Чрескожная холецистостомия

Показания

Чрескожная холецистостомия под ультразвуковым контролем была впервые описана в 1979 году. Это альтернатива холецистэктомии, в основном для нехирургических кандидатов. В целом, холецистэктомия является лечением первой линии, а чрескожная холецистостомия — лечением второй линии. В результате, противопоказание к холецистэктомии (плохой кандидат на хирургическое вмешательство) должно сопровождать перечисленные ниже показания, чтобы чрескожная холецистэктомия была полностью показана. Мягким показанием является пациент, являющийся пограничным кандидатом на нехирургическое лечение, у которого в остром периоде наблюдается высокая хирургическая заболеваемость. В этом случае можно рассмотреть возможность холецистостомии для разрешения острой ситуации (холецистит среди других возможных острых заболеваний) и планирования последующей плановой процедуры (холецистэктомии) в стабильных условиях.

Ниже приведены показания к чрескожной холецистостомии.

Показания к лечению желчного пузыря (более распространенные показания)

• Дренирование желчного пузыря
  • Калькулярный холецистит
  • Акалькулярный холецистит
  • Ятрогенная/травматическая перфорация желчного пузыря (утечка желчи)
• Обеспечение портала (чрескожного доступа) для минимально инвазивных вмешательств
  • Для чрескожного удаления желчных камней (холелитиаз)
    • Удаление камней под рентгеноскопическим контролем
    • Чрескожное эндоскопическое и флюороскопическое удаление камней и/или литотрипсия

Показания к желчным протокам (менее распространенные показания)

• Дренирование желчевыводящих путей через открытый пузырный проток и через холецистостомический дренаж.
• Обеспечение портального (чрескожного доступа) для малоинвазивных вмешательств на общем желчном протоке. Для дренирования желчного пузыря и общего желчного протока может быть установлен внутренний/наружный трансхолецистный желчный дренаж.
• Диагностическое помутнение желчных путей, включая декомпрессию внутрипеченочных желчных протоков после неудачной чрескожной чреспеченочной холангиографии с затемнением протоков. Это позволяет более точно и более селективно установить чрескожно-чреспеченочный желчный дренаж ( рис. 13.1 ).

Рис. 13.1 Трансхолецистная холангиограмма. Рентгеноскопическое изображение, демонстрирующее холангиограмму через холецистостомическую трубку и открытый пузырный проток. Видны детали желчевыводящих путей, включая периферические/внутрипеченочные желчные протоки ( стрелки ). Обратите внимание на сочлененный вид дна желчного пузыря (F — дно желчного пузыря; B — тело желчного пузыря; CD — пузырный проток; КТ — холецистостомическая трубка; CHD — общий печеночный проток; CBD — общий желчный проток; D — двенадцатиперстная кишка). ( Стрелки — уровень сфинктера Одди).

Противопоказания

Относительное противопоказание

• Некорригированная коагулопатия. Относительное или абсолютное противопоказание зависит от степени коагулопатии, клинической ситуации и степени неотложности процедуры чрескожной холецистостомии.

Предпроцедурная оценка

Доступ к желчному пузырю возможен чрескожным, строгим трансперитонеальным или чреспеченочным доступом (пересечение сегмента печени с желчным пузырем). Подробности того, какой подход и когда лучше, будут подробно обсуждаться в разделе «Техника» ниже ( рис. 13.2 ).

Рис. 13.2. Блок-схема, иллюстрирующая процесс выбора чреспеченочного или трансперитонеального доступа к желчному пузырю. Дальнейшие чрескожные чресхолецистные вмешательства включают экстракцию камней желчного пузыря (чреспеченочная холескопия или рентгеноскопия), экстракцию камней холедохолитиаза (чреспеченочная холедоскопия или рентгеноскопия) и чресхолецистное дренирование желчных путей.

Оцените предшествующую поперечную визуализацию

Ищите сопутствующие признаки холецистита, такие как толстая стенка желчного пузыря (>3 мм) или камни желчного пузыря (холелитиаз) (Рис. 13.3 и 13.4 ).

Рис. 13.3 Сопутствующие данные о холецистите. (А) Изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением брюшной полости чуть ниже печени, демонстрирующее очень толстую стенку желчного пузыря ( стрелки ). Сравните с КТ без контрастного изображения того же пациента 3 месяцами ранее на рис. 13.3B (K — почки; L — печень; C — толстая кишка; P — поджелудочная железа; A — аорта; I — нижняя полая вена [НПВ]; G — желчный пузырь. ). (B) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение брюшной полости чуть ниже печени того же пациента, что и на рис. 13.3А , однако 3 месяцами ранее, демонстрирующее желчный пузырь с незаметными стенками (G). Сравните с КТ с контрастным усилением того же пациента через 3 месяца (К — почки; А — аорта; I — НПВ; G — желчный пузырь). (C) Ультразвуковое изображение желчного пузыря в оттенках серого (поперечное на желчном пузыре) пациента с толстой стенкой желчного пузыря на рис. 13.3А и 13.3Б ( вверху ) и их схематическое изображение ( внизу ). Опять же, обратите внимание на толстую стенку желчного пузыря ( двусторонняя стрелка ), окружающую просвет желчного пузыря (*). (D) Ультразвуковое изображение желчного пузыря (длинный участок желчного пузыря) в оттенках серого пациента с толстой стенкой желчного пузыря на рис. 13.3А, 13.3Б и 13.3С ( вверху ) и их схематическое изображение ( внизу ). Опять же, обратите внимание на толстую стенку желчного пузыря ( двусторонняя стрелка ), окружающую просвет желчного пузыря (*).

Рис. 13.4. Сопутствующие признаки холецистита: желчнокаменная болезнь. (A) Аксиальная компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением изображения брюшной полости в нижней части печени, демонстрирующая толстую стенку желчного пузыря и что-то вроде одного или двух камней ( стрелка ) внутри желчного пузыря (K, почки; L, кивер; G — желчный пузырь; Sp — селезенка). (B) Аксиальное КТ-изображение с контрастным усилением (рядом со срезом на рис. 13.4А ) брюшной полости в нижней части печени, демонстрирующее толстую стенку желчного пузыря и что-то вроде одного или двух камней ( стрелка ) внутри желчного пузыря. (К — почки; Л — печень; Г — желчный пузырь; Сп — селезенка). (C) Ультразвуковое изображение желчного пузыря в оттенках серого (длинное изображение желчного пузыря) пациента с камнями желчного пузыря на рис. 13.4А и 13.4Б ( вверху ) и их схематическое изображение ( внизу ). На ультразвуковом изображении (УЗИ более чувствителен при обнаружении камней, чем КТ) видны многочисленные камни, заполняющие желчный пузырь ( стрелки ), которые вызывают затенение. На КТ занижено количество камней, которые в данном случае многочисленны и поражают желчный пузырь (Л — печень; ЖБ — желчный пузырь). (D) Ультразвуковое изображение желчного пузыря в оттенках серого (поперечное на желчном пузыре) пациента с камнями желчного пузыря на рис. 13.4А, 13.4Б и 13.4С ( вверху ) и их схематическое изображение ( внизу ). На ультразвуковом изображении (УЗИ более чувствителен при обнаружении камней, чем КТ) видны многочисленные камни, заполняющие желчный пузырь ( стрелки ), которые вызывают затенение. КТ недооценила количество камней, которые в данном случае многочисленны и поражают желчный пузырь (L, Печень). (E) Допплеровское ультразвуковое изображение ворот печени пациента на рис. 13.4А–13.4Г ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ). Ультразвуковое изображение демонстрирует общий желчный проток ( между стрелками ) диаметром 4,7 мм впереди от печеночной артерии (НА). Допплеровский «ящик» находится между наконечниками стрел (L, печень).

• Это помогает увидеть предыдущие изображения и определить, появилось ли утолщение стенки желчного пузыря ( рис. 13.3 ).
• Помните, что толстая стенка желчного пузыря является чувствительной, но неспецифической (несколько причин, помимо холецистита).
• Причины толстой стенки желчного пузыря
  • Холецистит
    • Острый и хронический холецистит
    • Калькулярный и акалькулярный холецистит
  • Соседнее воспаление/инфекция
    • Гепатит
    • Панкреатит
    • Дивертикулит
  • Соседняя жидкость/отек, причины перегрузки жидкостью
    • Асцит
    • Анасарка
    • Почечная недостаточность, нефритический синдром
    • Печеночная недостаточность, цирроз печени
    • Тяжелая сердечная недостаточность
    • Дефицит белка (недоедание, заболевания печени и т. д.)
  • Очаговое > диффузное утолщение стенки
    • Аденомиоматоз
    • Аденома/аденокарцинома желчного пузыря
    • Адгезивный камень(и)

Ищите пути доступа (планирование доступа) ( рис. 13.5 , 13.6 , 13.7 и 13.8 ) .

Рис. 13.5. Трансперитонеальный и чреспеченочный доступы в желчный пузырь. (A) Неувеличенное изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) брюшной полости в нижней части печени. Пунктирной линией обозначена траектория доступа, идущая вдоль длинной оси желчного пузыря прямым трансперитонеальным доступом, через дно желчного пузыря, не затрагивая печень. (B) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение брюшной полости в нижней части печени. Пунктирной линией обозначена траектория доступа, пересекающая небольшую часть печени и входящая в желчный пузырь на уровне латеральной трети его стенки. Этот доступ является чреспеченочным; однако, скорее всего, он также является трансперитонеальным, поскольку не проходит через оголенный участок желчного пузыря. (C) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение брюшной полости в нижней части печени. Пунктирной линией обозначена траектория чреспеченочного доступа, проходящего через печень и входящего в желчный пузырь в медиальной трети его стенки. Этот доступ является чреспеченочным и, скорее всего (но не обязательно), проходит через обнаженную область желчного пузыря.

Рис. 13.6 (А) Изображение брюшной полости в нижней части печени, полученное на аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением. Пунктирная линия указывает траекторию доступа, идущую вдоль длинной оси желчного пузыря через трансбрюшинный доступ, через дно желчного пузыря и, возможно, «задевая» печень. (B) Осевое КТ-изображение брюшной полости в нижней части печени с контрастным усилением. Пунктирной линией обозначена траектория чреспеченочного доступа, проходящего через печень и входящего в желчный пузырь в медиальной трети его стенки. Этот доступ является чреспеченочным и, скорее всего (но не обязательно), проходит через обнаженную область желчного пузыря. (C) Осевое КТ-изображение брюшной полости в нижней части печени с контрастным усилением. Пунктирная линия указывает траекторию доступа к желчному пузырю прямым трансперитонеальным доступом, через дно желчного пузыря, не затрагивая печень.

Рис. 13.7. Изображения компьютерной томографии (КТ), демонстрирующие близость структур к дну желчного пузыря. (А) Осевое КТ-изображение брюшной полости под печенью с контрастным усилением. Дно желчного пузыря (G) окружено толстой кишкой (C). Всякий раз, когда рассматривается трансперитонеальный доступ к дну желчного пузыря, толстая кишка обычно находится в непосредственной близости. (B) Корональная КТ-реконструкция пациента с контрастированием на рис. 13.7A . Сплошная линия указывает траекторию трансперитонеального доступа, входящего в желчный пузырь вдоль его длинной оси. Опять же, отмечается непосредственная близость кишечника к дну желчного пузыря (Ht — сердце; L — печень; ААА — аневризма брюшной аорты; UB — мочевой пузырь). (C) Сагиттальная КТ-реконструкция пациента с контрастным усилением на рис. 13.7A . Опять же, отмечается непосредственная близость кишечника к дну желчного пузыря (G; L — печень; C — толстая кишка).

Рис. 13.8 (A) Неувеличенное изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) брюшной полости под печенью (окно мягких тканей). Дно желчного пузыря (G) окружено толстой кишкой (C). Всякий раз, когда рассматривается трансперитонеальный доступ к дну желчного пузыря, толстая кишка обычно находится в непосредственной близости (L — печень; K — почка). (B) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение брюшной полости под печенью (костное окно). Дно желчного пузыря (G) окружено толстой кишкой (C). Всякий раз, когда рассматривается трансперитонеальный доступ к дну желчного пузыря, толстая кишка обычно находится в непосредственной близости (L — печень; K — почка).

• Оцените размер и ориентацию желчного пузыря.
• Оцените чрескожное окно в желчный пузырь.
  • Имеется ли трансперитонеальное (внепеченочное) окно?
  • Есть ли чреспеченочное окно?
  • Существует ли как трансперитонеальный, так и чреспеченочный вариант лечения желчного пузыря?
• Оцените, есть ли очаговое утолщение стенки или связанные с ним образования в желчном пузыре. Можно ли избежать этой массы?
• Оцените сегмент печени, через который может проходить холецистостомический дренаж, и убедитесь, что в нем нет кист и/или образований.

Ищите соседние органы, которые могут быть случайно задеты (Рис. 13.7 и 13.8 )

• Правая толстая кишка является органом, который можно пересечь.
• Это может помочь уменьшить трансгрессию соседних органов с последующими потенциальными серьезными осложнениями.
• Это помогает спланировать траекторию движения иглы при холецистостомии.
• Это может заставить оператора рассмотреть возможность чреспеченочного доступа к желчному пузырю, если толстая кишка находится в непосредственной близости от дна желчного пузыря и предлагается чресбрюшинный доступ.

Оценка предшествующего гепатобилиарного ядерного сканирования

• Ищите признаки холецистита ( рис. 13.9 ).

Рис. 13.9 (А) . Сканирование гепатобилиарной системы в течение 60 минут без введения морфина. Радиофармпрепарат быстро усваивается в нулевой момент времени. Через 10 минут радиофармпрепарат выводится во внутрипеченочные желчные пути. Радиофармпрепарат обнаруживается в тонкой кишке через 25–60 минут. Желчный пузырь не визуализируется на всей серии ( стрелки ). (B) Гепатобилиарное сканирование после введения морфина. Опять же, желчный пузырь не визуализируется на всей серии ( стрелки ). Эти данные соответствуют холециститу.

• Отсутствие визуализации желчного пузыря, несмотря на введение морфина, является важнейшим показанием наряду с клиническими симптомами холецистита (наиболее частым показанием).
• Помните, что классическая клиническая картина может быть замаскированной: пациенты отделения интенсивной терапии (ОИТ) могут находиться на наркотических анальгетиках и даже седативных средствах.

Оцените лабораторные показатели перед процедурой

• Лабораторная оценка результатов в основном направлена ​​на исключение коагулопатии.
  • Предлагаемые пороги коагулопатии для чреспеченочного подхода:
    • Международное нормализованное соотношение (МНО): ≤1,4.
    • Тромбоциты (ПЛТ): ≥50 000–70 000
    • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): ≤50 секунд.
  • Предлагаемые пороги коагулопатии для экстренного трансперитонеального доступа (без нарушения функции печени) составляют:
    • МНО: ≤1,7–1,8.
    • PLT: ≥40 000
    • АЧТВ: ≤65 секунд

Получить информированное согласие

• Показания
  • См. показания выше
  • Технический успех установки дренажа в желчный пузырь высок (95–100%).
  • Клинический успех (устранение имеющихся симптомов) колеблется в пределах 56–100%.
• Альтернативы
  • Отказаться от процедуры. Больной принимает только антибиотики.
  • Хирургическая холецистэктомия – обычно противопоказана – почему предлагается холецистостомия
  • Будущая плановая холецистэктомия может стать долгосрочным планом при более стабильных (неострых) состояниях.
• Процессуальные риски
  • Серьезные осложнения возникают у 3–8% пациентов.
  • Утечка желчи и желчный перитонит, вызывающие сильную боль (2,5%)
  • Инфекция ( табл. 13.1 )

• • Это осложнение в более широком понимании встречается более чем в 3% случаев.
  • Инфекцию можно разделить на
    • Холангит (наиболее распространенный)
    • Билиарный сепсис (наиболее серьезный)
    • Формирование биломы/абсцесса (наименее распространенное)
  • Пациенты должны получать профилактический прием антибиотиков перед любой билиарной процедурой. Используемые внутривенные антибиотики включают Зосин (Wyeth Pharmaceuticals, Мэдисон, Нью-Джерси): 3,375 г внутривенно (в/в; основной антибиотик, используемый авторами) и ципрофлоксацин: 400 мг в/в.

Оборудование

Ультразвуковое руководство

• Многочиповый ультразвуковой датчик 4–5 МГц
• Направляющий кронштейн преобразователя (не обязательно)
• Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
• Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрационная игла 21 калибра
• Шприц от 10 до 20 мл 1% лидокаина

Устройства доступа Sharp

• Скальпель для разреза с 11 лезвиями
  • Игла 8-го калибра, позволяющая использовать проволоку длиной 0,035 или 0,038 дюйма.

Трубчатые устройства доступа

• Можно использовать фасциальный расширитель 8-French, который можно провести по проводнику длиной 0,035 дюйма (см. ниже).
• Самоудерживающийся (запирающийся на веревке) дренажный катетер с 8 сегментами French, представляющий собой окончательную холецистостомическую трубку/дренаж, который устанавливается последним (конечный продукт процедуры).

Техника

Существует два подхода к доступу к желчному пузырю: (1) чреспеченочный доступ и (2) внепеченочный трансперитонеальный доступ. Некоторые операторы неукоснительно используют чреспеченочный подход, полагая, что этот метод позволяет дренажу проходить через обнаженную область желчного пузыря, тем самым предотвращая распространение любой утечки желчи в брюшину (неконтролируемая утечка желчи), что может привести к биломе и / или боли. . Однако голую область невозможно надежно отобразить или пересечь; следовательно, более 50% предполагаемых чреспеченочных холецистостомий, направленных на обнаженную часть желчного пузыря, не попадают в обнаженную область и на самом деле являются чресбрюшинными (Таблица 13.2 ; Рис. 13.10 , 13.11 и 13.12 ). Любой из этих подходов может быть использован в зависимости от обстоятельств. Подробности о том, как и когда использовать каждый подход, приведены на рис. 13.2 .

Рис. 13.10 Анатомия желчного пузыря и возможные траектории доступа. (А) Схематический рисунок правого верхнего квадранта живота. Оголенная область является отражением брюшины, где желчный пузырь «прилегает» к печени без промежуточной перитонеальной выстилки (CHD, общий печеночный проток; CBD, общий желчный проток; SmB, тонкая кишка; LB, толстая кишка). (B) Схематический рисунок правого верхнего квадранта живота, демонстрирующий две гипотетические траектории иглы чреспеченочного доступа (A и B). Траектория А пересекает обнаженную часть желчного пузыря и не затрагивает стенки брюшины (схематический эквивалент рис. 13.5C ). Любая утечка из желчного пузыря, скорее всего, будет внебрюшинной. Траектория В, несмотря на то, что пересекает печень, пересекает выстилку брюшины в двух местах (на нижней поверхности правой доли печени и на супралатеральной поверхности желчного пузыря) (схематический эквивалент рис . 13.5Б ). Утечка из этого доступа, скорее всего, будет внутрибрюшинной. К сожалению, визуализация (КТ и УЗИ) не позволяет четко определить обнаженную область желчного пузыря. В результате чреспеченочный доступ не обязательно обеспечивает прохождение желчного пузыря через его обнаженную часть (эктраперитонеально). На самом деле, вероятность того, что чреспеченочный холецистостомический доступ будет внебрюшинным (через обнаженную область), составляет почти 50–50 (SmB — тонкая кишка; LB — толстая кишка). (C)Схематический рисунок правого верхнего квадранта живота. Траектория иглы строго трансперитонеального доступа (ТП) проходит вниз по длинной оси желчного пузыря и намеренно вообще не попадает в печень. Это схематический эквивалент рис. 13.5А , 13.6С и 13.7Б .

Рис. 13.11 (A) Изображение верхней части живота, полученное при помощи аксиальной компьютерной томографии (КТ), у пациента с постоянным чреспеченочным холецистостомическим дренажем. На этом изображении холецистостомическая трубка видна свернутой внутри декомпрессированного желчного пузыря ( наконечник стрелки ) (L — печень; S — желудок). (B) Неувеличенное аксиальное КТ-изображение верхней части живота (более краниальный разрез, чем на рис. 13.11А ) у пациента с постоянным чреспеченочным холецистостомическим дренажем ( стрелка ) (Sp — селезенка; L — печень; S — желудок).

Рис. 13.12. Чреспеченочный доступ, также трансперитонеальный. (А) Изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением верхней части живота у пациента с постоянным чреспеченочным холецистостомическим дренажем. На этом изображении видна холецистостомическая трубка, пересекающая короткий периферический сегмент печени ( стрелка ) и заканчивающаяся спиралью внутри желчного пузыря ( наконечник стрелки ) (L — печень; K — почка; C — толстая кишка). (B) Рентгеноскопическое изображение во время холецистограммы через холецистостомическую трубку, представленное на рис. 13.12А . Видно, что дренаж холецистостомы пересекает короткий периферический сегмент печени ( белая стрелка , также эквивалентная стрелке на рис . 13.12А ) и заканчивается свернутым внутри желчного пузыря ( наконечник стрелки , эквивалентный стрелке на рис . 13.12А ). . Отмечается утечка контраста (незрелый тракт); он явно просачивается в брюшину, очерчивая нижнюю часть правой доли печени ( черные стрелки ). Это рентгеноскопическое изображение напоминает траекторию B на схеме, изображенной на рис. 13.10B (L, печень; CD, пузырный проток; CHD, общий печеночный проток; CBD, общий желчный проток).

Внутривенный доступ и лекарства

• Требуется для умеренной седации и восполнения жидкости/реанимации.
• Требуется для внутривенного профилактического введения антибиотиков, таких как
  • Зосин 3,375 г
  • Ципрофлоксацин 500 мг

Предварительное ультразвуковое исследование

• Определить желчный пузырь
• Определите длинную ось желчного пузыря, если холецистостома станет порталом для дальнейших чрескожных вмешательств. Кроме того, определите, есть ли внутренние органы на пути траектории по длинной оси. Распространенным анатомическим сценарием является толстая кишка на пути трансперитонеальной длинной оси желчного пузыря ( рис. 13.8 ).
• Определить, нужно ли пересекать печень; если да, то определите, есть ли геморрагический диатез
• Сопоставьте и триангулируйте место доступа (на коже) и желчный пузырь, чтобы выбрать и отметить место доступа к коже.
  • Будьте подальше от грудной клетки; убедитесь, что траектория иглы не пересекает реберный хрящ или ребра
  • Предпочтительное место введения иглы в кожу находится на расстоянии 1,5–2,0 см от подреберья, чтобы уменьшить постпроцедурные осложнения, связанные с болью в грудной клетке.
• Убедитесь, что печеночно-паренхиматозный тракт (если выбран чреспеченочный тракт) до целевого желчного пузыря не содержит кист или опухолей печени.
• Манипулирование датчиком (вместе с закрепленным на кронштейне направляющим иглы) используется для выбора и триангуляции места входа в кожу, целевого участка желчного пузыря и траектории иглы для достижения вышеуказанных точек.

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа иглы для доступа к игле.
• Поместите окончатую драпировку на выбранный и подготовленный участок кожи.

Местное инфильтративное обезболивание

• С помощью инфильтрационной иглы калибра 21 (длиной не менее 3,7 см) проводят инфильтрацию 1% лидокаина, проникая до чувствительной капсулы печени и даже стенки желчного пузыря ( рис. 13.13 ).

Рис. 13.13. Установка холецистостомической трубки, поэтапно. (A) Ультразвуковое изображение правого верхнего квадранта живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Изображение косое на желчном пузыре (почти длинное). Желчный пузырь «обнимается» печенью (L). В зависимой части желчного пузыря наблюдается наслоение сгущенной желчи/осадка (#). Выше нее находится гипоэхогенная (менее плотная) желчь (*). И #, и * обозначают просвет желчного пузыря. (B) Ультразвуковое изображение правого верхнего квадранта живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). На желчном пузыре изображение более поперечное. И снова желчный пузырь «обнимается» печенью (L). Опять же, в зависимой части желчного пузыря наблюдается наслоение сгущенной желчи/осадка (#). Выше нее находится гипоэхогенная (менее плотная) желчь (*). И #, и * обозначают просвет желчного пузыря. (C) Ультразвуковое изображение правого верхнего квадранта живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Была усовершенствована инфильтрационная игла с лидокаином 21 калибра ( стрелка ). Лидокаин вводится и проникает между желчным пузырем и печенью ( стрелки ). Опять же, в зависимой части желчного пузыря наблюдается наслоение сгущенной желчи/осадка (#). Выше нее находится гипоэхогенная (менее плотная) желчь (*). И #, и * обозначают просвет желчного пузыря. (D) Ультразвуковое изображение правого верхнего квадранта живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Инфильтрационная игла с лидокаином 21 калибра была удалена. Эффект инфильтрации лидокаином виден по инфильтративному пространству, созданному между желчным пузырем и печенью ( между стрелками ). В зависимой части желчного пузыря снова наблюдается наслоение сгущенной желчи/осадка (#). Выше нее находится гипоэхогенная (менее плотная) желчь (*). И #, и * обозначают просвет желчного пузыря. (E) Ультразвуковое изображение правого верхнего квадранта живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Игла доступа 18-го калибра ( стрелка ) установлена ​​прямо у печеночной стенки желчного пузыря (GB; L, печень). (F) Ультразвуковое изображение правого верхнего квадранта живота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Игла доступа 18-го калибра ( стрелка ) выдвинута дальше, и ее кончик ( стрелка) теперь располагается в просвете желчного пузыря. В это время процедура преобразуется в рентгеноскопию в реальном времени (L, печень). (G) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки после этапов процедуры под ультразвуковым контролем, показанных на рис. 13.13С–13.13Ф . Кончик иглы доступа 18-го калибра находится в просвете желчного пузыря ( наконечник стрелки ), что подтверждено ультразвуковым исследованием на рис. 13.13F . Игла доступа 18 калибра соединена с соединительной трубкой ( между стрелками ), заполненной контрастом. (H) Рентгеноскопическое изображение во время холецистограммы во время установки холецистостомической трубки. Контраст вводят иглой доступа 18G, острием которой в просвет желчного пузыря ( наконечник стрелки ). Игла доступа 18 калибра соединена с соединительной трубкой ( между стрелками ), заполненной контрастом. Контраст виден при взгляде на заполнение просвета желчного пузыря ( полая стрелка ). Обратите внимание на сочлененный вид внутренней части просвета желчного пузыря. Это типично и является результатом складки или рисунка слизистой оболочки, оставляющего этот отпечаток. Это помогает оператору определить, что игла действительно находится в желчном пузыре. (I) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки. Проволока диаметром 0,035 дюйма ( стрелка ) была пропущена через иглу доступа 18 калибра ( кончик иглы на наконечнике стрелки ). Виден провод длиной 0,035 дюйма, свернутый в желчном пузыре. Опять же, обратите внимание на сочлененный вид внутренней части просвета желчного пузыря. Это типично и является результатом складки или рисунка слизистой оболочки, оставляющего этот отпечаток. Это помогает оператору определить, что игла действительно находится в желчном пузыре. (J) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки. Расширитель 8-French ( между стрелками ) пропущен через провод длиной 0,035 дюйма ( сплошная стрелка ). Расширитель остановлен в месте первого резкого поворота проволоки ( полая стрелка ). (K) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки. Через 0,035-дюймовую проволоку провели холецистостомический дренаж 8-French ( сплошная стрелка ). Кончик холецистостомической трубки находится прямо в желчном пузыре. На этом этапе оператор должен провести дилататор с контролируемым убеждением и с хорошим противодействующим натяжением проволоки, следя при этом за просветом желчного пузыря и следя за тем, чтобы он не деформировался в сторону от дренажа (не отталкивался от дренажа). В противном случае холецистостомический дренаж имеет внутренний металлический элемент жесткости. (Л)Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки. Холецистостомический дренаж 8-French продвигают по спице длиной 0,035 дюйма ( сплошная стрелка ) с помощью внутреннего металлического элемента жесткости. Кончик холецистостомической трубки ( наконечник стрелки ) находится в желчном пузыре. Он не доходит до кривой на проводе длиной 0,035 дюйма ( полая стрелка ). В этот момент расширитель продвигается по проволоке, оставляя металлический элемент жесткости позади. Металл не огибает углы. (M) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки. Это окончательное изображение. Дренаж 8-French входит в желчный пузырь между стрелками , делает петлю у дна и тела желчного пузыря ( стрелка ) и заканчивается в проксимальном отделе тела желчного пузыря, где имеется контраст.

Острый доступ под ультразвуковым контролем

• Свободное ультразвуковое наведение и игла для подкожных инъекций 18 калибра (без стилета), соединенная со шприцем емкостью 20 мл, наполовину наполненным рентгеноконтрастным веществом, через разъем/удлинительную трубку.
  • Как только игла проходит через кожу в подкожную клетчатку, применяется отсасывание (оператор аспирирует с помощью шприца) по мере дальнейшего продвижения иглы.
  • Соединительная трубка позволяет оператору свободно манипулировать иглой.
  • Вход кончика иглы (видимый при помощи УЗИ в реальном времени) в просвет желчного пузыря должен коррелировать с резким возвратом желчи в шприц (Рис. 13.13 и 13.14 ).

Рис. 13.14. Доступ к желчному пузырю. (A) Неувеличенное изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) верхней части живота. При КТ визуализируется околопеченочная жидкость (А — асцит; G — желчный пузырь; L — печень; К — почки). (B) Ультразвуковое изображение правого верхнего квадранта в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Опять же, отмечается небольшое количество околопеченочной жидкости (А). Это изображение в оттенках серого хорошо коррелирует с изображением КТ на рис.13.14А . Игла доступа 18 калибра введена в просвет желчного пузыря ( стрелка ) (L — печень; G — желчный пузырь; К — почка).

• После получения образца желчи под рентгеноскопией вводится рентгеноконтрастный препарат, чтобы подтвердить адекватное введение иглы в желчный пузырь.

Рис. 13.15. Установка холецистостомической трубки, поэтапно. (A) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки после помещения иглы доступа под ультразвуковым контролем. Кончик иглы доступа 18 калибра находится в просвете желчного пузыря ( стрелка на кончике иглы ). Контрастом видно частичное заполнение (раннее заполнение) просвета желчного пузыря (*). (B) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки после помещения иглы доступа под ультразвуковым контролем. Было введено больше контраста, и видно, что он частично заполняет просвет желчного пузыря (*). (C) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки. Проволока диаметром 0,035 дюйма ( наконечник стрелки ) была пропущена через иглу доступа 18 калибра ( кончик иглы на наконечнике стрелки ). Виден провод длиной 0,035 дюйма, свернутый в желчном пузыре ( наконечник стрелки ). Кстати, отмечена холангиограмма при открытом пузырном протоке (ОВП — общий печеночный проток; КБД — общий желчный проток; D — двенадцатиперстная кишка). (D) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки. Расширитель 8-French ( стрелки ) был проведен через провод длиной 0,035 дюйма ( наконечник стрелки ) (CHD, общий печеночный проток; CBD, общий желчный проток). (E) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки. Через 0,035-дюймовую проволоку ( наконечник стрелки ) провели холецистостомический дренаж 8-French (наконечник показан стрелкой ). (F) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки. Холецистостомический дренаж 8-French продвигали по спице длиной 0,035 дюйма с помощью внутреннего металлического элемента жесткости. Кончик холецистостомической трубки ( стрелка ) находится в желчном пузыре. Он не доходит до кривой на проводе длиной 0,035 дюйма. В этот момент расширитель продвигается по проволоке, оставляя металлический элемент жесткости позади. (G) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки. Дренаж для холецистостомы 8-French ( наконечник стрелки ) продвигают по спице длиной 0,035 дюйма и за пределы металлического элемента жесткости. Отводящая часть дренажа 8-French свернута в желчном пузыре. Кончик металлического ребра жесткости находится на уровне стрелки. Внутренний металлический элемент жесткости поддерживает дренаж по всей длине в желчный пузырь. (H) Рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки. Проволока диаметром 0,035 дюйма и внутренний металлический элемент жесткости были удалены. Стрелка указывает, где находится кончик металлического ребра жесткости (ср. с рис. 13.15Ж ). Отводящая часть дренажа 8-French свернута в желчном пузыре ( стрелка). Кончик металлического ребра жесткости находится на уровне стрелки. Внутренний металлический элемент жесткости поддерживает дренаж по всей длине в желчный пузырь. (I) Окончательное рентгеноскопическое изображение во время установки холецистостомической трубки. Отводящая часть дренажа 8-French свернута в желчном пузыре (ЖП). Контраст вводили через дренаж 8-French ( стрелка ). Визуализируется желчное дерево, включающее внутрипеченочные желчные протоки, общий печеночный проток (ОПП) и общий желчный проток (ОБП).

Доступ к проводам и трубкам под рентгеноскопическим контролем

• Как только игла окажется на месте, вводится контрастное вещество, чтобы подтвердить правильность размещения иглы (Рис. 13.13 и 13.15 ).
• Проволоку диаметром 0,018 дюйма пропускают через иглу калибра 21–22 или проволоку диаметром 0,035 дюйма пропускают через иглу калибра 21–22.Игла калибра 19–18 под рентгеноскопией. Проволока наматывается в просвет желчного пузыря.
• Для проволоки диаметром 0,018 дюйма необходимо увеличить ее размер до проволоки диаметром 0,035 или 0,038 дюйма с использованием системы AccuStick (Boston Scientific, Натик, Массачусетс) (телескопический и усиленный расширитель, см. выше).
• После того, как в желчном пузыре намотана спираль длиной 0,035 дюйма, вводят фасциальный расширитель 8-French для расширения желчного пузыря. Важно, чтобы дилататор протыкал стенку желчного пузыря, а не просто отталкивал ее (Рис. 13.13 , 13.15 и 13.16 ).

Рис. 13.16. Схема, демонстрирующая трансперитонеальный доступ к желчному пузырю, где смещение стенки желчного пузыря может создать проблему при установке холецистостомического дренажа. (А) Рисунок, демонстрирующий коронарный разрез правого верхнего квадранта через желчный пузырь и правую долю печени. (B) Рисунок, демонстрирующий трансперитонеальное прохождение иглы через дно желчного пузыря. Проволока закручивается в желчном пузыре в виде восьмерки. (C) Рисунок, демонстрирующий смещение дна желчного пузыря от места доступа. Глазное дно отталкивается расширителем. Оператор может этого не заметить, особенно если не использовать рентгеноскопию, а иногда и при рентгеноскопии с небольшим контрастным контрастированием желчного пузыря. Оператор должен знать о такой возможности. Чтобы избежать этого, необходимо хорошее встречное натяжение проволоки и сильный, но контролируемый толчок расширителя. (D) Рисунок, демонстрирующий окончательный результат смещения глазного дна от места доступа. Дренаж в конечном итоге будет развернут/закручен за пределы желчного пузыря, оставив отверстие для доступа на глазном дне, из которого желчь может попасть в брюшину.

• Расширитель удаляется и быстро заменяется самоудерживающимся катетером с фиксатором нити (8-10-French). Косичка помещается и закрепляется («Копед») в желчном пузыре ( рис. 13.13 , 13.15 и 13.16 ). Опять же, важно, чтобы затвердевший дренаж протыкал стенку желчного пузыря, а не просто отталкивал ее ( рис. 13.13 , 13.15 и 13.16 ).
• Затем холецистостомический дренаж фиксируют к коже с помощью швов и оставляют для дренажа гравитационным мешком.

Постчрескожная визуализация желчного дренажа

• Непосредственная постхолецистостомическая визуализация предназначена для подтверждения того, что конечный конец дренажа находится в желчном пузыре и что боковые отверстия пересекают желчные протоки и не пересекают чреспеченочный тракт или трансперитонеальный тракт.

Конечные точки

• Бактериальный посев желчи, полученной из чрескожной холецистостомы, положительный в 16–49% случаев.
• Конечная точка холецистостомии — катетер «косичка», вставленный в желчный пузырь.
  • Технический успех наступает в 95–100% случаев.
  • Технические неисправности чаще встречаются
    • Декомпрессированный желчный пузырь
    • Желчный пузырь, пораженный камнями ( рис. 13.4В, 13.4Г )
    • Фарфоровый желчный пузырь ( рис. 13.17 )

Рис. 13.17. Изображение брюшной полости, полученное на аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением: желчный пузырь с кальцинатами в его стенке ( стрелки ). Этот результат согласуется с фарфоровым желчным пузырем. Фарфоровый желчный пузырь имеет более высокий риск развития аденокарциномы желчного пузыря. Кроме того, у них выше частота неудач при установке холецистостомического дренажа (L — печень; C — толстая кишка; K — почка; Sp — селезенка).

• • Значительное утолщение стенки желчного пузыря.
• Клинический успех холецистостомии наблюдается в 56–100% случаев. Это зависит от критериев включения и критериев успеха. Критерии клинического успеха включают в себя
  • Снижение температуры ниже 37,5°C.
  • Снижение количества лейкоцитов (лейкоцитов) на 25% от значения до процедуры или снижение количества лейкоцитов менее 10 000/мм ³ в течение 72 часов после процедуры.

Постпроцедурная оценка и управление

Чрескожную холецистостомию выполняют стационарным больным. Многие из них являются пациентами отделений интенсивной терапии. Амбулаторная холецистостомия не показана и не применима.

Период наблюдения после чрескожного желчного дренирования

• Пациенты возвращаются в свое отделение (обычное отделение или отделение интенсивной терапии).
• Пациентов с сепсисом на исходном уровне или пациентов, у которых после холецистостомии развивается септический синдром (ухудшение состояния), следует перевести в отделение интенсивной терапии для реанимации и даже сердечно-легочной поддержки.
• Осматривайте пациента и следите за жизненно важными показателями.
• Наблюдайте за выбросом желчи, включая объем и характер
  • Густая желчь, блокирующая дренаж, требует промывания дренажа примерно 5–7 мл стерильного физиологического раствора.

Внутривенная жидкость и диета

• Жидкость следует вводить внутривенно до тех пор, пока пероральный прием не станет достаточным. Пероральный прием может оказаться невозможным в этой конкретной группе населения, поскольку многие пациенты могут быть септическими и/или находиться в отделении интенсивной терапии. Как только у этих пациентов произойдет снижение температуры, можно рассмотреть возможность перорального приема.
• Идеальной внутривенной жидкостью для дренирования желчевыводящих путей является раствор Рингера с лактатом, в частности, для восполнения потери калия в сыворотке.

Активность

• Постельный режим. Больные обычно не в состоянии передвигаться.
• В дренаже/мешке для холецистостомы используется гравитационный дренаж.
• При амбулаторном лечении пациентов следует проинструктировать, как обращаться с желчными дренажами, и напомнить, что они привязаны к сборному мешку.

Контроль над болью

• Наркотики могут потребоваться после холецистостомии, особенно если имеется желчный перитонит, который может быть чрезвычайно болезненным.

Мониторинг жизненно важных показателей

• Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Иногда мониторинг насыщения кислородом необходим в случаях одышки и/или боли в груди.
• В случаях одышки необходимо уметь отличать шинирование вследствие боли и плевральных осложнений (пневмо- или гемоторакса). Клинический осмотр и рентгенография грудной клетки помогут дифференцировать эти два заболевания.
• Гипотония может быть следствием сепсиса. Требуется тщательная постпроцедурная клиническая оценка для дифференциации сепсиса от гиповолемии.

Осложнения и их лечение

В Таблице 13.1 представлен список наиболее частых осложнений и их частота после чрескожной холецистостомии.

Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью

• В Таблице 13.3 описаны типы/причины боли, которые могут возникнуть после холецистостомии.

Лечение осложнений кровотечения

• Кровотечение после холецистостомии может принимать несколько форм.
  • Гемобилия
  • Внутрибрюшинное кровотечение (гемоперитонеум)
  • Наружное/местное кровотечение (сначала исключите кожное кровотечение)
• Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
  • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
  • Тип и крест
  • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
  • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
  • Консультация хирургического/интервенционного радиолога
  • Интервенционная радиология может обеспечить висцеральную (в том числе печеночную) ангиографию с суперселективной эмболизацией.

Лечение пункции соседних органов

• Это не является обычным явлением.
• Если происходит трансгрессия кишечника через дренаж, дренаж следует оставить на месте, чтобы тракт созрел. Это позволяет
  • Пациент для восстановления после острой ситуации процедуры, почечной недостаточности и/или сепсиса.
  • Более позднее лечение свища, если оно возникнет, может быть выполнено в плановом порядке.
• Наиболее частым органом, подвергаемым трансгрессии, является толстая кишка, особенно при внепеченочном трансперитонеальном доступе.

Сепсис

• Во всех случаях следует применять профилактические антибиотики.
• Операторам не следует чрезмерно раздувать желчный пузырь контрастом.
• Озноб только без лихорадки может купироваться внутримышечным введением 25–50 мг меперидина.
• В случае послеоперационной лихорадки (холангита) операторы должны продолжать внутривенное введение антибиотиков и проверять посев и чувствительность образца желчи, полученного из холецистостомы.
• Сепсис требует инфузионной терапии и даже вазопрессоров при поступлении в отделение интенсивной терапии (пациент уже может находиться в отделении интенсивной терапии).