Обзор
Чрескожная трахеостомия (ЧТ) — распространенная прикроватная процедура в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Для успешного результата необходима пункция иглы по средней линии между вторым и четвертым кольцами трахеи и избежание травмы задней стенки и сосудов.
Kearney и соавт.1 сообщили о периоперационной заболеваемости 6% и смертности, связанной с процедурой, 0,6%. Осложнения при установке включают кровотечение, случайную экстубацию, пневмоторакс, образование ложного прохода, повреждение колец трахеи и перфорацию задней стенки трахеи. Отсроченное кровотечение обычно наблюдается через несколько дней после ПТ и обусловлено либо незначительным повреждением сосудов, либо эрозией высоких или аберрантных сосудов средостения. Последнее может быть опасным для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства. Наиболее важными поздними осложнениями являются стеноз трахеи, трахеомаляция и дисфункция голосовых связок, которые могут отрицательно повлиять на качество жизни пациентов, выживших в отделениях интенсивной терапии. ,
Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи (УЗИ) все чаще используется для ведения пациентов в критическом состоянии. Несмотря на широкое применение, чрескожная трахеостомия под контролем США (USGPT) еще не является рутинной практикой во многих центрах. Допроцедурное УЗИ в режиме реального времени может снизить некоторые из только что упомянутых осложнений, заболеваемости и, возможно, эпизодической смертности, связанной с ПТ.3 – 8 В этой главе основное внимание уделяется роли УЗИ в ФТ, сонографической анатомии передней области шеи и имеющимся данным для УЗИГПТ.
Сонографическая анатомия передней области шеи
Обычно для ультразвукового сканирования трахеи и паратрахеальной области используется высокочастотный (5–10 МГц) линейный датчик сосудистого типа с высоким разрешением, малой площадью основания. Поскольку воздух в гортани и трахее имеет очень высокий акустический импеданс, что приводит к высокому отражению звуковых волн, УЗИ имеет ограниченную способность отображать внутреннюю часть заполненных воздухом дыхательных путей и создает характерную акустическую тень. Несмотря на этот недостаток, поверхностное расположение гортани и трахеи позволяет очертить и визуализировать переднюю и боковую стенки. И щитовидный, и перстневидный хрящи четко видны как срединные эхогенные структуры, разделенные эхогенной перстнещитовидной мембраной с характерной акустической тенью под ней. , Внизу хорошо видны хрящевые кольца трахеи, для которых характерна тонкая акустическая тень, а также предтрахеальная ткань и сосуды.
На продольной проекции можно увидеть щитовидную железу, перстневидный хрящ и отдельные кольца трахеи кпереди от гиперэхогенной линии, образованной границей раздела воздух-ткань на передней стенке трахеи. Продольный вид позволяет идентифицировать межхрящевые промежутки и выбрать наиболее подходящее место прокола иглы, что можно выполнить в режиме реального времени с помощью стерильного чехла зонда. Однако необходимость в датчике с небольшой физической площадью и невозможность визуализировать заднюю стенку трахеи и паратрахеальные структуры могут ограничивать полезность этого подхода ( рис. 52-1 А). ,
РИСУНОК 52-1А . Продольное ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи. Передняя стенка трахеи обозначена белой стрелкой . CC — перстневидный хрящ, первый, второй и третий хрящи трахеи; ТС , щитовидный хрящ. Б. Поперечный вид трахеи, показывающий сросшиеся передние яремные вены (AJV). ТГ , Щитовидная железа. C. Обширное венозное сплетение, изображенное на УЗИ ( белые стрелки ) у пожилого пациента с тяжелой трикуспидальной регургитацией.
Поперечная проекция позволяет одновременно визуализировать близлежащие ткани и кровеносные сосуды, включая доли щитовидной железы, перешеек и крупные сосуды. ПТ через перешеек щитовидной железы разрешена при условии, что не будут затронуты уязвимые сосуды. , В большинстве процедур ФТ пересекается перешеек щитовидной железы, и это может быть неизбежным. , Можно определить диаметр и расположение передних яремных вен (срединная или околосрединная линия), а уязвимые сосуды можно выборочно перевязать или избежать, чтобы снизить риск внутритрахеального кровотечения ( рис. 52-1 B).
Опасное для жизни кровотечение может возникнуть в результате непреднамеренного повреждения сонных, брахиоцефальных и подключичных артерий. Непосредственные паратрахеальные сонные артерии уязвимы для такого повреждения из-за размещения иглы и дилататора в несрединном положении. Основным преимуществом УЗИ является способность отображать и очерчивать аномальную анатомию (например, высоко поднятый брахиоцефальный ствол) и аберрантные сосуды ( рис. 52-1 C), включая артерии щитовидной железы вблизи средней линии, например, артерию щитовидной железы, которое встречается у 3–10% населения.
Пункция трахеи в реальном времени характеризуется акустической тенью перед продвигающейся иглой, смещением претрахеальной ткани и углублением передней стенки трахеи, связанным с пальпируемым изменением сопротивления при прохождении иглы через переднюю стенку трахеи. Этот метод может быть особенно полезен у пациентов с ограниченными движениями шеи, потенциально нестабильным шейным отделом позвоночника, неоптимальной анатомией и патологическим ожирением.
При нейтральном положении головы можно измерить толщину мягких тканей между кожей и трахеей, а также внутренний диаметр трахеи. Такие измерения помогут принять решение о необходимости использования трахеостомической трубки увеличенной длины и соответствующего размера. Сообщалось о необходимости использования более длинных трахеостомических трубок. Постпроцедурное УЗИ органов грудной клетки полезно для выявления плевральных осложнений.
Доказательства целесообразности чрескожной трахеостомии под ультразвуковым контролем
Большая часть современной литературы по использованию УЗИ до или во время ФТ основана на небольших обсервационных исследованиях и сериях случаев. Тем не менее, значительный объем высококачественных доказательств рекомендует США использовать рекомендации по различным другим диагностическим и терапевтическим вмешательствам, и вполне вероятно, что применение УЗИ перед ФТ станет рутинной практикой.
Kollig и соавт.6 сообщили об изменении места запланированной трахеостомии у 24% пациентов после УЗИ передней области шеи. В другом исследовании значительное кровотечение возникло у 24 из 497 (5%) пациентов после ПТ, а у 6 из 24 ПТ было преобразовано в хирургическую процедуру. Авторы пришли к выводу, что кровотечения можно было бы избежать, если бы УЗИ было выполнено до ПТ.
Передняя яремная вена была уязвима у 8 из 30 пациентов, а у 4 имелись потенциально уязвимые артерии, что потребовало изменения места пункции, плановой перевязки уязвимых сосудов и модификации процедуры.
Отчет о вскрытии выявил смещение черепа у трети пациентов, перенесших ФТ без контроля США, тогда как удовлетворительное размещение трубки было подтверждено у всех пациентов, прошедших УЗИ перед ФТ. В недавнем исследовании УЗ-контроль в режиме реального времени способствовал безопасному и успешному ПТ у 13 пациентов с черепно-мозговой травмой и позволил реже проводить эндоскопическое наведение.
Жемчуг и блики
• Рутинное УЗИ передней области шеи перед ФТ позволяет визуализировать и идентифицировать структуры дыхательных путей и среднюю линию трахеи, выбрать наиболее подходящее место стомы и отобразить уязвимые кровеносные сосуды и связанные с ними структуры. Эта информация может помочь в разработке наиболее подходящей процедуры для отдельных пациентов.
• Можно измерить глубину и диаметр трахеи, а также расстояние от кожи до трахеи и выбрать подходящий размер и длину трубки.
• USGPT в режиме реального времени может повысить безопасность и точность процедуры, особенно у пациентов с патологическим ожирением или неоптимальной анатомией, и избежать некоторых недостатков, связанных с эндоскопией.