Чрескожная надлобковая цистостомия

Чрескожная надлобковая цистостомия

Ваэль Э.А. Саад

Показания

Показаниями к установке надлобкового катетера являются:

• Взрослые: обструкция выходного отверстия мочевого пузыря/установка катетера.
  • Острая задержка мочи (ОЗМ)
    • Определяется как внезапная и болезненная неспособность мочиться.
    • Безусловно, наиболее распространенный признак
    • Это происходит у 10% мужчин в возрасте 70 или 80 лет в течение любого 5-летнего периода (10% риск возникновения в течение 5-летнего периода у мужчин старше 70 лет).
    • У большинства (>85%) урологов надлобковая катетеризация занимает второе место после трансуретральной катетеризации при ОЗМ.
  • Посттравматический отрыв мочевого пузыря от его шейки или в случаях посттравматического истечения мочевого пузыря при множественных других травмах (временная мера при менее серьезном и менее опасном для жизни повреждении: травме мочевого пузыря) (рис. 14.1 ).

Рис. 14.1 . Надлобковый катетер (цистостома) при оторвавшемся мочевом пузыре. (A) Изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением верхней части таза в состоянии пациента после тупой травмы (автомобильная авария). На изображении видна жидкость/кровь в брюшине от травмы ( стрелки ). Эта кровь ( наконечники стрел ), скорее всего, является кровью из переломов ветвей лобковой кости ( не показано ). Мочевой пузырь (*) виден высоко поднятым, поскольку он был оторван от шейки. (B) Косое рентгеноскопическое изображение во время ангиографии, демонстрирующее вырванный мочевой пузырь грушевидной формы (*). Подлежащий ангиографический катетер устанавливается в артерии для проведения тазовой ангиографии и последующей эмболизации. (C) Сагиттальная реконструкция КТ таза без контрастного изображения после установки надлобкового катетера ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Виден надлобковый катетер, пересекающий переднюю брюшную стенку ( полая стрелка ) и свернутый в мочевом пузыре ( наконечники стрелок ). Мочевой пузырь расположен между четырьмя сплошными стрелками (R — прямая мышца живота; S — лобковый симфиз).

• Доступ к мочевому пузырю как первый шаг для последующего вмешательства в случаях, когда ретроградное аннулирование уретры не удалось (редко)
  • Удаление камней мочевого пузыря
  • Фульгурирующие поверхностные предраковые поражения мочевого пузыря
  • Антеградная канюляция уретры для облегчения ретроградной канюляции.
• Педиатрия: аспирация мочевого пузыря при измерении температуры.
  • Для получения стерильного образца мочи при обследовании на лихорадку (новорожденные с сепсисом)

Противопоказания

Относительное противопоказание

• Некорригированная коагулопатия. Относительное или абсолютное противопоказание зависит от степени коагулопатии, клинической ситуации и степени неотложности процедуры чрескожного дренирования жидкости.

Абсолютное противопоказание

• Статус после тотальной цистэктомии

Предпроцедурная оценка

Оцените предшествующую поперечную визуализацию

• Подтвердите расположение мочевого пузыря (в центре таза и над простатой).
• Убедитесь, что мочевой пузырь расположен по центру, а не отодвинут в сторону (рис. 14.1 ).
• Исключите с помощью УЗИ другие объекты/структуры (патология по сравнению с нормальными структурами), которые могут имитировать мочевой пузырь в малом тазу.
  • Расширенные петли кишечника, заполненные жидкостью.
  • Дупликационные кисты (дупликационные кисты желудочно-кишечного тракта)
  • Гигантский дивертикул Хатча мочевого пузыря
  • Урахальные кисты
  • Лимфоцеле
  • Кисты яичников
  • Кистозные опухоли (наиболее запутанными опухолями, скорее всего, являются кистозные опухоли яичников)
• Оцените чрескожное окно в мочевой пузырь и убедитесь, что между передней брюшной стенкой и передней стенкой мочевого пузыря ничего не стоит.
• Ищите соседние органы, которые могут быть случайно задеты.
  • Тонкая кишка и декомпрессированная избыточная толстая кишка
  • Это может помочь уменьшить трансгрессию соседних органов с последующими потенциальными серьезными осложнениями.

Оцените лабораторные показатели перед процедурой

• Лабораторная оценка результатов в основном вращается вокруг исключения коагулопатии.
  • Рекомендуемые пороги коагулопатии для надлобкового катетера мочевого пузыря
    • Международное нормализованное соотношение: ≤1,7–1,8.
    • Тромбоциты: ≥50 000
    • Активированное частичное тромбопластиновое время: ≤50 секунд.

Получить информированное согласие

• Показания
  • См. показания выше
  • Технический успех аспирации мочи у детей высок (79–100%).
  • Технический успех установки надлобкового мочевого пузыря (>90%)
• Альтернативы
  • Дренировать мочевой пузырь через уретру (обычно первый выбор большинства урологов)
  • Экстренная операция по устранению обструкции выходного отдела мочевого пузыря (выполняется редко)
• Процессуальные риски
  • Общие осложнения возникают у 18–20% больных.
  • Серьезные осложнения возникают у <1% пациентов.
  • Инфекционное заболевание (Таблица 14.1 )

• • Это осложнение в широком понимании (инфекция мочевыводящих путей) встречается в 18% случаев.
  • Эпидидимоорхит (редко)
  • Сепсис встречается редко.

Оборудование

Ультразвуковое руководство

• Многочиповый ультразвуковой датчик 4–5 МГц
• Направляющий кронштейн датчика (при необходимости)
• Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
• Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрационная игла 21 калибра
• Шприц от 10 до 20 мл 1% лидокаина

Устройства доступа Sharp

• Скальпель для разреза с 11 лезвиями
• Игла 18 калибра, позволяющая использовать проволоку длиной 0,035 или 0,038 дюйма.
• Игла калибра 21 или 22 для аспирации мочевого пузыря у младенцев

Трубчатые устройства доступа

• Самоудерживающийся (с блокировкой струны) дренажный катетер с 8-12 французскими хвостами, который является окончательным дренажем для сбора жидкости, который устанавливается последним (конечный продукт процедуры).
• Фасциальные расширители, размер которых соответствует окончательному размеру чрескожного дренажа.

Техника

Метод Сельдингера использует полую иглу с проволочным вводом в скопление. Затем на третьем и последнем этапе над проволокой устанавливают дренаж, заменяя иглу. Описанная ниже техника — это техника Сельдингера.

Внутривенный доступ и лекарства

• Требуется для умеренной седации и восполнения жидкости/реанимации.

Предварительное ультразвуковое исследование

• Определить мочевой пузырь
• Определите, есть ли внутренние органы на пути траектории иглы.
• Сопоставьте и триангулируйте место доступа (на коже) и мочевой пузырь, чтобы выбрать и отметить место доступа к коже.
• Участок кожи обычно располагается срединной линии белой линии (наименее сосудистой равнины), а мочевой пузырь обычно представляет собой срединную структуру.

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа иглы для доступа к игле.
• Поместите окончатую драпировку на выбранный и подготовленный участок кожи срединной линии.

Местное инфильтративное обезболивание

• Используя инфильтрационную иглу калибра 21 (длиной не менее 3,7 см), проводят инфильтрацию 1% лидокаина, проникая до чувствительной брюшины (рис. 14.2 ).

Рис. 14.2. Установка надлобкового катетера (цистостомы). (А) Ультразвуковое изображение раздутого мочевого пузыря в оттенках серого ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ). Звездочка находится в центре мочевого пузыря. (B) Ультразвуковое изображение мочевого пузыря в оттенках серого ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ). Кончик иглы находится у стенки мочевого пузыря ( стрелка ). Звездочка находится в центре мочевого пузыря. (C) Ультразвуковое изображение мочевого пузыря в оттенках серого ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ). Кончик иглы находится в просвете мочевого пузыря ( стрелка ). (D) Ультразвуковое изображение мочевого пузыря в оттенках серого ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ). Через иглу доступа был пропущен провод диаметром 0,035 дюйма. Провод длиной 0,035 дюйма наматывается в просвете мочевого пузыря ( стрелки ).

Острый доступ под ультразвуковым контролем

• Свободное ультразвуковое наведение и игла для подкожных инъекций 18 калибра (без стилета), соединенная со шприцем емкостью 20 мл, наполовину наполненным рентгеноконтрастным веществом, через разъем/удлинительную трубку.
  • Как только игла проходит через кожу в подкожную клетчатку, применяется отсасывание (оператор аспирирует с помощью шприца) по мере дальнейшего продвижения иглы.
  • Соединительная трубка позволяет оператору свободно манипулировать иглой.
  • Вход кончика иглы (видно с помощью УЗИ в реальном времени) (рис. 14.2 ) в мочевой пузырь должно коррелировать с резким возвратом мочи в шприц.
  • После получения образца мочи под рентгеноскопией вводится рентгеноконтрастный препарат, чтобы подтвердить адекватное введение иглы в мочевой пузырь.

Доступ к проводам и трубкам под рентгеноскопическим контролем

• Как только игла окажется на месте, вводится контраст, чтобы подтвердить правильность размещения иглы.
• Как только в скоплении окажется спираль длиной 0,035 дюйма, последовательно вводят фасциальные расширители, чтобы расширить тракт до дренажа соответствующего размера.
• Оператору может быть трудно проникнуть через стенку мочевого пузыря и ввести фасциальные расширители, а затем установить окончательный надлобковый катетер.
  • Постарайтесь использовать более жесткую проволоку и удерживайте ее в достаточном противонапряжении при проведении дилататоров/надлобкового катетера.
  • Выбирайте расширители (если есть в вашем инвентаре) с более конической и твердой точкой вывода.
  • Попробуйте «вонзить» расширители (быстрый удар) через жесткую проволоку, пытаясь «проткнуть» мочевой пузырь. Убедитесь, что проволока жесткая и не перекручивается.
  • Другой метод заключается в поддержании постоянного давления вперед на жесткую проволоку при вращении (ввинчивании) расширителя.
  • Если расширители проходят, но окончательный надлобковый катетер не проходит в мочевой пузырь, попробуйте наложить отслаиваемый интродьюсер. Если он проходит, катетер проводят через него, когда оболочка отслаивается.
• Самый большой расширитель, подходящий по размеру надлобкового катетера (размером от 8 до 12 дюймов), удаляется и быстро заменяется дренажным катетером (размером от 8 до 12 дюймов). Косичка помещается и закрепляется («Копед») в мочевом пузыре.
• Затем надлобковый катетер фиксируют к коже с помощью швов и оставляют для дренажа с помощью гравитационного мешка.

Визуализация после дренажа

• Непосредственная постдренажная визуализация обычно выполняется с помощью рентгеноскопии и должна документировать, что конечный конец надлобкового катетера находится в мочевом пузыре и что он хорошо сформирован (хорошо «справился»).

Конечные точки

• Образец аспирата (79–100%) у детей грудного возраста для
  • Ультразвук улучшает процесс сбора образцов более чем в 2,5 раза по сравнению со слепыми (без визуализационного контроля) попытками аспирации мочевого пузыря (36–60%).
  • Обычно требуется окраска по Граму и бактериальный посев.
• Конечная точка надлобкового мочевого пузыря представляет собой катетер с петлей, хорошо расположенный в месте сбора жидкости.
  • Технический успех достигается в >90% случаев.
  • Технические сбои чаще встречаются при толстой трабекулированной стенке мочевого пузыря, когда оператор смог получить доступ к мочевому пузырю с помощью иглы, но ему было трудно провести дренаж. Это решается с помощью съемной оболочки (см. выше).
  • Узкие окна острого доступа в сочетании с ограниченными акустическими окнами для визуализации (редко).
• Клинический успех заключается в том, чтобы иметь возможность опорожниться анатомически (через уретру), как правило, через 1–3 дня после установки надлобкового катетера, что позволяет провести последующую плановую операцию (ТУРП: трансуретральная ретроградная простатэктомия).
  • Вероятность успешного мочеиспускания через 1–3 дня составляет ~23–40%.
  • 69% пациентов, у которых не получается мочеиспускание, требуют повторной катетеризации.
  • 3% пациентов требуют немедленного хирургического вмешательства.
  • Преимущество надлобкового катетера перед трансуретральной катетеризацией заключается в том, что надлобковый катетер можно пережать для проверки способности пациента к мочеиспусканию, не теряя доступа и не подвергая пациента повторной ретроградной установке катетера Фолея.
  • Альфа-блокаторы помогают уменьшить обструкцию оттока и повысить вероятность успешного мочеиспускания.
  • Повышенный риск невозврата мочи включает
    • Возраст пациента >65 лет
    • Давление детрузора <35 см вод.
    • Исходное дренирование мочевого пузыря >1 л мочи
    • Короткий период катетеризации

Постпроцедурная оценка и управление

Большинство надлобковых катетеров проводится стационарным пациентам. Это связано, прежде всего, с характером основного заболевания (детский сепсис, острая задержка мочи у взрослых). Даже при использовании трансуретральных катетеров при острой задержке мочи у взрослых до 80% урологов госпитализируют своих пациентов.

Период наблюдения после дренирования

• Пациенты возвращаются в свое отделение (см. заявление выше).
• Пациентов, у которых после дренирования развивается септический синдром (редко для надлобковых катетеров), следует перевести в отделение интенсивной терапии для проведения реанимации и даже сердечно-легочной поддержки.
• Осматривайте пациента и следите за жизненно важными показателями.
• Наблюдайте за выходом стока, включая выходной объем и характер. Начальная аликвота диуреза является прогностическим показателем того, сможет ли пациент самостоятельно опорожниться через 1–3 дня (>1 л — плохой прогностический показатель).
• Стандартный (постоянный порядок) промывки дренажей каждую смену медсестры (2–3 раза в день) обычно не требуется. Однако при наличии макрогематурии надлобковый катетер следует промывать/промывать нормальным стерильным физиологическим раствором (НС).
  • Медперсонал должен быть проинструктирован нажимать на НС равномерно, а не с силой и не отводить назад (аспирировать) после введения физиологического раствора.

Внутривенная жидкость и диета

• Жидкость следует вводить внутривенно до тех пор, пока пероральный прием не станет достаточным.

Активность

• Дренаж/мешок для сбора жидкости использует гравитационный дренаж.
• В амбулаторных условиях пациентов следует проинструктировать, как обращаться с дренажами для сбора жидкости, и напомнить, что они привязаны к мешку для сбора жидкости.

Контроль над болью

• Ненаркотических препаратов обычно достаточно, чтобы контролировать боль в дренажах для скопления жидкости. Иногда могут потребоваться наркотические препараты для снятия боли.

Мониторинг жизненно важных показателей

• Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
• Гипотония может быть следствием сепсиса. Требуется тщательная постпроцедурная клиническая оценка для дифференциации сепсиса от гиповолемии.

Осложнения и их лечение

Пожалуйста, посмотриВ таблице 14.1 приведен список наиболее частых осложнений и их частота после чрескожной надлобковой установки катетера.

Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью

• Боль обычно не является проблемой после установки надлобкового катетера.
• Иногда могут потребоваться наркотические препараты для снятия боли.

Лечение осложнений кровотечения

• Кровотечение после оттока жидкости может принимать несколько форм.
  • Внутрибрюшинное кровотечение (гемоперитонеум)
  • Внебрюшинное кровотечение
  • Гематурия
• Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
  • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
  • Тип и крест
  • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
  • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
  • Консультация хирургического/интервенционного радиолога
  • Интервенционная радиология может обеспечить тазовую ангиографию с суперселективной эмболизацией.

Лечение пункции соседних органов

• Это не является обычным явлением.
• Если происходит трансгрессия кишечника через дренаж, дренаж следует оставить на месте, чтобы тракт созрел. Это позволяет
  • Пациент для восстановления после острой ситуации процедуры, почечной недостаточности и/или сепсиса.
  • Дальнейшее лечение свища, если таковой возникнет, может быть выполнено в плановом порядке.

Сепсис

• Озноб без лихорадки может купироваться внутримышечным введением 25–50 мг демерола (Sanofi Aventis Pharmaceuticals, Париж, Франция).
• В случае послеоперационной лихорадки операторы должны продолжать внутривенное введение антибиотиков и проверять посев и чувствительность образца мочи, полученного из надлобкового катетера мочевого пузыря.
• Сепсис требует жидкостной реанимации и даже вазопрессоров при поступлении в отделение интенсивной терапии.