, особенно при сниженном диурезе, следует измерить объем мочевого пузыря после мочеиспускания. Если остаток после мочеиспускания превышает примерно 200 см ³ , у пациента наблюдается задержка мочи, которая может перерасти в задержку большого объема.

Измерение объема мочевого пузыря основано на расчете объема сферы или 4/3 π r ³ . Однако форма мочевого пузыря совершенно не похожа на сферу. Форма также различается в зависимости от возраста, заболевания и пола, а также в зависимости от внешних структур, вторгающихся в нее, таких как матка и простата ( 22 , 23 , 24 , 25 , 26 ).

Было предложено множество формул для более точного расчета объема мочевого пузыря с использованием обычного ультразвукового измерения ( 25 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 ). Наиболее часто используемые формулы умножают произведение высоты, ширины и глубины на поправочный коэффициент, учитывающий форму мочевого пузыря. Эти формулы просты и практичны для клинического использования, однако поправочные коэффициенты в литературе сильно варьируются от 0,47 до 1,39, предположительно из-за разнообразия форм, которые может принимать мочевой пузырь (25, 27 , 28 , 29 , 30 , 32 , 33 ) . , 34 , 35 , 36 ). Процентная погрешность этих формул колеблется от 11,5% до 35% ( 37 ). Чтобы определить наиболее точный коэффициент корреляции, Bih et al. протестировал 10 различных формул с использованием линейной регрессии. Они обнаружили, что соотношение высота × поперечная глубина × ширина × 0,72 дает оптимальные результаты. Средняя ошибка составила 16,9% ± 11,9% ( 36 ). В одном исследовании на детях коэффициент корреляции 0,9 дал среднюю ошибку 11,5% у пациентов с нормальным мочевым пузырем ( 28 ).

Некоторые ультразвуковые аппараты предназначены только для измерения объема мочевого пузыря. Эти аппараты способны оценивать форму мочевого пузыря и, таким образом, обеспечивать несколько более точные измерения, чем обычный ультразвук. Эти портативные устройства или устройства на тележке просты в эксплуатации и обеспечивают быстрое считывание показаний. Наиболее изученный инструмент (BladderScan, BVI 300) управляется путем удержания сканирующей головки над лобковым симфизом по средней линии. Головка преобразователя с частотой 2 МГц вращается с шагом 15 градусов и выполняет 12 измерений площади поперечного сечения. Машина обеспечивает средний диапазон ошибок от 18% до 22% ( 38 , 39 ). Другие машины способны создавать трехмерные изображения в реальном времени. В нескольких исследованиях трехмерное оборудование столь же точно, как и двухмерное, и, вероятно, более точное при небольших объемах <100 см ³ ( 40 ).

Сканирование мочевого пузыря и измерение объема с помощью обычного ультразвукового исследования на месте лечения выполняются с использованием абдоминального датчика с частотой от 2 до 5 МГц. Поперечная плоскость визуализируется и с помощью курсора измеряется наибольший диаметр по глубине. Таким же образом измеряется ширина. Зонд переключают в продольную плоскость и измеряют высоту. Каждое из этих значений вводится в программу расчета, которая вычисляет значение общего объема ( рис. 13.8 ).

Подводные камни и осложнения

Мочевой пузырь представляет собой простую структуру, и распознать раздутый мочевой пузырь обычно можно при простом наблюдении. Иногда большие заполненные жидкостью петли кишечника или большие кисты яичников можно принять за мочевой пузырь. Последовательный просмотр всех структур в двух перпендикулярных плоскостях сводит к минимуму риск ошибочной идентификации структур.