Сонография дополняет рентгенографию грудной клетки и КТ в оценке патологических процессов в грудной клетке. УЗИ обычно выявляет отклонения, не выявленные другими методами визуализации ( рис. 12.1 ) [ 1 , 2 и 3 ]. Хотя визуализация при УЗИ ограничена воздухом и костью, она становится возможной благодаря патологическим процессам, создающим ультразвуковое окно. Плевральный выпот, легочная консолидация, ателектаз и опухоли средостения являются сонографическими порталами в грудную клетку. УЗИ можно проводить у постели тяжелобольного пациента, избегая необходимости перемещения его и всего оборудования жизнеобеспечения в радиологическое отделение [ 4 ]. УЗИ отлично подходит для проведения диагностических и терапевтических инвазивных процедур в грудной клетке [ 5 ].

Техника визуализации

Первым этапом УЗИ грудной клетки является изучение рентгенограммы грудной клетки . Рентгенограмма грудной клетки или КТ грудной клетки служат ориентиром для сонографии. Затем экзамен направлен на получение ответов на конкретные поднятые вопросы. Для исследования грудной клетки с помощью УЗИ используются два основных подхода. Прямой подход использует межреберные промежутки. Для исследования плевры и структур в ближнем поле зрения используются линейные или изогнутые преобразователи с частотой 5,0–7,5 МГц. При больших плевральных выпотах и ​​структурах, расположенных глубже в грудной клетке, можно использовать секторный датчик с частотой 3,5 МГц. Однако ближнее поле затеняется артефактом реверберации при использовании секторных датчиков, и важные данные, связанные с плеврой и грудной стенкой, могут быть упущены, если используются только секторные датчики ( рис. 12.2 ). Второй подход к исследованию грудной клетки – трансабдоминальный. Секторный датчик с частотой 3,5 МГц проводят под углом вверх через печень или селезенку для исследования диафрагмы и нижней части грудной клетки ( рис. 12.3 , 12.4 ).

Секторный датчик также можно использовать для исследования средостения, наклоняя его вниз от грудинной вырезки или центрально из парастернальных позиций. Положение пациента в положении лежа на правом или левом боку помогает расширить парастернальное окно [ 6 ]. Допплерография необходима при исследовании средостения для оценки крупных сосудов и диагностики сосудистых поражений [ 7 ].

Анатомия

Плевральная полость ограничена сплошной серозной оболочкой, образующей висцеральную плевру. покрывающую легкие и образующую междолевые щели, и париетальную плевру , покрывающую средостение, диафрагму и внутреннюю поверхность грудной стенки. Суммарная толщина обеих плевральных оболочек составляет всего 0,2-0,4 мм. УЗИ не демонстрирует непосредственно нормальную плевру, а скорее показывает границу раздела плевры с плевральной жидкостью и границу поверхности наполненного воздухом легкого ( рис. 12.5 ). Эти интерфейсы служат сонографическимиОриентиры для оценки плевры. Грудную стенку можно определить по характерному виду ребер. Ребра вызывают яркое поверхностное эхо и плотную акустическую тень. Межреберные мышцы проходят между ребрами, образуя эффективное межреберное окно. Подкожная жировая клетчатка имеет разную толщину, поэтому ребра являются лучшим ориентиром для идентификации париетальной плевры, глубина которой составляет примерно 1 см от поверхностного эхо-сигнала ребра. Между париетальной плеврой и грудной стенкой находится жировая соединительная ткань различной толщины, но редко превышающая несколько миллиметров. В норме плевральная полость содержит 1–5 мл плевральной жидкости, что видно по тонкой эхогенной линии между двумя плевральными границами ( рис. 12.6 ) [ 8 ]. Нормальная плевральная жидкость смазывает плевральную полость, облегчая движение легких при дыхании. Это также помогает создать адгезивную силу, которая удерживает легкое открытым и прижатым к грудной стенке. Плевральная жидкость, масса или воздух разрушают эту адгезивную пленку и позволяют легкому втягиваться, что приводит к ателектазу. Плевральное пространство легко идентифицировать, наблюдая за дыхательным движением границы висцеральной плевры с легкими, «знаком скольжения» [ 9 ]. Яркое линейное эхо скользит взад и вперед при вдохе и выдохе. При дыхании от границы висцеральной плевры и наполненного воздухом легкого исходят полосы ярких артефактов реверберации [ 10 ].

Рисунок 12.1. Полезность грудной клетки США. А. Рентгенограмма грудной клетки показывает затемнение большей части правого гемиторакса, но дает мало информации о его природе. B. Поперечное УЗИ нижней правой части грудной клетки показывает большое кистозное образование (С), которое смещает и сдавливает сердце (h). Кистозное образование толстостенное и содержит наслаивающиеся эхогенные остатки ( стрелка ). Это оказалась большая гидатидная киста легкого. Слоистый эхогенный мусор представляет собой гидатидный песок.

Рисунок 12.2. Ограничение секторных датчиков в грудной клетке. А. Секторный преобразователь 3,5 МГц. Артефакт ближнего поля, характерный для секторных датчиков, затеняет плевральное пространство. B. Линейный преобразователь с частотой 5,0 МГц. Использование линейного датчика в том же межреберье четко выявляет плевральный выпот (F). Хорошо показаны границы париетальной плевры ( черная стрелка ) и границы висцеральной плевры и легких ( белая стрелка ).

Рисунок 12.3. Артефакт нормального зеркального изображения. Продольное изображение, полученное через печень (L), показывает яркую границу раздела диафрагмы ( стрелки ) с легким, наполненным воздухом, над ней. Граница раздела мягких тканей и воздуха на уровне диафрагмы вызывает почти полное отражение звука обратно в печень. Дальнейшее отражение звукового луча внутри печени задерживает возвращение эха к датчику. В результате артефактное зеркальное изображение (ИМ) печени отображается дальше от датчика и над диафрагмой. Зеркальное изображение печени над диафрагмой следует признать артефактом, но оно также свидетельствует о наличии нормального наполненного воздухом легкого в основании легкого. Сравните с рисунком 12.4 12.4.

Рисунок 12.4. Плевральный выпот, вид из брюшной полости. Продольное изображение печени и правой почки показывает клин анэхогенной плевральной жидкости ( черная стрелка ) над диафрагмой. Звуковая волна проникает в жидкость и обнажает грудную стенку, узнаваемую по теням ребер ( белая стрелка ). Эти данные являются патогномоничными для плеврального выпота.

Рисунок 12.5. Нормальное плевральное пространство. А. Продольное изображение, полученное с помощью линейного преобразователя, приложенного непосредственно к грудной клетке, демонстрирует яркое поверхностное эхо, создаваемое ребрами (R), и плотную акустическую тень (AS), возникающую в результате заметного поглощения звука костью. Яркое линейное эхо ( стрелка ), создаваемое границей висцеральной плевры и наполненного воздухом легкого, указывает расположение плевральной полости у этого здорового пациента. Этот интерфейс наблюдается при сканировании в реальном времени и движется вместе с дыханием, «знак скольжения». Обратите внимание, что плевральная полость находится в пределах 1 см от эхосигнала от поверхности ребра. Между ребрами видны межреберные мышцы (m). Б. Поворот датчика для выравнивания по межреберью дает это поперечное изображение. Скользящий знак указывает расположение париетальной плевры ( черная стрелка ) и висцеральной плевры ( белая стрелка ). Наполненное воздухом легкое затемняется артефактом реверберации (РА).

Нормальные легкие заполнены воздухом и видны только как яркое линейное поверхностное эхо и интенсивный артефакт реверберации ( рис. 12.5 , рис. 12.6 ). При заболевании легких воздух заменяется жидкостью, воспалительными клетками или опухолью или схлопывается воздушные пространства легких, образуя твердую структуру, через которую можно проникнуть с помощью УЗИ. Заболевание, которое полностью окружено легкими, наполненными воздухом, не будет видно при УЗИ.

При сканировании грудной клетки из абдоминального доступа наполненные воздухом легкие вызывают полное отражение звука, а изогнутая поверхность диафрагмы вызывает многолучевое отражение.луча США. В результате возникает поразительный артефакт зеркального отображения , описанный в главе 1 . Изображение печени или селезенки дублируется над диафрагмой ( рис. 12.3 ). Наличие артефакта зеркального отображения указывает на то, что в норме легкое, наполненное воздухом, находится над диафрагмой. Отсутствие артефакта зеркального изображения свидетельствует о патологии основания легкого или плевральной полости.

Рисунок 12.6. Нормальная плевральная жидкость. Межреберное изображение показывает полоску нормальной плевральной жидкости ( стрелка ), разделяющую париетальную и висцеральную плевральные поверхности. В норме присутствует небольшой объем плевральной жидкости.

Плевральное пространство

Плевра поражается патологическими процессами, протекающими как изолированное заболевание или как осложнение заболеваний легких, грудной стенки или брюшной полости. Рентгенограммы грудной клетки точно выявляют заболевание плевры, но ограничены в его характеристике. Заболевание плевры представляет собой отличное окно для ультразвуковой оценки [ 10 ]. УЗИ исключительно ценно при проведении аспирации, биопсии и катетерного дренирования плевральной полости [ 11 ].

Плевральный выпот

Плевральный выпот – это аномальное увеличение объема плевральной жидкости. Выход жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов плевральной поверхности в результате патологического процесса. УЗИ отлично подходит для диагностики наличия и объема плевральной жидкости, а также для оценки того, поддается ли жидкость аспирации [ 12 ]. Плевральные выпоты можно охарактеризовать по тому, являются ли они транссудатами или экссудатами [ 13 ].

• Слой безэхогенной или гипоэхогенной плевральной жидкости разделяет висцеральную и париетальную плевру ( рис. 12.7 ).
• При трансабдоминальном сканировании артефакт зеркального изображения отсутствует. Жидкость видна над диафрагмой, а внутренняя часть грудной клетки визуализируется через слой жидкости. Грудную стенку можно узнать по акустическим теням, исходящим от ребер (рис. ( рис. 12.4 , рис. 12.8 ).
• Ателектаз всегда сопровождается плевральным выпотом ( рис. 12.8 ). Аномальный объем плевральной жидкости ослабляет адгезионное напряжение, удерживающее поверхность легкого на грудной стенке, и легкое рефлекторно спадается. Ателектатическое легкое выглядит как эхогенное образование клиновидной формы, перемещающееся при дыхании внутри плевральной жидкости.
• Признаками, указывающими на то, что плевральное поражение представляет собой жидкость, которую можно аспирировать, являются: (а) изменение формы поражения при дыхании, (б) плавающая эхоплотность и (в) перемещение фиброзных нитей [ 12 ].
• Объем плевральной жидкости можно оценить путем ультразвукового измерения расстояния между париетальной и висцеральной плеврой. Измерение проводят, когда пациент лежит на спине и задерживает дыхание на максимальном вдохе. Поперечные снимки получают в межреберье по задней подмышечной линии чуть выше диафрагмы. Максимальная ширина жидкостного пространства измеряется и соотносится с данными, приведенными в Таблице 12.1 [ 14 ].
• Анэхогенная жидкость может быть транссудатом или экссудатом. Для дифференциации типа выпота необходимы аспирация и химический анализ жидкости [ 13 ].
• Жидкость, содержащая плавающий мусор или имеющая перегородки или фиброзные тяжи, всегда является экссудатом [ 13 ].
• УЗИ исключительно ценно для локализации плевральной жидкости и определения диагностического или терапевтического торакоцентеза .

Рисунок 12.7. Плевральные выпоты. Межреберные изображения с линейным датчиком от двух пациентов ( А, Б ) показывают небольшой плевральный выпот (е). Курсор (+) измеряет расстояние до поверхности легких.

Рисунок 12.8. Плевральные выпоты. А. Трансабдоминальное изображение в поперечной плоскости: большой плевральный выпот (д) с клином эхогенного спавшегося легкого (л). Ателектаз всегда сопровождает плевральный выпот. Также очевиден небольшой объем асцита (а). Обратите внимание на оголенную область печени ( стрелка ). Б. На трансабдоминальном снимке в продольной плоскости у другого пациента виден большой плевральный выпот (д) и ателектаз нижней доли правой доли (л).

Таблица 12.1: Количественная оценка объема плеврального выпота
Толщина выпота, измеренная по УЗИ (мм) Средний объем выпота Диапазон объема выпота (мл) 0 5 0-90 5 80 20-170 10 170 50-300 15 260 90-420 20 380 150-660 30 550 210-1060 40 1000 490-1670 50 1420 650-1840 гг. Адаптировано из Ebenberger KL, Dock WI, Amman ME и др. Количественная оценка плеврального выпота: сонография и рентгенография. Радиология 1994;191:681-684. Перепечатано из журнала Brant WE. Грудь. В McGahan JP, Goldberg BB. Ультразвуковая диагностика – логический подход. Липпинкотт-Рэйвен. Филадельфия, 1998 год.	Толщина выпота, измеренная по УЗИ (мм)	Средний объем выпота	Диапазон объема выпота (мл)	0	5	0-90	5	80	20-170	10	170	50-300	15	260	90-420	20	380	150-660	30	550	210-1060	40	1000	490-1670	50	1420	650-1840 гг.	Адаптировано из Ebenberger KL, Dock WI, Amman ME и др. Количественная оценка плеврального выпота: сонография и рентгенография. Радиология 1994;191:681-684.	Перепечатано из журнала Brant WE. Грудь. В McGahan JP, Goldberg BB. Ультразвуковая диагностика – логический подход. Липпинкотт-Рэйвен. Филадельфия, 1998 год.
Толщина выпота, измеренная по УЗИ (мм)	Средний объем выпота	Диапазон объема выпота (мл)
0	5	0-90
5	80	20-170
10	170	50-300
15	260	90-420
20	380	150-660
30	550	210-1060
40	1000	490-1670
50	1420	650-1840 гг.
Адаптировано из Ebenberger KL, Dock WI, Amman ME и др. Количественная оценка плеврального выпота: сонография и рентгенография. Радиология 1994;191:681-684.
Перепечатано из журнала Brant WE. Грудь. В McGahan JP, Goldberg BB. Ультразвуковая диагностика – логический подход. Липпинкотт-Рэйвен. Филадельфия, 1998 год.

Транссудативный плевральный выпот

Транссудативный плевральный выпот представляет собой простой серозный плевральный выпот. Транссудаты представляют собой ультрафильтраты плазмы нормальных плевральных оболочек [ 13 ]. Транссудаты возникают в результате основного заболевания, такого как застойная сердечная недостаточность, которое повышает капиллярное гидростатическое давление или вызывает снижение коллоидно-осмотического давления [ 8 , 15 ]. Дополнительные причины транссудативного плеврального выпота включают цирроз печени, нефротический синдром, гипоальбуминемию, констриктивный перикардит и обструкцию верхней полой вены.

• Транссудативные плевральные выпоты анэхогенны, без плавающего мусора ( рис. 12.4 ), ( рис. 12.7Б ) [ 13 ].
• Жидкость меняет форму при дыхании и положении тела.

Экссудативный плевральный выпот

Экссудативные плевральные выпоты представляют собой сложные выпоты с высоким содержанием белка (>3,0 г/100 мл) и могут содержать кровь, гной, хилоз или злокачественные клетки. Плевра является аномальной и непосредственно вовлечена в воспалительный или неопластический процесс. Причины включают эмпиему и парапневмонический выпот, новообразования плевры, гемоторакс, туберкулезный плеврит и внутрибрюшные воспалительные процессы, такие как абсцесс или панкреатит.

• В плевральной жидкости видны плавающие эхогенные остатки ( рис. 12.9 ).
• Однородная плавающая эхоплотность указывает на геморрагический выпот, парапневмонический выпот или эмпиему [ 13 ].
• Перемещение мусора внутри жидкости рассеивает ультразвуковой луч и создает цветовые сигналы внутри жидкости — знак цвета жидкости [ 16 ]. Это открытие помогает дифференцировать эхогенную плевральную жидкость от плеврального утолщения.
• При организации экссудативной жидкости образуются линейные фиброзные тяжи ( рис. 12.10 ). Эти тонкие эхогенные перегородки перемещаются взад и вперед при дыхании и могут вызывать скопление жидкости. Сотовый вид свидетельствует о высокой вероятности невозможности дренирования выпота катетером малого диаметра. Эти перегородки, которые легко увидеть при УЗИ, не видны на рентгенограммах грудной клетки и часто не видны на КТ.
• Наличие утолщенной плевры или связанных с ней уплотнений или масс в легких связано с экссудативным выпотом ( рис. 12.11 ) [ 13 ].

Рисунок 12.9. Экссудативный парапневмонический плевральный выпот. Поперечное изображение показывает большой эхогенный плевральный выпот (д). Визуализация в режиме реального времени выявила вихревое движение твердых частиц внутри выпота. Эхогенные частицы в плевральном выпоте указывают на экссудативный выпот. Рентгенограмма грудной клетки этого пациента выявила правостороннюю нижнедолевою пневмонию в сочетании с большим выпотом. Торацентез подтвердил отсутствие бактерий в экссудативном выпоте. l — частично спавшаяся правая нижняя доля; рт, верно; s, грубая перегородка внутри выпота.

Рисунок 12.10. Сложные экссудативные плевральные выпоты. Изображения плевральных выпотов у трех разных пациентов ( A, B, C ) показывают сложную сеть фибринозных нитей и локуляций, которые могут развиваться при хронических экссудативных плевральных выпотах.

Эмпиема и парапневмонический выпот

Эмпиема – это наличие гноя в плевральной полости. Парапневмонические выпоты – экссудативные выпоты, осложняющие пневмонию и абсцесс легкого. Никакие данные США не являются специфичными для этих состояний. Диагностика основывается на анализе аспирированной плевральной жидкости. Эмпиему диагностируют, когда (а) жидкость сильно гнойная, (б) бактерии идентифицируются при окраске по Граму или культуре, или (в) количество лейкоцитов в жидкости превышает 15 000/мл [ 17 ].

Рисунок 12.11. Хроническая эмпиема. На межреберном снимке видна локализованная эхогенная плевральная жидкость, ограниченная утолщенной плеврой ( стрелка ). Аспирация под контролем США подтвердила хроническую эмпиему.

Пневмоторакс

Вопреки распространенному мнению, пневмоторакс можно достоверно обнаружить с помощью УЗИ.

• Отсутствие визуализации скользящей висцеральной плевры ( рис. 12.12 ) и отсутствие полосообразных артефактов реверберации, исходящих от поверхности легкого при дыхании, свидетельствуют о пневмотораксе [ 18 ].
• Во время инвазивных процедур под контролем УЗИ внезапная потеря визуализации целевого поражения является свидетельством пневмоторакса [ 19 ].
• Поскольку воздух из плевральной полости перемещается в независимую грудную клетку, УЗИ не позволяет надежно исключить пневмоторакс [ 20 ].
• Гидропневмоторакс можно распознать по наличию уровня воздух-жидкость с воздушной тенью над слоем жидкости ( рис. 12.13 ). В плевральной жидкости можно увидеть микропузырьки [ 21 ].

Плевральные бляшки

Плевральные бляшки — это локализованные утолщения плевры, вызванные воспалением или инфарктом. Воздействие асбеста является частой причиной образования плевральных бляшек, которые часто кальцифицируются.

Рисунок 12.12 . Пневмоторакс. Межреберное изображение показывает яркое отражение ( большая стрелка ) и артефакт реверберации, вызванный воздухом в плевральной полости. УЗИ в реальном времени необходимо, чтобы увидеть отсутствие «признака скользящей плевры», подтверждающего пневмоторакс. На статических изображениях пневмоторакс невозможно отличить от нормального отражения легких (ср. с рисунком ( рис. 12.4 ). Повторное отражение звука между воздушной границей и поверхностью датчика воспроизводит изображение воздушной границы в более глубоких слоях изображения ( маленькая стрелка ). .

Рисунок 12.13 Гидропневмоторакс. Сравните изображение КТ ( A ) локализованного гидропневмоторакса с изображением США ( B ), ориентированным в соответствии с КТ. Когда пациент лежит на спине, жидкость ( меньшая стрелка ) тяготеет к зависимой части полости, тогда как воздух ( большая стрелка ) занимает независимую часть полости. Воздух в плевральной полости создает яркое отражающее эхо, а звук проникает и показывает детали внутри зависимой жидкости. Уровень жидкости в воздухе ( изогнутая стрелка ) виден на УЗИ как резкая область перехода между ярким эхом воздуха и эхом жидкости.

• Бляшки проявляются как очаговые гипоэхогенные утолщения плевры. Толщина обычно находится в диапазоне 5-12 мм [ 22 ].
• Кальцифицированные бляшки обладают высокой эхогенностью и вызывают акустическую тень [ 22 ].

Фиброторакс

Фиброторакс — это утолщенная плевра, ограничивающая движение легких.

• Фиброторакс проявляется как эхогенное солидное плевральное утолщение ( рис. 12.14 ). Поверхность плевры может волнистой из-за изменения степени утолщения.
• В утолщенной плевре нет признаков цвета жидкости.
• Также обычно наблюдается скопление плевральной жидкости.

Локализованная фиброзная опухоль плевры

Доброкачественную мезотелиому сейчас называют локализованной фиброзной опухолью плевры . Опухоли фиброзные, мезенхимального происхождения с участками плотной коллагеновой ткани [ 23 ].

• УЗИ показывает четко выраженное гиперэхогенное образование с дольчатыми контурами ( рис. 12.15 ) [ 10 , 23 ]. Масса образует тупые углы в месте соприкосновения с грудной стенкой. Большинство из них находится в нижней части грудной клетки.

Злокачественная мезотелиома плевры

Злокачественная мезотелиома плевры — редкая опухоль, связанная с профессиональным воздействием асбеста. Опухоль имеет мрачный прогноз [ 24 ].

Рисунок 12.14. Фиброторакс – утолщенная плевра. А. На межреберном снимке видно заметное утолщение париетальной плевры (Р) и небольшой эхогенный плевральный выпот (е). Артефакт реверберации затеняет легкое (л). Интерфейс висцеральная плевра-легкие дублируется в виде артефакта реверберации ( стрелка ). Курсор (+) отмечает границу между париетальной плеврой и плевральным выпотом. Б. На межреберном снимке плеврального выпота у другого пациента видно утолщение висцеральной плевры ( стрелка ), покрывающей легкое, наполненное воздухом.

• Множественные опухолевые образования на висцеральной и париетальной плевре являются наиболее распространенной картиной [ 24 ].
• Образования могут расти и сливаться, покрывая легкое дольчатой ​​утолщенной плеврой.
• Крупные плевральные выпоты наблюдаются у 60% больных.
• Кальцифицированные плевральные бляшки обнаруживаются у 20% больных.
• Кор-биопсия под контролем УЗИ является высокоэффективным методом подтверждения диагноза ( рис. 12.15 ) [ 25 ].

Рисунок 12.15. Локализованная фиброзная опухоль плевры. А. Видна большая солидная опухоль плевральной полости. B. УЗИ использовалось для проведения пункционной ( стрелка ) биопсии поражения для подтверждения доброкачественной локализованной фиброзной опухоли плевры.

Рисунок 12.16. Метастазы в плевру. А. Этот пациент с метастатической карциномой толстой кишки был направлен на лечебный торакоцентез из-за тяжелой одышки. При УЗИ выявлено диффузное утолщение висцеральной (vp) и париетальной плевры (pp) со сложным локализованным плевральным выпотом (e). Солидный узел ( стрелка ) на париетальной плевральной поверхности представляет собой метастатическое отложение. Метастаз (м) в легкое виден в виде плотного внутрипаренхиматозного образования. Торакоцентез был отложен из-за отсутствия жидкости, поддающейся аспирации. Б. Метастазы карциномы легкого в плевральную полость образуют эхогенные узелки ( стрелки ), которые проецируются в плевральную жидкость. C. У другого пациента с карциномой легкого плевральные метастазы ( стрелки ) имплантировались на плевральную поверхность, покрывающую сердце (h).

Метастазы в плевру

Метастазы в плевру чаще всего возникают при карциноме легких (40%), карциноме молочной железы (20%) и лимфоме (10%) [ 26 ].

• Диффузное утолщение плевры >1 см весьма характерно для плевральных метастазов ( рис. 12.16 ).
• Множественные гипоэхогенные опухолевые узелки обычно поражают париетальную плевру ( рис. 12.16 ). Внешний вид неотличим от злокачественной мезотелиомы.
• Обычно присутствует экссудативный плевральный выпот, который обеспечивает ультразвуковое окно для визуализации опухолевых узелков и диффузного узлового утолщения плевры [ 27 ]. Злокачественный плевральный выпот занимает второе место после застойной сердечной недостаточности как наиболее частая причина плеврального выпота у пациентов старше 50 лет [ 28 ].
• УЗИ обычно используется для проведения диагностического и терапевтического торакоцентеза. Цитология плевральной жидкости, полученной при торакоцентезе, позволяет поставить точный диагноз примерно в двух третях случаев [ 28 ].

Паренхима легких

Укрепление

Консолидация — это замена альвеолярного воздуха жидкостью, воспалительными или неопластическими клетками или кровью. Это затвердевание легкого позволяет провести УЗИ. Консолидация может быть вызвана пневмонией, отеком легких, кровоизлиянием или новообразованием, таким как лимфома или бронхоальвеолярно-клеточная карцинома.

• Консолидированное легкое однородное, гипоэхогенное, но сохраняет клиновидную форму ( рис. 12.17 ).
• Граница консолидированного легкого резко определяется висцеральной плеврой ( рис. 12.17 ) ( рис. 12.18 ).
• Консолидация, как правило, плохо определена в центре, где консолидация носит прерывистый и неоднородный характер.
• Сонографические воздушные альвеолограммы получают по изолированным очагам заполненных воздухом альвеол, окруженных консолидированным легким. Заполненные воздухом группы альвеол ярко эхогенны, но неправильной формы и размеров ( рис. 12.19 ) [ 9 ].
• Эхографические воздушные бронхограммы получают по задержанному воздуху в мелких бронхах, окруженных участками консолидации ( рис. 12.17 ). Наполненные воздухом бронхи выглядят как сильно эхогенные, линейные, часто ветвящиеся структуры, которые сходятся к воротам легкого и окружены гипоэхогенным легким [ 29 ].
• Артефакт «звон вниз» и акустическое затенение можно увидеть на сонографических воздушных альвеолограммах и бронхограммах.
• Сонографические жидкостные бронхограммы представляют собой заполненные жидкостью бронхи, окруженные консолидированным легким. Они выглядят как гипоэхогенные, линейные, ветвящиеся трубчатые структуры, сходящиеся к воротам [ 30 ].
• Допплерография показывает легочные сосуды с нормальным расстоянием, проходящие через консолидированное легкое.
• Легкие демонстрируют соответствующие движения при дыхании.

Рисунок 12.17 Консолидация. Полное заполнение альвеол жидкостью, воспалительными клетками и мусором «затвердело» легкое ( черный L ), сделав его более эхогенным, чем печень ( белый L ).

Рисунок 12.18 Консолидация – сонографические воздушные бронхограммы. Трансабдоминальные продольные изображения ( А, Б ) показывают полную консолидацию правой нижней доли (л). Легкое «затвердело» и теперь равно по эхогенности печени (Л). Обратите внимание, что клиновидная форма нижней доли сохраняется. Тени от ребер ( изогнутая стрелка ) очевидны. Выраженные сонографические воздушные бронхограммы ( прямая стрелка ) видны как высокоэхогенные ветвящиеся линейные эхо-сигналы в консолидированной паренхиме легких. Отсутствие скученности бронхов указывает на то, что это преимущественно консолидация, а не ателектаз. Плевральный выпот отсутствует.

Рисунок 12.19 Консолидация – сонографические воздушные альвеолограммы. Межреберное изображение показывает яркие очаги (стрелка) в консолидированном гипоэхогенном легком. Яркие очаги возникают из-за попадания воздуха в группы альвеол, которые окружены безвоздушными альвеолами, заполненными жидкостью или воспалительными клетками. Обратите внимание на неровную глубокую границу консолидации по сравнению с округлыми границами опухоли легкого, как показано на рисунке ( рис. 12.23 ).

Рисунок 12.20 Ателектаз. Межреберная сонограмма показывает клин коллапса легкого ( стрелка ), зависший в большом плевральном выпоте. Висцеральная плевра образует четкую границу ателектатического легкого.

Ателектаз

Ателектаз описывает потерю объема легких с коллапсом легкого. Полное или частичное отсутствие воздуха в легких создает плотную тканевую массу, которую можно проникнуть при УЗИ. Причинами ателектаза являются обструкция (эндобронхиальная опухоль), пассивное расслабление (плевральный выпот или пневмоторакс), сдавление (легочными массами или буллой), рубцевание (лучевой фиброз) или адгезивный ателектаз (дыхательная недостаточность новорожденного).

• Ателектатическое легкое уплощено и имеет клиновидную форму, что отражает потерю объема. Границы резко определяются висцеральной плеврой ( рис. 12.8 ), ( рис. 12.20 ).
• Ателектаз чаще всего выявляется при УЗИ в сочетании с плевральным выпотом. Ателектатическое легкое эхогенно по сравнению с плевральной жидкостью.
• Могут быть заметны сонографические жидкостные бронхограммы.
• Легочные кровеносные сосуды и заполненные жидкостью бронхи сбиваются вместе, что отражает потерю объема.
• Легкие демонстрируют соответствующие движения при дыхании.

Абсцесс легкого

Абсцесс легкого – паренхиматозная полость легкого, возникающая в результате некроза легочной ткани. Причины включают некротизирующую инфекцию легких, инфаркт легкого, септическую эмболию и некротические новообразования. Поскольку большинство абсцессов легких примыкают к плевральной поверхности, большинство из них можно оценить с помощью УЗИ ( рис. 12.21 ) [ 31 ].

• Эхогенная, неравномерно утолщенная стенка окружает полость легкого, которая может быть заполнена жидкостью, воспалительными или некротическими остатками или воздухом.
• Воздух в полости абсцесса может находиться в виде пузырьков, отдельных карманов или больших скоплений, образующих воздушно-жидкостные уровни. Воздух может затруднить визуализацию частей полости абсцесса и вызвать реверберацию или артефакты хвоста кометы и акустическую тень.
• При вдохе вся окружность полости абсцесса расширяется. Тогда как при эмпиеме только часть скопившейся жидкости, примыкающая к легким, перемещается при дыхании.
• При наличии показаний для аспирации и катетерного дренирования используется УЗ-руководство [ 31 ].

Рисунок 12.21 Абсцесс легкого. Три примера иллюстрируют разнообразный внешний вид абсцесса легкого . А. Гипоэхогенное образование ( стрелка ) примыкает к плевральной поверхности. Аспирация под контролем США привела к образованию сильного гноя. Б. В большом абсцессе, развивающемся при некротическом пневмоните, видны яркие пузырьки воздуха, взвешенные в анэхогенной жидкости. C. Этот абсцесс выглядит твердым. Густой гной заполнил полость абсцесса ( стрелка ).

Опухоли легких

Первичные и метастатические новообразования легких, примыкающие к плевральной поверхности, можно оценить и провести биопсию при УЗИ. Интрапаренхиматозные опухоли также могут наблюдаться, если они окружены консолидацией или ателектазом.

• Поражения представляют собой гипоэхогенные образования, окруженные ярко эхогенными и рефлекторными, наполненными воздухом легкими ( рис. 12.22 ).
• Яркое поверхностное отраженное эхо наполненного воздухом легкого очагово отсутствует над гипоэхогенным образованием [ 32 ].
• Глубокая граница образования обычно округлая и четко выраженная по сравнению с нечеткой глубокой границей консолидации ( рис. 12.23 ) [ 32 ].
• Отсутствие суженных краев помогает отличить образование легкого от образования плевры.
• Опухоли обычно гиперэхогенны по сравнению с гипоэхогенными уплотнениями вокруг легких [ 33 ].
• Кальцинаты при опухолях легких выглядят как эхогенные очаги с затенением.
• Опухолевая инвазия грудной стенки проявляется разрывом плевры и фиксацией опухоли при дыхании. Может наблюдаться инвазия опухоли через плевру и в межреберные мышцы.
• УЗИ является ценным альтернативным методом проведения биопсии поражений легких, примыкающих к плевре [ 34 ].

Рисунок 12.22. Опухоль легкого. Круглое новообразование легкого ( стрелка ) представляет собой гипоэхогенное образование, окруженное эхогенным легким, наполненным воздухом. Биопсия под контролем США подтвердила крупноклеточный рак.

Рисунок 12.23. Крупный рак легкого. Это большое образование легкого было обнаружено у пациента, у которого была сильная одышка в положении лежа на спине и который не мог переносить КТ. УЗИ использовалось для определения опухоли и для контроля чрескожной биопсии, которая выявила низкодифференцированную плоскоклеточную карциному. Обратите внимание на округлые и относительно четко выраженные глубокие границы, характерные для опухоли, по сравнению с нечетко выраженными глубокими границами консолидации легких, показанными на рисунке 12.19 .

Легочная секвестрация

Легочная секвестрация представляет собой массу нефункционирующей легочной паренхимы, не связанной с бронхиальным деревом [ 35 ]. Внутридолевые секвестры (75%) разделяют покрытие висцеральной плевры с нормальным легким. Внедолевые секвестры (25%) заключены в отдельную плевру. Во все секвестры системная кровь поступает из аномальной артерии, которая обычно отходит от аорты. Примерно 5% секвестраций располагаются забрюшинно [ 36 ].

• УЗИ демонстрирует сложную эхогенную массу, которая может быть однородно твердой или твердой с несколькими или многими кистами [ 37 ]. Внешний вид очень похож на кистозно-аденоматоидную мальформацию (CAM) [ 38 ]. Легочные секвестры могут содержать участки САМ.
• Обнаружение аномальной питающей артерии, исходящей из аорты, с помощью цветовой визуализации является диагностическим признаком секвестрации и обеспечивает однозначную дифференциацию от САМ [ 39 ].

Кистозно-аденоматоидная мальформация

Считается, что САМ является результатом преждевременной остановки развития альвеол примерно на сроке беременности 6 недель. Деформированное легкое состоит из множества кист различного размера, которые поддерживают сообщение с бронхиальным деревом [ 40 ]. САМ составляет примерно 25% всех врожденных пороков развития легких. САМ патологически и сонографически очень напоминает легочную секвестрацию.

• САМ I типа (50%) поражает только часть одной доли и состоит из одной или нескольких крупных кист размером 2–10 см, окруженных множеством более мелких кист. Диагностическим признаком является наличие одной или нескольких крупных кист внутри эхогенного образования.
• САМ II типа (40%) также поражает только часть одной доли и состоит из многочисленных мелких кист размером менее 2 см. УЗИ показывает эхогенное образование с однородными небольшими кистами размером менее 2 см.
• САМ III типа (10%) представляет собой крупное поражение, охватывающее всю долю или все легкое. Кисты мелкие, 3-5 мм в диаметре. УЗИ показывает очень эхогенное образование, кисты слишком малы, чтобы их можно было продемонстрировать.

Средостение

Ультразвуковая оценка средостения особенно ценна в супрааортальной, перикардиальной, перитрахеальной и предсосудистой областях, которые наиболее доступны для исследования [ 41 ]. Массивные образования могут характеризоваться органом происхождения, кистозными и солидными характеристиками, васкуляризацией ( рис. 12.24 ). Легко определяются извитые брахиоцефальные сосуды и загрудинный зоб.

Нормальный тимус

Нормальный тимус является заметной структурой верхнего средостения у детей в возрасте до 8 лет [ 42 , 43 ].

Рисунок 12.24. Нормальный средостенный-супрастернальный доступ. Поперечное изображение средостения, полученное путем наклона секторного датчика за рукояткой из надгрудинного доступа, показывает крупные кровеносные сосуды средостения. Артерии и вены различаются по положению и допплеровским характеристикам. BCA, брахиоцефальная артерия; LCCA — левая общая сонная артерия; LIV — левая безымянная вена; LSCA, левая подключичная артерия.

• Нормальный тимус имеет две четко выраженные доли каплевидной или треугольной формы. Эхогенность однородная и несколько меньше эхогенности щитовидной железы ( рис. 12.25 ).
• Средние размеры составляют 1,4 см в переднезаднем направлении и 2,5-2,9 см в продольной плоскости [ 43 ].
• В норме тимус находится в тесном контакте с кровеносными сосудами верхнего средостения и может частично или полностью окружать их ( рис. 12.25 ).
• Жировая замена тимуса, которая обычно завершается к 8 годам, делает тимус необнаружимым при УЗИ у взрослых и детей старшего возраста. Видимый тимус у взрослого предполагает замещение тимуса опухолью [ 44 ].

Рисунок 12.25. Нормальный тимус. Продольное правое парастернальное изображение у младенца показывает нормальный тимус, частично охватывающий восходящую аорту (АО) и брахиоцефальную артерию (БСА). Обратите внимание на гомогенную эхогенность среднего уровня нормального тимуса. Правая легочная артерия (ПЛА) видна в поперечном сечении сразу позади восходящей аорты.

Рисунок 12.26. Медиастинальный зоб. Рентгенограмма грудной клетки показала смещение трахеи вправо за счет образования средостения у входа в грудную клетку. УЗИ показало увеличение щитовидной железы с множественными узлами, характерными для многоузлового зоба, которые распространялись на верхнее средостение и вызывали массовый эффект на трахею и сосуды дуги аорты. Это продольное параманубриальное изображение.

Средостенная щитовидная железа

Распространение ткани щитовидной железы в переднее средостение является одной из наиболее частых причин образования средостения. Чаще всего встречается многоузловой зоб, но любое поражение щитовидной железы может распространяться на средостение.

• УЗИ подтверждает соприкосновение образования средостения со щитовидной железой ( рис. 12.26 ).
• Внешний вид варьирует в зависимости от характера патологии щитовидной железы. Паренхима щитовидной железы может быть нормальной, многоузловой или неопластической.

Тимома

Тимомы обычно встречаются у взрослых (>40 лет) и являются наиболее распространенной первичной опухолью тимуса [ 45 ]. Большинство тимом (50%) представляют собой бессимптомные образования средостения, обнаруживаемые при рентгенографии грудной клетки. Примерно у 25-30% наблюдаются симптомы сдавления структур средостения. У остальных 20–25% наблюдается миастения или другие паратимические синдромы, такие как аплазия эритроцитов, гипогаммаглобулинемия или другие заболевания эндокринной системы или соединительной ткани.

• Тимомы представляют собой четко очерченные, овальные, круглые или дольчатые гипоэхогенные образования, занимающие переднее средостение [ 46 ].
• Опухоли растут медленно и имеют размер от 5-10 см до 34 см [ 45 ].
• Внутри опухоли могут возникать кровоизлияния и некроз, что приводит к образованию кистозных участков, которые могут быть доминирующим признаком опухоли [ 45 ].
• Большинство опухолей хорошо инкапсулированы, но до одной трети обнаруживают локальную инвазию в жировую клетчатку средостения, легкие, перикард, сердце или кровеносные сосуды средостения [ 45 ].
• Внутри капсулы опухоли могут возникать тонкие периферические кальцификации.
• Редкие гематогенные метастазы могут попадать в печень, кости, почки или головной мозг.

Лимфаденопатия/Лимфома

Нормальные лимфатические узлы средостения при УЗИ не визуализируются [ 46 ]. Визуализированные лимфатические узлы следует считать увеличенными вследствие воспалительного или опухолевого процесса.

• Лимфомы однородные и гипоэхогенные ( рис. 12.27 ) [ 46 ]. Крупные узлы обычно сливаются в объемные массы, которые инфильтрируют средостение, смещают и покрывают кровеносные сосуды.
• Сонографию можно использовать для определения реакции лимфомы на терапию. Отвечающие узлы демонстрируют заметное уменьшение размера. Сохранение мелких узлов предполагает неполную ремиссию. О полной реакции свидетельствует исчезновение всех узлов. Повторное появление лимфатических узлов после полной ремиссии свидетельствует о рецидиве [ 47 ].
• Кальцифицированные лимфатические узлы имеют эхогенные очаги с акустическим затенением. После терапии лимфоматозные узлы могут кальцинироваться.

Рисунок 12.27. Медиастинальная лимфома . Рентгенограмма грудной клетки беременной женщины показала расширение средостения, подозрительное на аденопатию. УЗИ демонстрирует увеличенные и сливающиеся лимфатические узлы средостения ( стрелка ) и контролируемую чрескожную биопсию, которая подтвердила лимфому.

Тимическая лимфома

Поражение тимуса сопровождает лимфому средостения в 50% случаев болезни Ходжкина и является единственным очагом поражения средостения в 20% [ 48 ].

• Лимфома в тимусе может быть гипоэхогенной, гиперэхогенной или кистозной [ 46 ].
• Внутреннее строение обычно узловое.
• У многих пациентов имеется аденопатия в других частях средостения.

Кисты тимуса

Кисты тимуса являются редкими поражениями. Большинство из них являются врожденными и бессимптомными [ 48 ].

• Кисты тимуса могут быть одиночными, множественными и многокамерными. Границы гладкие, круглые или овальные, четко очерченные. Стенки кисты тонкие и содержат ткань тимуса.
• Внутри кист содержится анэхогенная серозная жидкость.

Перикардиальные кисты

Перикардиальные кисты могут возникать из любой части перикарда.

• Кисты округлые, четко очерченные, тонкостенные.
• Внутренняя жидкость обычно анэхогенна, но может стать эхогенной при кровотечении.

Бронхогенные кисты

Бронхогенные кисты являются наиболее распространенной внутригрудной аномалией передней кишки. Кисты выстланы респираторным эпителием.

• Бронхогенные кисты обычно располагаются вдоль правой стенки трахеи или вблизи киля.
• Кисты имеют тонкие стенки и обычно содержат эхогенную жидкость, вызванную муцинозным секретом [ 46 ].

Сосудистые образования

Извитые сосуды, аневризмы, аномалии дуги аорты и тромбоз верхней полой вены являются частыми причинами нарушений средостения. Допплерография необходима для подтверждения диагноза.

• Извитая эктатическая брахиоцефальная артерия является частой причиной образования образования в правом верхнем средостении с отклонением трахеи на рентгенограмме грудной клетки. УЗИ с допплерометрией, выполненное из супрастернального доступа, подтверждает этот диагноз.
• Расширение аорты может представлять собой аневризму, постстенотическое расширение аортального стеноза или расслоение аорты.
• Аномалии дуги аорты можно оценить с помощью допплера, чтобы подтвердить идентичность артерий и вен.
• УЗИ в режиме реального времени и допплерография могут подтвердить тромбоз верхней полой вены или брахиоцефальных вен. В просвете визуализируется гипоэхогенный тромб. Кровоток отсутствует или направлен вокруг сгустка.