УЗИ легких: протоколы лечения острой одышки
КАРЛА ВЕНЕГАС, ЛЬЮИС А. ЭЙЗЕН и АРИЭЛЬ Л. ШАЙЛО
Обзор
Ультразвук легких становится стандартным диагностическим и терапевтическим инструментом при ведении пациентов отделений интенсивной терапии (ОРИТ), как подробно анализируется в этом разделе книги. Это помогает врачу быстро оценить патологии грудной клетки и провести множество прикроватных процедур. УЗИ грудной клетки и последующие результаты подробно описаны в предыдущих главах. Целью этой главы является предложение протоколов и обзор конкретных профилей, которые помогут в оценке острой одышки.
Приборы и техника
Рекомендуется использовать микроконвексный преобразователь с диапазоном частот от 4 до 8 МГц. В основном микроконвексный датчик используется для оценки состояния легких и плевральной полости, но высокочастотный датчик также может быть использован для специфической диагностики пневмоторакса при использовании ультразвука для сосудистого доступа. Интубированного пациента почти всегда обследуют в полулежачем или лежачем положении ( рис. 24-1 ).

РИСУНОК 24-1. Позиционирование пациента. Интубированного пациента почти всегда обследуют в положении лежа. Проверьте все шесть анатомических областей: верхний и нижний отделы передней, боковой и задней грудной стенки.
При ультразвуковом исследовании грудную клетку можно разделить на три анатомические области: переднюю, боковую и заднюю, очерченные передней и задней подмышечными линиями. Каждая из этих областей разделена пополам, образуя верхнюю и нижнюю части. Эти отделы образуют шесть анатомических областей: верхний и нижний отделы передней, латеральной и задней грудной стенки.
Техника следующая:
1. Обнажите грудную клетку и нанесите гель для ультразвукового исследования на шесть областей грудной клетки.
2. Начать исследование с установки датчика в первом межреберье в верхне-переднем отделе грудной клетки, при этом ультразвуковой маркер должен быть направлен в сторону головы пациента.
3. Продолжите обследование, перемещая ультразвуковой датчик в продольном направлении от головы к пальцам ног пациента.
4. Визуализация осуществляется в каждом межреберье, концентрируясь на изображении между двумя тенями ребер, и должна продолжаться не менее одного полного дыхательного цикла.
5. Повторите процедуру на боковой и задней стенках грудной клетки таким же образом.
6. Оцениваются следующие изменения легких:
а. А-образные линии
б. B-линии
в. Скользящее легкое
д. Плевральные выпоты
е. Укрепление
7. Помимо результатов исследования легких, в дополнение к обследованию можно оценить следующее:
а. Функция и размер левого желудочка
б. Функция и размер правого желудочка
в. Сосуды нижних конечностей при тромбозе
В 2008 году Дэниел Лихтенштейн оценил потенциал УЗИ легких в диагностике острой одышки. 1 Ультрасонография проводилась пациентам с острой дыхательной недостаточностью, сравнивая результаты УЗИ легких при первоначальном обращении с окончательным диагнозом, поставленным командой отделения интенсивной терапии. В ходе исследования был разработан протокол BLUE ( протокол прикроватного ультразвукового исследования легких в экстренных случаях ) в качестве диагностического инструмента ( рис. 24-2 ). Были установлены следующие закономерности и профили:

РИСУНОК 24-2. Протокол BLUE: дерево принятия решений с использованием УЗИ легких для диагностики тяжелой одышки. (Из Лихтенштейна Д. , Мезьера Ж.: Актуальность ультразвукового исследования легких в диагностике острой дыхательной недостаточности: Протокол BLUE. Chest 134(1):117-125, 2008.)
1. Преобладание А-линий при наличии скольжения легких свидетельствовало об обострении астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (чувствительность 89% и специфичность 97%).
2. Множественные передние диффузные B-линии на фоне скольжения легких указывают на отек легких (чувствительность 97% и специфичность 95%).
3. Нормальный передний профиль при наличии тромбоза глубоких вен указывает на тромбоэмболию легочной артерии (чувствительность 81% и специфичность 99%).
4. Отсутствие переднего скольжения легкого при наличии А-линий и точки на легком указывает на пневмоторакс (чувствительность 81% и специфичность 100%).
5. Передние альвеолярные консолидации, передние диффузные B-линии с устраненным скольжением легких, передние асимметричные интерстициальные паттерны, задние консолидации или выпот при отсутствии передних диффузных B-линий указывают на пневмонию (чувствительность 89% и специфичность 94%).
Использование этих профилей позволило поставить точный диагноз в 90,5% случаев острой дыхательной недостаточности. 1 Мы рекомендуем обращать внимание на следующие признаки и данные для организации диагностического подхода при обследовании пациента с острой одышкой:
1. Определите локализацию и наблюдайте взаимосвязь между поверхностью легкого, плевральной линией, верхним и нижним ребром. Отсутствие нормальных взаимоотношений может указывать на подкожную эмфизему.
2. Затем обратите внимание на наличие скольжения легких. Прекращение скольжения легких свидетельствует о пневмотораксе, если оно сопровождается «признаком точки легкого».
3. При наличии скольжения легких обратите внимание на А-линии, которые указывают на наличие воздуха. Оно может быть физиологическим или патологическим. Для дальнейшего анализа рекомендуется провести УЗИ вен. Интерпретация результатов может быть следующей:
а. Наличие А-линий и тромбированной вены позволяют предположить тромбоэмболию легочной артерии.
б. Наличие А-линий и отсутствие тромбоза глубоких вен позволяют предположить пневмонию при наличии заднелатерального альвеолярно-плеврального синдрома (PLAPS) или ХОБЛ/астму при отсутствии PLAPS.
4. Затем проверьте наличие B-линий. Наличие одной В-линии достаточно для исключения диагноза пневмоторакса при наложении датчика. Наличие B-линий и других сопутствующих признаков требует дальнейшего анализа для правильной интерпретации.
а. Диффузные двусторонние В-линии (по крайней мере в четырех точках передней грудной стенки) могут указывать на кардиогенный или некардиогенный отек легких. В этом случае может оказаться полезным проведение эхокардиографии.
б. Фокальные B-линии могут указывать на интерстициальный синдром.
5. Последний шаг — найти «признак синусоиды», чтобы определить наличие любого вида плеврального выпота. Этот признак диагностирует плевральный выпот независимо от его эхогенности и указывает на возможность использования небольшой иглы для забора жидкости.
Как интерпретировать результаты УЗИ грудной клетки при обследовании по поводу одышки
Острая одышка — распространенный сложный сценарий, требующий соответствующего диагноза и ранней медикаментозной терапии. Для ведения пациентов в критическом состоянии очень часто требуются инструменты визуализации, необходимые для оптимизации диагностических и терапевтических процедур. 2 В этом разделе мы рассмотрим статистический анализ, подтверждающий результаты УЗИ грудной клетки в диагностике и лечении острой одышки.
Gavi и соавт. 3 изучали соответствие диагнозов, поставленных врачом до УЗИ, по сравнению с диагнозами, поставленными при УЗИ, при приближении острой одышки. Они обнаружили, что ультразвуковые диагнозы чаще соответствуют окончательным диагнозам (66%), чем диагнозы, поставленные врачом до УЗИ (50%), и примерно в 30% случаев результаты УЗИ могут правильно изменить первоначальное терапевтическое лечение. В ходе данного исследования диагностическое УЗИ проводилось за очень короткий промежуток времени, от 60 до 270 секунд. 3 После признания ультразвука быстрым и полезным диагностическим инструментом при оценке острой одышки, ниже приведены наиболее распространенные отклонения от нормы при УЗИ грудной клетки.
Альвеолярно-интерстициальный синдром. Используя стандартный ультразвуковой датчик, можно дифференцировать утолщенную междольковую перегородку, представляющую интерстициальный отек (видимую как множественные B-линии на расстоянии не менее 7 мм друг от друга), от области «матового стекла», представляющей альвеолярный отек (наблюдаемый как множественный B-линии на расстоянии 3 мм или менее друг от друга). В европейском исследовании Гаргани и др. обнаружили, что у пациентов с острой одышкой наличие застоя в легких (сонографически наблюдаемого в виде B-линий) значительно коррелирует со значениями N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) (r = 0,69, P < 0,0001, чувствительность 97%, специфичность 92,6%), и этот результат очень точен для прогнозирования сердечного происхождения одышки. 4 В другом исследовании, опубликованном Стефанидисом и соавт. 5 , УЗИ легких показало высокие значения чувствительности и специфичности (от >80% для нижних полей легких до >90% для верхних легочных полей) при обнаружении и локализации альвеолярно-интерстициальных синдром у тяжелобольных.
Плевральный выпот . В проспективном исследовании, сравнивающем диагностическую точность прикроватной рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования легких с компьютерной томографией (КТ) грудной клетки, Лихтенштейн и др. 6 показали, что ультразвуковое исследование легких имело диагностическую точность 93% для плеврального выпота, 97% для альвеолярного выпота. консолидации и 95% при альвеолярно-интерстициальном синдроме против 47%, 75% и 72% соответственно при прикроватной рентгенографии грудной клетки. Согласование результатов УЗИ между наблюдателями было удовлетворительным: 0,74, 0,77 и 0,73 для выявления альвеолярно-интерстициального синдрома, альвеолярной консолидации и плеврального выпота соответственно.
Пневмония: уплотнения легких описываются как наличие B-линий при отсутствии скольжения легких. Выглядит как плохо выраженная гипоэхогенная структура легочной ткани. Также с помощью УЗИ можно визуализировать воздушные бронхограммы консолидированного легкого. Показано, что ультразвуковое исследование легких обеспечивает возможность количественной оценки реаэрации легких в результате антимикробной терапии у пациентов в критическом состоянии с вентилятор-ассоциированной пневмонией. 2 Хотя необходимы дополнительные исследования в этой области, была обнаружена тесная корреляция между легочной реаэрацией, измеренной с помощью КТ легких, и изменением «ультразвуковой оценки».
Пневмоторакс: Есть два разных признака, которые могут указывать на наличие пневмоторакса. Во-первых, отсутствие скольжения легкого из-за воздушной границы париетальной плевры. Чувствительность этого признака составляет 92% по сравнению с золотым стандартом компьютерной томографии грудной клетки. Всегда ищите очаговый задний, медиастинальный и апикальный пневмоторакс. Во-вторых, специфическим признаком пневмоторакса является наличие легочной точки, описываемой как место, где можно наблюдать движение плевры вперед и смещение легкого кзади. Этот признак наблюдается, когда поочередное скольжение легких и прекращенное скольжение легких находятся в одном и том же месте. В целом чувствительность и специфичность УЗИ легких для диагностики пневмоторакса составляли 86% и 97% соответственно, тогда как обычная рентгенография грудной клетки имела чувствительность и специфичность 28% и 100% соответственно. 7 В своем исследовании Дульчавский и др . 7 продемонстрировали, что прикроватное УЗИ легких более эффективно, чем прикроватная рентгенография грудной клетки, для диагностики пневмоторакса в неотложных состояниях.
В заключение отметим, что ультразвук становится стандартным инструментом в интенсивной терапии. Он неинвазивный, легко воспроизводится у постели больного и обеспечивает точную оценку респираторного статуса пациентов с острой одышкой. Прикроватное ультразвуковое исследование легких является высокочувствительным, специфичным и воспроизводимым методом выявления некоторых заболеваний грудной клетки и, таким образом, является важным инструментом для диагностики и лечения острой дыхательной недостаточности.
Жемчуг и подводные камни
• УЗИ легких – это метод визуализации, который зависит от оператора. Необходимо целенаправленное обучение под наблюдением, чтобы гарантировать, что оператор правильно интерпретирует результаты УЗИ. Недостаточная подготовка может увеличить риск неправильного толкования и осложнений.
• У пациентов с ожирением и пациентов с множественными травмами и подкожной эмфиземой визуализация паренхимы легких может быть затруднена.
• Использование установленных профилей УЗИ легких позволяет поставить правильный диагноз в 90,5% случаев острой одышки.
• Ультрасонографическая диагностика пневмоторакса считается одной из самых сложных частей обучения. 8 Когда это возможно, использование более высоких частот излучения (до 12 МГц) облегчает распознавание отмены скольжения легких. Диагностика еще более затруднена при наличии частичного пневмоторакса. Больной должен лежать строго на спине, чтобы обеспечить локализацию выпота плеврального газа в самостоятельные отделы легких.
• Хотя УЗИ является одним из наиболее полезных тестов для оценки острой одышки, его всегда следует интерпретировать в контексте клинической информации и других тестов.